Клинические рекомендации Международной Ассоциацией по изучению рака легких.Рак легкого: TNM 8-издание классификации. 2022

TNM-классификация рака легкого 8-редакции была представлена IASLC (Международной Ассоциацией по изучению рака легких) и заменяет предыдущую 7-редакцию. Хотелось бы напомнить, что TNM-классификация является стандартом при стадировании не-мелкоклеточного рака легких.

Классификация TNM 8-го издания для не-мелкоклеточного рака легких

Как и в предыдущих изданиях есть три компонента, которые описывают анатомическую характеристику опухоли:

  • T для оценки первичной опухоли,

  • N для поражения лимфатических узлов

  • M для метастатазов.

    • T-классификация выполняется с использованием КТ,

    • N-и M-классификации с использованием КТ и ПЭТ-КТ.

Классификация может быть использована в предоперационной визуализации и клинической классификации iTNM/cTNM, но также применима для окончательной патологической постановки при помощи классификации pTNM, для рестадирования после терапии и рецидивах выбирают классификации yTNM и rTNM.

Ниже представлена классификация TNM.

T–первичная опухоль

  • Тx – оценка первичной опухоли невозможна, или опухоль верифицирована при обнаружении злокачественных клеток в мокроте или бронхоальвеолярном лаваже, при этом опухоль не определяется на бронхоскопии

  • Т0 – нет видимости первичной опухоли

  • Tis – карцинома in situ

  • Т1 – опухоль достигает 30 мм в диаметре или меньше в наибольшем измерении, окружена легочной паренхимой или висцеральной плеврой, нет признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (опухоль не локализуется в главном бронхе)

    • Т1(mi) - минимально инвазивная аденокарцинома

    • T1а – опухоль 10 мм в диаметре или менее в наибольшем измерении

    • T1b – опухоль от 10 до 20 мм в диаметре в наибольшем измерении

    • Т1с – опухоль от 20 до 30 мм в диаметре в наибольшем измерении

  • Т2 – опухоль от 31 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении, или опухоль в сочетании:

    • с вовлечением главного бронха, независимо от расстояния до карины, но без её поражения

    • с поражением висцеральной плевры

    • с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который располагается в прикорневых отделах, вовлекает часть легкого или все легкое

    • Т2а – опухоль от 31 до 40 мм в диаметре в наибольшем измерении, или размер не может быть определен (например, когда опухоль неотделима от ателектаза)

    • Т2b – опухоль от 41 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении

  • Т3 – опухоль от 51 до 70 мм в диаметре в наибольшем измерении, или прямая инвазия в:

    • грудную стенку (включая париетальную плевру и опухоли верхней борозды)

    • диафрагмальный нерв

    • париетальный перикард

    • или определяются метастатические опухолевые узлы или узел в патологически измененной доле

  • Т4 – опухоль более 70 мм в диаметре в наибольшем измерении, или поражение:

    • диафрагмы

    • средостения

    • сердца

    • крупных сосудов

    • трахеи

    • возвратного гортанного нерва

    • пищевода

    • тела позвонка

    • бифуркации трахеи

    • висцерального перикарда

    • метастатические узелки (узел) в других ипсилатеральных долях

N–вовлечение регионарных лимфатических узлов

  • Nx – невозможно оценить регионарные лимфатические узлы

  • N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

  • N1 – метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных корневых лимфатических узлах, или метастазы во внутрилегочных лимфатических узлах, включая прямое поражение лимфатических узлов

    • N1a – поражены лимфатические узлы одного N1 коллектора

    • N1b – поражены лимфатические узлы нескольких N1 коллекторов

  • N2 – метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/или субкаринальных лимфатических узлах

    • N2a1 – поражены лимфатические узлы одного коллектора N2 без вовлечения лимфатических узлов коллектора N1 (скип-метастаз)

    • N2a2 – поражены лимфатические узлы одного коллектора N2 с вовлечением лимфатических узлов коллектора N1

    • N2b – множественное вовлечение лимфатических узлов коллектора N2

  • N3 – метастазы в контрлатеральных медиастинальных, хиларных, любых лестничных или надключичных лимфатических узлов.

M–отдаленные метастазы

  • М0 – нет отдаленных метастазов

  • М1 – отдаленные метастазы есть

  • М1а – опухолевые узлы в контрлатеральном легком, опухолевое узелковое поражение плевры, метастатический плевральный или перикардиальный выпот

  • M1b – одиночный отдаленный опухолевый узел

  • М1с – множественные внелегочные метастазы в одном или нескольких органах

image1

Итоговая TNM стадия не-мелкоклеточного рака легкого

Подмножества категорий T, N и M сгруппированы в определенные стадии, так как эти пациенты имеют схожий прогноз [1].

Например, стадия сT1N0 (стадия IA) имеет 5-летнюю выживаемость 77-92%.

С другой стороны рак легкого с любым метастатическим поражением M1c (стадия IVB) имеет 5-летнюю выживаемость равную 0%.
image2

Лобэктомия нецелесообразна при:

  • Трансфиссуральном росте.

  • Сосудистой инвазии.

  • Инвазии основного бронха.

  • Вовлечении верхне-долевого и нижне-долевого бронхов.

Тонко-срезанные изображения с последующими трехплоскостными реконструкциями необходимы, чтобы наилучшим образом продемонстрировать связь опухоли с окружающими структурами.

В случае неопределимой инвазии, в онкологической клинике должен проведен мультидисциплинарный консилиум специалистов для выбора дальнейшей тактики лечения, в зависимости от особенностей данного случая и сопутствующих заболеваний пациента.

T - классификация

  • Т0 – нет видимой первичной опухоли на изображении.

  • Tis – карцинома in situ.

  • Диагностируется ретроспективнопосле резекции опухоли.
image3

Т1

  • Т1 – опухоль достигает 30 мм в диаметре или меньше в наибольшем измерении, окружена легочной паренхимой или висцеральной плеврой, нет признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (опухоль не локализуется в главном бронхе)

    • Т1(mi) - минимально инвазивная аденокарцинома

    • T1а – опухоль 10 мм в диаметре или менее в наибольшем измерении

    • T1b – опухоль от 10 до 20 мм в диаметре в наибольшем измерении

    • Т1с – опухоль от 20 до 30 мм в диаметре в наибольшем измерении
image4

Т2

  • Т2 – опухоль от 31 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении, или опухоль в сочетании:

    • с вовлечением главного бронха, независимо от расстояния до карины, но без её поражения

    • с поражением висцеральной плевры

    • с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который располагается в прикорневых отделах, вовлекает часть легкого или все легкое

    • Т2а – опухоль от 31 до 40 мм в диаметре в наибольшем измерении, или размер не может быть определен (например, когда опухоль неотделима от ателектаза)

    • Т2b – опухоль от 41 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении
image5

Т3

  • Т3 – опухоль от 51 до 70 мм в диаметре в наибольшем измерении, или прямая инвазия в:

    • грудную стенку (включая париетальную плевру и опухоли верхней борозды)

    • диафрагмальный нерв

    • париетальный перикард

    • или определяются метастатические опухолевые узлы или узел в патологически измененной доле
image6

Т4

  • Т4 – опухоль более 70 мм в диаметре в наибольшем измерении, или поражение:

    • диафрагмы

    • средостения

    • сердца

    • крупных сосудов

    • трахеи

    • возвратного гортанного нерва

    • пищевода

    • тела позвонка

    • бифуркации трахеи

    • висцерального перикарда

    • метастатические узелки (узел) в других ипсилатеральных долях
image7

Courtesy of Wouter van Es, MD. St. Antonius Hospital Nieuwegein, The Netherlands

Рак Панкоста

Типичные проявления рака Панкоста следующие:

  • боли, обусловленные инвазией в плечеголовное сплетение.

  • синдром Горнера

  • деструкция костных структур

Выполнение МРТ приоритетнее в связи с лучшим мягкотканным контрастом в сравнении с КТ.
image8

Courtesy of Wouter van Es, MD. St. Antonius Hospital Nieuwegein, The Netherlands

На Т1-изображениях представлен пациент с раком Панкоста Т3-стадии в связи с тем, что поражены корешки только Th1, Th2

  • ПкА = подключичная артерия,

  • ПЛМ = передняя лестничная мышца.
    (Courtesy of Wouter van Es, MD. St. Antonius Hospital Nieuwegein, The Netherlands)
image9

Courtesy of Wouter van Es, MD. St. Antonius Hospital Nieuwegein, The Netherlands

На данном постконтрастном Т1-изображении представлена неоперабельная опухоль (T4) Панкоста.

Заметна инвазия в плечевое сплетение (белая стрелка) и инвазия в подключичную артерию (а).

  • ПкА = подключичная артерия,

  • ПЛМ = передняя лестничная мышца.
    (Courtesy of Wouter van Es, MD. St. Antonius Hospital Nieuwegein, The Netherlands)
image10

N-стадирование

Классификация регионарных лимфатических узлов IASLC 2009 г.

  • Надключичные лимфатические узлы 1

    • 1 Нижние шейные, надключичные и лимфатические узлы вырезки грудины (левые и правые). Располагаются по обе стороны от срединной линии трахеи в нижней трети шеи и надключичных областях, верхней границей является нижний край перстневидного хряща, нижней - ключицы и яремная вырезка рукоятки грудины.

  • Верхние медиастинальные лимфатические узлы 2-4

    • 2L Левые верхние паратрахеальные располагаются вдоль левой стенки трахеи, от верхнего края рукоятки грудины до верхнего края дуги аорты.

    • 2R Правые верхние паратрахеальные располагаются вдоль правой стенки трахеи и спереди от трахеи до ее левой стенки, с уровня верхнего края рукоятки грудины до нижней стенки левой плечеголовной вены в зоне пересечения с трахеей.

    • 3А Преваскулярные лимфатические узлы не примыкают к трахее как узлы 2 группы, а располагаются кпереди от сосудов (от задней стенки грудины, до передней стенки верхней полой вены справа и передней стенки левой сонной артерии слева)

    • 3P Превертебральные (Ретротрахеальные) располагаются в заднем средостении, не примыкают к трахее как узлы 2 группы, а локализуются кзади от пищевода.

    • 4R Нижние паратрахеальные от пересечения нижнего края плечеголовной вены с трахеей до нижней границы непарной вены, вдоль правой стенки трахеи до ее левой стенки.

    • 4L Нижние паратрахеальные от верхнего края дуги аорты до верхнего края левой главной легочной артерии

  • Аортальные лимфатические узлы 5-6

    • 5. Субаортальные лимфатические узлы располагаются в аортопульмонарном окне, латеральнее артериальной связки, они расположены не между аортой и легочным стволом, а латеральнее них.

    • 6. Парааортальные лимфатические узлы лежат спереди и сбоку от восходящей части дуги аорты

  • Нижние медиастинальные лимфатические узлы 7-9

    • 7. Подкаринальные лимфатические узлы.

    • 8. Параэзофагеальные лимфатические узлы. Лимфатические узлы ниже уровня карины.

    • 9. Узлы легочной связки. Лежат в пределах легочной связки.

  • Корневые, долевые и (суб) сегментарные лимфатические узлы 10-14

    • Все эти группы относятся к N1 лимфатическим узлам. Узлы корня легкого располагаются вдоль главного бронха и сосудов корня легкого. Справа они распространяются от нижнего края непарной вены до области деления на долевые бронхи, слева – от верхнего края легочной артерии.
image11

Граница между лимфатическими узлами 10 и 4 группы находится на правой нижней границе непарной вены и на левой верхней границе легочной артерии (отличие N1 и N2 стадий).

Достаточно важно разделять лимфатические узлы 1-ой группы и 2/3-ей групп (отличие N3 и N2 стадий).
Нижняя граница лимфатических узлов 1-ой группы с обеих сторон это ключицы, а если оценивать по средней линии, то верхней границей будет рукоятка грудины.

Граница между группами лимфатических 4R и 4L является левый латеральный контур трахеи, а не срединная линия.

Паракардиальные, лимфатические узлы молочных желез, диафрагмальные, межреберные и подмышечные лимфатические узлы не входят в карту лимфатических узлов согласно IALSC, несмотря на то, что они редко, но могут вовлекаться в патологический процесс.
При поражении данных нерегиональных узлов предлагается расценивать их поражение, как метастатическое [2].

ПЭТ/КТ является методом выбора при определении N-статуса.
Ложноположительные результаты возможно у больных саркоидозом, туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями. Из-за высокой отрицательной прогностической ценности ПЭТ-сканирование должно проводиться у всех пациентов до операции.
image12

N1-стадия

  • N1-узлы являются ипсилатеральными лимфатическими узлами в пределах легкого до корневых лимфатических узлов.

  • N1 изменяет прогноз, но не тактика ведения пациента.
image13

N2 - стадия

На данном снимке N2-стадия у пациента с ипсилатеральной медиастинальной или субкаринной лимфаденопатией.
Только незначительное количество пациентов со стадией N2 получили пользу от резекции.
Это обычно пациенты, у которых при медиастиноскопии не было найдено признаков метастатического поражения лимфатических узлов средостения, а после торакотомиивыявили метастазы. Несмотря на ошибку данныепациенты имеют более лучший прогноз, чем те пациенты, что с очевидным N2-стадией.
image14

N3 - стадия

При N3-стадии визуализируют контралатеральную медиастинальную или контралатеральной хиларную лимфаденопатию или лимфааденопатию надключичных узлов.

Считается нерезектабельным состоянием.
image15

На снимках представлены два пациента с раком легких и лимфаденопатией на стороне поражения и контралатеральной стороне.
Если данные лимфоузлы содержат опухолевые клетки, то это означает неоперабельность процесса (стадия IIIB).

N3-стадия

При N3-стадии визуализируют контралатеральную медиастинальную или контралатеральной хиларную лимфаденопатию или лимфааденопатию надключичных узлов.

Считается нерезектабельным состоянием.
image 15 1
image16

N-стадия правое легкое

  • N1-стадия

    • Лимфаденопатия ипсилатеральных перибронхиальных и/или хиларных лимфатических узлов

    • нумерация групп - 10R-14R.

  • N2-стадия

    • Лимфаденопатия ипсилатеральных медиастинальных и/или субкаринальных лимфатических узлов

    • нумерация групп - 2R, 3aR, 3p, 4R, 7, 8R, 9R

  • N3-стадия

    • Лимфаденопатия контралатеральных медиастинальныхи/или хиларных лимфатических узлов, а также при поражении надключичных лимфатических узлов.

    • нумерация групп - 1, 2L, 3aL, 4L, 5, 6, 8L, 9L, 10L-14L
image17

N-стадия левое легкое

  • N1-стадия

    • Лимфаденопатия ипсилатеральных перибронхиальных и/или хиларных лимфатических узлов

    • нумерация групп - 10L-14L.

  • N2-стадия

    • Лимфаденопатия ипсилатеральных медиастинальных и/или субкаринальных лимфатических узлов

    • нумерация групп - 2L, 3aL, 4L, 5, 6, 7, 8L, 9L

  • N3-стадия

    • Лимфаденопатия контралатеральных медиастинальныхи/или хиларных лимфатических узлов, а также при поражении надключичных лимфатических узлов.

    • нумерация групп - 1, 2R, 3aR, 3pR, 4R, 8R, 9R, 10-14R

М-стадирование

Почти любой орган может вовлечен в метастатический процесс.
Наиболее часто поражение следующих анатомических структур:

  • надпочечники,

  • лимфатические узлы,

  • головной мозг,

  • кости

  • печень.

M–отдаленные метастазы

  • М0 – нет отдаленных метастазов

  • М1 – отдаленные метастазы есть

  • М1а – опухолевые узлы в контрлатеральном легком, опухолевое узелковое поражение плевры, метастатический плевральный или перикардиальный выпот

  • M1b – одиночный отдаленный опухолевый узел

  • М1с – множественные внелегочные метастазы в одном или нескольких органах

Источники: