Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должны входить:

туберкулеза органов дыхания:

— сбор жалоб и анамнеза;

— физикальное обследование;

— исследование мокроты и иного доступного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (молекулярно-генетический метод, микроскопия, посев на жидкие/плотные питательные среды) не менее, чем двукратно;

— исследование мокроты и иного доступного диагностического материала из двух образцов на лекарственную чувствительность МБТ молекулярно-генетическим, или культуры МБТ, выделенные из образцов диагностического материала – молекулярно-генетическим и/или микробиологическим методом. При двукратном выявлении ЛУ исследования лекарственной чувствительности к этим препаратам не дублируются;

— рентгенография органов грудной клетки, включая рентгентомографическое исследование на оптимальных срезах, при возможности компьютерная томография;

— клинические анализы крови, мочи;

— ЭКГ.

— серологическое исследование на сифилис;

— исследование крови на антитела к ВИЧ;

— исследование крови на антитела к вирусам гепатита;

— определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;

— определение содержания глюкозы/сахар в крови;

— определение клиренса креатинина;

— ЭКГ;

— осмотр окулиста перед назначением этамбутола;

— осмотр ЛОР-врача перед назначением аминогликозидов или полипептида.

Во всех случаях диагностический материал исследуется цитологически, гистологически и микробиологически (микроскопия, посев, ПЦР, ТЛЧ микробиологическим и МГМ методом минимум из двух образцов).

Контрольные обследования служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений в органах, контроля эффективности курса лечения и его переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.

Обязательными компонентами контрольного обследования являются:

— клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца; * определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;

— определение клиренса креатинина ежемесячно у больных с почечной недостаточностью или сахарным диабетом;

— определение уровня калия сыворотки крови ежемесячно при назначении препаратов резерва;

— уровень тиреотропного гормона каждые 6 месяцев при назначении протионамида и\или аминосалициловой кислоты;

— при химиотерапии по I и II режимам микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала в интенсивной фазе лечения проводят не реже 1 раза в месяц, а на фазе продолжения – каждые 3 месяца и по завершению лечения – не менее чем из 2-х образцов;

— при химиотерапии по III режиму исследование диагностического материала микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала проводят ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 2-х последовательных месяцев, далее – каждые 2 месяца, и по завершению лечения - не менее, чем из 2-х образцов;

— при химиотерапии по режиму лечения ШЛУ ТБ исследование диагностического материала микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала проводят ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 4-х последовательных месяцев, далее – каждые 2 месяца, и по завершению лечения - не менее, чем из 2-х образцов;

— определение лекарственной чувствительности МБТ в интенсивной фазе проводят ежемесячно после 2-го месяца лечения. В фазе продолжения определение лекарственной чувствительности МБТ проводят при обнаружении микобактерий туберкулеза любым методом с использованием ускоренных ТЛЧ. При химиотерапии по II, III режимам и режиму лечения ШЛУ ТБ повторные ТЛЧ проводят только к тем противотуберкулезным препаратам, к которым прежде МБТ была чувствительна.

— рентгенологические исследования пораженного органа (органов), проводимые в интенсивной фазе лечения 1 раз в 2 месяца, в фазе продолжения – каждые 2 месяца при лечении по I, II режимам и каждые 3 месяца - при лечении по III режиму и режиму лечения ШЛУ ТБ.

— осмотр ЛОР-врача ежемесячно при назначении аминогликозидов и полипептида;

— исследование мочевой кислоты при назначении пиразинамида и других препаратов, влияющих на обмен пуринов.

В условиях широкого распространения МЛУ туберкулеза приоритетными являются методы этиологической диагностики, обеспечивающие получение результата с максимальной достоверностью и в наикратчайшие сроки. В условиях широкого распространения МЛУ туберкулеза приоритетными являются методы диагностики, обеспечивающие получение результата с максимальной достоверностью и в наикратчайшие сроки. Среди методов этиологической диагностики, отвечающих этим требованиям – современные методы микробиологической диагностики (на жидких средах с флуоресцентной детекцией роста) и молекулярно-генетические методы (ПЦР в реальном времени) для подтверждения наличия возбудителя в диагностическом материале.

При туберкулезе легких, наиболее распространенной и эпидемически опасной локализации заболевания, доступным и часто исследуемым диагностическим материалом является мокрота. При невозможности собрать мокроту у пациента с подозрением на ТБ органов дыхания, могут исследоваться и другие виды диагностических материалов (промывные воды бронхов, аспирационный материал, бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ), браш-биоптат, биоптат, экссудат и др.).

Исследование мокроты методом микроскопии и посева на жидкие и плотные среды проводится не менее чем в двух образцах, два из них также исследуются молекулярно- генетическими методами (МГМ) (если в первом образце МГМ обнаружены МБТ, исследование второго образца не проводится). В случае исследования других видов отделяемого трахеобронхиального дерева допустимо исследование одного образца.

Чтобы минимизировать вероятность расхождения в результатах, полученных разными методами, исследования МГМ должны проводиться из аликвоты той же пробы, которая исследуется методами посева и микроскопии.

Для правильной постановки диагноза и назначения адекватных схем химиотерапии в лабораториях противотуберкулезных учреждений применяется следующая диагностическая схема:

Во время лечения туберкулеза больным проводится:

Результаты лабораторных исследований могут применяться для принятия клинических решений или учитываться при мониторинге противотуберкулезных мероприятий только при наличии в лаборатории системы управления качеством, гарантирующей стабильную работу и достоверность исследований.

Если в месте первичного обращения/выявления пациента как подозреваемого на туберкулез или в месте диагностики и лечения больного туберкулезом невозможно организовать его обследование в соответствии вышеприведенными требованиями и алгоритмами, сбор диагностического материала должен проводиться в медучреждении, выявившем пациента с подозрением на ТБ (проводящем лечение больного туберкулезом), с последующей доставкой материала с нарочным или курьерской почтой в лабораторию, которая может провести такие исследования (вспомогательную/субподрядную лабораторию).

Общие задачи лучевой диагностики туберкулеза легких на различных этапах обследования и лечения пациента.

Необходимость проведения дифференциальной диагностики при туберкулезе органов дыхания обусловлена неспецифичностью симптомов, широким диапазоном степени их выраженности, разнообразием картины изменений в легких, выявляемой методами лучевой диагностики, и схожестью их с таковыми при многих альтернативных заболеваниях.

Наиболее специфичные для туберкулеза диагностические признаки — выявление микобактерий туберкулеза и обнаружение казеоза, эпителиоидных, гигантских клеток Пирогова-Лангханса и других элементов туберкулезного бугорка при гистологическом исследовании биоптатов.

Основания для проведения дифференциальной диагностики возникают в случаях, когда:

Дифференциальную диагностику проводят в следующей последовательности:

В том случае, если информации недостаточно для проведения дифференциальной диагностики, необходимо дообследовать больного, для того чтобы получить дополнительные данные, необходимые для построения альтернативного симптомокомплекса и последующего повторного проведения дифференциальной диагностики

Режим химиотерапии включает комбинацию противотуберкулезных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения.

Режим химиотерапии определяется в соответствии с результатами теста лекарственной чувствительности (ТЛЧ) микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического материала больного.

Если наличие лекарственной устойчивости, полученной ускоренными методами ПЦР-диагностики, в последующем не подтверждается посевами, то при дальнейшем назначении ПТП учитываются данные ТЛЧ, полученные микробиологическими методами.

Если наличие ЛУ, полученной молекулярно-генетическими методами, в последующем не подтверждается микробиологическими методами вследствие того, что не получено роста МБТ, учитываются данные, полученные ускоренными методами.

Химиотерапия проводится в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента.

Препараты, применяемые в лечении туберкулеза, подразделяются на:

Резервные лекарственные средства назначаются после положительного решения врачебной комиссии противотуберкулезного учреждения;

Лекарственные средства, эффективность которых для лечения туберкулеза не доказана, но имеются рекомендации экспертов для лечении больных с широкой лекарственной устойчивостью туберкулеза (ШЛУ-ТБ), назначаются по решению врачебной комиссии научно-исследовательского института туберкулезного профиля или противотуберкулезного учреждения, которому вменено осуществление функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте Российской Федерации.

Мутации, вызывающие устойчивость к одному препарату, могут также вызвать устойчивость к некоторым или ко всем препаратам данной группы, и даже, что более редко, к препаратам из других групп. Например, устойчивость к аминогликозиду канамицину с высокой степенью вероятности означает наличие перекрестной устойчивости к амикацину. С другой стороны, перекрестная устойчивость между аминогликозидами канамицином и стрептомицином обычно низкая. Кроме того, выделенные у больных штаммы МБТ, устойчивые к высоким дозам канамицина, могут обладать устойчивостью к не являющемуся аминогликозидом капреомицину.

Примечания.

* Продолжительность интенсивной фазы химиотерапии в месяцах при туберкулезе органов дыхания или любой другой локализации у взрослых больных – 2-3 месяца или более до конверсии мазка мокроты и получения результата ТЛЧ.

**При сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией с назначением в схеме антиретровирусного лечения ингибиторов протеаз и нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы R заменяется на Rb.

*** Длительность фазы продолжения лечения при туберкулезе легких – не менее 4-х месяцев

**** Длительность фазы продолжения лечения при туберкулезном менингите и костно-суставном туберкулезе до 12 месяцев

*****Длительность интенсивной фазы 8 месяцев и более до получения двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц. При малых формах туберкулеза и отсутствии бактериовыделения методами микроскопии и посева интенсивная фаза лечения может быть сокращена до 6 месяцев

****** Длительность фазы продолжения лечения 12 месяцев и более для пациентов, повторно получающих лечение по III режиму.

Сокращения: H – изониазид, R – рифампицин, Rb – рифабутин, Z – пиразинамид, E – этамбутол, , Km – канамицин, Am – амикацин, Pto – протионамид, Еto – этионамид, Cm – капреомицин, Fq –фторхинолоны, Lfx – левофлоксацин,Mfx – моксифлоксацин, Cs – циклосерин, Trd – теризидон, PAS – аминосалициловая кислота, Thz - тиоацетазон, Tp – тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат (перхлозон), Ba- бедаквилин

Возможные варианты режимов и включения в них отдельных препаратов указаны после знака " / ". В квадратных скобках приведены режимы и препараты, назначение которых основывается на данных о лекарственной чувствительности микобактерий.

В составе комплексной терапии туберкулеза глутамил-цистеин-глицин-динатрия (глутоксим) 60 мг вводят 1 раз в сутки первые 10 дней ежедневно внутримышечно, последующие 20 дней глутоксим 60 мг вводят внутримышечно через день, одна инъекция в сутки. При необходимости проводят повторный курс лечения через 1-6 месяцев.

Первый (I) режим химиотерапии - режим химиотерапии лекарственно чувствительного туберкулеза назначают больным туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением любым установленным методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды, молекулярно-генетические исследования) и больным туберкулезом внелегочных локализаций:

Кроме того, этот режим назначается больным органов дыхания без бактериовыделения и высокого риска МЛУ:

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Рифабутин назначается вместо рифампицина при использовании в схеме антиретровирусного лечения ВИЧ-инфицированных пациентов ингибиторов протеазы и нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы .

В интенсивной фазе к режиму может быть присоединен стрептомицин. Стрептомицин не рекомендуется использовать при высоком уровне (50% и более) первичной лекарственной устойчивости к этому препарату. При противопоказаниях к назначению пиразинамида в интенсивной фазе он исключается из режима химиотерапии, а длительность фазы продолжения увеличивается не менее чем на 3 месяца.

Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной должен принять 60 суточных доз комбинации из 4 основных препаратов.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии по решению ВК.

Решением ВК фаза интенсивной терапии может быть продлена свыше 60 доз:

При получении данных о спектре лекарственной чувствительности возбудителя до окончания интенсивной фазы химиотерапии по решению ВК проводят коррекцию химиотерапии.

В фазе продолжения терапии назначают 2 или 3 основных препарата с обязательным включением изониазида и рифампицина.

При подтвержденной впервые выявленным пациентам лабораторными исследованиями чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину в фазе продолжения назначают 2 основных препарата – изониазид и рифампцин.

При распространенных формах туберкулеза любой локализации в фазе продолжения терапии назначают 3 основных препарата – изониазид, рифампцин и этамбутол – с той же продолжительностью фазы. При противопоказаниях к назначению этамбутола он заменяется на пиразинамид.

Фаза продолжения лечения при туберкулезе органов дыхания и внелегочном туберкулезе должна проводиться не менее 4 месяцев (120 доз), при туберкулезном менингите и костно-суставном туберкулезе – не менее 12 месяцев (360 доз).

При отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса, а также сохранении или появлении бактериовыделения через 3 месяца контролируемого лечения необходимо повторить ТЛЧ молекулярно-генетическим методом и по его результатам принять решение о режиме терапии.

В редких случаях при невозможности проведения ускоренных ТЛЧ по решению ЦВК больной может быть переведен на III режим в случае выполнения следующих условий:

При получении результата ТЛЧ проводится коррекция в зависимости от спектра ЛУ:

Второй (II) режим химиотерапии назначают всем больным с лекарственной устойчивостью МБТ по крайне мере к изониазиду, но не к сочетанию изониазида и рифампицина, по данным ТЛЧ на начало настоящего курса химиотерапии.

При устойчивости к изониазиду назначают режим из 5-ти препаратов: рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон, аминогликозид (канамицин или амикацин)/или полипептид (капреомицин). Длительность лечения при устойчивости к изониазиду составляет не менее 9 месяцев (аминогликозид или полипептид назначается на 3 месяца интенсивной фазы лечения).

При устойчивости к изониазиду и этамбутолу назначают 4 препарата: рифампицин, пиразинамид, фторхинолон, аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин). Длительность лечения при устойчивости к изониазиду и этамбутолу составляет 12 месяцев (аминогликозид или полипептид назначается на 3 месяца интенсивной фазы лечения).

При устойчивости к изониазиду и одному или более препаратам резервного ряда (фторхинолону, аминогликозиду/капреомицину, протионамиду), препараты, к которым имеется резистентность микобактерий, больному не назначаются, а режим формируется в интенсивной фазе лечения как минимум из 4, а в фазе продолжения как минимум из 3 препаратов, к которым чувствительность возбудителя сохранена. Пиразинамид рекомендуется сохранять в режиме химиотерапии на протяжении всего курса лечения.

При выявлении лекарственной устойчивости к канамицину и/или амикацину, назначают капреомицин.

Пиразинамид включается во второй режим химиотерапии на протяжении всего курса лечения.

Второй режим химиотерапии используется только при известной лекарственной чувствительности к рифампицину, подтвержденной результатами культуральных или МГМ методов, и наличия данных ТЛЧ к этамбутолу и канамицину.

В режим могут быть включены дополнительные противотуберкулезные препараты резерва по решению ЦВКК.

Второй режим не назначается в случаях расхождения данных различных ТЛЧ по рифампицину.

Третий (III) режим химиотерапии (режим химиотерапии МЛУ туберкулеза) назначают больным с установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину одновременно или только к рифампицину.

Кроме того, по решению ЦВК туберкулезной больницы/ фтизиопульмонологического центра субъекта РФ III режим может быть назначен до получения результата ТЛЧ больным туберкулёзом, в том числе без бактериовыделения, с высоким риском МЛУ МБТ:

После получения результатов ТЛЧ назначается режим ХТ, соответствующий полученному спектру ЛУ.

До начала лечения ТЛЧ как минимум на чувствительность к рифампицину должны проводиться ускоренными молекулярно-генетическим методами диагностики.

В интенсивной фазе III режим должен включать как минимум пять наиболее эффективных препаратов с обязательным применением аминогликозида или полипептида, левофлоксацина, пиразинамида.

При установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину, но отсутствии данных ТЛЧ к другим препаратам основного и резервного ряда назначают следующую комбинацию препаратов: Cm Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto - капреомицин, левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, аминосалициловая кислота, протионамид или этионамид, которая при получении результатов ТЛЧ корректируется. При непереносимости левофлоксацина он может быть заменен на моксифлоксацин. При непереносимости левофлоксацина и моксифлоксацина или при противопоказаниях к их назначению в режим может быть включен офлоксацин. Кроме того в этом режиме могут быть использованы препараты, эффективность которых доказана для лечения туберкулеза, - перхлозон и глутоксим

В фазе продолжения по III режиму назначается 3-4 препарата с обязательным включением левофлоксацина и пиразинамида.

При отсутствии результатов ТЛЧ назначается стандартный режим – 6-8 Cm Lfx Z Pto/Eto Cs/Trd (PAS) [Кm /Аm] [E] [Mfx] [Thz] [Tp] [Bq] + 10-12 Lfx Z Cs/Trd (PAS) (Pto/Eto) [E] [Mfx] [Thz] [Tp] [Bq].

В интенсивной фазе назначается следующая схема препаратов: капреомицин, левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, или аминосалициловая кислота, протионамид или этионамид

В фазе продолжения лечение продолжается с отменой аминогликозида или капреомицина: левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин/ теризидон, аминосалициловая кислота или протионамид /этионамид

При тяжелом течении туберкулеза в схему лечения могут быть добавлен препарат группы 5.

Длительность интенсивной фазы должна составлять 6-8 месяцев и более до получения двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц. При малых формах туберкулеза и отсутствии бактериовыделения методами микроскопии и посева длительность интенсивной фазы может быть уменьшена до 3-6 месяцев. Длительность фазы продолжения лечения –10-12 месяцев. Общая длительность химиотерапии МЛУ ТБ – не более 24 месяцев.

Интенсивная фаза лечения МЛУ ТБ проводится в специализированном стационаре (отделении) для лечения больных МЛУ ТБ. Фаза продолжения лечения проводится в санаторных и амбулаторных условиях при обязательном соблюдении всех принципов химиотерапии.

Во всех случаях вопрос о переходе к фазе продолжения и длительности лечения решает ВК.

Химиотерапия по III режиму назначается только при гарантии наличия полного набора противотуберкулезных препаратов на весь курс лечения и приверженности больного к лечению.

Режим химиотерапии ШЛУ туберкулеза назначают всем больным туберкулезом с установленной ЛУ микобактерий к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и одному из аминогликозидов/или полипептиду (канамицину или амикацину или капреомицину) одновременно (по решению ЦВК туберкулезной больницы/фтизиопульмонологического центра субъекта РФ).

Лечение ШЛУ-ТБ носит индивидуальный характер.

По решению врачебной комиссии после проведения консилиума врачей, который созывается по инициативе лечащего врача, с информированным согласием пациента назначается следующее индивидуальное лечение больному с ШЛУ-ТБ:

Примерная схема лечения:

Cm Mfx Z Cs/Trd PAS[E] [Tp] [Bq] [Lzd Amx Imp Clr*] [H].

Если спектр лекарственной устойчивости широкий и среди лекарств, к которым сохранена чувствительность, нет набора из 4-5 препаратов, к лечению могут быть добавлены сострадательные лекарственные средства*:

*Препараты, не зарегистрированные в РФ как противотуберкулезные,: Lzd- линезолид, Amx – амоксициллин с клавулановой кислотой, Imp - имипенем с циластатином, Clr – кларитромицин.

Необходимо учитывать, что валидированный метод определения устойчивости/чувствительности к линезалиду отсутствует, поэтому лабораторные результаты могут расходиться с клиническим результатом.

Если длительность лечения больного должна быть больше, чем разрешено в инструкции к ПТП, длительность лечения больного может быть увеличена после проведения консилиума врачей и в соответствии с решением врачебной комиссии.

Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или твердых средах.

В фазу продолжения применяют минимум 4 противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность.

Общая длительность лечения больных ШЛУ ТБ не менее 24 месяцев.

Решение о назначении больному ШЛУ ТБ режима химиотерапии принимается ЦВК туберкулезной больницы/фтизиопульмонологического центра субъекта РФ.

Препараты, не зарегистрированные в РФ как противотуберкулезные, должны быть включены в режим химиотерапии больного ШЛУ ТБ по решению ВК противотуберкулезного учреждения по жизненным показаниям на весь курс лечения. Продление длительности применения лекарственных препаратов, не зарегистрированных в РФ как противотуберкулезные, свыше срока указанного в инструкции оформляется ВК.

Прием препаратов по III режиму и при ШЛУ ТБ осуществляется ежедневно 7 дней в неделю в интенсивной фазе, и 6 дней в неделю в фазе продолжения.

Суточная доза в стационаре принимается в один, два или три приема, а амбулаторных условиях – в один прием. Больные, получающие ПТП дробно в стационаре, по меньшей мере, за 2 недели до выписки переводятся на однократный прием.

Химиотерапия по III и при ШЛУ ТБ назначается с учетом веса и коррекцией дозировок по мере его увеличения.

Перед началом лечения у каждого больного туберкулезом исследуются два образца диагностического материала на содержание МБТ молекулярно- генетическим и культуральным методом на жидких и твердых средах с определением лекарственной устойчивости молекулярно-генетическими методами и спектра лекарственной чувствительности возбудителя – микробиологическими методами.

При использовании молекулярно-генетических методов диагностики лекарственной чувствительности МБТ назначение/коррекцию режима химиотерапии проводят в два этапа:

При расхождении данных ТЛЧ для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду и/или рифампицину любым сертифицированным методом исследования.

При несовпадении данных МГМ и культурального метода (по МГМ определяется устойчивость к рифампицину, а культуральным методом чувствительность к нему) необходимо:

По результатам ТЛЧ молекулярно-генетическими методами или методами посева на жидких средах, опираясь на данные о чувствительности МБТ к препаратам первого ряда, канамицину, офлоксацину, проводится коррекция:

Суточные дозы изониазида, рифампицина, рифабутина, пиразинамида, этамбутола, канамицина, амикацина, капреомицина, левофлоксацина, моксифлоксацина, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората (перхлозон), бедактивилина – назначаются в один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови.

Суточные дозы препаратов протионамида, этионамида, циклосерина, теризидона, ПАСК и прочие лекарственные средства могут делиться на два-три приема в зависимости от индивидуальной переносимости препаратов.

В областные/краевые/республиканские медицинские противотуберкулезные организации с возможностью проведения ускоренных методов определения лекарственной чувствительности должны быть направлены:

В вышестоящих медицинских организациях лечение таких больных проводят в соответствии с результатами ускоренных методов определения ЛУ МБТ (предпочтительнее молекулярно-генетических). В ожидании результатов ТЛЧ МБТ лечение проводят в соответствии с показаниями по I или III режиму. При невозможности транспортировки больного, необходимо направить патологический материал в бактериологическую лабораторию вышестоящей медицинской организации для проведения ТЛЧ. Коррекция химиотерапии может быть проведена по решению ЦВК медицинской организации, в котором находится больной, но после получения результата ТЛЧ и рекомендаций по продолжению химиотерапии из вышестоящей медицинской организации.

Патогенетическая терапия больных туберкулезом является одним из компонентов комплексного лечения больных туберкулезом и направлена на повышение его эффективности за счет применения средств (методов), воздействующих не на возбудителя заболевания (микобактерию туберкулеза), а на состояние различных систем организма больного туберкулезом.

Обязательным условием назначения любого метода патогенетической терапии является применение его на фоне проводимой специфической химиотерапии.

Выбор средства (метода) патогенетической терапии должен быть обоснованным с учетом механизмов патогенеза туберкулеза, применением диагностических методов для оценки имеющихся соответствующих нарушений, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами (методами), прогноза клинической и фармако-экономической эффективности.

Для выявления и оценки имеющихся нарушений могут применяться клинические, лучевые, функциональные, иммунологические, лабораторные (в т.ч. биохимические), инструментальные, морфологические методы, опрос и тестирование.

Патогенетическая терапия направлена на:

Группы препаратов патогенетического воздействия, рекомендуемые к использованию при химиотерапии туберкулеза в соответствии с показаниями:

С целью предотвращения и купирования побочных действий, возникающих при химиотерапии туберкулеза, по показаниям применяются следующие группы препаратов:

Показания и противопоказания к применению искусственного пневмоторакса (ИП) и пневмоперитонеума (ПП).

Технология клапанной бронхоблокации (КББ) применяется для лечения тонкостенных каверн и полостей распада без выраженной перифокальной инфильтрации при диссеминированном, кавернозном и фибрознокавернозном туберкулезе и противопоказаниях к хирургическому лечению. КББ противопоказана при воспалительных заболеваниях бронхов, рубцовом стенозе бронхов.

Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается врачебной комиссией с участием хирурга, фтизиатра и анестезиолога до начала химиотерапии и при проведении химиотерапии

До начала лечения необходимо проведение ускоренных молекулярно-генетических тестов для определения ЛУ МБТ как минимум к изониазиду и рифампицину.

Антиретровирусная терапия рекомендуется ВИЧ-инфицированным больным с ЛУ-туберкулезом, нуждающимся в лечении препаратами второго ряда, вне зависимости от количества CD4+ клеток. Антиретровирусную терапию рекомендуется начинать как можно раньше после начала противотуберкулезной терапии ( в первые 8 недель).

Казеозная пневмония, милиарный туберкулез, туберкулезный менингоэнцефалит являются показаниями для применения ускоренного молекулярно- генетического метода определения ЛЧ МБТ в сроки не более 48 ч. По решению ВК к I режиму химиотерапии в интенсивной фазе лечения может быть присоединен канамицин или амикацин. В интенсивной фазе противотуберкулезные препараты вводятся преимущественно парентерально.

По решению ВК по жизненным показаниям может быть назначен III или IV режим химиотерапии до получения данных ТЛЧ.

Требуется тесный контакт с эндокринологом и строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена. Не желателен прием этионамида или протионамида, а также бедаквилина. При необходимости присутствия протионамида в режиме химиотерапии необходим более тщательный контроль уровня глюкозы крови, в т.ч. в 3.00. в связи с усилением гипогликемического антидиабетических препаратов особенно в ночное время. Рифампицин и изониазид способствуют гипергликемии, необходим тщательный подбор инсулинотерапии.

Необходим более частый контроль уровня креатинина и калия (еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем – ежемесячно). При назначении 1 и 3 режима химиотерапии и наличии противопоказаний к назначению этамбутола, он отменяется, а длительность лечения увеличивается на 3 и более месяцев. При распространенном процессе по решению ВК в режим химиотерапии может быть включен инъекционный препарат при сохранении чувствительности к изониазиду и рифампицину.

Беременность не является противопоказанием для лечения активного туберкулеза. Лечение начинают после сопоставления предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода не ранее второго триместра беременности. При лечении лекарственно чувствительно туберкулеза у беременной женщины из режима исключается пиразинамид и стрептомицин. При необходимости применения препаратов резерва лечение начинают во втором триместре беременности или же ранее в случае тяжелого состояния пациентки. Решение о задержке начала терапии принимается ВК на основании анализа факторов возможного риска и преимуществ и основывается на оценке тяжести процесса. Если принимается решение о проведении химиотерапии, то назначают три или четыре пероральных препарата. После родов режим усиливается назначением инъекционных и других препаратов. При беременности нельзя назначать этионамид, пиразинамид, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, препараты фторхинолонового ряда, бедаквилин.

При лечении активного туберкулеза у кормящей матери, ребенка переводят на искусственное вскармливание.

В зависимости от уровня клиренса креатинина у больных снижают дозировки препаратов и/или увеличивают интервал между их приемом. При тяжелом течении почесной недостаточности противопоказан бедаквилин.

* - приемлемость дозы 250 мг точно не установлена. Необходим строгий мониторинг признаков нейротоксичности (при возможности контроль уровня в сыворотке и соответствующая коррекция).

** - натриевая соль аминосалициловой кислоты может дать избыточную нагрузку натрием и не рекомендована у больных с почечной недостаточностью.

*** - возможна повышенная ото- и нефротоксичность.

Больным с хронической патологией печени не следует назначать пиразинамид, бедаквилин. Все остальные гепатотоксичные противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, этионамид, протионамид, аминосалициловая кислота, фторхинолоны) назначаются при строгом мониторинге печеночных ферментов и использовании гепатопротекторов. Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 и более раз служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов.

При постановке первичного диагноза язвенной болезни больного необходимо пролечить его одновременно от язвенной болезни и туберкулеза. Предпочтительно парентеральное введение химиопрепаратов при наличии инъекционных форм выпуска. Фторхинолоны назначаются через 4 часа после приема антацидов, содержащих алюминий, железо, магний, цинк, кальций, сукральфат, салицилаты висмута.

У больных с активными судорожными состояниями, не поддающимися медикаментозному контролю, нельзя применять циклосерин и теризидон, с осторожностью - изониазид. В остальных случаях во время химиотерапии назначаются противосудорожные препараты по рекомендации специалиста.

Перед началом лечения лекарственно устойчивого туберкулеза у пациентов с психическими нарушениями проводится консультация психиатра. Вопрос об использовании циклосерина, теризидона, моксифлоксацина у пациента с психическими нарушениями решается совместно с психиатром

Назначение циклосерина пациентам с алкогольной и с наркотической зависимостью решается совместно с наркологом.

Необходимо снижение дозы инъекционных препаратов до 0,75 и тщательная коррекция сопутствующей патологии. Доза изониазида не должна превышать 5 мг/кг. Назначение бедаквилина не показано.

Для мониторинга побочных действий противотуберкулезных препаратов в процессе лечения необходимо проводить исследования:

Больным ВИЧ–инфекцией рекомендуется химиопрофилактика изониазидом в течение не менее 6 месяцев и раннее назначение АРВТ до возникновения выраженного иммунодефицита и развития вторичных заболеваний.

Необходимо интенсивное выявление случаев туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией, предоставление противотуберкулезного лечения надлежащего качества и строгое соблюдение мер инфекционного контроля.

Мониторингу подлежат все больные туберкулёзом, выявленные и/или получающие лечение на территории субъекта Российской Федерации.

Для формирования когорт, в рамках которых проводится оценка результатов лечения, используются следующие определения случаев:

По окончании курса химиотерапии, но не более года после регистрации случая, предусмотрена регистрация следующих исходов лечения:

По окончании курса химиотерапии, но не более чем через два года после регистрации случая предусмотрена регистрация следующих исходов лечения: