Москва 1997

ББК41.9.2

Руководство по судебно-медицинской экспертизе трупа. А.А.Солохин, Ю.А.Солохин — М.: РМАПО, 1997.—264 с. ISBN 5-7249-0342-3

В монографии приводится краткий очерк развития судебно-медицинской экспертизы трупа в России, изложен порядок назначения и производства этого вида экспертизы, рассмотрены некоторые процессуальные вопросы. Даны классификации смерти и её видов, указаны поводы для назначения судебно-медицинской экспертизы трупа и действия судебно-медицинского эксперта при этом, приведены методы установления давности наступления смерти. В рисунках наглядно показаны различные виды кожных разрезов, варианты доступа к полостям и органам, методы извлечения внутренних органов и костей, способы их исследования. Уделено внимание составлению патологоанатомического диагноза и выводов эксперта, а также оформлению «Заключения эксперта» в целом.

В работе изложены экспресс пробы для диагностики некоторых состояний и приводятся ряд морфологических диагностических признаков при отдельных видах смерти.

Монография предназначена для врачей-судебно-медицинских экспертов, врачей-патологоанатомов, преподавателей кафедр судебной медицины и патологической анатомии, а также для студентов, изучающих эти дисциплины.

В книге — 88 рис. Библиография — 130.

ББК 41.9.2

Рецензент — доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Автандилов

ISBN 5-7249-0342-3

© А.А. СОЛОХИН, Ю.А. СОЛОХИН, 1997

Вскрытие трупа (син. «аутопсия»[8], «обдукция»[9], «секция»[10]) — это детальное и всестороннее исследование мёртвого тела, заключающееся в наружном осмотре, вскрытии и осмотре всех полостей и органов, дополняемое другими исследованиями (гистологическим, бактериологическим и др.). Цель вскрытия — выяснить имеющиеся повреждения, болезненные изменения, динамику процессов, связь между ними и причиной смерти (Краевский Н., 1946).

Собственно вскрытие трупа включает в себя:

  • наружный осмотр трупа;

  • разрез кожи и отделение мягких покровов;

  • вскрытие полости черепа, извлечение и исследование головного мозга;

  • вскрытие брюшной и грудной полостей и их осмотр;

  • извлечение внутренних органов;

  • исследование выделенных внутренних органов;

  • исследование костно-суставной системы;

  • взятие тканей и органов для лабораторных исследований;

  • туалет и сохранение трупа.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ВСКРЫТИЯ

Вскрытие трупа лучше всего проводить при естественном освещении или искусственном, имитирующим дневной свет (люминесцентные лампы). Связано это с тем, что только при естественном освещении возможно правильно воспринимать различные цвета и их оттенки и в дальнейшем правильно оценивать состояние тканей и органов. В исключительных случаях допускается вскрытие при искусственном освещении.

Труп вскрывают на секционном столе. Ноги трупа обращены к тому концу стола, где имеется сток. Под труп помещают деревянный валик или металлическую подставку (под затылок — при вскрытии головы; под лопатки — при вскрытии шеи, грудной клетки и живота; под поясницу — при исследовании таза; под переднюю поверхность грудной клетки — при вскрытии позвоночного канала). Над голенями трупа устанавливают препаровальный, или секционный, столик.

Вскрывающий становится у стола с правой стороны от трупа и лишь при исследовании головы он перемещается к торцевой части стола и становится у головы трупа. Лица, присутствующие на вскрытии должны располагаться у противоположной, относительно вскрывающего, стороны стола, слева от трупа, чтобы не мешать работе эксперта.

В случае, когда на трупе имеются хирургические повязки их оставляют до начала вскрытия. Катетеры, дренажи, интубационные трубки и т.д. сразу не извлекают и стараются не повредить, для чего секционные разрезы кожи ведут в обход областей, где имеются эти предметы. Извлекают их лишь после детального исследования тканей, органов, полостей куда введены или откуда выведены трубки или катетеры.

Секционные разрезы. Большую часть разрезов выполняют с помощью ножей: кожу, мягкие ткани, хрящи рёбер рассекают рёберно-хрящевым ножом; паренхиматозные органы и головной мозг рассекают большим или малым секционным (ампутационным) ножом, либо мозговым ножом; препарирование тканей осуществляют при помощи скальпеля. Выполняя разрезы нож удерживают за рукоятку, захватив её сверху всей ладонью. Во избежание грубых повреждений при рассечении некоторых тканей (отсепарирование мягких тканей на шее и грудной клетке, отделение тонкой кишки от брыжейки) нож удобнее удерживать в положении скрипичного смычка. Препарируя ткани нож удобнее держать в положении писчего пера.

Полые органы, сосуды, протоки и прочие трубчатые образования вскрывают ножницами. Кишечные ножницы: при вскрытии пищевода, желудка, кишок длинная бранша этих ножниц, снабжённая крючком, должна располагаться внизу, её вводят в просвет этих органов; короткую браншу используют при вскрытии трахеи, бронхов, крупных сосудов, сердца. Прямые ножницы с острым концом используют для вскрытия более мелких сосудов, мелких бронхов, протоков, каналов; при их рассечении можно использовать желобоватый зонд. Для вскрытия сосудов, имеющих очень малый диаметр, целесообразно использовать глазные ножницы.

Производя секционные разрезы следует соблюдать следующие правила:

  1. Избегать лишних разрезов мягких покровов, особенно это касается тех частей тела, которые будут оставаться открытыми при нахождении юла в гробу.

  2. Стараться сильно не давить ножом на рассекаемую ткань. Не следует также делать пилящих движений. Разрезы, как пишет А.И.Абрикосов, должны выполняться широкими, вольными размахами в одном направлении: либо к себе, либо слева направо. (Направлять разрезы от себя не следует, так как это может привести к травме присутствующих на вскрыши лиц). При хорошо заточенном ноже каждое такое движение, без излишнего надавливания, будет давать ровный и достаточно глубокий разрез. Если одного разреза недостаточно, производят второй разрез в том же месте и в том же направлении, что и первый.

  3. Выполнять разрезы под контролем глаз, чтобы не упустить из виду каких-либо изменений, которые безвозвратно могут быть утеряны после разреза.

  4. Если по ходу исследования встречаются раневые каналы, свищевые ходы, операционные раны, дренажи, катетеры направление разреза нужно изменить и обойти соответствующие области, а при извлечении органов постараться сохранить катетеры, тампоны, дренажные трубки в том положении, в котором они находились до этого. Это позволит детально изучить соотношение между различными повреждениями, оценить правильность проведения той или иной манипуляции, состояние послеоперационных швов и т.д.

  5. Разрезы органов выполняют с выпуклой их поверхности и ведут, как правило, по наибольшему размеру. Желательно, чтобы разрез сразу захватил весь длинник органа и проник до ворот.

    Если одного разреза мало, то можно сделать ещё несколько дополнительных разрезов, однако не следует без особой надобности делать лишние разрезы, а уж тем более отсекать части от органов.

  6. При рассечении органа через всю его толщу (головной мозг, язык, лёгкие, печень, почки, селезёнка) разрез не следует делать так глубоко, чтобы он разделял орган на части. Всегда нужно оставлять тонкий участок органа или ткани (серозную оболочку, лоханки), соединяющий рассечённые части органа в связи друг с другом.

  7. При исследовании рассечённого органа не следует промывать его поверхность водой, так как это может привести к удалению и безвозвратной утрате ядовитых и сильнодействующих веществ, а также к изменению внешнего вида паренхимы. Если поверхность разреза покрыта кровью, гноем можно очистить их, проведя обушком ножа или промокнув салфеткой.

  8. При вскрытии отверстий или узких мест (отверстие аорты, предсердно-желудочковое отверстие, кардиальное отверстие желудка, отверстие привратника и др.), а также сужений трубчатых систем разрез нужно предварять проверкой их проходимости. Проходимость можно проверить пальцем, зондом, катетером, введя их в соответствующие отверстия.

Извлечённые органы кладут на препаровальный столик и определяют их размер, массу, форму, состояние поверхности, цвет, консистенцию, вид ткани на разрезах.

Размеры устанавливают в сантиметрах при помощи металлической измерительной линейки. У большинства органов определяют три размера: длину, ширину и высоту; у печени определяют четыре размера (см. ниже). Линейку прикладывают к поверхности органа в двух взаимно перпендикулярных направлениях; для определения толщины линейку ставят вертикально рядом с органом, а к поверхности органа горизонтально прикладывают зонд или нож, конец которого, упираясь в деления на линейке, указывает на толщину. Некоторые измерения целесообразнее производить с помощью измерительного циркуля.

Объем органа, при необходимости, можно определить путем погружения его в сосуд с жидкостью и определения объема вытесненной жидкости. Для этого удобнее всего пользоваться градуированной посудой.

Массу органов определяют путем взвешивания на весах.

Последовательность дальнейших операций можно представить следующим образом: смотрю, ощупываю, рассекаю; поверхность разреза осматриваю и ощупываю.

Визуально определяют форму органа, характер и цвет его поверхности. На ощупь устанавливают консистенцию органа, избегая при этом грубых манипуляций. На разрезах устанавливают цвет и рисунок ткани, состояние паренхимы, степень блеска, влажности или сухости поверхности разреза; ощупывают поверхность разреза, а при исследовании лёгкого ещё и сдавливают орган для определения характера вытекающей из ткани жидкости. При исследовании полых органов и полостей определяют их объем, характер содержимого, состояние внутренней поверхности и стенки. При наличии в полости какого-либо скопления определяют его объем, консистенцию, цвет, прозрачность, запах и др. свойства.

Порядок вскрытия полостей и их осмотр. Последовательность вскрытия полостей может быть различной и зависит от особенностей конкретного случая. Обычно начинают исследование с полости черепа, поскольку при этом сохраняется степень кровенаполнения сосудов головного мозга и его оболочек. Затем вскрывают брюшную полость и далее полость грудной клетки. Однако иногда приходится изменять установленный порядок. Так, например, при подозрении на воздушную эмболию или при необходимости произвести бактериологическое исследование крови из полости сердца вскрытие следует начинать с полости грудной клетки; наличие повреждений (огнестрельных, колото-резаных) требует изучения направления раневых каналов, что также может вносить коррективы в порядок вскрытия.

Вскрытие позвоночного канала и исследование спинного мозга производят далеко не всегда, а лишь при наличии показаний на его повреждения, соответствующих клинических указаний, либо для полноты исследования сложного случая.

Осмотр полостей и органов «на месте» является очень важной фазой вскрытия и должно производиться с большим вниманием. В полостях может находиться патологическая жидкость (в этом случае следует измерить её объем и описать свойства); при огнестрельных ранениях — осколки, пули, дробь. В случае обнаружения в полости крови следует «на месте» определить источник кровотечения; при проникающих ранениях «на месте» необходимо проследить направление раневого канала и определить какие органы и ткани повреждены; при осмотре «на месте» можно выявить те или иные отступления от нормального положения органов (например, перемещение из брюшной полости в плевральную при сдавлении области живота), а также различные патологические изменения (изменения размеров, формы, консистенции, цвета, наличие наложений, спаек и т.д.). Таким образом, значительную часть патологических изменений можно выявить при внимательном осмотре полостей и исследовании органов «на месте», что позволяет, при необходимости, внести соответствующие коррективы в уже выработанный план вскрытия.

Следует подчеркнуть, что полное выявление морфологических изменений и повреждений внутренних органов, независимо от того, в какой полости они расположены, достигается осмотром доступных обозрению их поверхностей вначале «на месте», до извлечения из полостей, а затем после их извлечения. При этом особое внимание нужно обратить на естественные складки, углубления, морщины органов, где могут располагаться повреждения. При наличии повреждений органов их следует тщательно исследовать и подробно описывать в протоколе. Должны быть установлены: поверхность органа, на которой расположено повреждение, его направление по отношению к продольной оси органа, вид, размеры, степень повреждения капсулы и самой ткани, его форма, свойства краёв, стенок, концов, дна, цвет ткани вокруг повреждения, наличие инородных частиц по краям и в глубине его. При множественных повреждениях отмечают их взаиморасположение. В процессе исследования устанавливают морфологические изменения и признаки, указывающие на прижизненность и давность повреждения, а также на наличие патологического процесса. Повреждения внутренних органов, точно также как и повреждения кожи, целесообразно фотографировать или переносить их контуры на полиэтиленовую плёнку.

Методы секционного исследования трупа многочисленны (Р.Вирхов, 1893; И.Орт, 1878, 1896; Г.В.Шор, 1925; А.И.Абрикосов, 1925, 1936, 1939, 1948; Н.В.Попов, 1938; Рессле, 1942; И.И.Медведев, 1955, 1969; Д.М.Головин, 1957; О.Сафир, 1958; и др.) и каждый из них имеет свои достоинства и недостатки.

Правильно выбранный метод секционного исследования позволяет наиболее полно выявлять патологические морфологические изменения тканей и органов, устанавливать наличие повреждений, их характер и механизм образования, а также решать ряд других вопросов (давность наступления смерти, определение возраста, пола и пр.). Какой же метод следует применить в данном конкретном случае? На этот вопрос нет однозначного ответа, поскольку судебно-медицинский эксперт сам определяет тактику исследования трупа, основывая свой выбор на предварительных данных следственных органов, медицинских документах и других материалах, которые обычно доставляют в морг вместе с мертвым телом. Довольно часто для решения тех или иных задач приходиться комбинировать различные методы, а иногда и изменять их в процессе вскрытия. Чем совершеннее метод исследования, тем полнее и достовернее диагностика патологического процесса.

Вскрытие трупа есть научный метод исследования, поэтому его следует производить строго соблюдая установленные правила и приёмы («Правила судебно-медицинской экспертизы трупа», 1996). Это, однако, не означает, что названные правила и приёмы должны быть превращены в трафарет или шаблон. Каждое вскрытие трупа, по мнению И.И.Медведева (1955), необходимо индивидуализировать как в отношении порядка исследования, так и извлечения и вскрытия органов и систем. Непременным условием правильного научного вскрытия должны быть планомерность и последовательность действий. Вскрытие должно быть полным, исчерпывающим и обязательно планомерным как для начинающего судебно-медицинского эксперта, так и для опытного специалиста.

РАЗРЕЗЫ КОЖИ И ОТДЕЛЕНИЕ МЯГКИХ ПОКРОВОВ

Вскрытие трупа начинают с разреза кожи, который производят секционным (чаще всего рёберным) ножом. Последний держат, как правило, в правой руке почти горизонтально. Предложено довольно много вариантов кожных разрезов: на передней поверхности тела для доступа к органам шеи, к грудной и брюшной полостям; на голове и лице для доступа к костям свода черепа и лицевого скелета; на задней поверхности тела и на конечностях для доступа к позвоночному столбу, лопаткам, костям и суставами верхних и нижних конечностей.

Разрезы кожи передней поверхности тела

Прямой («основной») разрез предложен Р.Вирховым ещё в 80-е годы прошлого столетия. Разрез начинают на передней поверхности шеи на 1—2 см ниже подбородка и ведут его вниз по срединной линии к рукоятке грудины, далее к мечевидному отростку, затем переходят на переднюю брюшную стенку, обходят пупок слева и доводят разрез до лобкового сочленения. Кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцы на груди рассекают до кости. На шее рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку до поверхностных мышц, а на животе до прямых мышц (рис. 20, а). Закончив разрез кожи вскрывают брюшную полость, а затем отделяют мягкие покровы шеи и грудной клетки — отсепарируют кожно-мышечный лоскут на груди до средней или задней подмышечной линии с каждой стороны, а на шее до края нижней челюсти.

Прямой разрез обычно используют при отсутствии каких-либо повреждений на шее и грудной клетке, когда нет необходимости в широком доступе к тканям и органам шеи, боковым и задне-боковым отделам грудной клетки.

На протяжении 20-го столетия было предложено несколько модификаций прямого разреза. Все они, в основном, направлены на сохранение целости кожного покрова шеи и лица, что важно в косметическом отношении, особенно при исследовании трупов детей и женщин.

Разрез по Б.Фишеру. Разрез начинают на шее, но не по срединной линии, а сбоку, в области одного из сосцевидных отростков. Далее его ведут косо вниз и вперед к ярёмной вырезке грудины, а затем продолжают по срединной линии, как прямой разрез, до лобка (рис. 20, б). Таким образом, на шее выполняется один (слева или справа) несимметричный разрез.

Другая модификация этого метода заключается в том, что на шее производят два симметричных разреза, которые идут от сосцевидных отростков косо вниз и вперед до яремной вырезки грудины, где оба разреза соединяют и далее идут ведут по срединной линии до лобка (рис. 20, в) Образовавшийся на шее лоскут кожи отсепарируют до нижнего края нижней челюсти и смещают кверху (на лицо), обеспечивая таким образом доступ к органам и тканям шеи.

Для доступа к паховым областям Б. Фишер предложил проводить основной разрез не до лобка, а заканчивать его тотчас выше пупка, и далее вести два разреза к середине паховых складок (рис. 20, б,в).

Разрез по Лешке. Особенность этого метода заключается в том, что сначала производят поперечный разрез кожи на груди, начиная его слева на 5—6 см ниже акромиального отростка лопатки и заканчивая симметрично на правой стороне. Этот разрез дугообразный, вогнутостью обращенный к шее, проходящий через срединную линию на уровне вторых межреберных промежутков. От нижнего края поперечного разреза вниз по срединной линии проводят обычный прямой разрез до лобка (рис 20, г) Начиная от середины дугообразного разреза отсепарируют кожу шеи с подкожной жировой клетчаткой, оттягивая ее кверху до нижнего края нижней челюсти. При этом обнажаются верхняя часть грудины, ключицы, все органы и ткани передне-боковой поверхности шеи. В связи с этим данный метод целесообразно использовать в случаях повреждений на шее, при переломах ключиц, шейных позвонков.

image35
Рис. 20. Разрезы мягких покровов передней поверхности тела для доступа к органам шеи грудной и брюшной полостей а — основной разрез, 6, в — по Фишеру, г — по Лешке
image36
Рис. 20. (продолжение) Разрезы мягких покровов передней поверхности тела для доступа к органам шеи, грудной и брюшной полостей д — по Мак-Коллум и Мэллори, е — по Медведеву И. И., ж — по Солохину А. А., з — комбинированный по Абрикосову А. И.
image
Рис. 20 (окончание). Разрезы мягких покровов передней поверхности тела для доступа к органам шеи, грудной и брюшной полостей: и — по Сафиру О.; к — по Автандилову Г.Г.; л — по Самсонову В.А.; м — по Виндхольцу-Медведеву И.И. для транс-диафрагмального извлечения органов.

Разрез по Мак-Коллум и Мэллори. Данный метод повторяет метод Лешке, с той лишь разницей, что дугообразный разрез проходит несколько выше — на уровне ключиц или в надключичных областях (рис 20, д).

Разрез по И.И. Медведеву. На шее производят два симметричных разреза от сосцевидных отростков височных костей вниз, по боковым поверхностям шеи до акромиальных отростков лопаток. Затем концы этих разрезов соединяют одним поперечным дугообразным разрезом (по типу разрезов Мак-Коллум и Мэллори), а далее от нижнего края дугообразного разреза по срединной линии проводят основной разрез до лобка (рис. 20, е) Образовавшийся лоскут кожи на шее отсепарируют до корня носа и отбрасывают кверху. Данный метод обеспечивает не только широкий доступ к органам и тканям шеи, но и позволяет, путем отсепарирования кожи на лице, исследовать часть костей лицевого скелета и мягкие ткани.

Модификацией разреза по И.И. Медведеву является метод А.А. Солохина, который предлагает производить только один разрез на боковой поверхности шеи (слева или справа), соединяя его верхний конец с разрезом мягких тканей головы, а нижний — с дугообразным разрезом на груди (рис 20, ж) Образовавшийся кожный лоскут отсепарируют в сторону, обеспечивая доступ к мягким тканям и костям лицевого скелета, органам и тканям шеи. При этом на противоположной от места разреза стороне шеи кожный лоскут остается фиксированным.

Комбинированный разрез мягких тканей по А.И. Абрикосову заключается в дополнении срединного основного разреза поперечным дугообразным разрезом на груди по Лешке (рис. 20, з).

Сафир О. предложил проводить два косых разреза от переднего края подмышечных впадин к мечевидному отростку грудины ниже молочных желез, а далее, от нижнего края первого разреза, вести срединный вертикальный разрез до лобка (рис. 20, и).

Другие разрезы мягких тканей передней поверхности туловища — по В.А. Самсонову, Г.Г. Автандилову и др. представлены на рис. 20, к,л.

Виндхолъц, а позднее И.И.Медведев, для широкого открытия грудной клетки и сравнения анатомических данных с рентгенограммами и особенно для выяснения проекции изменений в лёгких предложили следующий способ. Сначала делают поперечный разрез кожи от одного акромиального отростка к другому, проводя его над ключицами. Затем от акромиального отростка правой лопатки ведут разрез к середине правой подмышки, для чего отводят правую руку трупа, и далее по средней подмышечной линии до передней верхней подвздошной ости. В подмышечной области и на груди разрез проникает до кости, а в области живота разрезают только кожу. Далее от передней верхней ости разрез направляют к середине лобка несколько выше пупартовой связки. Теперь вскрывают брюшную полость по боковому разрезу кожи. Следующий этап — вскрытие грудной клетки. Для этого костными ножницами перекусывают по боковому разрезу все рёбра, идя по направлению к подмышечной впадине. Помощник, стоя с левой стороны трупа, захватывает обеими руками край рёберно-кожного лоскута и приподнимает его кверху и к себе. Затем отделяют ножом диафрагму от рёбер и грудины, круглую связку, средостение, мышцы шеи, вычленяют обе ключицы в грудино-ключичном сочленении, оставляя их связки с акромиальными отростками. Далее, не повреждая кожи, перекусывают рёбра с левой стороны также по подмышечной линии, но изнутри (рис. 20, м). После этого переднюю стенку грудной клетки и живота, как крышку, откидывают на левую сторону. Для сохранения в лёгких воздуха следует предварительно перевязать трахею. Осмотрев полости и закрыв их передней стенкой грудной клетки, можно вновь сделать рентгеновские снимки.

Разрезы кожи задней поверхности тела

Разрезы мягких покровов задней поверхности тела производят для исследования лопаток, плечевых суставов, позвоночного столба, задних отделов таза, верхних и нижних конечностей. Предложенные методы различаются между собой количеством разрезов, их локализацией и направлением.

В судебно-медицинской практике наиболее распространённым является прямой вертикальный разрез мягких тканей задней поверхности шеи, спины, ягодичных областей, нижних и верхних конечностей. Этот разрез начинают от затылочного бугра и ведут вниз по задней срединной линии до крестца. Затем разрез раздваивается, переходит на ягодичные области, и далее на задние поверхности нижних конечностей до уровня голеностопных суставов (рис. 21, а).

Другие варианты разрезов мягких покровов задней поверхности тела показаны на рис. 21 б—д.

Разрезы кожи головы

Для доступа к костям свода черепа имеется несколько вариантов разрезов мягких покровов головы. Один из наиболее ранних методов был разработан Ренаром в 1823 году. Автор предлагал рассекать мягкие покровы головы крестообразным разрезом. Один разрез вести продольно от корня носа кверху и кзади в направлении затылочного бугра и далее по задней поверхности шеи до уровня 6-го шейного позвонка. Второй — в поперечном направлении от одного сосцевидного отростка к другому. В результате после отсепарирования мягких тканей образуются 4 кожно-мышечных лоскута, которые отворачивают в стороны и книзу (рис. 22).

image38
Рис. 21. Разрезы мягких покровов задней поверхности тела для доступа к лопаткам, плечевым суставам, позвоночнику, задним отделам таза, верхних и нижних конечностей: а — основной разрез; б — по Медведеву И.И.; в — по Герсамия Г.К.; г — по Солохину А.А.; д — по Чарыкову В.Ф.

Буяльский И.В. видоизменил методику Ренара. Он, также как и Ренар, предлагал проводить крестообразный разрез мягких покровов головы, однако начинать его рекомендовал не в области корня носа, а на лбу, на границе роста волос и заканчивать не на шее, а у затылочного бугра (рис. 23).

image39
Рис. 22. Крестообразный разрез мягких покровов лица и головы по Ренару. Вид спереди, сзади, cпpaва и слева.

Громов С.А. предложил проводить на голове Т-образный разрез. Первый разрез вести в поперечном направлении от одного сосцевидного отростка к другому через среднюю часть теменных костей; второй разрез начинать от заднего края первого и вести его по срединной линии сзади до затылочного бугра. Образовавшиеся в результате три кожно-мышечных лоскута отсепарируют: передний, большой, — вперед; два задних — назад влево и назад вправо (рис. 24).

Описанные выше методы разрезов мягких тканей головы, также как метод Гонзалеса (разрез дугообразной формы в теменно-затылочной области, выпуклостью обращенный вперед (рис. 25) в настоящее время практически не используются.

image41
Рис. 23. Крестообразный разрез мягких покровов головы по Буяльскому И.В. Вид cпpава и слева.
image42
Рис. 24. Т-образный разрез мягких покровов головы по Громову С А Вид спереди, сзади и справа

Большинство судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов применяют в своей работе основной, или классический, разрез мягких тканей головы. Этот разрез проводят в поперечном направлении от одной заушной области к другой через теменные области (рис 26), или ведут несколько косо через теменно-затылочную область (рис 27).

Разрезы кожи лица и шеи

Методы вскрытия мягких тканей лица и шеи для исследования костей лицевого скелета немногочисленны (И И Медведев, В И Витушинский, А.А. Солохин, Л. Томашко и др.) и не все могут использоваться в судебно-медицинской практике.

image43
Рис. 25. Полукружный косой разрез мягких покровов головы по Гонзалесу. Вид справа, слева и сзади
image44
Рис. 26. Разрезы мягких покровов головы а — основной (классический) поперечный разрез, б — косой разрез. Вид справа и слева
image46
Рис. 27. Метод отсепарирования мягких тканей головы

Наиболее приемлемыми можно считать методы И.И. Медведева и А.А.Солохина.

Метод И.И. Медведева. Автор предлагает концы основного разреза на голове продолжать вниз, ведя разрез за ушными раковинами, по боковым поверхностям шеи до акромиальных отростков лопаток с обеих сторон. Концы этих разрезов соединяют одним воротникообразным разрезом в верхнем отделе грудной клетки (рис. 28). Образовавшийся большой трапециевидный кожный лоскут отсепарируют вместе с подкожной жировой клетчаткой вверх и к срединной линии до нижнего края нижней челюсти, вначале с одной стороны, затем с другой. Далее отделяют кожу и мышцы позади ушной раковины, стремясь пересечь ткани, образующие слуховой проход, как можно ближе к кости. Обнажают околоушную железу, верхнюю и нижнюю челюсти, скуловую дугу. Отделяют слизистую оболочку губ с той и другой стороны и перерезают хрящевую перегородку носа. Затем отделяют передний кожный лоскут головы книзу и выделяют из глазниц глазные яблоки, сохраняя их связь с веками. Кожу лица необходимо отделять очень аккуратно, так, чтобы не повредить её. После удаления мягких тканей обеспечивается свободный доступ для исследования костей носа, скуловых дуг, верхней и нижней челюсти, зубов, полости и дна рта.

image48
Рис. 28. Разрезы мягких покровов головы и шеи для доступа к костям лицевого и мозгового черепа по Медведеву И.И.

Метод А. А. Солохина является модификацией метода И.И. Медведева и (заключается в следующем. Основной разрез на голове продолжается вниз только с одной (слева или справа) стороны, идёт за ушной раковиной и переходит на задне-боковую поверхность шеи. Далее разрез ведут до акромиального отростка и соединяют с дугообразным разрезом на груди (рис. 29). От места соединения этих разрезов начинают отделять кожно-мышечный лоскут в направлении вверх и к срединной линии, а дойдя до неё, переходят на противоположную сторону. Одновременно с кожным лоскутом на шее отделяют мягкие ткани на лице, используя метод И.И. Медведева. В результате образуется обширный кожно-мышечный лоскут, фиксированный на левой (правой) задне-боковой поверхности шеи. Освобождённые от мягких тканей кости лицевого скелета, зубы доступны для исследования.

Метод Л. Томашко в целом повторяет метод И.И. Медведева, с той лишь разницей, что дугообразный разрез на передней поверхности тела автор предлагает проводить несколько выше, в надключичной области (рис. 30).

image49
Рис. 29. Разрезы мягких покровов головы и шеи для доступа к костям лицевого и мозгового черепа по Солохину А.А.

Метод В.И. Витушинского. Вместо разрезов по задне-боковым поверхностям шеи автор предлагает проводить два углообразных разреза по боковым и далее по передней поверхности шеи, соединяя их по срединной линии у начала основного разреза передней поверхности грудной клетки (рис. 31).

image50
Рис. 30. Разрезы мягких покровов головы и шеи для доступа к костям лицевого и мозгового черепа по Томашко Л.
image51
Рис. 31. Разрезы мягких покровов головы и шеи для доступа к костям лицевого и мозгового черепа по Витушинскому В.И.

ВСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА, ИЗВЛЕЧЕНИЕ И ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Распил костей черепа

Отделив мягкие ткани головы и сдвинув кожно-мышечный лоскут на лицо (спереди) и шею (сзади), удаляют височные мышцы и приступают к распилу костей свода черепа.

В судебно-медицинской практике наибольшее распространение получил горизонтальный распил, предложенный в 1824 году И.В. Буяльским (рис. 32) Определяя расположение распила на костях черепа он писал «Место для сего есть самое лучшее, по моему мнению, с переда на лбу выше верхнего края глазной впадины на один дюйм[11] и с заду на затылке выше затылочного наружного бугорка также на один дюйм».

Несколько позже (1823) такой же распил предложил делать А.С. Громов «Место для распила должно проходить впереди на полвершка[12] выше глазных впадин, а сзади настолько же отступя кверху затылочного наружного бугорка».

Кроме горизонтального в литературе описаны и другие способы распила костей свода черепа.

image52
Рис. 32. Горизонтальные распилы костей черепа по Буяльскому И.В. (пунктирная линия) и Громову С.А. (сплошная линия). Вид спереди сзади, справа

Для сохранения лобной кости у лиц с высоким лбом, имеющих лобную залысину, а также при наличии повреждений в области чешуи лобной кости производят комбинированный угловой распил — вертикальный, на уровне лобно-теменного (венечного) шва, и горизонтальный, через височные и затылочную кости, оба распила соединяют в области височных костей (рис 33, а).

С целью сохранения чешуи лобной и затылочной костей производят два угловых распила один в области чешуи лобной кости, второй в задних отделах теменных костей. Затем концы двух распилов соединяют горизонтальным распилом через височные кости (рис 33, б).

Косой дугообразный распил. Линия распила спереди проходит через лобную и височные кости в направлении наружного слухового прохода, а сзади — через теменные и височные кости, также в направлении наружного слухового прохода. Над последним оба распила соединяют под углом (рис 33, в). Данный метод имеет один существенный недостаток при отделении отпиленной части костей свода черепа от вершины образованного угла могут отходить поперечные переломы на кости основания черепа в среднюю черепную ямку. По этой причине указанный способ вскрытия черепа противопоказан при черепно-мозговой травме или подозрении на неё.

image53
Рис. 33. Распилы костей черепа: а— комбинированный угловой распил с сохранением чешуи лобной кости; б — два угловых распила с сохранением чешуи лобной и затылочной костей; в — углообразный распил; г — ступенчатый распил по Калитеевскому П.Ф. Вид справа.

Для лучшей реконструкции головы после вскрытия во избежание соскальзывания крыши черепа П.Ф. Калитеевский (1979) предложил ступенчатый распил. Два полукружных распила располагаются в горизонтальной плоскости, при этом плоскость переднего распила находится на 2 см выше плоскости заднего, а в области височных костей они соединяются вертикальными распилами, образуя ступеньку (рис. 33, г).

Распилы костей черепа производят листовой пилой, дисковой или вибрационной электрическими пилами. Ступенчатые распилы можно выполнить только дисковой или вибрационной пилами.

Вскрытие твердой мозговой оболочки

После распила костей черепа и удаления его свода становится доступной для обозрения наружная поверхность твердой мозговой оболочки. Не останавливаясь на описании её особенностей и изменений коснёмся только способов её рассечения для доступа к головному мозгу.

Предложены разные способы разрезов твердой мозговой оболочки. Традиционным и наиболее часто применяемым является циркулярный разрез, предложенный в 1824 г. И.В. Буяльским. Перед проведением циркулярного разреза ножницами или скальпелем вскрывают сагиттальный синус в направлении спереди назад (рис. 34). Рассечение твердой мозговой оболочки производят ножницами, разрез ведут по краю распила костей свода черепа от лобных к затылочным долям. Затем между лобными долями в глубине продольной мозговой щели в области петушиного гребня пересекают большой серповидный отросток твердой мозговой оболочки, захватывают пинцетом верхний край разрезанной оболочки у лобных долей и откидывают её кверху и кзади (рис. 35).

image55
Рис. 34. Вскрытие сагиттального синуса твердой мозговой оболочки.
image54
Рис. 35. Циркулярный разрез и удаление твердой мозговой оболочки.

Другой способ разреза твердой мозговой оболочки предложил в 1832 году С.А.Громов. Проводят два парасагиттальных разреза и по одному перпендикулярному с каждой стороны, соответственно теменным долям. В результате образуются четыре лоскута, которые отворачивают книзу и в стороны. По своей форме разрезы напоминают крест, поэтому в литературе он описан как крестообразный разрез (рис. 36).

image57
Рис. 36. Разрезы твердой мозговой оболочки по Громову С.А. Вид сверху и справа

Извлечение и исследование головного мозга

Удалив твердую мозговую оболочку осматривают полушария головного мозга и покрывающую их мягкую мозговую оболочку, а затем приступают к извлечению головного мозга из полости черепа. Для этого осторожно отодвигают пальцами левой руки лобные доли от основания черепа до тех пор, пока не станут видны зрительные нервы. Затем ножом, который держат как писчее перо, перерезают зрительные нервы у зрительных отверстий, лежащие рядом внутренние сонные артерии, глазодвигательные нервы и ножку гипофиза. Все разрезы делают как можно ближе к кости, а не к мозгу. Мозг, освобожденный от связей с черепом, начинает свисать и его уже приходиться не оттягивать, а поддерживать за полушария ладонью левой руки. Далее пересекают намет мозжечка. Для этого головной мозг, поддерживаемый ладонью левой руки, отодвигают влево и пересекают намет мозжечка с правой стороны, точно по краю пирамиды височной кости. Затем ту же самую операцию производят с левой стороны. Одновременно с наметом пересекают корешки черепных нервов. В глубине большого затылочного отверстия пересекают спинной мозг вместе с позвоночными артериями как можно ниже. Вслед за этим головной мозг сам вываливается на ладонь левой руки (рис. 37).

Исследование головного мозга после извлечения производят поэтапно взвешивание и наружный осмотр, исследование на разрезах, взятие кусочков головного мозга для гистологического исследования, микроскопическое исследование (В.Г. Науменко и В.В. Грехов, 1967). Важное значение для эффективности исследования головного мозга имеет правильный выбор способа его разрезов, который должен удовлетворять следующим требованиям максимально полно выявлять изменения со стороны оболочек и вещества головного мозга, обеспечивать возможность взятия материала для микроскопического исследования и фотографирования, разрезы не должны нарушать анатомо-топографические соотношения структуры головного мозга.

image58
Рис. 37. Этапы извлечения головного мозга из полости черепа а — рассечение зрительных нервов, б — рассечение мозжечкового намета

Первые описания методики вскрытия головного мозга можно найти в работах И.В. Буяльского (1824) и С.А. Громова (1832). Значительно позже, в 1952 году, описание этих методик появилось в современной литературе благодаря Г.Г. Автандилову. Теоретические же основы разрезов головного мозга впервые были разработаны в 1846 г Н.И. Пироговым. Они предназначались для топической диагностики заболеваний и повреждений головного мозга, особенно огнестрельных, и разработке рациональных оперативных доступов к разным его отделам. Производя распилы черепа и головного мозга на замороженных трупах в различных плоскостях (горизонтальной, сагиттальной, фронтальной) и на разных уровнях, Н.И. Пирогов установил взаиморасположение различных отделов головного мозга и костных образований. С полным основанием можно считать, что исследования Н.И. Пирогова легли в основу разработки другими авторами различных секционных разрезов головного мозга.

В литературе описано достаточно много методов исследования головного мозга (И.В. Буяльский, С.А. Громов, Р. Вирхов, Б.Фишер, П.Флексиг, 1876, Питре, Остертаг, В.Г. Науменко и В.В. Грехов, В.Л. Попов, 1988 и др.), однако не все они в равной степени могут применяться при судебно-медицинской экспертизе трупа.

Метод И.В. Буяльского. Извлеченный из полости черепа головной мозг укладывают на препаровальный столик или в кювету полушариями кверху левой рукой слегка раздвигают большие полушария и удерживая их на уровне мозолистого тела производят влажным секционным или мозговым ножом разрез в горизонтальной плоскости на каждом полушарии. Затем, после разъединения полушарий и удаления верхней части их, на нижней пластинке производят два надреза верхней стенки боковых желудочков в области передних и задних рогов в направлении вперед и назад (рис. 38).

image59
Рис. 38. Вскрытие головного мозга по Буяльскому И.В. Разрез в горизонтальной плоскости на уровне мозолистого тела
image60
Рис. 39. Вскрытие головного мозга по Громову С.А. Несколько разрезов в горизонтальной плоскости до уровня мозолистого тела

Метод С.А. Громова В отличии от метода И.В. Буяльского состоит в том, что головной мозг, уложенный полушариями кверху, вскрывают не одним, а несколькими разрезами, которые проводят в горизонтальной плоскости параллельно друг другу, сверху вниз, доводя их до уровня мозолистого тела. Далее каждую пластинку исследуют отдельно. Для вскрытия боковых желудочков используют рекомендацию И.В. Буяльского. Вскрытие третьего желудочка производят поперечным разрезом вещества головного мозга на уровне середины боковых желудочков (рис. 39).

Метод Р. Вирхова. Головной мозг укладывают на секционном столике полушариями вверх, затылочными долями к вскрывающему. Раздвигают полушария, чтобы было видно мозолистое тело и придерживая левое полушарие левой рукой кончиком большого секционного ножа, который держат вертикально, производят разрез на границе мозолистого тела и сводчатой извилины в направлении спереди назад (рис 40, а), тем самым вскрывая центральную часть левого бокового желудочка. Далее вскрывают передний и задний рога левого бокового желудочка. Для этого от концов первого разреза производят два разреза — один вперед, по направлению к верхушке лобной доли, второй назад, по направлению к верхушке затылочной доли. После этого производят частичное отделение левого полушария от узлов основания. Для этого делают глубокий разрез доходящий до мягкой мозговой оболочки левого полушария. В лобной и затылочной долях этот разрез углубляет сделанные ранее, а в средней части — проникает через нижнюю поверхность желудочка, кнаружи от серых узлов основания. Чтобы не повредить при этом сами серые узлы, нож держат не вертикально, а несколько косо наклонив рукоятку к средней линии. После глубокого разреза часть левого полушария в силу своей тяжести отваливается кнаружи. Следующий разрез, глубокий, проводят по середине образовавшейся поверхности латеральной части левого полушария, и снова кнаружи отваливается отделившаяся уже меньшая, часть полушария (рис. 40 б). Подобные разрезы проводят на правом полушарии головного мозга при этом для удобства, его можно развернуть на 180 градусов.

image61
Рис. 40. Вскрытие головного мозга по Вирхову Р.: а — первый разрез для доступа в полость левого желудочка пунктиром показаны направления последующих разрезов б — частично вскрытый головной мозг линии и стрелки показывают расположение и направления последующих разрезов

Следующий этап — исследование третьего желудочка, сосудистых сплетении, серых узлов. Оттягивают среднюю часть мозолистого тела кверху и рассекают его в передней части вместе с колоннами свода, введя нож в монроево отверстие лезвием кверху из правого бокового желудочка. Мозолистое тело отводят кзади. Отрезают от стенок бокового желудочка сосудистое сплетение и тоже откидывают назад. Пересекают правую ножку свода, спускающуюся в задний рог правого желудочка. Образуется лоскут, состоящий из мозолистого тела, свода и сосудистого сплетения. Этот лоскут, удерживающийся на левой, не пересеченной ножке свода, отбрасывают назад влево. Для обозрения становятся доступными поверхность больших серых узлов основания, четверохолмие, поверхность третьего желудочка, шишковидная железа. Далее остается вскрыть серые узлы основания, четвертый желудочек, мозжечок, стволовую часть мозга. Подведя левую руку под мозжечок и слегка приподняв его, делают ряд фронтальных разрезов через серые узлы основания. Продолжая поддерживать мозжечок, рассекают по средней линии червячок, открывая IV желудочек. Далее рассекают каждое полушарие мозжечка в горизонтальной плоскости, начиная разрез от средней линии. В конце производят серию фронтальных разрезов через четверохолмие с ножками мозга, продолговатый мозг с варолиевым мостом и начальную часть спинного мозга.

При изменении последовательности разрезов можно исследовать желудочковую систему головного мозга. Вскрывают левый и правый боковые желудочки вместе с их передними и задними рогами, затем разрезают переднюю часть мозолистого тела вместе с колоннами свода, одновременно вскрывая V желудочек (щель в прозрачной перегородке, натянутой между мозолистым телом и сводом) Отделяют мозолистое тело со сводом и сосудистыми сплетениями, открывая доступ к III желудочку. Разрезают червячок, обнажая дно IV желудочка и соединяют III и IV желудочки, вскрывая сильвиев водопровод. Исследовав желудочковую систему, отделяют полушария от серых узлов и далее продолжают вскрытие в обычном порядке.

Метод Р. Вирхова позволяет достаточно подробно исследовать желудочки и структуру головного мозга, но не дает в полной мере представления о дислокационных изменениях мозга и очаговых поражениях его коры. Кроме того, из-за нежности мозгового вещества или начавшихся гнилостных изменений, мозг расползается и соотношения частей оказываются несколько измененными. Указанные обстоятельства ограничивают применение данного способа вскрытия головного мозга при судебно-медицинской экспертизе трупа.

Метод Флексига. Мозг укладывают на секционном столике основанием книзу, лобными долями вправо от вскрывающего. Левой рукой фиксируют мозг. Разрез производят большим секционным или мозговым ножом в горизонтальной плоскости от лобных долей на высоте примерно 4 см от основания мозга, с таким расчетом, чтобы он прошел непосредственно под мозолистым телом. На этой высоте, держа лезвие ножа параллельно поверхности столика, мозг разрезают до середины височных долей. Отсюда разрез ведут под углом, направляя его назад и несколько вверх, выше червячка мозжечка, и заканчивая в верхней части затылочных долей (рис. 41) Разрезают мозг короткими пилящими движениями, все время следя за тем, чтобы кончик ножа был вне мозга, иначе мозговое вещество будет разрезано не полностью. Отрезанную верхнюю часть укладывают извилинами книзу и осматривают обе части головного мозга — его внутреннюю структуру (центральные ядра, III и боковые желудочки), кору и белое вещество. На этом вскрытие мозга по Флексигу собственно заканчивается, однако для полноты исследования целесообразно сделать ряд дополнительных разрезов, сходных с теми, что выполняются на заключительном этапе вскрытия мозга по Вирхову. Исследуют мозговое вещество на фронтальных срезах нижнего и верхнего фрагмента рассеченного мозга. По срединной линии рассекают червь, осматривают стенки и содержимое IV желудочка. Горизонтальным разрезом вскрывают полушария мозжечка, а стволовой отдел — фронтальными разрезами.

Метод Флексига позволяет составить наглядное представление об объемных процессах во внутренних структурах мозга. Он менее пригоден для исследования очаговых ушибов коры, чаще всего располагающихся на полюсах и вентральной поверхности лобных и височных долей.

image62
Рис. 41. Вскрытие головного мозга по Флексигу. Разрез в горизонтальной плоскости

Метод Б Фишера. Мозг укладывают на секционном столике основанием вверх, лобными долями вправо от вскрывающего и производят семь фронтальных разрезов: 1 — на уровне задних краёв обонятельных луковиц; 2 — непосредственно впереди от хиазмы, 3 — сразу сзади от хиазмы, через сосковые тела; 4 — у переднего края моста через ножки мозга; 5 — через середину моста; 6 — позади моста в начале продолговатого мозга, 7 — через середину олив продолговатого мозга. Первые три разреза идут отвесно, остальные с наклоном кзади (рис. 42). Перед исследованием головной мозг предварительно фиксируют в растворе формалина (рис. 43).

image63
Рис. 42. Вскрытие головного мозга по Фишеру. Пунктирные линии показывают уровни фронтальных разрезов, идущих со стороны основания мозга
image65
Рис. 43. Способы фиксации головного мозга по Науменко В.Г. (а) и Попову В.Л. (б)

Метод Б. Фишера позволяет одинаково хорошо ориентироваться в дислокационных изменениях мозга и повреждениях его глубинных структур, а также коры и ближайшей подкорковой зоны.

Метод Питре является вариантом предыдущего метода. Он предусматривает вначале отсечение стволового отдела мозга вместе с мозжечком, а затем проведение 6 фронтальных срезов, которые выполняют при положении мозга основанием вниз, лобными долями вправо от вскрывающего: 1 — в 5 см кпереди от центральной борозды и параллельно ей; 2 — через задние концы лобных извилин; 3 — через передние центральные извилины; 4 — через задние центральные извилины, 5 — через обе теменные доли, 6 — кпереди от затылочно-теменной борозды (рис. 44). Стволовую часть и мозжечок исследуют отдельно на поперечных срезах, выполняемых с вентральной поверхности.

image64
Рис. 44. Вскрытие головного мозга по Питре. Пунктирные линии показывают уровни фронтальных разрезов, идущих со стороны больших полушарий мозга.

Кроме вышеописанных методов исследования головного мозга рядом авторов предложены свои методы, отличающиеся количеством и локализацией фронтальных разрезов (таблица 35).

Таблица 35. УРОВНИ ФРОНТАЛЬНЫХ РАЗРЕЗОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

По П.Е. Снесареву (3 разреза со стороны основания мозга)

  1. Впереди полюсов височных долей

  2. Через мамиллярные тела

  3. Позади задней спайки мозолистого тела

По К.Б. Курвилю (7 разрезов) — почти аналогично методу Б. Фишера. Такие же разрезы рекомендуют проводить Ж. Тесарж и Ф. Надворник

По В.Г. Науменко и В.В. Грехову — три основных и шесть дополнительных разрезов

Основные

  1. На уровне ножек мозга отделяют ствол мозга с мозжечком

  2. Фронтальный разрез на уровне воронки (серого бугра). Мозг располагают основанием вверх

    Дополнительные 4 разреза выполняемые после фиксации мозга в формалине

    1. а) Через середину прямых извилин лобных долей

    2. б) У переднего края перекреста зрительных нервов,

    3. в) Тотчас кзади от мамиллярных тел

    4. г) Тотчас позади четверохолмия т.е. через затылочные доли

  3. Через стволовой отдел мозга, отсеченный при первом разрезе весь препарат ствола удерживают в левой руке полушариями мозжечка книзу. Разрез ведут параллельно первому основному

    Дополнительные 2 разреза, выполняемые параллельно 3-му основному разрезу

    1. д) Через середину бульбарной части оливы,

    2. е) Через нижний уровень продолговатого мозга

По Т.Т. Шишкову — разрезы со стороны верхнелатеральной поверхности полушарий головного мозга с интервалом 0,8—1 см

При подозрении на дислокационные изменения со стороны головного мозга применяют метод В. А. Свешникова, который заключается в следующем. После циркулярного распила черепа вскрывают твердую мозговую оболочку, для чего проводят парасагиттальные и по одному полуциркулярному (по линии распила) разрезу на каждой стороне. Образовавшиеся. Таким образом с каждой стороны свободные участки твердой мозговой оболочки удаляют (рис. 45, а). Серповидный отросток при этом остаётся в неприкосновенности. Затем разводят полушария головного мозга в стороны для осмотра нижнего края серповидного отростка и установления eго взаимоотношения с полушариями. Далее серповидный отросток пересекают в области петушиного гребня и отводят его назад. Следующий пап вскрытие головного мозга. Плоскостной разрез через большие полушария проводят по линии распила (рис. 45, б), верхнюю часть полушарий удаляют и «на месте», до извлечения головного мозга, оценивают состояние его структур, обращая особое внимание на их смещение относительно сагиттальной плоскости. После этого извлекают из полости черепа базальный отдел мозга и исследуют его одним из вышеописанных методов.

image66
Рис. 45. Вскрытие оболочек и вещества головного мозга по Свешникову В.А.: а — вскрытие твердой мозговой оболочки; б — разрез головного мозга на уровне распила костей черепа.

В.Л.Попов в 1980 году предложил метод вскрытия головного мозга, позволяющий исследовать желудочковую систему, сохраняя возможность изучения мозга на фронтальных срезах. Он состоит из трех этапов. Первый — вскрытие III желудочка. Мозг укладывают на секционный столик или на широкую кювету основанием вверх, стволовой частью к исследователю. Скальпелем проводят вертикальный срединный разрез через перекрест зрительных нервов, серый бугор, между левыми и правыми сосковыми телами. В глубине III желудочка пересекают межбугорное сцепление. Боковые стенки III желудочка осторожно отводят в стороны шпателями, осматривают эпендиму желудочка и его содержимое. Второй этап — вскрытие водопровода мозга и IV желудочка. Первоначальный срединный разрез продолжают в сторону стволового отдела мозга. Движением ножа в направлении к себе и несколько вниз рассекают мост головного мозга и продолговатый мозг, включая вентральную стенку водопровода и IV желудочка. Третий этап — вскрытие боковых желудочков. Передние рога рассекают разрезом, начинающимся от середины первичного срединного разреза вперед и наружу, огибая зрительные бугры с внутренней стороны. Рассечение ведут короткими движениями лезвия скальпеля из просвета желудочка вверх и вперед. Под собственной тяжестью мозговая ткань смещается в обе стороны от линии разреза, обнажая передние и нижние рога боковых желудочков. Вскрытие задних рогов производят аналогично по дугообразным линиям, направленным назад и латерально (рис. 46).

image67
Рис. 46. Метод вскрытия желудочковой системы головного мозга по Попову В.Л. Схема разрезов и их последовательность (I—III).

Исследование придаточных полостей черепа

Исследование придаточных полостей производят со стороны внутреннего основания черепа после полного отделения твердой мозговой оболочки от костей основания черепа. Для этого твердую мозговую оболочку захватывают пальцами или пинцетом по краю распила и отдирают её от костей по всей окружности в направлении к центру основания черепа, после чего отсекают. Затем осматривают кости основания черепа и приступают к вскрытию придаточных полостей — полости глазницы, барабанной полости, пазухи лобной, решётчатой и клиновидной костей.

Полость глазницы вскрывают при помощи долота, которым разрубают верхнюю стенку глазницы на участке размером до 3x4 см в виде прямоугольника или параллелограмма, продолжая разруб кзади, для открытия зрительного отверстия (рис. 47, в). Костный осколок удаляют пинцетом. Исследуют жировую клетчатку глазницы, которую затем удаляют вместе с глазодвигательными мышцами. После этого извлекают глазное яблоко полностью или только его заднюю часть. Для этого вначале выделяют зрительный нерв, захватывают его пинцетом и подтягивают кзади, затем перерезают соединительную оболочку, связывающую глазное яблоко с веками, и зрительный нерв и выделяют глазное яблоко.

При неполном удалении глазного яблока после подтягивания зрительного нерва кзади, фиксируют склеру пинцетом, а ножницами делают круговой разрез по экватору глазного яблока, после чего заднюю его часть вместе со зрительным нервом извлекают и осматривают. Стекловидное тело при этой манипуляции обычно выпадает и поэтому при осмотре внутренней поверхности извлечённой задней части глазного яблока (дна) можно оценить состояние сетчатки, а при осторожном снятии последней пинцетом — становится видна сосудистая оболочка. После полного удаления глазного яблока необходимо сшить нижнее и верхнее веки тонкой нитью, а полость глазницы затампонировать.

Полость среднего уха вскрывают со стороны внутреннего основания черепа. Для этого скалывают долотом с передней поверхности пирамиды височной кости крышу барабанной полости (рис. 47, д), после чего можно оценить состояние слуховых косточек, внутренней поверхности барабанной полости и окружающей костной ткани, выявить в полости кровь, гной или другую жидкость.

Полость лабиринта и внутренний слуховой проход с лежащими в нем слуховыми и лицевыми нервами, также вскрывают долотом со стороны внутреннего основания черепа.

Сосцевидные ячейки одноимённого отростка височной кости и наружный слуховой проход вскрывают снаружи. Для этого разрез кожи на голове продолжают вниз на боковую поверхность шеи, отделяют мягкие ткани и затем долотом скалывают поверхностную пластинку кости. Для полного вскрытия костной части слухового прохода и осмотра барабанной перепонки удаляют переднюю стенку костного прохода с помощью долота, костных ножниц и пинцета. Действовать при этом нужно осторожно, чтобы не повредить барабанную перепонку.

Клиновидную пазуху (пазуху клиновидной кости) вскрывают широким долотом. Долото устанавливают во фронтальной плоскости на тело клиновидной кости на уровне или чуть кпереди от зрительных отверстий и сильным ударом молотка погружают долото в полость. Второй такой разруб производят в этой же плоскости на уровне турецкого седла. Далее концы поперечных разрубов соединяют двумя продольными разрубами, а образующийся в результате костный осколок размером примерно 2x2 см удаляют пинцетом (рис. 47, г). Затем ножницами вскрывают верхнюю стенку капсулы, выстилающей полости и последние становятся доступными для обозрения. Перед вскрытием капсулы целесообразно проколоть её иглой шприца, отсосать содержимое полости (кровь, жидкость, гной) и, при необходимости, направить его в судебно-медицинскую лабораторию для дальнейшего исследования.

Лобную пазуху можно вскрывать как со стороны внутреннего основания черепа, так и с наружной поверхности лобной кости. В первом случае лобная кость рассекается широким долотом в передней части передней черепной ямки. Производят два параллельных разруба кости в поперечном направлении на расстоянии 0,5—0,8 см друг от друга. Концы этих разрубов соединяют двумя продольными разрубами, которые производят узким долотом. После удаления пинцетом образовавшихся костных осколков можно осмотреть лобную пазуху (рис. 47, а).

Решетчатый лабиринт (решётчатые ячейки) открывают удаляя ножницами или долотом костные частицы меду решетчатой пластинкой и внутренними стенками глазниц (рис. 47, б). Верхнюю часть решётчатой кости — решётчатую пластинку и петушиный гребень, иссекают ножницами, а у передней части тела клиновидной кости перерубают долотом. После удаления отломков пинцетом открывается довольно широкий доступ для осмотра верхнего отдела полости носа.

Верхнечелюстная пазуха (гайморова пазуха) может быть исследована тремя способами.

Первый — вскрытие со стороны внутреннего основания черепа. После вскрытия верхней стенки глазницы и удаления задней части глазного яблока (см. выше) освобождают нижнюю стенку глазницы от мягких тканей. Затем выдалбливают в дне глазницы отверстие 1,5x2 см, которое и обеспечивает доступ к гайморовой пазухе.

Натанзан вскрывает гайморову пазуху также из глазницы, но делает это спереди, со стороны лица. Он отделяет передний лоскут кожи, образовавшийся после разреза мягких тканей головы, со лба до корня носа и верхних краёв глазниц, после чего выделяет всё содержимое глазниц, при этом глазное яблоко должно сохранять связь с веками. Затем в нижней стенке глазницы выдалбливается отверстие.

image68
Рис. 47. Доступы к придаточным пазухам черепа со стороны внутреннего основания и со стороны лицевого скелета: а — лобной пазухе; б — решётчатому лабиринту, в — глазницы; г — клиновидной пазухе; д — полости среднего уха; е — гайморовой пазухе

И.И. Медведев и В.И. Витушинский вскрывают гайморову пазуху спереди. После отсепарирования мягких тканей лица до корня носа выдалбливают «окошком» переднюю стенку верхней челюсти и таким образом проникают в полость пазухи (рис. 47, е).

После вскрытия гайморовых пазух одним из описанных способов осматривают внутреннюю их поверхность, оценивают состояние слизистой, наличие и характер содержимого, его цвет, количество и пр.

Полости носа и носоглотки можно исследовать только произведя распил костей основания черепа и лицевого скелета. Впервые эту методику исследования полостей носа и носоглотки предложил Н.И. Пирогов.

Метод Громова-Харке — распил в сагиттальной плоскости костей основания черепа и лицевого скелета. Достоинством этого метода является то, что кроме полостей носа и носоглотки становятся доступными для обозрения все другие полости черепа, за исключением барабанной. Сущность метода в следующем. Разрезы мягких тканей головы продолжают вниз на боковые поверхности шеи. Кожные лоскуты отделяют: передний до корня носа; задний — до шейных позвонков как можно ниже. После этого листовой пилой по средней линии в сагиттальной плоскости производят распил сначала лобной, а затем затылочной кости до затылочного отверстия. Далее, вставив полотно пилы в оба указанных распила, перепиливают решётчатую, клиновидную и оставшуюся часть затылочной кости, а также два—три шейных позвонка (рис. 48, а). Распил разделяет основание черепа на две половинки. После распила руками разводят с силой края образовавшихся половин друг от друга и раздвинутые поверхности становятся доступными для осмотра. Если распиленные половины не удаётся разъединить руками, их разъединяют с помощью широкого долота, которое вставляют в распил лобной кости и разрубают твёрдое нёбо и верхнюю челюсть. На полученных половинах основания черепа хорошо видны одна из полостей носа, разделённая вдоль носоглотки, лобные пазухи, решётчатые ячейки одноимённой кости, клиновидные пазухи. Рассечением перегородки носа и боковой стенки носового хода осуществляется доступ к противоположному носовому ходу и к гайморовой пазухе. В носоглотке осматривают слизистую, отверстия хоан, отверстия евстахиевых труб, глоточную миндалину, а ниже — мягкое нёбо, отверстие зева, корень языка, вход в гортань.

Ряд авторов (Лешке, Гон, Хаузер, Греф) для исследования полостей носа и придаточных пазух предложили производить распилы черепа во фронтальной плоскости.

Лешке поперечный распил основания черепа рекомендует производить в заднем отделе передней черепной ямки. Гон предпочитает этот распил делать на уровне передних отделов больших крыльев клиновидной кости, а Хаузер — на уровне турецкого седла и оканчивать его у суставных отростков нижней челюсти (рис 48, б, в, г). При описанных способах распила основание черепа делится на две половины — переднюю и заднюю, которые после разведения их руками осматривают.

Метод Грефа отличается от трех предыдущих тем, что распил основания черепа производится в задней черепной ямке на уровне переднего края затылочного отверстия по линии, соединяющей наружные слуховые отверстия (рис 48, д). Распил доводят до верхней стенки носоглотки, а затем половины черепа разводят руками. Этот метод позволяет осмотреть носоглотку, миндалины и окружающие мягкие ткани.

image69
Рис. 48. Распилы костей осно вания черепа для доступа к полостям черепа а — по Громову С.А. — Харке, 6 — по Лешке, в — по Гону, г — по Хаузеру, д — по Грефу

Другие способы исследования полости носа и носоглотки, такие как метод вывихивания черепа в атланто-окципитальном сочленении Ханземана, Оберндорфа — с последующим косым распилом основания черепа и его извлечением не нашли применения ни в судебно-медицинской, ни в патологоанатомической практике.

ВСКРЫТИЕ БРЮШНОЙ И ГРУДНОЙ ПОЛОСТЕЙ И ИХ ОСМОТР

Вскрытие брюшной полости

После разрезов мягких тканей шеи, груди и живота производят вскрытие брюшной полости. Захватив ниже мечевидного отростка пальцами левой руки или пинцетом кожу у правого края разреза брюшной стенки, оттягивают ее на себя и ножом углубляют разрез, рассекая на участке 2—4 см мышцы и пристеночный листок брюшины. В образованное отверстие вводят, по направлению вниз, указательный и средний пальцы левой руки, обращенной ладонью внутрь (по А.И. Абрикосову) или кверху (по Д.И. Головину). Раздвинув эти пальцы и стараясь ими оттянуть брюшную стенку кпереди, а внутренние органы отодвинуть кзади, рассекают над ними по ходу разреза кожи всю толщу передней стенки живота до лобкового симфиза (рис 49).

image70
Рис. 49. Вскрытие брюшной полости. При резком вздутии кишок и трудностях отодвинуть их от передней брюшной стенки разрез делают пуговчатыми ножницами

Отделение мягких покровов грудной клетки и шеи

После вскрытия брюшной полости приступают к отделению мягких покровов грудной клетки и шеи. С этой целью выше пупка у правого края разреза захватывают брюшную стенку левой рукой. Большой палец руки обращен к серозному покрову, а остальные четыре пальца лежат на коже. Сильно оттягивая брюшную стенку на себя выворачивают её и секционным ножом разрезают пристеночную брюшину и мышцы вдоль рёберной дуги. Продолжая оттягивать кожно-мышечный лоскут на себя последовательно разрезают круглую связку и далее мягкие ткани на передней и боковой поверхностях грудной клетки, начиная от передней срединной линии до средней или задней подмышечной линии, следуя снизу вверх — от рёберной дуги к ключице (рис. 50). Лезвие ножа следует располагать перпендикулярно или под небольшим углом к поверхности грудной клетки. Выполняя эту операцию нужно следить, чтобы грудина, хрящевые и костные части рёбер были полностью освобождены от покрывающих их тканей. Отделив мягкие ткани с правой стороны, повторяют эту же манипуляцию слева. На шее, в отличие от грудной клетки, отделяют лишь кожу, не трогая подлежащие мышцы и органы. Кожный лоскут здесь отсепарируют до нижней челюсти и сосцевидного отростка височной кости с каждой стороны.

image71
Рис. 50. Отделение мягких покровов грудной клетки.

В результате брюшная полость оказывается широко открытой, передняя и боковые поверхности грудной клетки освобождены от мягких покровов, шея лишена кожи, а отделённые ткани откинуты по сторонам трупа (рис. 51).

При разрезе и отделении мягких покровов передней поверхности тела и вскрытии брюшной полости обращают внимание на состояние подкожного жирового слоя и мышц: измеряют толщину жировой клетчатки на груди и животе, описывают цвет жировых отложений, степень развития мышц, их цвет, консистенцию, влажность, кровенаполнение. После отделения мягких покровов груди осматривают подмышечные лимфатические узлы, отмечая их размеры и цвет, консистенцию и вид на разрезах. У женщин тут же исследуют грудные железы. Их разрезают на откинутых кожно-мышечных лоскутах изнутри, не повреждая кожи. Определяют размер и консистенцию железы, соотношение в ней жира, соединительной ткани и железистых долек, наличие рубцов, узлов, новообразований, кист и др. Путем сдавливания железы выясняют характер выделений с поверхности разреза.

image72
Рис. 51. Общий вид трупа после вскрытия грудной полости и отделения мягких покровов грудной клетки и шеи. Линии на грудной клетке показывают места рассечения рёберных хрящей и грудино-ключичных сочленений; на шее — направление разрезов для выделения органов шеи.

У новорождённых важно выяснить состояние пупочных сосудов. Для этого основной разрез, идущий по средней линии на передней поверхности шеи и груди, на брюшной стенке приостанавливают, на 2 см не доходя пупка. Далее ведут два разреза вниз и косо по направлению к паховым областям. Образовавшийся в нижней части живота треугольной формы кожно-мышечный лоскут захватывают пинцетом за область пупка и приподымают вверх. При этом пупочная вена, идущая от пупочного кольца по направлению к печени натягивается и становится хорошо видимой. Её препарируют от покрывающей брюшины и, надрезав вблизи пупочного кольца, вскрывают малыми ножницами на всем протяжении до печени, отмечая её содержимое и состояние просвета.

Осмотр брюшной полости

После произведённых разрезов мягких покровов передней поверхности шеи, грудной клетки и живота и отделения мягких тканей грудной клетки брюшная полость становится широко открытой и доступной осмотру.

В начале, не трогая органов, осматривают их для получения представления о их положении, а затем обеими руками под контролем глаз, ощупывают каждый орган выясняя их положение и отношение к соседним органам. Осмотр и описание ведут сверху вниз. В первую очередь ощупывают руками диафрагмальную поверхность печени, выясняя её отношение к диафрагме, затем осматривают висцеральную её поверхность, устанавливая отношение желчного пузыря к ободочной кишке и пилорической части желудка, а также состояние сальникового (винслового) отверстия печёночно-двенадцатиперстной связки. Далее осматривают желудок. Введя правую руку в левое подреберье, определяют положение селезёнки. Осмотрев органы верхнего этажа брюшной полости берут обеими руками сальник поднимают его кверху и расправляют на грудной клетке для обозрения. После этого осматривают брыжейку поперечной ободочной кишки и ощупывают лежащую под корнем её поджелудочную железу. Затем осматривают петли тонкой кишки и ход толстой кишки вплоть до сигмовидной. Отодвинув рукой петли тонкой кишки от слепой кишки обозревают последнюю, а также определяют состояние червеобразного отростка. Раздвигая петли тонкой кишки осматривают их брыжейку. Далее, введя левую руку в полость малого таза, ладонью приподнимают петли подвздошной кишки, чтобы осмотреть полость малого таза и находящиеся там органы. Затем проводя правую руку к одной и другой почке, ощупывают их, составляя таким образом впечатление о положении и степени их подвижности. Сместив органы вначале вправо, а затем влево осматривают заднюю стенку брюшной полости, определяя состояние лимфатических узлов и ход крупных кровеносных сосудов. В конце осмотра брюшной полости определяют положение и состояние диафрагмы. Для этого вводят правую руку ладонью кверху в правое, затем в левое подреберье на уровне среднеключичных линий. Руку продвигают кверху до тех пор, пока пальцы не упрутся в диафрагму. Прижимая пальцы к передней поверхности грудной клетки одновременно левой рукой отсчитывают то ребро или межрёберный промежуток, на уровне которого остановились пальцы правой руки. В течении осмотра брюшной полости фиксируют состояние как висцерального, так и париетального листков брюшины.

После осмотра брюшной полости приступают к вскрытию грудной полости.

Вскрытие грудной полости

Для того, чтобы вскрыть грудную клетку необходимо: во-первых, перерезать рёберные хрящи II—Х-го рёбер с обеих сторон; во-вторых — перерезать рёберные хрящи первых рёбер с обеих сторон; и в-третьих — рассечь грудино-ключичные сочленения.

Последовательность этих операций может меняться. Рёберные хрящи перерезают рёберным ножом, поперек по отношению к оси ребра, как можно ближе к его костной части. Сначала перерезают по одиночке хрящи правых рёбер начиная со II-го и кончая Х-ым ребром, затем ту же операцию повторяют слева. Так как рассечение хрящей рёбер требует значительного усилия, его нужно производить обеими руками: правой рукой держат нож за рукоятку, а ладонью левой руки надавливают на его спинку. Чтобы нож при рассечении хрящей не проник глубоко в грудную полость и не повредил внутренние органы, его держат по возможности параллельно поверхности грудной клетки, при этом хрящи разрезают брюшком ножа (рис. 52).

Одновременно с рассечением рёберных хрящей разрезают межрёберные мышцы. В случаях отложения в хрящах извести или при их окостенении рассечение производят рёберными ножницами (щипцами) или перепиливают рёбра пилой. Это можно делать на любом расстоянии от грудины.

Для отделения грудины с рёберными хрящами от мягких тканей грудной полости необходимо захватить левой рукой перерезанные хрящи самых нижних правых рёбер, подтянуть их кверху и ножом, находящимся в правой руке, отсечь диафрагму от нижней части грудины, вначале с правой, а затем и с левой стороны. Приподнимая левой рукой грудину всё выше и поворачивая её по длинной оси наружной поверхностью к себе, ножом отсекают все мягкие ткани от задней поверхности грудины и рёберных хрящей продвигаясь снизу вверх до рукоятки грудины (рис. 53).

image73
Рис. 52. Разрез хрящевых частей рёбер по Д.И. Головину.

Далее следует перерезать хрящевые части первых рёбер справа и слева. Для этого нужно оттянуть нижнюю часть грудины влево, взять в кулак реберно-хрящевой нож, лезвием обращённый кверху и установить его на нижний край хряща первого ребра. Так как хрящевые части первых рёбер по сравнению с хрящевыми частями остальных рёбер расположены несколько латеральнее, нож устанавливают кнаружи от линии разреза других рёбер. Разрезать хрящевые части первых рёбер можно снизу вверх или спереди назад, при этом следует избегать повреждение лежащих под ними крупных вен (рис. 54).

image74
Рис. 53. Отделение грудины и рёберных хрящей от тканей грудной полости, а - начальный этап, б — завершающий этап

Разъединение грудино-ключичных суставов. Существуют два способа их разъединения. Первый, предлагаемый Д.И. Головиным, заключается в следующем: приподняв левый нижний край грудины и оттягивая его на себя, хрящевым ножом снизу разрезают левое грудино-ключичное сочленение, рассекая суставную сумку. Затем нож по верхнему краю рукоятки грудины направляют к правому грудино-ключичному сочленению, отрезая мягкие ткани, в том числе прикрепляющиеся здесь мышцы шеи. Грудину при этом выворачивают на себя, так что к тому времени, когда нож дойдет до правого грудино-ключичного сочленения, оно оказывается разорванным: его остается разрезать сверху вниз (рис. 55).

image75
Рис. 54. Один из способов разреза хрящевой части первого ребра

Другие авторы, в частности А.И. Абрикосов, предлагают более простой способ разъединения грудино-ключичных сочленений. Делают это при помощи двух дугообразных разрезов, как бы обходящих грудинную суставную поверхность ключиц. Разрез производят малым ампутационным ножом или скальпелем в направлении сверху вниз, по дуге, выпуклостью обращенной к средней линии (рис. 56). Разъединение грудино-ключичных суставов указанным методом можно производить на первом этапе вскрытия грудной клетки, либо на этапе до рассечения рёберных хрящей первых рёбер.

После пересечения рёберных хрящей всех рёбер и грудино-ключичных сочленений приступают к выделению грудины. Для этого поворачивают грудину по её длинной оси наружной поверхностью к себе и ножом, введённым в разрез хряща первого левого ребра, а потом в левое грудино-ключичное сочленение, отсекают слева направо все мягкие ткани на задней поверхности рукоятки грудины и первого левого ребра. Постепенно поворачиваемая грудина ложится на правую сторону грудной клетки своей задней поверхностью кверху. Разрезом прикрепляющихся к рукоятке грудины мышц шеи и остатков мягких тканей с правой стороны достигается полное выделение грудины с хрящевыми частями рёбер. Извлечённую грудину с хрящевыми частями рёбер следует осмотреть для установления состояния клетчатки и надкостницы на задней её поверхности, определить степень её плотности и наличие повреждений, а в необходимых случаях распилить в продольном направлении, чтобы рассмотреть состояние костной ткани и костного мозга.

image76
Рис. 55. Разъединение грудино-ключичного сочленения по Д.И. Головину.
image77
Рис. 56. Один из способов разъединения грудино-ключичных сочленений.

После того как грудная полость вскрыта приступают к осмотру расположенных в ней внутренних органов.

Осмотр грудной полости

В начале выясняют состояние органов переднего средостения. Устанавливают отношение передних краев лёгких к средостению и сердечной сорочке, определяют прикрыты ли они спереди передними краями лёгких или нет. Когда передние края лёгких заходят на средостение и покрывают его, а иногда даже налегают друг на друга, ощупывают их, определяют их цвет и консистенцию. Далее осторожно обводят пальцем передние края лёгких, чтобы выяснить нет ли между ними и средостением и наружным листком сердечной сорочки слипаний или сращений. Далее осматривают вилочковую железу. Она существует в качестве ясно выраженного органа лишь в детском возрасте, подвергаясь после 12—15 лет физиологической инволюции и замещению жировой тканью. При осмотре вилочковой железы (или зобного жирового тела) отмечают её конфигурацию, размеры, цвет и консистенцию, а также характер поверхности на разрезе. Тут же выясняют состояние клетчатки средостения — содержание в ней жира, степень кровенаполнения и влажности, наличие пропитывания и пузырьков воздуха, состояние лимфатических узлов. После этого осматривают область сердца, определяя наличие или отсутствие смещения, конфигурацию, изменения размеров, степень напряжения наружного листка сердечной сорочки и отношение сердца к соседним органам. Отодвигая передние края лёгких от средостения осматривают чревные нервы. Затем исследуют плевральные полости и положение в них лёгких. Правую руку вводят сначала в левую плевральную полость между лёгкими и грудной стенкой. Передвигая руку верх, вниз и назад за лёгкое, выясняют, лежит ли лёгкое свободно в полости или между ним и грудной стенкой имеются сращения. Отмечают локализацию, распространённость и характер таких сращений. Одновременно определяют состояние лёгкого — размер, цвет, консистенцию, смещение от нормального положения и др., а также наличие или отсутствие содержимого в плевральных полостях — количество, цвет, характер, степень прозрачности и др. После этого, оттягивая из плевральной полости левое лёгкое ещё более вправо осматривают и ощупывают органы заднего средостения — трахею, пищевод, грудную часть аорты, блуждающий нерв, корень лёгкого. Таким же образом исследуют и правую плевральную полость. Здесь, кроме указанных органов, осматривают и фиксируют состояние грудного лимфатического протока и непарной вены. Для лучшего подхода следует вывести правое лёгкое из плевральной полости (И.Г.Артемьева, 1954). Грудной проток вскрывают остроконечными ножницами продольно, определяя его содержимое и вид внутренней поверхности. Осмотрев полости плевры и заднего средостения приступают к исследованию полости сердечной сорочки. Захватив пинцетом или пальцами левой руки листок сорочки по середине и приподняв кверху, прорезают его. Из полученного отверстия ножницами производят три разреза: один вверх, к месту отхождения аорты и два книзу и в стороны. Разведя края разрезов осматривают обе пластинки серозного перикарда — пристеночную и висцеральную, определяют объем перикардиальной полости и положение в ней сердца. Слегка приподняв сердце за его верхушку, осматривают задний отдел полости, фиксируя наличие или отсутствие сращений и постороннего содержимого. После этого переходят к осмотру сердца, устанавливая правильность его положения, форму, размеры, цвет, плотность стенок и степень посмертного сокращения. За этим следует вскрытие лёгочной артерии для осмотра её содержимого. Это целесообразно делать в каждом случае внезапной смерти, так как только при вскрытии лёгочной артерии «на месте» можно исключить эмболию её. Для вскрытия лёгочной артерии скальпелем рассекают переднюю стенку правого желудочка в области артериального конуса и отсюда ножницами продолжают разрез по передней стенке; дальше разрез ведут через переднюю стенку лёгочного ствола и левой лёгочной артерии. Раздвинув пинцетом края разреза, осматривают содержимое сосуда.

Осмотр шеи

Вначале осматривают подкожную жировую клетчатку на отсепарированном кожном лоскуте и поверхностные мышцы шеи. Далее пересекают лопаточно-подъязычные мышцы, отсекают от ключиц нижние концы грудино-ключично-сосцевидных мышц и отводят их в сторону, открывая таким образом доступ к надключичным впадинам, сосудисто-нервным пучкам и лимфатическим узлам. Осматривают сначала правый, потом левый сосудисто-нервные пучки; выясняют взаимоотношения общих сонных артерий, ярёмных вен и блуждающих нервов; прослеживают снизу доверху их ход, отмечая те или иные отклонения от нормы. В местах разделения общих сонных артерий на наружные и внутренние ветви осматривают каротидные клубки. Ножницами надсекают стенку общей сонной артерии в нижней её части и делают продольный разрез насколько возможно вверх; отмечают её содержимое, толщину и состояние стенок, вид внутренней поверхности сосуда. В таком же порядке вскрывают ярёмные вены. Чтобы проследить состояние сонных артерий до аорты и ярёмных вен до плечеголовных вен необходимо удалить ключицы, для чего рёберным ножом рассекают подключичные мышцы и рёберно-ключичные связки и отводят грудинные концы обеих ключиц кнаружи. Кроме того можно расчленить ключицы в акромиально-ключичных сочленениях. Удаление ключиц даёт возможность осмотреть подключичные сосуды, нижние части ярёмных вен и сонных артерий, плечеголовные и верхнюю полую вены. Данный метод облегчает доступ к нервным плечевым сплетениям и подход со стороны шеи к куполам плевры. Отпрепарировав по направлению кверху перерезанные внизу грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы обнажают щитовидную железу. Описывают её положение, форму, размеры, цвет, отношение к гортани и трахее. Определяют состояние гортани и верхней части трахеи. Далее переходят к осмотру верхнего отдела шеи: лимфатические узлы, подчелюстные и подъязычные слюнные железы, нижняя часть околоушной слюнной железы (положение, размеры, форма, цвет). Для полного исследования околоушной слюнной железы продолжают вниз на шею разрез кожи, сделанный для вскрытия черепа, и передний край разреза отпрепарируют вперед в направлении к лицу, рассекая при этом наружный слуховой проход. При необходимости более детально препарируют ткани, сосуды и нервы шеи.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Органы шеи, грудной и брюшной полостей могут быть извлечены разными методами (Вирхов Р., Абрикосов А.И., Попов Н.В., Шор Г.В., Летюль М.,Киари-Мареш и др.). Технические приемы, используемые указанными авторами мало чем отличаются друг от друга. Основные различия между ними лишь в количестве одновременно выделяемых органах, в числе органокомплексов и их составе, а также в порядке и последовательности их выделения и исследования.

В чём сущность предлагаемых методов?

Метод извлечения внутренних органов no P. Вирхову заключается в последовательном удалении и извлечении большинства внутренних органов отдельно друг от друга и лишь некоторых — в сочетании друг с другом (надпочечники и почки с мочеточниками). Каждый выделенный орган исследуют самостоятельно.

Метод исследования с отсроченным извлечением органов по Киари-Марешу. При этом варианте после вскрытия грудной клетки и брюшной полости органы рассекают и изучают в их естественном анатомо-топографическом положении, «на месте», и только после этого вскрытые органы извлекают для детального осмотра, измерения и взвешивания.

Метод извлечения органов по А.И. Абрикосову состоит в том, что внутренние органы выделяют из полостей последовательно в 5-и комплексах: первый — вместе органы шеи и грудной полости; второй — тонкая и толстая кишка; третий — селезёнка; четвертый — печень, желудок, двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа; пятый — надпочечники, почки, мочеточники и органы малого таза с брюшной аортой и нижней полой веной.

Метод извлечения органов по Н.В. Попову отличается от метода А.И. Абрикосова тем, что внутренние органы выделяют из полостей не в пяти, а в четырех комплексах, в первом — шейно-грудном — извлекают язык с подъязычной костью, миндалины и глотку, пищевод, гортань и трахею со щитовидной железой, лёгкие с вилочковой железой, лимфатическими узлами, сердце с крупными сосудами; во втором комплексе выделяют тонкую и толстую кишку (кроме прямой) с содержимым; в третьем — селезёнку, печень с желчным пузырем, желудок с содержимым, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку; в четвертом комплексе — почки с надпочечниками и мочеточниками, мочевой пузырь, наружные половые органы, матку с влагалищем и придатками (у женщин), яички с простатой и семенными пузырьками (у мужчин), и прямую кишку.

Метод извлечения органов по Г.В. Шору — метод полной эвисцерации. Он заключается в извлечении и дальнейшем исследовании всех внутренних органов, начиная с языка и кончая прямой кишкой, в едином комплексе с сохранением их естественных связей. Порядок выделения органов обычно следующий: вначале выделяют органы шеи, затем органы грудной полости, живота и таза.

Метод извлечения органов по М. Летюлю состоит в том, что после полной эвисцерации, в отличии от метода Г.В.Шора, каждый орган исследуют и изучают отдельно.

Ниже мы приводим полное описание технических секционных приемов извлечения внутренних органов по методу А.И.Абрикосова и Г.В.Шора.

Метод извлечения органов по Абрикосову А.И.

После выполнения разреза мягких покровов, отделения кожно-мышечного лоскута на шее и грудной клетке, вскрытия брюшной и грудной полостей и их ревизии приступают к извлечению органов шеи и грудной полости.

Извлечение шейно-грудного органокомплекса. В шейной части органо-комплекса необходимо прежде всего отсечь мышцы дна рта от нижней челюсти. Нож (большой или малый секционный) вкалывают тотчас слева от подбородочного выступа нижней челюсти по направлению к полости рта, следя за тем, чтобы боковая поверхность клинка соприкасалась с внутренней поверхностью тела нижней челюсти, а лезвие клинка было обращено кзади. Короткими пилящими движениями следуя около самой кости в направлении спереди назад и кнаружи, вплоть до угла нижней челюсти, отсекают все прикрепляющиеся к кости мышцы. Аналогичный вкол ножа и отсечение мышц делают в области тела нижней челюсти справа (рис. 57, а) Через разрез, сделанный с правой стороны, вводят пальцы левой руки в полость рта и обхватив ими верхнюю поверхность языка оттягивают его книзу в направлении к шее. После отсечения от средней части нижней челюсти подбородочно-язычной мышцы, язык выделяют наружу. Захватив пальцами левой руки язык и оттягивая его вниз, в направлении к шее, под контролем глаз вкалывают нож у средней линии на границе мягкого и твёрдого нёба и отсекают мягкое нёбо от твёрдого сначала с правой, а затем и с левой стороны. Оба разреза продолжают до углов нижней челюсти, где их соединяют с теми, которые были сделаны для отсечения мышц от тела нижней челюсти. Таким образом, эти разрезы охватывают снаружи нёбные миндалины и дужки мягкого нёба (рис. 57, б).

image78
Рис. 57. Рассечение мышц диафрагмы рта (а) и мягкого нёба (б). Линии и стрелки показывают место и направления разрезов.

Продолжая оттягивать язык делают поперечный, проникающий до позвоночника, разрез задней стенки глотки как можно выше, а затем отделяют заднюю стенку глотки от позвоночного столба. Одновременно пересекают ножом внутреннюю и наружную сонные артерии, ярёмные вены и блуждающие нервы. Оттягивая за язык органы шеи кпереди и вниз отделяют в направлении сверху вниз все мягкие ткани от позвоночника. Дойдя до грудной полости отодвигают левой рукой органы шеи и верхнего средостения вправо и ножом, введённым под левую ключицу перерезают левые подключичную артерию и вену, а также нервы плечевого сплетения. Таким же образом пересекают сосудисто-нервный пучок с правой стороны. После этого, захватив органы шеи левой рукой, сильно тянут их кпереди и вниз и отрывают органы заднего средостения от грудного отдела позвоночника. Во избежание повреждений подъязычной кости и хрящей гортани при проведении данной манипуляции левую руку лучше всего располагать в области трахеи. При невозможности выделить органокомплекс «тупым путем» ткани рассекают ножом. Клетчатку разрезают малым секционным ножом, оттягивая органы книзу сначала за язык, а потом за лёгкие, подведя под их заднюю поверхность ладонь левой руки с растопыренными пальцами (рис. 58).

После полного освобождения грудной части органокомплекса от грудного отдела позвоночника под контролем глаз ножом перерезают над самой диафрагмой аорту, нижнюю полую вену и пищевод. Для этого можно воспользоваться одним из двух приемов. Первый заключается в том, что органокомплекс удерживают левой рукой в вертикальном положении за трахею и большим секционным ножом, ведя разрез от аорты к пищеводу, под контролем глаз пересекают все ткани. Второй способ, когда органокомплекс не удерживают на весу, а возвращают обратно в полость грудной клетки, предварительно установив в области рёберных дуг клинок большого секционного ножа в поперечном направлении обушком вверх, лезвием вниз. Органокомплекс перебрасывают через нож, затем клинок поворачивают на 180 градусов (лезвием вверх, обушком вниз) и короткими пилящими движениями пересекают ткани от аорты к пищеводу.

image79
Рис. 58. Отделение грудной части органокомплекса от передней поверхности позвоночного столба.

В случаях извлечения органов по методу Г.В. Шора отсепарированный от грудного отдела позвоночника органокомплекс возвращают обратно в грудную полость и приступают к отделению брюшной части органокомплекса.

Извлечение кишок. Существуют два способа их извлечения. Первый — когда нет указаний на поражения кишок и нет данных за изменения в брыжейке, отражающихся на кишках. В этом случае тонкую кишку удаляют без брыжейки. Второй способ — когда имеются данные о наличии находящихся в связи друг с другом изменений в тонкой кишке и в брыжейке. В этом случае тонкую кишку извлекают вместе с брыжейкой.

Для того, чтобы выделить кишки без брыжейки отодвигают поперечную ободочную кишку с её брыжейкой кверху, а тонкую кишку — в правую строну. С левой стороны тела 2-го поясничного позвонка обнажают начальную часть тонкой кишки и прорезают около неё брыжейку. Через образовавшееся отверстие в брыжейке кишку перевязывают двумя лигатурами и рассекают её поперек между ними. Захватив и оттянув кпереди нижний отрезок тощей кишки сечениями длинного секционного ножа отделяют её от брыжейки. Нож держат в положении смычка и длинные разрезы ведут в направлении почти поперечном к длиннику кишечной трубки. Отделив от брыжейки указанным способом всю тонкую кишку вплоть до слепой последнюю захватывают и оттягивают влево и одновременно рассекают пристеночную брюшину с правой стороны слепой и восходящей ободочной кишки. Оттягивая их кпереди, отделяют частью ножом, частью тупым путем от задней стенки брюшной полости. Дойдя до печёночного угла толстой кишки её оттягивают книзу и перерезают соединение поперечной ободочной кишки с желудком и брыжейку её. Затем, продолжая оттягивать левой рукой кпереди дальнейшие части толстой кишки, отделяют, следуя сверху вниз, нисходящую ободочную кишку и отрезают от брыжейки сигмовидную кишку. Дойдя до прямой кишки перевязывают её двумя лигатурами и пересекают поперек между ними. Так заканчивается извлечение кишок.

Для извлечения тонкой кишки вместе с брыжейкой сначала выделяют вышеописанным способом толстую кишку. Перерезав последнюю у перехода в прямую кишку откидывают её вправо. После этого перерезают между двумя лигатурами начальную часть тощей кишки. Охватив левой рукой и оттягивая вниз корень брыжейки тонкой кишки, перерезают брыжейку у места прикрепления к позвоночнику.

Извлечение селезёнки. Правой рукой отводят вправо дно желудка, селезёнку захватывают левой рукой и оттягивают кпереди и вправо, затем перерезают сосуды и связки непосредственно у ворот селезёнки.

Извлечение печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы начинают с рассечения диафрагмы. Захватив левой рукой левую часть диафрагмы оттягивают её вправо. Натянутую диафрагму разрезают ножом по месту её прикрепления к ребрам как можно ближе к позвоночнику. Ладонью левой руки отодвигают желудок вправо, а пальцами захватывают и приподнимают хвост поджелудочной железы. Ножом проникают между левым надпочечником и хвостом поджелудочной железы, отделяя последнюю от задней брюшной стенки. При приближении к позвоночнику движения ножом должны быть осторожными, так как разрез идёт над аортой и нижней полой веной, которые должны остаться на позвоночнике. Перерезают отходящие от аорты чревную и брыжеечные артерии и отделяют от крупных сосудов поджелудочную железу, нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки. После этого переходят к рассечению диафрагмы с правой стороны. Для этого отодвигают левой рукой печень влево и рассекают диафрагму у места прикрепления к правым рёбрам (рис. 59). В области правой почки проникают ножом между печенью и правым надпочечником, далее поперёк перерезают нижнюю полую вену, сохраняя её связь с печенью. Следуя дальше к средней линии отделяют от позвоночника вертикальную часть двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы. При этом правый и левый разрезы соединяются. Взяв левой рукой оставшийся над диафрагмой нижний отрезок пищевода и потянув его кверху, рассекают его соединения с аортой. После этого органокомплекс легко может быть извлечен.

image80
Рис. 59. Рассечение левой (а) и правой (б) половины диафрагмы

После извлечения печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы становятся доступными для осмотра и исследования органы, расположенные в забрюшинном пространстве. Осматривают почки и надпочечники, прослеживают ход и состояние мочеточников, отыскивают полулунные узлы чревного симпатического сплетения, которые располагаются между внутренними краями надпочечников и аортой на уровне отхождения от последней чревной артерии (при необходимости их иссекают для микроскопического исследования). Приподняв правый край аорты на уровне II—III поясничных позвонков находят под ним цистерну лимфатического протока, от которой вверх идет грудной лимфатический проток. Состояние узлов симпатического сплетения и цистерны лимфатического протока исследуют на разрезах. Точно также на разрезах изучают забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу аорты и нижней полой вены. Состояние аорты и нижней полой вены определяют, вскрыв их вдоль по передней стенке сверху вниз. Сначала вскрывают аорту, потом нижнюю полую вену. Одновременно вскрывают подвздошные артерии и вены, а при необходимости — наружные подвздошные и бедренные артерии и вены. Из аорты и нижней полой вены разрезают также почечные и надпочечные артерии и вены. Все разрезы сосудов производят в продольном направлении ножницами.

Извлечение почек, надпочечников, мочеточников и органов малого таза. Извлечение этого органокомплекса начинают с почек и надпочечников. Делают полукружный надрез забрюшинной клетчатки параллельно наружному краю левой почки и надпочечника на 1 см кнаружи от этих органов. Захватывают почку с надпочечником левой рукой, приподнимают кпереди и к средней линии и ножом отделяют их вместе с сосудами от подлежащих тканей до позвоночника, затем выделяют из окружающих тканей левый мочеточник до входа его в малый таз. Точно также отделяют правую почку, надпочечник и мочеточник. Захватив левой рукой брюшную аорту и нижнюю полую вену у верхнего разреза и оттягивая их кпереди отделяют ножом от позвоночника в направлении сверху вниз. Ниже отделяют от подлежащих тканей подвздошные артерии и вены. Отделённый комплекс перекидывают книзу на лобковую область, затем оттягивают вниз оставшуюся в малом тазу прямую кишку, ножом отделяют её от крестца, распространяя сделанный для этого разрез в стороны по внутренней поверхности боковых стенок малого таза. После этого выделенные органы возвращают на место. Далее у мужчин приступают к извлечению из мошонки яичек. Разрезают поочередно у внутреннего отверстия пахового канала брюшину и подлежащую ткань пока не дойдут до семенных канатиков, выделяют их на протяжении 2—3 см. Затем тянут семенной канатик и вытягивают яичко из пахового канала, помогая себе ножом. При подозрении на наличие тромбов в венах канатика, яичко выталкивают через паховый канал со стороны мошонки, надрезая мешающие этому ткани. Выделенное яичко берут в левую руку и, оттягивая, отделяют ножом от подлежащих тканей вместе с частью влагалищной оболочки и семенным канатиком. Фиксируя яичко левой рукой делают разрез через головку придатка и яичко. Таким же образом исследуют и правое яичко. После этого приступают к извлечению органов малого таза, начиная с мочевого пузыря. Захватив левой рукой мочевой пузырь и оттянув его по направлению в сторону головы трупа остроконечным ножом надрезают брюшину и подлежащую клетчатку непосредственно позади лобковых костей, проводя нож у самой кости. Оттягивая мочевой пузырь всё выше перерезают мочеиспускательный канал (у мужчин — ниже предстательной железы). Продолжая разрез брюшины и клетчатки в стороны отделяют мягкие ткани от внутренней поверхности лобковых и подвздошных костей, оттягивая при этом мочевой пузырь (у женщин с маткой и придатками) в сторону, противоположную той, с которой ведется разрез. Боковые разрезы соединяют с задним разрезом, сделанным на тазовой поверхности крестца для отделения прямой кишки.

Захватив все органы малого таза левой рукой как можно ниже, с силой вытягивают их из полости, подрезая ткани спереди назад. У мужчин рассекают прямую кишку на уровне анального отверстия, а у женщин — влагалище и прямую кишку. Этой манипуляцией завершают извлечение органов, лежащих забрюшинно.

Тазовую часть органокомплекса можно извлечь вместе с наружными половыми органами. Для этого под таз трупа подкладывают валик и разводят ноги. Разрезают кожу промежности в виде овала вокруг полового члена или половой щели и заднепроходного отверстия. Отделяют ткани малого таза, но не разрезают мочеиспускательный канал, влагалище и прямую кишку. Со стороны полости малого таза соединяют разрезы в области дна таза с разрезами кожи промежности. Наружные половые органы вместе с органами таза извлекают через полость малого таза в комплексе с прямой кишкой (и влагалищем).

Иногда возникает необходимость исследования наружных половых органов и органов малого таза «на месте», без извлечения их из полости. Для этого срединный разрез кожи продолжают на переднюю поверхность одного из бёдер и как можно тщательнее отделяют мягкие ткани от костей переднего полукольца таза как снаружи, так и изнутри, со стороны малого таза. Затем листовой пилой с обеих сторон перепиливают верхние ветви лобковых костей около вертлужных впадин и ветви седалищных костей ближе к седалищным буграм, после чего кости переднего полукольца таза удаляют, а органы исследуют по общепринятой методике[13].

Завершив извлечение внутренних органов осматривают освобождённые полости: рта (зубы, альвеолярные отростки челюстей, твердое нёбо); шеи (глубокие мышцы, пограничные симпатические стволы, симпатические ганглии); грудной клетки (пристеночную плевру, рёбра, межрёберные мышцы); живота (забрюшинную клетчатку и мышцы задней стенки живота). Осмотр позвоночника проводят на всем его протяжении от шейного отдела до крестца и копчика.

Метод полной эвисцерации внутренних органов по Г.В.Шору

Метод Г.В. Шора предполагает последовательное выполнение следующих операций: вскрытие мягких покровов прямым разрезом с обнажением органов шеи; осмотр брюшной полости; вскрытие и осмотр грудной полости; выделение шейно-грудного органокомплекса, пересечение диафрагмы у рёбер до почек, рассечение пристеночной брюшины по боковым стенкам брюшной полости сверху вниз до малого таза, выделение органов малого таза, отделение брюшины «тупым путём» и ножом от мышц задней стенки живота, отделение от позвоночника всего органокомплекса и извлечение его (рис. 60).

После срединного разреза, вскрытия грудной и брюшной полостей и отделения кожи с подкожной клетчаткой передней и боковых поверхностей шеи осматривают органы и ткани «на месте». Шейную и грудную части органокомплекса отделяют обычным способом, после чего возвращают их в полость грудной клетки и приступают к отделению брюшной части органокомплекса. Левую половину диафрагмы рассекают у места прикрепления её к рёбрам до левой ножки. Начиная с конца разреза диафрагмы «тупым путём» (при невозможности отделения« тупым путём» — производят разрезы мягких тканей) отделяют левую половину брюшинного мешка по забрюшинной клетчатке до позвоночника, отстраняя при этом органы в противоположную, правую, сторону. Отделение брюшины доводят до входа в таз. Затем перерезают левую ножку диафрагмы. То же самое делают с правой половиной диафрагмы и брюшинного мешка. Для полного освобождения брюшной части органокомплекса остается отделить его от позвоночника. Для этого, захватив рукой органы шеи, перегибают ранее выделенную часть органокомплекса в сторону живота, тянут её в направлении ног и одновременно рассекают клетчатку между позвоночником и брюшной аортой вниз до тазовой области. Уложив комплекс вентральной его стороной на бёдра трупа, вводят руку между прямой кишкой и крестцом и разрывают параректальную клетчатку. Органокомплекс возвращают в грудную и брюшную полости и приступают к отделению тазовых органов примерно таким же способом, как описано выше при изложении вскрытия по методу А.И. Абрикосова. После пересечения подвздошных сосудов, мочеиспускательного канала (спереди от предстательной железы) и прямой кишки — у мужчин; прямой кишки и влагалища — у женщин, органокомплекс оказывается полностью отделённым, его извлекают и исследуют.

image81
Рис. 60. Общий вид органокомплекса, извлечённого по Шору Г.В.

Согласно методу Г.В. Шора, после извлечения органокомплекса приступают к вскрытию органов и тканей без их предварительного отделения. Возможно четыре варианта последовательности вскрытия органов.

Метод А (основной). Органокомплекс укладывают задней поверхностью вверх и языком к вскрывающему и проводят следующие операции:

  1. Вскрывают нисходящую аорту с её ветвями.

  2. Вскрывают полые вены с их ветвями.

  3. Вскрывают глотку и пищевод.

  4. Отпрепарируют часть пищевода и производят разрезы лимфатических узлов заднего средостения.

  5. Надрезают миндалины и другие лимфатические образования.

  6. Вскрывают гортань и трахеобронхиальное дерево.

  7. Разрезают все доли лёгких.

  8. Обнажают и надрезают надпочечники.

  9. Обнажают и разрезают почки, вскрывают лоханки и мочеточники.

  10. Вскрывают желудок и собирают его содержимое в сосуд (органокомплекс поворачивают передней поверхностью к прозектору).

  11. Вскрывают сердце, дугу аорты с её ветвями и крупные вены.

  12. Разрезают селезёнку.

  13. Производят осмотр и надрезы брыжеечных лимфатических узлов, вскрывают ветви воротной вены и брыжеечную артерию.

  14. Вскрывают толстую кишку (до подвздошно-слепокишечной складки).

  15. Вскрывают тонкую кишку по переднему прикреплению кишки к брыжейке, благодаря чему они остаются прикреплёнными к последней.

  16. Разрывают связь между желудком и поперечной ободочной кишкой и надрезают поджелудочную железу.

  17. Вводят зонд через начало тощей кишки в двенадцатиперстную и вскрывают её, сохраняя место выхода желчного протока (большой дуоденальный сосочек).

  18. Проверяют проходимость желчного протока, осматривают полость желчного пузыря.

  19. Разрезают печень.

  20. Вскрывают мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, матку с придатками, околоматочную клетчатку и прямую кишку.

Метод Б («метод исключения»). Используют при сложных онкологических заболеваниях для определения первичного очага и в других специальных случаях. После подробного осмотра постепенно отсекают все органы, которые по убеждению эксперта не имеют отношения к основному заболеванию и детально обследуют оставшиеся органы по методу В.

Метод В («метод искания»). Наилучший подход к исследованию выделенной области осуществляют с помощью проведения нескольких зондов (катетеров) и надрезов в точно определённых анатомо-топографических отделах и точках. Метод используют при сложных язвенных процессах, свищах, аномальных соустьях и др. После точной ориентировки производят широкие разрезы с обнажением всех патологических и анатомических деталей.

Метод Г («плоскостные сечения»). Применяют при плотных спайках между группами органов (может комбинироваться с методом В или Б). Органокомплекс, не поддающийся обычному исследованию, рассекают глубокими неполными надрезами на параллельные пластины, связанные между собой.

Модификация метода полной эвисцерации, предложенная В.Г. Гаршиным (1957) отличается от метода Шора тем, что извлечённый органокомплекс исследуют не послойно (от поверхности вглубь), а по системам, начиная с сердечно-сосудистой.

Методы извлечения внутренних органов, описанные Г.Д. Дерманом (1936), Г.Г. Автандиловым, В.А. Самсоновым и др. не нашли применения в судебно-медицинской практике.

ИССЛЕДОВАНИЕ ИЗВЛЕЧЁННЫХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Порядок вскрытия извлечённых органов шеи и грудной полости может быть различным. Если имеются указания на поражение сердца, исследование целесообразно начинать с сердца, в других случаях вскрытие начинают с органов шеи. Последний метод следует считать основным (А.И. Абрикосов).

Извлечённый из трупа шейно-грудной органокомплекс укладывают на препаровальный столик передней поверхностью кверху, языком к вскрывающему. Осматривают щитовидную железу, затем секционным ножом делают несколько продольных разрезов обеих её долей. При необходимости, после осмотра гортани, щитовидную железу отделяют от подлежащих тканей для взвешивания. Далее исследуют на разрезах околощитовидные железы, зобную железу или зобное жировое тело, слюнные железы и шейные лимфатические узлы.

После этого органокомплекс переворачивают по продольной оси и кладут так, чтобы задняя его поверхность была обращена кверху, при этом язык остаётся обращенным к вскрывающему.

Органы шеи

Захватив левой рукой язык и приподняв его вместе с гортанью и трахеей, осматривают поверхность языка, мягкое нёбо и его дужки, нёбные миндалины. Удерживая язык в левой руке таким образом, чтобы 1-ый палец располагался на верхней поверхности, а остальные пальцы — на нижней, со стороны верхней поверхности языка секционным ножом делают 3—4 поперечных глубоких разреза от корня по направлению к кончику.

Мягкое нёбо рассекают ножницами слева от язычка, откидывают края разреза в стороны и разрезают нижнюю поверхность и дужки мягкого неба. Миндалины разрезают ножом продольно. Далее, при помощи кишечных ножниц, рассекают по средней линии заднюю стенку глотки и всего пищевода, края разреза откидывают в стороны и осматривают глотку и пищевод.

После этого пищевод отделяют от подлежащей дыхательной трубки. Захвати пинцетом нижнюю часть пищевода у края разреза, сделанного при извлечении шейно-грудного комплекса, приподнимают его кверху и отделяют пищевод в направлении снизу вверх до гортани. Здесь пищевод не перерезают, а оставляют в связи с начальной его частью, отделённую же часть откидывают в сторону. После отделения пищевода становятся доступной исследованию задняя стенка трахеи, обоих главных бронхов и расположенные по их ходу лимфатические узлы.

Органы дыхательной системы

Сначала осматривают вход в гортань, определяют состояние надгортанника, определяют ширину голосовой щели. Затем при помощи тупоконечных ножниц рассекают по средней линии заднюю стенку гортани, трахеи и главных бронхов. Дойдя до бифуркации трахеи ножницами проникают в правый бронх и вскрывают его по задней стенке до ворот правого лёгкого. В некоторых случаях (например, для определения характера содержимого мелких бронхов), разрез не заканчивают у ворот, а продолжают далее на лёгочную ткань и рассекают стенки долевых и сегментарных бронхов (рис. 61). Точно так же вскрывают и левый бронх, однако здесь нужно действовать осторожно, чтобы не повредить перегибающейся через него аорты.

Взяв гортань по сторонам в обе руки и приподняв её над столом, большими пальцами захватывают выдающиеся сзади отростки щитовидного хряща, раздвигают их в стороны, открывая просвет гортани. Это возможно, когда эластичность хрящей не нарушена. В случае же их оссификации эта манипуляция может привести к переломам или надломам хрящей гортани. Таких последствий следует избегать.

image82
Рис. 61. Вскрытие гортани, трахеи и бронхов.

Вслед за вскрытием гортани, трахеи и основных бронхов исследуют лёгкие. Их можно вскрывать в связи с другими органами грудной полости или предварительно отделив от органокомплекса. В первом случае разрез ведут по латеральной поверхности легкого в направлении снизу вверх (рис. 62). Во втором случае секционным ножом, идя сзади, перерезают поперек, как можно ближе к лёгкому, бронх и лёгочные сосуды с правой стороны, а затем с левой стороны. После внешнего осмотра делают разрез сначала левого, а потом правого лёгкого. Левое лёгкое кладут воротами вниз так, чтобы к вскрывающему была обращена его нижняя поверхность. Левой рукой, введя указательный палец в промежуток между долями, фиксируют лёгкое к поверхности столика, а затем секционным ножом рассекают лёгкое по выпуклой рёберной поверхности сверху вниз от верхушки до нижнего края. Разрез должен проникать до самых ворот лёгкого. Направление разреза должно быть таковым, чтобы крупные бронхи и сосуды близ ворот лёгкого были разрезаны по возможности вдоль. Затем вскрывают правое лёгкое. Для удобства разреза правое лёгкое А.И. Абрикосов рекомендует располагать верхушкой к вскрывающему. Разрез ведут от нижнего края к верхушке (рис. 63).

image83
Рис. 62. Разрез левого лёгкого

Лёгочная ткань режется с трудом и если разрез не удаётся довести до ворот сразу, одним движением, то края разреза разворачивают в стороны и делают ещё один разрез, являющийся продолжением первого.

image84
Рис. 63. Разрезы правого (а) и левого (6) лёгкого по Абрикосову А.И. Чёрные пинии и стрелки указывают направление разрезов

Существуют и другие способы вскрытия лёгких. Так, Г.В.Шор рекомендует разрезать каждую долю по очереди. Б.Д. Цинзерлинг, при наличии крупозной пневмонии, советует долю разрезать не вдоль, а поперёк.

Органы сердечно-сосудистой системы

Вскрытие сердца, как правило, производят после исследования органов шеи и грудной полости. При наличии пороков развития сердца и сосудов их препарируют «на месте». Подозрение на эмболию лёгочной артерии требует вскрытия лёгочного ствола и ветвей лёгочной артерии также «на месте», до извлечения органов.

Исследование сердца начинают с внешнего осмотра: отмечают форму, плотность и степень сокращения, поверхность эпикарда, цвет, кровенаполнение, прозрачность, ход венечных сосудов. Затем при помощи металлической линейки измеряют сердце. Определяют его длину — расстояние от места отхождения аорты до верхушки, ширину — расстояние между боковыми поверхностями сердца на уровне основания желудочков и толщину — наибольший передне-задний размер (обычно на уровне основания желудочков).

Массу сердца определяют после вскрытия и освобождения органа от крови и сгустков. Толщину мышцы желудочков измеряют на поперечных разрезах, проводимых на середине расстояния между верхушкой сердца и клапанным кольцом.

После внешнего осмотра приступают к вскрытию сердца. Техника вскрытия меняется в зависимости от задач, стоящих перед экспертом. Обычное вскрытие проводят по ходу тока крови (Абрикосов А.И.), для осуществления раздельного взвешивания отделов сердца ход вскрытия меняют (Автандилов Г.Г., Muller W., 1983).

Вскрытие сердца по току крови. Сначала вскрывают правое предсердие и правый желудочек, далее левое предсердие и левый желудочек, затем лёгочную артерию и, наконец, аорту.

Сердце вскрывают тупоконечными ножницами или кишечными ножницами, вводя в полость желудочков короткую браншу. Возможно также вскрытие сердца при помощи длинного секционного ножа.

Сердце кладут на столик основанием к вскрывающему, передней поверхностью вверх. В левой руке держат пинцет, в правой — ножницы. Через отверстие нижней полой вены (или надсечённое, но не отсечённое полностью, правое ушко — если сердце вскрывают «на месте») вводят браншу ножниц в правое предсердие и ведут её в направлении к месту впадения верхней полой вены. По этой линии рассекают стенку предсердия, удаляют содержимое и оценивают его объем. Далее осматривают полость правого предсердия, его внутреннюю поверхность, проверяют состояние венечного синуса и перегородки, где ранее имелось овальное окно (проверяют зондом). Ушко выворачивают или иссекают его до верхушки. Осматривают предсердную поверхность трехстворчатого клапана, проверяют проходимость отверстия, вводя в него палец. Далее вводят браншу ножниц из правого предсердия в полость правого желудочка и рассекают его до верхушки по внешнему краю желудочка. Выясняют состояние содержимого и, удалив последнее, описывают состояние внутренней поверхности и заслонок клапанов; измеряют периметр вскрытого отверстия и толщину стенки правого желудочка на уровне середины расстояния между верхушкой и основанием желудочка (рис. 64).

Затем исследуют левую половину сердца. Вскрывают левое предсердие, введя браншу ножниц в отверстие перерезанной ранее лёгочной вены (надсекают левое ушко или лёгочные вены скальпелем при вскрытии сердца «на месте»), и вскрывают внешнюю стенку до его основания (не пересекая венечных артерий, лежащих в поперечной борозде). После этого вводят браншу ножниц из верхнего конца этого разреза в направлении к правым лёгочным венам и рассекают верхнюю стенку предсердия. Проверяют пальцами проходимость отверстия двухстворчатого клапана. Затем вводят браншу ножниц в это отверстие в полость левого желудочка и рассекают его стенку по внешнему краю до верхушки.

image86
Рис. 64. Техника вскрытия сердца «по току крови»: а — разрез по правому краю сердца; б — разрез по левому краю сердца; в — разрез передней стенки правого желудочка и лёгочной артерии; г — разрез передней стенки левого желудочка и дуга аорты.

Измеряют периметр вскрытого двухстворчатого клапана и толщину стенки левого желудочка на том же уровне, что и правого.

Далее сердце поворачивают верхушкой к себе и вскрывают лёгочную артерию, сделав разрез передней стенки правого желудочка на уровне его середины по направлению конуса лёгочной артерии. Введённая в полость правого желудочка бранша ножниц должна пройти между передней сосочковой мышцей и внутренней поверхностью передней стенки желудочка. Для вскрытия аорты приподнимают пальцами левой руки передний край разреза стенки левого желудочка и вводят браншу ножниц у нижнего его конца, у верхушки сердца. Затем направляют ножницы вверх и рассекают переднюю стенку левого желудочка, прижимая вертикально браншу к межжелудочковой перегородке по направлению к конусу аорты.

Пальцем правой руки проверяют проходимость аортального клапана. Проникают браншей через кольцо аортального клапана внутрь аорты и, оттягивая лёгочную артерию вправо, рассекают клапанное кольцо аорты посередине между устьем лёгочной артерии и верхушкой ушка левого предсердия. После этого вскрывают левую стенку восходящего отдела аорты.

В области дуги аорты ножницы поворачивают несколько влево и разрезают её переднюю стенку, рассекая левую заслонку аортального клапана. Далее скрывают нисходящий отдел аорты (грудной и брюшной). Предварительное препарирование лёгочной артерии от аорты дает возможность сохранить её клапанный аппарат.

В случаях сохранённого артериального протока порядок вскрытия изменяют: делают только рассечение передней стенки левого желудочка, конуса аорты и клапанного кольца её, разрез прекращают у начала дуги аорты. Надсекают скальпелем переднюю стенку аорты выше указанного места и разрез продолжают по выпуклой её поверхности и далее нисходящей части аорты.

При аневризме аорты рассечение ведут в стороне от её патологически изменённых отделов.

После вскрытия левого желудочка поднимают образовавшийся треугольный лоскут, осматривают клапаны аорты, измеряют их периметр, изучают места отхождения венечных артерий и крупных сосудов, место впадения артериального протока и место перешейки аорты.

Таким образом, вскрытие сердца «по току крови» осуществляют с помощью четырех разрезов: двух по внешним краям желудочков и двух по передней поверхности правого и левого желудочков.

Описанная техника вскрытия сердца иногда изменяется на этапе вскрытия лёгочной артерии, когда разрез передней стенки правого желудочка производят не на уровне его половины, а начинают его с верхушки сердца, ведут далее вдоль правой стенки межжелудочковой перегородки и доводят до просвета лёгочной артерии.

После детального осмотра полостей сердца описывают состояние крови, определяют её количество, распределение красных и белых участков в посмертных свёртках.

Удалив содержимое полостей сердца, определяют их объем, конфигурацию и производят измерения. Особое внимание обращают на состояние эндокарда. В норме эндокард гладкий, блестящий, прозрачный. В условиях патологии — тусклый, белесоватый, шероховатый, фиброзно утолщенный, с тромботическими наложениями, кровоизлияниями.

Мышцу сердца исследуют на строго поперечных неполных разрезах, проводя их со стороны эндокарда от уровня атрио-вентрикулярных клапанов по направлению к верхушке параллельно друг другу с интервалом 1—1,5 см. Производят и плоскостные рассечения миокарда. Описывают состояние трабекул (уплощённые, утолщенные), консистенцию мышцы, прорастание жировой ткани в миокард. Делают отдельные разрезы сосочковых мышц от их верхушек до основания.

Исследование проводящей системы сердца — синусно-предсердного узла, предсердно-желудочкового узла, общей, правой и левой ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гисса) (Витушинский В.И., 1961).

У места впадения верхней полой вены в правое предсердие, между ней и правым ушком, располагается синусно-предсердный узел. Волокна этого узла идут по границе, разделяющей правое ушко и синус полой вены по терминальной борозде (рис. 65). Узел достигает в длину 1,5—2,0 см, не имеет чётких границ и сформирован пучками мышечных волокон, распространяющихся на стенку верхней полой вены.

Для вскрытия узла удаляют эпикард со стенки верхней полой вены (в области правого ушка), терминальной борозды и частично с поверхности правого ушка, убирают жировую ткань, прикрывающую пограничную борозду сердца. После предварительного препарирования (под бинокулярной лупой) обнажают мышечные пучки, несколько отличающиеся от миокарда (имеют матовый вид, более светлый серовато-красный цвет). Если макроскопически узел не определяется, то этот участок терминальной борозды иссекают для микроскопического исследования.

image87
Рис. 65. Местоположение синусно-предсердного узла 1 — верхняя полая вена, 2 — нижняя полая вена; 3 — правое ушко сердца, 4 — терминальная борозда, 5 — синусно-предсердный узел, 6 — участок подлежащий иссечению для гистологического исследования узла

Предсердно-желудочковый узел расположен в нижней части перегородки предсердий и легко обнаруживается под эндокардом правого предсердия. Для определения места расположения узла устанавливают границы треугольного участка на перегородке предсердий. Верхняя граница соответствует сухожильному тяжу (сероватая полоска), начинающемуся у правого фиброзного треугольника. Тяж становится заметным, если оттянуть пинцетом кзади заслонку венечной пазухи и складку, идущую от передней части валика овальной ямки. Нижняя граница треугольника соответствует линии прикрепления створки трехстворчатого клапана. Основание треугольника обращено кзади к устью венечной пазухи. Предсердно-желудочковый узел находится на участке этого треугольника, ближе к его верхушке.

Узел более бледный, чем мышца, обнажают рассечением тонкого поверхностного слоя мышечной ткани. Под лупой освобождают его от окружающей ткани. Узел имеет вытянутую овальную форму, длину до 6 мм и продолжается в более тонкий ствол — предсердно-желудочковый пучок. Пучок идет по перегородке желудочков, между обоими фиброзными кольцами и у задне-верхнего отдела мышечной перегородки делится на правую и левую ножки. Правая ножка, короткая и более тонкая, следует по перегородке со стороны полости правого желудочка к основанию передней сосочковой мышцы и в виде сети тонких проводящих мышечных волокон распространяется в мышечном слое желудочка. Левая ножка шире и длиннее правой, проходит по левой стороне перегородки желудочков. Вначале она лежит под эндокардом и, направляясь к основанию сосочковых мышц, распадается на тонкую сеть волокон, формируя передний, средний и задний пучки, которые распространяются в миокарде левого желудочка (Синельников Р.Д., 1963).

Отпрепарировать общую ножку пучка Гиса в фиброзном треугольнике трудно. Начинать эту операцию легче с правой ножки у заднего края перепончатой перегородки и проследить её до треугольника, который надсекают горизонтальным разрезом. Ножка предсердно-желудочкового пучка спускается по обеим сторонам перегородки желудочков. Левую ножку можно видеть под эндокардом (более светлый тяж), а правая ножка требует препарирования.

После исследования миокарда исследуют венечные артерий. Отмечают состояние устьев, определяют их вид на поперечных разрезах, для чего наносят ряд насечек по ходу артерий. Делают новые разрезы горизонтальных и нисходящих ветвей. Маленькими ножницами соединяют эти насечки для продольного вскрытия сосудов. Отмечают ширину просвета, спадение или зияние их, наличие тромбов, толщину и консистенцию стенок, состояние внутренней поверхности, наличие и характер атеросклеротических изменений, степень стенозирования просвета.

Закончив исследование сердца, переходят к осмотру сосудов, прежде всего аорты и лёгочной артерии. Отмечают консистенцию стенок, осматривают внутреннюю поверхность. В дуге аорты, в грудном и брюшном её отделах проверяют устья крупных и мелких артерий. Из полости аорты вскрывают плечеголовную, левые сонную и подключичную артерии. Все периферические сосуды исследуют в таком же порядке.

Вскрытие сердца без пересечения венечных артерий по Г.Г. Автандилову. Сердце откидывают верхушкой кверху так, чтобы его задняя поверхность была обращена к вскрывающему (рис. 66). Вначале вскрывают правое предсердие, затем нижнюю браншу ножниц вводят в полость правого желудочка и прижимают её к межжелудочковой перегородке. Отклоняя свободную верхнюю браншу вправо, разрезают заднюю стенку правого желудочка до верхушки по линии, идущей вдоль хорошо заметной средней вены сердца и задней продольной борозды. Этот разрез пересекает стенку желудочка над межжелудочковой перегородкой под углом около 45 градусов. Затем сердце переворачивают передней поверхностью вверх, верхушкой к себе и продолжают разрез по передней стенке правого желудочка так, чтобы он проходил на 0,5 см левее передней продольной борозды. Затем вводят нижнюю браншу ножниц в ствол лёгочной артерии и вскрывают её.

image88
Рис. 66. Ход вскрытия сердца без пересечения венечных артерий по Г.Г. Автандилову. А — задняя поверхность сердца: а — правая венечная артерия, б,в — огибающая и межжелудочковая ветви левой венечной артерии, г — средняя вена сердца; 1—2 — ход первого разреза, 3—4 — ход третьего разреза; Б — передняя поверхность сердца: а — правая венечная артерия, б — огибающая, в — межжелудочковая ветви левой венечной артерии; 1—2 — ход второго разреза, 3—4—5 — ход четвёртого разреза.

После осмотра правой половины сердце возвращают в исходное положение — задней поверхностью к себе. Вводя брашну ножниц в полость левого предсердия, его вскрывают горизонтальным разрезом, направленным к межпредсердной перегородке. Затем браншу ножниц вводят в полость левого желудочка, плотно прижимая её к межжелудочковой перегородке и наклонив верхнюю свободную браншу несколько влево, разрезают заднюю стенку сердца до верхушки (линия разреза должна проходить точно по сделанному при вскрытии правого желудочка первому разрезу). После этого сердце кладут верхушкой к себе и продолжают вскрытие по его передней стенке точно по первому разрезу. Для этого одну браншу ножниц прижимают к межжелудочковой перегородке, а вторую, свободную, наклоняют влево. Не доходя 2 см до венечной борозды, линию разреза отклоняют влево, и она должна перейти на переднюю стенку аорты по её средней линии. Вскрытие аорты продолжают через устья безымянной и левой сонной артерии. Далее осматривают левую половину сердца и целиком выделенную благодаря описанным разрезам межжелудочковую перегородку (рис. 67). Створки клапанов нигде не пересекаются.

Венечные артерии сердца можно вскрывать поперечными разрезами через каждые 5 мм, после чего каждый сегмент вскрывают продольно. Однако нагляднее и удобнее продольное вскрытие артерий, которое производят от их устьев тупоконечными глазными ножницами. В случае обызвествления венечные сосуды выделяют целиком, без вскрытия и изучают, делая поперечные надрезы.

image89
Рис. 67. Схема вскрытого сердца без пересечения венечных артерий (по Г.Г. Автандилову) с направлением поперечных разрезов стенок желудочков (1 — правого, 2 — левого) и межжелудочковой перегородки (3) для исследования миокарда.

Первой вскрывают правую венечную артерию. Огибающую ветвь левой венечной артерии вскрывают таким же способом, вводя брашну ножниц в её устье и слегка отклоняя свободную браншу влево. Далее вскрывают нисходящую ветвь этой артерии на всем протяжении. Все три отрезка сосудов осторожно выделяют и вместе с аортой удаляют. По развитию венечных артерий определяют тип кровоснабжения сердца (правый, левый, средний). Аорту отсекают на уровне краёв полулунных клапанов. Стенки желудочков и перегородку взвешивают, затем рассекают на пластинки и вычисляют диагностические индексы. Полученный таким образом препарат - аорта с венечными артериями — фиксируют в 10% растворе формалина на кусочке картона в расправленном состоянии и сохраняют для демонстрации, дальнейшего исследования, а в протоколе и на схеме отмечают обнаруженные изменения (рис. 68).

image90
Рис. 68. Схема отсепарированного комплекса, состоящего из продольно вскрытых аорты (1) и венечных артерий (2). а — правая, 6 — межжелудочковая и в — огибающая ветви левой венечной артерии.

Вскрытие сердца для раздельного взвешивания его частей. Метод вскрытия сердца предложен В. Мюллером (Muller W., 1883) и модифицировался многими авторами (Ильин Г.И., 1956; Лифшиц A.M., 1979; Fulton R. 1952 и др.).

Основное отличие от обычного метода вскрытия по току крови заключается в том, что разрезы задней и передней стенок правого и левого желудочков делают со стороны предсердий в полости правой и левой поверхности межжелудочковой перегородки. Этим достигается полное разделение двух стенок желудочков сердца и межжелудочковой перегородки. Каждый отдел взвешивают и получают относительные показатели, имеющие диагностическое значение (рис. 69).

image91
Рис. 69. Техника вскрытия сердца для раздельного взвешивания стенок желудочков и межжелудочковой перегородки по Мюллеру. 1 — вскрытие нижней полой вены; 2 — разрез по правому краю сердца; 3 — разрез по средней стенке правого желудочка вдоль межжелудочковой перегородки и вскрытие лёгочной артерии; 4 — разрез по левому краю сердца; 5 — разрез передней стенки левого желудочка вдоль межжелудочковой перегородки и вскрытие дуги аорты.

Органы пищеварительной системы

Для исследования желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы извлечённый органокомплекс укладывают на препаровальный столик головным концом к себе, так, чтобы задняя поверхность желудка и поджелудочной железы были обращены вниз, печень — висцеральной поверхностью кверху.

После внешнего осмотра желудка и двенадцатиперстной кишки проверяют проходимость входа в желудок путем введения мизинца в рассечённую нижнюю часть пищевода. Далее вскрывают желудок. Для этого длинную браншу кишечных ножниц вводят в отверстие пищевода и рассекают стенку желудка одним непрерывным разрезом, который ведут либо по большой кривизне, следуя непосредственно у линии прикрепления к ней сальника, либо по передней поверхности между большой и малой кривизной. Дойдя до выхода из желудка извлекают ножницы и проверяют проходимость привратника, для чего вводят палец в пилорическое отверстие. После этого вновь вводят ножницы в просвет желудка и продолжают разрез в прежнем направлении. Рассекают стенку пилорической части желудка и далее стенку двенадцатиперстной кишки по передней её поверхности на всём протяжении (рис. 70).

Вскрытие можно вести и в обратном направлении: от начального отдела тонкой кишки, где была наложена лигатура, далее вскрыть двенадцатиперстную кишку по передней её поверхности, проверить проходимость привратника и далее рассечь стенку желудка. Этот вариант вскрытия возможен лишь в случае извлечения органокомплекса по А.И.Абрикосову.

image92
Рис. 70. Вскрытие желудка: а — по передней поверхности со стороны пищевода; 6 — по большой кривизне со стороны двенадцатиперстной кишки.

После разреза желудка переднюю его стенку откидывают вверх, определяют толщину стенки разреза, состояние слизистой оболочки её складок, наличие наложений и их характер, цвет и другие особенности. Осматривают со стороны разреза подслизистую основу и мышечную оболочку. Содержимое желудка целесообразно собрать в чистую посуду, измерить его объём, а также определить консистенцию, цвет, запах, реакцию, наличие и характер непереваренных пищевых ингредиентов. При исследовании двенадцатиперстной кишки особое внимание обращают на состояние её большого (фатерова) сосочка, где открываются общим отверстием желчный проток и проток поджелудочной железы, и малого сосочка, на котором находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы.

Исследование печени начинают с выяснения состояния крупных желчных протоков. Органы располагают на секционном столике в том же положении, в котором они лежали при исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки. Сначала проверяют проходимость общего печёночного и пузырного протоков. С этой целью массируют общий печёночный проток в направлении к кишке и наблюдают, выделяется ли в неё из фатерова сосочка желчь, потом сдавливают желчный пузырь и также смотрят за выделением в полость кишки желчи. Появление желчи в первом случае указывает на проходимость общего печёночного протока, а выделении её при давлении на желчный пузырь — на проходимость пузырного протока. При проведении этих проб следует обратить внимание на характер выделяющейся желчи.

Вскрытие желчевыводящих протоков начинают из двенадцатиперстной кишки, введя через большой сосочек в желчный проток зонд, по которому и рассекают его стенку пуговчатыми ножницами. Чтобы зонд и ножницы легче проходили, протоку, по возможности, придают прямолинейное направление, оттягивая двенадцатиперстную кишку к себе. Рассечение продолжают также в пузырный и печёночный протоки. Если при введении зонда через фатеров сосочек ощущается препятствие, порядок вскрытия изменяют. Вначале производят поперечный надрез желчного протока на его протяжении в области печёночно-двенадцатиперстной связки, а затем из этого надреза рассекают проток в одном и другом направлении. Осмотрев желчные протоки, вводят указательный палец левой руки под печёночно-двенадцатиперстную связку (место сальникового отверстия) и над ним делают поперечный надрез указанной связки, чтобы вскрыть просветы печёночной артерии и воротной вены. Отсюда можно сделать продольное рассечение отмеченных сосудов в том и другом направлении и произвести более детальный их осмотр.

После этого переходят к исследованию самой печени. Печень измеряют - общую длину, ширину правой доли, ширину левой доли, максимальную толщину; взвешивают, определяют её форму и особенности краев, устанавливают консистенцию, цвет, состояние капсулы и др. При осмотре висцеральной поверхности органа обращают внимание на спаянный с печенью отрезок нижней полой вены, которую вскрывают. После осмотра печени, желчного пузыря и печеночных лимфатических узлов делают разрез органа. Печень висцеральной поверхностью кладут на столик так, чтобы к вскрывающему была обращена правая доля, фиксируют её левой рукой и рассекают одним сечением секционного ножа. Разрез проводят в поперечном направлении по отношению к оси тела через левую и правую доли от выпуклой — диафрагмальной поверхности до ворот органа. При необходимости проводят несколько разрезов, идущих параллельно первому.

О. Шапиро, в отличии от А.И. Абрикосова, предлагает укладывать печень на столик левой долей, обращенной к вскрывающему и разрез вести от правой доли к левой (рис. 71).

По окончании разреза печень переворачивают висцеральной поверхностью кверху, чтобы нижний край органа и желчный пузырь были обращены к вскрывающему. Ножницами или острием скальпеля надрезают стенку желчного пузыря в области его дна, после этого первоначальный надрез удлиняют ножницами по направлению к шейке пузыря. Вскрывают также оставшуюся не вскрытой часть пузырного протока.

image93
Рис. 71. Направление разреза печени по А.И. Абрикосову (слева) и О. Шапиро (справа)

После осмотра полости желчного пузыря вскрывают поджелудочную железу. Для этого органы возвращают в то же положение, в котором они находились при вскрытии желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок откидывают по направлению к печени так, чтобы вверх была обращена его задняя стенка. В этом случае открывается поджелудочная железа. Освободив её от соседней клетчатки« тупым путем», устанавливают размер, конфигурацию, консистенцию, цвет и др. особенности. После этого делают поперечный разрез железы, по отношению к продольной оси тела, между её головкой и телом. На таком разрезе хорошо виден выводной проток поджелудочной железы (вирсунгионов проток), который описывают (содержимое, ширина просвета, состояние стенок). При наличие патологических изменений протока его зондируют и рассекают из фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки или проводят поперечные разрезы вплоть до выходного отверстия в фатеровом сосочке. Затем делают продольные разрезы железы, идущие через её головку, тело и хвост. После этого исследуют на разрезе лимфатические узлы, располагающиеся главным образом около ее головки. Заканчивают исследование данного органокомплекса осмотром извлечённой с ним диафрагмы.

Вскрытие кишок проводят с помощью кишечных ножниц, начиная с тощей и заканчивая сигмовидной ободочной кишкой. Отыскивают тощую кишку с наложенной на ней лигатурой, удаляют последнюю и вводят в полость кишки длинную браншу кишечных ножниц, причём пальцами левой руки поворачивают кишку так, чтобы кверху (к ножницам) была обращена линия прикрепления брыжейки. Сделав первое рассечение захватывают левый край разреза большим и указательным пальцами левой руки и за него начинают надвигать кишку на полуоткрытые ножницы. Захватывая левой рукой левый край, разреза все дальше и продолжая надвигать кишечную трубку на ножницы рассекают стенку всей тонкой кишки, всё время производя разрез по линии прикрепления к ней брыжейки (рис. 72). Дойдя до слепой кишки на время извлекают ножницы и пальцем исследуют проходимость илеоцекального клапана. Затем снова вводят ножницы в просвет кишки, рассекают отверстие клапана и далее стенку всей толстой кишки. Рассечение ободочной кишки ведут по одной из её лент. При рассечении илеоцекального клапана и слепой кишки следят за тем, чтобы разрез не захватил и не повредил червеобразный отросток.

image94
Рис. 72. Варианты вскрытия кишок.

Вышеописанный способ вскрытия кишечной трубки применяют в тех случаях, когда кишки извлечены без брыжейки. Если же они вынуты вместе с брыжейкой или органокомплекс извлечен по методу Шора, то разрез тонкой кишки ведут в нижней части её правой стенки близ линии прикрепления брыжейки (см. рис. 72).

По окончании вскрытия рассечённый конец тощей кишки расправляют и зажимают между указательным и средним пальцами левой руки так, чтобы слизистая оболочка была обращена кверху к указательному пальцу, и тянут правой рукой отрезок кишки к себе. При этом указательный палец левой руки счищает со слизистой оболочки содержимое кишечной трубки. Таким образом продвигают между пальцами всю тонкую и далее толстую кишку, производя при этом уже более подробный осмотр содержимого разных их отделов.

После этого кишки погружают в сосуд с водой (таз или специальную мойку) и промывают; при этом следует все время держать в руке конец тощей кишки, чтобы потом не тратить время на его поиски[14].

Промытые кишки подвергают подробному исследованию, для чего берут конец тощей кишки, расправляют кишечную стенку на указательном пальце левой руки и продвигая кишку к себе последовательно осматривают тощую, подвздошную и толстую кишку. Или же промытые кишки раскладывают в расправленном виде на свободном секционном столе и осматривают, также начиная с тонкой и кончая толстой кишкой.

При исследовании различных отделов тонкой и толстой кишок оценивают состояние слизистой оболочки (цвет, влажность, набухание и утолщение, или, наоборот, истончение, наложения, язвенные дефекты), толщину стенки и её слоев, состояние подслизистой основы, мышечной оболочки и подсерозной основы, состояние фолликулов и пейеровых бляшек и фолликулов толстой кишки.

Исследуют червеобразный отросток: измеряют его длину, описывают состояние серозной оболочки, зондируют через выходное отверстие в слепой кишке и вскрывают пуговчатыми ножницами по длине, не забывая сделать отдельный поперечный разрез через брыжейку. Если же червеобразный отросток непроходим, то через него делают ряд поперечных разрезов, рассекающих отросток и его брыжейку.

В конце осматривают прямую кишку, извлечённую вместе с органами малого таза, и окружающую её клетчатку. После осмотра кишечными ножницами рассекают кишку по её задней стенке. Раздвинув края разреза, отмечают характер содержимого, состояние слизистой оболочки, стенки кишки и её отдельных слоев. Особое внимание уделяют осмотру стенки и окружающей клетчатки нижнего отдела прямой кишки, где располагаются вены геморроидального сплетения. Прибегая в нужных случаях к дополнительным разрезам в поперечном к оси кишки направлении, выясняют степень развития этих вен, ширину их просветов, содержимое последних (жидкая кровь, тромбы), состояние стенок. В нижнем отрезке кишки обращают также внимание на то, нет ли здесь фистульных ходов и при их наличии последние исследуют зондом определяют направление, а на разрезах — содержимое и характер стенок этих ходов.

Закончив исследование прямой кишки ее отделяют от лежащих впереди органов и выделяют.

При проведении судебно-медицинской экспертизы трупа для решения вопроса о давности приема пищи, ее составе, а также для определения давности наступления смерти изучение содержимого желудочно-кишечного тракта имеет большое значение. В связи с этим К.И. Хижняковой (1986) была предложена следующая методика.

На тонкую кишку накладывают четыре лигатуры две в начальном отделе тонкой кишки, предварительно сделав разрез брыжейки, и две вблизи слепой кишки. Пересекают тонкую кишку в начальном отделе между двумя лигатурами и отсекают ее от брыжейки по методу, описанному выше (извлечение органов по А.И. Абрикосову) После извлечения тонкой кишки накладывают лигатуры (по одной) на толстую кишку в области печеночного, селезеночного ее изгибов и сигмовидной ободочной кишки (для определения после извлечения кишки локализации их содержимого) и две лигатуры на прямую кишку. Далее извлекают толстую кишку, используя приемы описанные выше. После этого извлекают желудок, предварительно наложив по две лигатуры в кардиальной и пилорической частях. Перерезав нижнюю часть пищевода между лигатурами отделяют от желудка малый сальник, затем большой сальник, подходят к привратнику, перерезают ею между двумя лигатурами и извлекают желудок. Отмечают величину форму, плотность или дряблость стенок, цвет, блеск или тусклость серозной оболочки степень выраженности трупных явлений и др. Желудок разрезают в кардиальной части по малой кривизне (лучше до ее середины), чтобы сохранить содержимое. После осмотра содержимого его выливают в мерный сосуд. Затем продолжают разрез желудка по малой кривизне.

При изучении содержимого желудка обращают внимание на его количество, цвет, запах, наличие слизи и частиц пищи. При наличии пищи определяют размеры, форму, цвет кусочков, степень переваренности по характеру их поверхности (ровная, неровная, с закругленными краями, покрыта ли слизью, изменён ли цвет в глубине), отмечают, были ли видны кусочки белого или черного хлеба (или же они превратились в однородную массу), кусочки мяса картофеля и неперевариваемой растительной пищи (кожица, косточки, семена плодов и др.), а также пищевые продукты, сохраняющие свой цвет (свекла, черная смородина, черника, зеленый лук и др.), при проникновении крови в желудок обращают внимание на примесь к пище жидкой крови, или в виде прожилок, или свертков крови, цвет и расположение ее в содержимом желудка. После этого содержимое желудка промывают в проточной воде и процеживают через сито, что, по мнению К.И. Хижняковой, способствует более четкому выделению кусочков пищи. Эти кусочки укладывают на сложенную в несколько слоев марлю и сравнивают с кусочками, которые обнаруживают в просвете кишок. Для уточнения состава пищи можно применить микроскопическое исследование.

Далее вскрывают тонкую кишку и исследуют ее содержимое. Кишку раскладывают на секционном столе зигзагообразно параллельными рядами (4-5) Стенку кишки начинают разрезать (слегка приподнимая) от ее начала медленно, участками по 0,5—1 м. Осматривают ее содержимое, отмечают количество, цвет, консистенцию, распределение и наличие непереваренных кусочков пищи. Затем небольшой ложкой удаляют химус промывают его водой в сите с небольшими (2—3 мм) отверстиями и сравнивают обнаруженные кусочки с промытым содержимым желудка (при пище аналогичной той, что была обнаружена в желудке, кусочки ее меньших размеров с желтоватым оттенком от окрашивания желчными пигментами) Следует обязательно измерить, на каком расстоянии от начальной части тонкой кишки обнаружены кусочки пищи. Вскрытие продолжают дальше участками по 1 метру до выявления кусочков пищи, с обязательным измерением расстояния от начала кишки до места обнаружения этих кусочков. Затем химус промывают, взяв из нескольких мест (через каждый метр), и сравнивают с содержимым желудка. Такая методика, согласно исследованиям К.И. Хижняковой, позволяет определять примерную скорость эвакуации пищи из желудка, а также в тонкую кишку в зависимости от качественного состава. После удаления химуса изучают состояние слизистой оболочки тонкой кишки цвет, складчатость, количество слизи, степень выраженности в ней трупных явлении и др.

Затем вскрывают толстую кишку, начиная со слепой, и визуально оценивают ее содержимое до и после промывания водой, отмечают состояние кала — количество, цвет, степень оформления, наличие примесей, а также состояние слизистой оболочки кишки.

Двенадцатиперстную кишку извлекают в комплексе с печенью и поджелудочной железой (или в ином сочетании в зависимости от метода эвисцерации) и вскрывают одним из методов, описанных выше.

Надпочечники, органы мочевой и половой систем

Для вскрытия надпочечников, почек, почечных лоханок органокомплекс оставляют в том же положении, что и при вскрытии лёгких, т.е. головным концом к вскрывающему, задней поверхностью вверх. Оттянув пинцетом край диафрагмы, концом ножа отсепарируют надпочечники от окружающей жировой клетчатки. Правый надпочечник располагается точно над правой почкой, левый — несколько ближе к средней линии. Осмотрев надпочечники снаружи их разрезают в продольном направлении.

Почки вылущивают из жировой клетчатки руками. Если жировой клетчатки много, её надрезают ножом. Сначала исследуют левую, потом правую почку. Для того, чтобы произвести разрез и снять фиброзную капсулу, почку берут в левую руку так, чтобы к ладони были обращены её ворота, а выпуклая поверхность почки направлена кверху; большой палец левой руки располагается с одной стороны, а остальные четыре пальца — с другой (рис. 73).

image95
Рис. 73. Вскрытие почки. Положение почки в левой руке при разрезе её и способ снятия фиброзной капсулы

Для того, чтобы почка не выскальзывала, между ней и рукой прокладывают салфетку или полотенце. Захватив почку указанным способом, секционным ножом разрезают её по выпуклой поверхности. Разрез начинают от дальнего, по отношению к вскрывающему, конца почки. В момент разреза почку последовательно поворачивают вокруг её поперечной оси навстречу ножу. Указанный разрез проходит через фиброзную капсулу и лишь слегка погружается в ткань почки. Захватив пинцетом или руками за край разреза стягивают фиброзную капсулу с почки вниз к её воротам, сначала с одной, затем с другой стороны, оставляя снятую фиброзную капсулу в связи с почкой в области ворот. После осмотра поверхности почки производят ее разрез. Продолжая держать почку рукой так же как при разрезе капсулы, рассекают орган по ходу уже намеченного разреза одним сечением ножа от выпуклой поверхности до ворот, открывая при этом и почечные лоханки. Почка разъединяется на две равные половины соединяющиеся между собой лишь посредством неразрезанной внешней стенки лоханки.

После исследования почек осматривают почечные лоханки, которые уже вскрыты благодаря разрезу почки. Если же этого разреза недостаточно, дополняют его ножницами и после этого переходят к исследованию мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Мочевой пузырь, вследствие перегиба нижнего отдела органокомплекса, лежит передней поверхностью вверх, а своей шейкой к вскрывающему. Находят отверстие перерезанного мочеиспускательного канала и проверяют его проходимость при помощи пуговчатого зонда. Затем в отверстие вводят ножницы и рассекают переднюю стенку канала и далее продолжают разрез на переднюю стенку мочевого пузыря, доводя его до дна (рис. 74).

image96
Рис. 74. Вскрытие мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (передняя стенка мочеиспускательного канала и мочевого пузыря рассечены). Стрелка показывает направление разреза предстательной железы.

Раздвинув края разреза осматривают стенку мочеиспускательного канала и полость мочевого пузыря. После этого производят поочередное исследование мочеточников. Из полости мочевого пузыря вводят зонд в отверстия мочеточников и убедившись в их проходимости по зонду рассекают их в продольном направлении снизу вверх до самых почечных лоханок. Развернув края разрезов мочеточников осматривают их просвет, определяют состояние стенок и слизистой оболочки. Кроме описанного «восходящего» способа вскрытия мочеточников существует и другой метод исследования — «нисходящий» Для этого приподнимают разрезанную почку за её половину так, чтобы мочеточник натянулся. Находят в лоханке отверстие мочеточника и не делая стригущих движений, а только продвигая браншу ножниц по направлению к мочевому пузырю (сверху вниз), вскрывают мочеточник на всем протяжении (рис. 75). Развернув края разреза в стороны осматривают просвет мочеточников.

image97
Рис. 75. Вскрытие мочеточника «нисходящим» способом

Для исследования половых органов органы малого таза кладут на столик так, чтобы вскрытый мочевой пузырь был обращен кверху. У мужчин исследование начинают с предстательной железы. После её осмотра, измерения, определения формы и консистенции делают несколько разрезов железы, которые проводят через семенной бугорок в поперечном направлении по отношению к мочеиспускательному каналу. Таким образом перерезают поперек мочеиспускательный канал и подлежащую часть предстательной железы.

Сжимая железу между пальцами, наблюдают, появляется ли с поверхности разреза выделение и каков их характер. Затем вскрывают семенные пузырьки, которые располагаются за задней стенкой мочевого пузыря и над предстательной железой, кнаружи от проходящих здесь семявыносящих протоков. Чтобы осмотреть семенные пузырьки переворачивают мочевой пузырь задней стенкой кверху и скальпелем осторожно препарируют ткани над предстательной железой, обнажая таким образом семенные пузырьки и семявыносящие протоки. Через каждый пузырек делают разрез в поперечном направлении. Вслед за этим дополнительно препарируют семявыносящие протоки и на ряде поперечных срезов судят о состоянии их просвета и стенки. Далее выделяют яички и к уже сделанному ранее разрезу, рассекающему яичко и головку придатка, делают дополнительный разрез через весь придаток от головки до хвостовой части.

У женщин препарируют уже вскрытый мочевой пузырь от влагалища и матки, начиная с левой стороны органов. Таким образом открывается передняя стенка влагалища и передняя поверхность матки. Мочевой пузырь, оставшийся в соединении с этими органами лишь с правой стороны, откидывают в сторону. После этого ножницами продольно рассекают по средней линии переднюю стенку влагалища. Раздвинув края разреза в стороны осматривают слизистую влагалища, влагалищную часть шейки матки (рис 76). Далее переходят к вскрытию матки, маточных труб, яичников и широких связок.

image98
Рис. 76. Вскрытие влагалища и матки. Пунктирные линии указывают расположение разрезов матки и маточных труб.

Для вскрытия матки вводят браншу пуговчатых ножниц в канал шейки матки и далее в ее полость. Разрез ведут по передней, пузырной, поверхности по средней линии. Дойдя до дна матки поворачивают ножницы сначала в одну, потом в другую сторону, ведя разрезы по направлению к маточным отверстиям фаллопиевых труб. В результате на передней поверхности матки должен образоваться Т-образный разрез.

В тех случаях, когда мочевой пузырь не отделяют от матки и стремятся оставить его нетронутым, а также при желании сохранить в целости пузырную (переднюю) поверхность матки, разрез можно вести по её краю (обычно с левой стороны); доведя разрез до фаллопиевой трубы, его поворачивают и ведут поперечно через дно, к месту прикрепления противоположной трубы.

Кроме этого, существует вариант вскрытия влагалища по задней стенке, а матки соответственно по задней (кишечной) поверхности.

Иногда матка имеет настолько плотную консистенцию, что её не удается разрезать ножницами. В этом случае секционным ножом надрезают тело матки по передней поверхности по средней линии, а ножницами лишь заканчивают вскрытие шейки и тела.

Маточные (фаллопиевы) трубы вскрывают секционным ножом, производя серию поперечных надрезов. При необходимости более подробного исследования маточных труб их рассекают в продольном направлении остроконечными ножницами по тонкому зонду, введённому в просвет, начиная с фимбриольных концов.

Чтобы вскрыть яичник его нужно зафиксировать пальцами левой руки или поместить между браншами пинцета и провести через него продольный разрез по свободной выпуклой поверхности до ворот.

Широкие связки исследуют на ряде разрезов через параметрий, которые проводят параллельно телу матки и влагалищу.

Исследование органов малого таза завершают осмотром клетчатки, лимфатических узлов и кровеносных сосудов, главным образом вен.

Селезёнка

Исследование селезёнки, как и других органов, начинают с измерения и взвешивания. Затем её кладут на столик воротами вниз. После описания формы и консистенции органа, цвета и особенностей его поверхности делают разрез. Для этого селезёнку, лежащую на столике воротами вниз, фиксируют левой рукой и одним сечение секционного ножа разрезают по её длиннику от выпуклой поверхности до ворот (рис. 77). При необходимости производят дополнительные разрезы параллельно первому. Раскинув края разреза в стороны осматривают ткань селезёнки, обращая внимание на толщину капсулы, цвет пульпы, влажность и гладкость поверхности разреза, степень кровенаполнения. Поставленным под углом лезвием ножа делают соскоб с поверхности разреза, отмечая количество и качество соскабливаемого материала. Уделяют также внимание состоянию фолликул и соединительных трабекул селезёнки.

image99
Рис. 77. Вскрытие селезёнки

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ

Предусмотренное в Правилах обязательное вскрытие трех основных полосатей тела — полости черепа, груди и живота, а если необходимо, то и позвоночного канала, в случаях экспертизы трупов с множественными повреждениями (транспортная травма, падение с высоты и т.д.) не может считаться достаточным. Внутреннее исследование в таких случаях должно производиться значительно детальнее, включать исследование глубоких тканей спины и конечностей, рёбер, позвоночника, костей таза, суставов, трубчатых костей.

Исследование рёбер

Для изучения повреждений рёбер предложены различные способы. Наибольшего внимания заслуживают методы Г.К. Герсамия (1955), С.И. Христофорова (1955), А.А. Солохина (1968).

Метод Г.К. Герсамия. После извлечения и вскрытия внутренних органов проводят на спине Т-образной формы кожный разрез, проходящий вертикально по линии, соответствующей остистым отросткам позвонков, и поперечно в виде воротника в надлопаточной области между акромиальными отростками, где его соединяют с таким же разрезом, имеющимся в нижнешейном отделе спереди. После отсепарирования мягких тканей спины и разреза межрёберных мышц, путем ощупывания и последующего соскабливания мягких тканей и надкостницы ребра, устанавливают место расположения и характер перелома. При необходимости рёбра извлекают и исследуют более детально.

Метод С.И. Христофорова. Этот метод исследования грудной клетки в целом более сложен и требует от врача совершенной секционной техники. Не вычленяя грудины и рёберных хрящей, после выделения органов шеи и отсечения у своего прикрепления диафрагмы, освобождают органы грудной полости. Затем выделяют органы шеи, грудной и брюшной полостей в едином комплексе (по методу полной эвисцерации). После этого разъединением грудино-ключичных сочленений и позвоночного столба в шейном и поясничном отделах грудную клетку полностью освобождают от кожно-мышечного покрова и затем выделяют. На выделенном остове грудной клетки устанавливают места расположения кровоизлияний и переломов рёбер. Для определения характера повреждения рёбра очищают, а межрёберные мышцы рассекают. После исследования выделенный остов грудной клетки, как правило, помещают обратно в труп. Описанный метод, наряду с техническими сложностями, не позволяет осмотреть грудную полость, оценить состояние рёберной плевры и внутренних органов «на месте», а также не дает возможности провести одновременное исследование позвоночного столба на всем протяжении. Все это ограничивает применение метода С.И. Христофорова в судебно-медицинской практике.

Метод А.А.Солохина. После воротникообразного и вертикального секционных разрезов кожи и мягких тканей на передней поверхности груди и живота, вычленения грудины с рёберными хрящами и удаления внутренних органов тщательно отсепарируют кожно-мышечные лоскуты на грудной клетке справа и слева до задней подмышечной линии с обеих сторон, стараясь, чтобы покрывающие рёбра мышцы были полностью удалены. Рёберным ножом по средней части наружной поверхности ребра, вдоль него, надрезают надкостницу и соскабливают её ножом в сторону верхнего и нижнего краёв ребра до места прикрепления межрёберных мышц. Таким же образом очищают ребро с внутренней поверхности. При обнаружении перелома межрёберные мышцы пересекают по верхнему и нижнему краям ребра и полностью удаляют (рис. 78). Задние отделы грудной клетки исследуют после переворачивания трупа, рассечения и отсепарирования мягких тканей на задней поверхности тела. Данный метод позволяет сохранять топографо-анатомическое соотношение рёбер, диагностировать переломы и фиксировать их относительно анатомических линий и между собой, определять свойства переломов.

image100
Рис. 78. Метод исследования рёбер по Солохину А.А.: а — рассечение надкостницы и смещение её вверх и вниз; б — рассечение межрёберных мышц по краям ребра.

Исследование лопаток.

Доступ к лопаткам осуществляется путем проведения на спине вертикального и поперечного воротникообразного разрезов мягких тканей. Кожу и мышцы послойно отделяют, начиная от средней линии вправо и влево до задней подмышечной линии с обеих сторон. Мышцы, покрывающие лопатку, рассекают по её наружному краю, тупым путем отслаивают кнутри и удаляют. Таким образом задняя поверхность лопатки становится доступной для осмотра.

Для исследования рёберной поверхности лопаток мы предлагаем использовать доступ со стороны передней поверхности тела. Мягкие ткани следует рассечь по методу Лешке и кожно-мышечный лоскут на грудной клетке отделить до задней подмышечной линии с обеих сторон (большую и малую грудные мышцы разрезать в области ключицы и рёбер). Если грудная полость не вскрыта, рассечь грудино-ключичное сочленение, далее нож или скальпель завести за ключицу и ведя разрез кнаружи пересечь рёберно-ключичную связку и подключичную мышцу. Затем нужно приподнять грудинный конец ключицы и отвести его вверх и кнаружи, одновременно с этим пересечь отдельные мышечные пучки и связки акромиально-ключичного сустава. На следующем этапе необходимо перерезать подлопаточную, большую и малую круглые мышцы. Для этого руку трупа отвести в сторону под углом примерно 90°, что повлечёт за собой натяжение указанных мышц и смещение нижнего угла лопатки кнаружи и несколько вперед. После отделения и удаления мышц, покрывающих рёберную поверхность лопатки, она становится доступной для осмотра (рис. 79). Данный метод позволяет исследовать лопатку без проведения дополнительного разреза мягких тканей задней поверхности тела.

image101
Рис. 79. Метод доступа к рёберной поверхности лопатки. Сплошные линии показывают место и направление разрезов; пунктирные — направления отведения ключицы и верхней конечности.

Исследование позвоночника

Исследование позвоночного столба и спинного мозга следует считать обязательным при экспертизе трупов в случаях транспортной травмы, а также при подозрении на его повреждения.

В настоящее время предложен ряд методов вскрытия позвоночного канала. Большинство из них направлено на извлечение спинного мозга (И. Орт, А.И. Абрикосов, И.А. Цыбань, 1952; А.С. Обысов, 1955) и лишь некоторые — на исследование самих позвонков (В.А. Свешников, А.А. Солохин, 1958).

Метод И.А.Цыбаня заключается в том, что по передней поверхности позвоночного столба на всем его протяжении, справа и слева от средней линии, через тела позвонков производят два параллельных распила. После удаления фрагментов тел позвонков выделяют спинной мозг (рис. 80). Этот метод извлечения спинного мозга в судебно-медицинской практике не нашёл широкого применения по той причине, что он технически сложен и лишает эксперта возможности одновременно с извлечением спинного мозга производить исследование мягких тканей спины, остистых отростков и дужек позвонков, а также оценивать состояние тел позвонков.

image103
Рис. 80. Распил позвоночника по Цыбаню И.А. Вид спереди и сверху.

Метод А.С. Обысова, так же как и предыдущий метод, предложен для извлечение спинного мозга спереди. Распил позвоночника производят во фронтальной плоскости на уровне прикрепления головок рёбер (рис. 81). Данный метод, также как и метод И.А. Цыбаня, не нашел применения в судебно-медицинской практике.

image102
Рис. 81. Распил позвоночника по Обысову А.С. Вид справа, слева и сверху.

В руководстве И. Орта «Патологоанатомическая диагностика и руководство к вскрытию трупов и к патологогистологическим исследованиям» (1896), а также в руководстве А.И. Абрикосова «Техника патологоанатомических вскрытий трупов» (1948) авторы описывают методы исследования позвоночника и извлечения спинного мозга не спереди, а сзади, для чего предлагают производить распилы дужек позвонков справа и слева от остистых отростков (рис. 82). Данный подход несколько устраняет недостатки методов А.С. Обысова и И.А. Цыбаня, поскольку дает возможность исследовать мягкие ткани спины и дужки позвонков, но не позволяет одновременно с этим исследовать тела позвонков, а при их повреждении — оценивать характер переломов. По этой причине указанные методы имеют ограниченное применение в судебно-медицинской практике.

image104
Рис. 82. Распил позвоночника по Орту И.—Абрикосову А.И. Вид сзади и сверху.

При необходимости более детального исследования позвоночника И. Орт предлагает поражённую часть выделить и распилить по длине. Однако по какой поверхности и каким путем проводить данный распил, автор не указывает.

А.И. Абрикосов считает, что для выяснения соотношений между изменениями позвоночника и спинного мозга можно выделить из трупа часть или даже весь позвоночник без предварительного вскрытия позвоночного канала. На таком выделенном позвоночнике (или части его) делают сагиттальный распил тел позвонков спереди до мешка твердой мозговой оболочки, затем перепиливают задние дужки лишь с одной стороны остистых отростков. Возможность исследования позвоночника указанным методом не исключается, однако он технически сложен, требует проведения соответствующих распилов (рёбер, тел и дужек позвонков), его выполнение занимает длительное время, а главное, выделенный позвоночник полностью нарушает топографо-анатомические отношения между позвонками, ребрами и мягкими тканями. Кроме этого, значительно усложняется туалет трупа, так как удалённый позвоночник требует проведения дополнительных мероприятий при зашивании трупа.

При исследовании трупов извлечённых из воды, когда имеются подозрения на наличие переломов шейных позвонков, В.А. Свешников предложил следующий метод исследования позвоночника. После кругового распила черепа, извлечения головного мозга и удаления твердой мозговой оболочки производят два распила в области затылочно-сосцевидных швов справа и слева с таким расчетом, чтобы они соединились в области ската. Эту операцию следует проводить очень осторожно, чтобы не повредить связки атланто-окципитального сочленения и I—II шейные позвонки. После этого распиливают I и II ребра справа и слева от позвоночника, пересекают межпозвоночный диск между II и III грудными позвонками, спинной мозг и выделяют в едином комплексе часть затылочной кости со связками атланто-окципитального сочленения, I и II шейные позвонки со связками. Далее на выделенном шейном отделе позвоночника производят распилы дуг и тел позвонков через их центр (рис. 83).

image106
Рис. 83. Распил черепа и шейного отдела позвоночника по Свешникову В.А.: а — линия распила свода черепа; б — линия распила основания черепа; в—линия распила шейных позвонков.

Исследование позвоночника по методу А.А. Солохина позволяет сохранить топографо-анатомические отношения мягких тканей, рёбер, позвонков, спинного мозга; выявить кровоизлияния в мягкие ткани как передней, так и задней поверхности грудной клетки, переломы остистых отростков, дужек и тел позвонков, а также изменения со стороны мозговых оболочек и спинного мозга. Сущность предлагаемого метода заключается в следующем. После удаления всех внутренних органов из грудной и брюшной полостей труп переворачивают на живот. Для выравнивания изгибов позвоночника под труп подкладывают деревянные валики в области шеи и живота. Далее рассекают мягкие ткани задней поверхности тела одним вертикальным разрезом от затылочного бугра до крестца. При необходимости этот разрез можно дополнить двумя поперечными разрезами в надлопаточных областях справа и слева, идущими от средней линии к акромиальным отросткам лопаток (рис. 21, г). После рассечения кожи тщательно отсепарируют поверхностные и глубокие мышцы спины слева и справа от средней линии стремясь к тому, чтобы остистые и поперечные отростки, а также корень дужек позвонков и части рёбер были полностью освобождены от мягких тканей. Осмотрев заднюю поверхность позвоночного столба с прикрепляющимися к нему ребрами приступают к распиливанию позвонков. Распил производят листовой пилой с левой стороны в области дужек. Начинают его на уровне V—VII шейных или I—III грудных позвонков, далее ведут вниз до IV поясничного позвонка и продолжают вверх до I—II шейных позвонков (рис. 84). В шейном и поясничном отделах, в связи с тем, что позвоночный канал здесь шире, чем в грудном, распил производят ближе к поперечным отросткам, в грудном же отделе ближе к остистым. Плоскость распила должна располагаться косо сзади наперед и слева направо. Убедившись, что все позвонки распилены, с левой стороны рассекают связки, межпозвоночные диски и разъединяют межпозвоночные суставы в шейном отделе между II—III позвонками и в поясничном отделе между IV—V позвонками. В итоге позвоночный столб делится в сагиттальной плоскости на две неравные части. Левую, меньшую, где части позвонков лишены остистых отростков, и правую, большую, где полностью сохранены остистые отростки, оболочки и вещество спинного мозга, а также отходящие от него корешки спинномозговых нервов. Отпиленную левую часть позвоночника оттягивают влево и опускают книзу, правая же остается неподвижной, она при этом хорошо доступна для обозрения и исследования.

image108
Рис. 84. Распил позвоночника по Солохину А.А. Вид сзади и сверху.

Предложенный метод можно использовать и для исследования отдельных участков позвоночного столба, где предполагается то или иное повреждение. После распила позвоночника пересекают межпозвоночные диски на 2—3 позвонка выше и ниже предполагаемого перелома. Для удобства вместе с межпозвоночными дисками пересекают и соответствующие межрёберные мышцы. Распиленную левую часть позвоночника оттягивают в сторону и книзу, правая же остается неподвижной. Она доступна для исследования.

После осмотра и оценки состояния оболочек спинного мозга и позвонков производят продольный разрез твердой мозговой оболочки, пересекают все корешки спинномозговых нервов на правой стороне, а спинной мозг на уровне II—III шейных позвонков. Далее, захватив спинной мозг по краю разреза пинцетом, извлекают его из позвоночного канала.

Для извлечения головного и спинного мозга единым комплексом после вскрытия полости черепа головной мозг выделяют не полностью, а только до разреза мозжечкового намёта с тем, чтобы после отделения спинного мозга от всех корешков пересечь оставшиеся черепно-мозговые нервы и твёрдую мозговую оболочку в области затылочного отверстия и далее осторожно вынуть головной мозг, а через затылочное отверстие извлечь спинной мозг. Последний исследуют на поперечных разрезах (рис. 85).

image110
Рис. 85. Метод вскрытия спинного мозга.

Исследование костей таза

Основной целью исследования костей таза, равно как и других костей, при судебно-медицинской экспертизе трупа является выявление повреждений, их всестороннее исследование и оценка. В связи с этим, описанные в руководствах по секционной технике (И.И.Медведев, В.С.Житков, А.Т. Хазанов, П.А.Чалисов) приёмы, такие как, например: разрез хряща лобкового симфиза и разведение в стороны тазовых костей, — при судебно-медицинской экспертизе, особенно в случаях травмы, неприемлемы из-за возможности причинения дополнительных повреждений или повторной травматизации. Такое положение вещей побудило судебных медиков разработать свои методы исследования костей и соединений таза, позволяющие выявлять и диагностировать повреждения связочного аппарата и переломы костей.

Метод А.А. Солохина (1968) предполагает исследование костей таза как со стороны брюшной полости и малого таза, так и со стороны ягодичной области. Осмотр тазовых костей со стороны брюшной полости возможен только после предварительного удаления всех тазовых органов. Для осмотра крыльев подвздошных костей и крестцово-подвздошных сочленений полностью удаляют покрывающие их мышцы. Разрез проводят по гребню крыла подвздошной кости от задней верхней ости до подвздошно-лобкового возвышения. Затем тупым путем подвздошную мышцу отслаивают и смещают вниз до пограничной линии тазового кольца и подвздошно-крестцовых сочленений. Вертикальным разрезом рассекают поясничные мышцы у места их прикрепления к позвоночнику, тупым путём отслаивают книзу и удаляют вместе с подвздошной мышцей. После этого хорошо видны крылья и частично тела подвздошных костей, крестцово-подвздошные сочленения, боковые массы крестца, боковые отделы поясничных позвонков.

Для исследования костей переднего полукольца таза пересекают пупартову связку и мышцы бедра, прикрепляющиеся в области передних подвздошных остей, лобковых и седалищных костей (портняжная, гребешковая, стройная, наружная запирательная, большая приводящая мышца бедра и др.), далее эти мышцы отслаивают книзу, освобождая верхнюю ветвь лобковой кости с подвздошно-лобковым возвышением, лобковый симфиз, нижнюю ветвь лобковой и ветвь седалищной кости, запирательное отверстие.

Чтобы осмотреть внутреннюю (тазовую) поверхность костей необходимо удалить все мягкие ткани, расположенные ниже пограничной линии.

Для исследования седалищных костей и тазобедренных суставов, а также для доступа к ягодичной поверхности подвздошных костей целесообразно продолжить кожный разрез от лобковой области влево и вправо через паховые складки на переднюю поверхность бёдер с последующим отделением мягких тканей и вскрытием полости тазобедренного сустава по методу, изложенному ниже (рис. 86). С этой же целью можно использовать доступ со стороны задней поверхности тела, который, кроме всего прочего, позволяет исследовать мягкие ткани ягодичной области, заднюю поверхность крестца и задние крестцово-подвздошные связки. Труп необходимо перевернуть на живот, а имеющийся продольный разрез на спине продолжить до крестцовой области и далее вправо и влево по задней поверхности ягодичных областей. В крестцовой области в результате проведённого кожного разреза образуется угольной формы лоскут, вершиной обращённый кверху. Данный кожно-мышечный лоскут отделяют книзу до промежности. Ягодичные мышцы пересекают по линиям прикрепления их к подвздошным костям, а затем отделяют книзу и кнаружи. Затем пересекают и отделяют оставшиеся задне-наружные мышцы таза (грушевидную, запирательную, близнецовые, квадратную мышцу бедра), освобождая край крестца, подвздошную вырезку, область тазобедренного сустава и седалищную кость от мягких тканей. Для исследования тазобедренного сустава вскрывают его капсулу по окружности. Ротируя ногу кнаружи, оттягивают головку бедренной кости и вычленяют её. Далее перерезают круглую связку бедра. Это позволяет выявлять повреждения связок и капсулы тазобедренного сустава, головки бедренной кости и вертлужной впадины.

image111
Рис. 86. Метод исследования костей таза по Солохину А.А. Объяснения в тексте.

Чарыков В.Ф. и Гальковский (1954) рекомендуют исследовать мягкие ткани ягодичных областей и повреждения костей таза следующим образом. После извлечения внутренних органов труп переворачивают на живот, под тазовую часть подкладывают деревянный валик. Затем секционным ножом производят глубокий (до кости) разрез кожи и подлежащих мягких тканей. Начинают разрез от передней верхней ости подвздошной кости с каждой стороны, далее ведут его вниз и назад, переходят на ягодичные складки, затем к заднепроходному отверстию. Обойдя последнее оба разреза соединяют. После этого мягкие ткани отсепарируют до костей в направлении снизу вверх. Откинув кверху кожно-мышечный лоскут и очистив кости от мягких тканей дополнительным движением ножа, исследователь получает возможность осмотреть седалищные кости и крестец (рис. 21, д).

Кузнецов Л. Е. (1994), изучая особенности морфо- и механогенеза переломов костей таза у детей, предлагает следующий способ: «Исследование состояния костей таза следует проводить после вскрытия грудного и брюшного органокомплекса и начинать с определения состояния крестцово-подвздошных суставов. Для этого пересекают подвздошно-поясничные мышцы на уровне лобковых костей, освобождают внутреннюю поверхность крыльев подвздошных костей и тазового кольца от мягких тканей. В области крестца и подвздошных костей по пограничной линии рассекают надкостницу и осматривают полость крестцово-подвздошных суставов. Признаком разрыва крестцово-подвздошного сустава является наличие крови в его полости и отслоение надкостницы по краю сустава.

Затем устанавливают наличие остаточной деформации таза. Одним из признаков повреждения таза является его асимметрия, которую можно установить визуально или путем измерения и сопоставления косых размеров таза.

Наличие повреждения кости диагностируется только после рассечения и удаления надкостницы; рассечение надкостницы нужно проводить по пограничной линии тазового кольца, а затем снаружи тазовых костей (после отсепаровки их от мышц и связок), обходя сверху вертлужные впадины. …​

Для изучения локализации и морфологических признаков переломов …​ наиболее предпочтительным является извлечение таза из трупа и очистка его от мягких тканей и надкостницы. Вычленение таза из трупа лучше проводить после исследования и выделения органов малого таза. Для этого срединный секционный разрез продолжают на переднюю поверхность одного или обоих бёдер, по возможности ниже отсекают мягкие ткани по наружной поверхности лобковой и подвздошной костей. Затем необходимо выделить головки бедренных костей после пересечения передней и боковых частей капсулы тазобедренного сустава, круглой связки и задних отделов капсулы тазобедренного сустава. Затем пересекают позвоночный столб по межпозвоночному диску между 4 и 5 поясничными позвонками, при этом наиболее сложным моментом является разъединение поперечных отростков позвонков, которое можно перепилить. После разделения позвоночника отсекают мягкие ткани от задней поверхности крестца, таз приподнимают в правом диагональном направлении и освобождают от мягких тканей вначале правый седалищный бугор, затем левый. Изъятие таза можно начинать и спереди, с выделения лобковых и седалищных костей, седалищных бугров и заканчивать разъединением позвоночника. Выделение таза удобнее проводить при нахождении тазовой области трупа на валике.

Если таз не будет извлекаться из трупа …​ необходимо выделить кости переднего полукольца таза. Для этого срединный секционный разрез продолжают на переднюю поверхности бедра, отсекают мягкие ткани по наружной поверхности лобковых и подвздошных костей по возможности ниже. Затем выпиливают и выделяют кости переднего полукольца таза (рис. 87). Распил должен проходить у наружных концов верхних ветвей лобковых костей по передним стенкам вертлужных впадин и ветвям седалищных костей. Такой приём, кроме исследования костей, позволяет «на месте», без выделения органов малого таза исследовать мочеиспускательный канал, предстательную железу, мочевой пузырь, влагалище, матку и прямую кишку.

image112
Рис. 87. Техника исследования таза с распилом костей переднего полукольца по Л.Е.Кузнецову. Объяснения в тексте.

«На месте» очищают подвздошные кости и крестец от мягких тканей и надкостницы с внутренней и наружной поверхности и описывают характер повреждений.

Выделенные кости переднего полукольца таза также следует очистить. Повреждения крестца устанавливают путем выявления патологической подвижности при пальпации крестцовой кости между пальцами, расположенными с задней и передней поверхности её»[15].

Исследование нижних и верхних конечностей

Для выявления повреждений мягких тканей, суставов и костей нижних конечностей разрез кожи от ягодичных областей продолжают вниз, по задней поверхности бёдер и голеней до уровня голеностопных суставов (рис. 21). Для исследования мягких тканей передней поверхности нижних конечностей разрез на уровне голеностопных суставов продолжают в циркулярный, с таким расчётом, чтобы кожный лоскут можно было отсепарировать вверх до требуемого уровня.

Мягкие ткани рассекают и послойно отсепарируют: вначале кожу, далее подкожную жировую клетчатку, поверхностные мышцы, глубокие мышцы, а затем удаляют надкостницу и исследуют кости. Для выявления повреждений связочного аппарата и суставов также послойно отсепарируют и удаляют мягкие ткани.

Повреждения верхних конечностей устанавливают после продольного разреза кожи по задней поверхности плеча и предплечья от головки плечевой кости до лучезапястного сустава (рис. 21). Дальнейшее исследование проводят также как и на нижних конечностях.

Описанные методы позволяют выявлять повреждения мягких тканей, расположенных на разной глубине и на разном уровне относительно подошвенной поверхности стоп, диагностировать переломы костей, повреждения суставов и связочного аппарата.

Методы исследования подъязычной кости, хрящей гортани, мягких тканей и сосудов шеи

Малый процент выявления повреждений подъязычной кости и щитовидного хряща при судебно-медицинском исследовании трупов можно объяснить незнанием некоторыми экспертами методики исследования данных объектов.

Обычно исследование подъязычной кости и хрящей гортани сводится к осмотру и пальпации, что конечно же не обеспечивает возможности выявления всех повреждений.

С. Weintraub (1961) предложил метод исследования подъязычной кости и щитовидного хряща, суть которого заключается в тщательном препарировании мышц шеи с целью обнажения и исследования кости и хряща непосредственно на трупе. Автор полагает, что таким образом можно детально выявить все имеющиеся повреждения и, главное, установить взаимоотношение отломков, видоизменяемое в процессе извлечения органокомплекса шеи.

М.И.Авдеев (1976) также рекомендовал осматривать и послойно препарировать ткани и органы шеи при смерти от странгуляционной асфиксии до извлечения органокомплекса.

Описанные методы не позволяют объективно регистрировать переломы и особенности расположения отломков, что важно для суждения о механизме травмы.

В.А. Кодин (1974) разработал такую методику, которая полностью исключает указанный недостаток, позволяет выявлять все имеющиеся повреждения и объективно фиксировать их особенности.

Метод В.А. Кодина состоит из следующих этапов:

  1. Предварительное (до вскрытия трупа) исследование подъязычной кости и щитовидного хряща.

  2. Исследование в процессе секции трупа.

  3. Исследование изолированного органокомплекса:

    1. а) контактная рентгенография препаратов;

    2. б) рентгенография с получением прямой увеличенной рентгенограммы;

    3. в) непосредственная микроскопия.

Предварительное исследование начинают с рентгенографии подъязычной кости и щитовидного хряща, для чего используют переносной рентгеновский аппарат. Автор предлагает делать снимки только в боковой проекции, считая, что этого вполне достаточно для ориентировочного суждения относительно имеющейся или отсутствующей патологии подъязычной кости и щитовидного хряща. Перед рентгенографией предварительно разрешают трупное окоченение в мышцах шеи. Труп укладывают на подголовник областью лопаток таким образом, чтобы голова была запрокинута и свободно с него свисала. Снятый со штатива рентгеновский аппарат помещают у правой или левой боковой поверхности шеи, в зависимости от предполагаемой локализации повреждений. Для получения раздельного изображения рожков подъязычной кости рентгенографию производят под углом 30—45 градусов к сагиттальной плоскости шеи, при этом рентгеновский аппарат смещают вверх к нижней челюсти и располагают на уровне гортани. На противоположную боковую поверхность шеи, соответственно проекции подъязычной кости, укладывают в светонепроницаемом пакете рентгеновскую или фототехническую плёнку. Последняя должна плотно прилегать к коже для получения качественного снимка. Подъязычная кость на рентгенограмме обычно определяется достаточно чётко, в отличие от щитовидного хряща, изображение которого бывает достаточно чётким лишь при обызвествлении.

Дальнейшее исследование подъязычной кости и щитовидного хряща осуществляют во время секции трупа. Выделение органов шеи производят единым комплексом с органами грудной и брюшной полостей (по Шору). Подъязычную кость и щитовидный хрящ тщательно осматривают как в связи с окружающими мягкими тканями, так и после отделения от них, отмечая выявленные особенности.

Третий этап исследования начинают с осмотра изъятого органокомплекса, состоящего из подъязычной кости, щитовидного хряща и мягких тканей. Подъязычную кость отделяют от щитовидного хряща и окружающих мягких тканей и подвергают рентгеновскому исследованию. Снимки производят в двух проекциях — верхне-нижней и боковой.

На основание штатива эмульсией вверх укладывают пленку в светонепроницаемом пакете, на неё — нижней поверхностью подъязычную кость. Второй снимок получают в боковой проекции, удерживая кость при помощи палочки пластилина.

Рентгенографию щитовидного хряща производят в передне-задней проекции.

В процессе третьего этапа исследования, кроме обычной рентгенографии подъязычной кости целесообразно использовать метод получения прямых увеличенных рентгеновский снимков, что повышает разрешающую способность и позволяет наряду с масштабной величиной в единице площади выявить большее число деталей повреждений.

После рентгеновского исследования мягкие ткани в окружности подъязычной кости и щитовидного хряща дополнительно механически удаляют и объекты подвергают непосредственной микроскопии. Повреждённые участки тщательно изучают, отмечают особенности переломов. Непосредственная микроскопия является завершающим этапом исследования. После этого препараты необходимо сохранить на случай возможного повторного исследования, поместив их в 3—5% раствор формалина.

При наличии повреждений на шее можно воспользоваться методом Е.С. Мишина (1986). Этот метод заключается в предварительном освобождении сосудов шеи от крови вследствие вскрытия и дренирования венозных синусов головного мозга и крупных венозных стволов средостения, с последующем послойным препарированием мягких тканей всех поверхностей шеи и исследованием органов шеи «на месте».

Внутреннее исследование трупа начинают со вскрытия головы, извлечения головного мозга, отделения твёрдой мозговой оболочки и дренирования венозных синусов. Далее производят разрез мягких покровов по Лешке. Венозные стволы средостения пересекают после вскрытия грудной полости. Для этого грудину перепиливают поперечно на уровне второго межреберья, вскрывают грудную полость путём выделения части грудины с рёберными хрящами ниже её рукоятки. Последнюю оставляют на месте, что обеспечивает фиксацию мышц шеи и не затрудняет в последующем их препарирование. После осмотра органов грудной полости пересекают под рукояткой грудины поперечно сосуды, трахею и пищевод. Путем изменения положения головы, обеспечивающего сток крови, сосуды шеи освобождаются от крови, что исключает артефакты в виде посмертного пропитывания тканей кровью при препарировании. Отсепарируют кожу передней и боковых поверхностей шеи. Препарируют каждую мышцу, включая глубокие мышцы шеи, отделяют их, начиная снизу, продольно разрезают и откидывают вверх и в стороны. Обращают внимание на разницу в окраске мышц, ткани щитовидной железы выше и ниже проекции странгуляционной борозды. Исследуют также «на месте» щитовидную железу, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, трахею, гортань, подъязычную кость, сосудисто-нервные пучки, устанавливают наличие переломов, кровоизлияний. Локализацию кровоизлияний в мягкие ткани, переломов указывают относительно проекции странгуляционной борозды или относительно расположения ссадин и кровоподтеков на коже шеи. Сонные артерии вскрывают продольно тупоконечными ножницами, осматривают как наружные, так и внутренние их оболочки. Для выявления надрывов интимы, её покрывают кровью, которую затем удаляют тупоконечной браншей ножниц. Кровь проникает вглубь надрывов и как бы проявляет их, делая видимыми. После препарирования мягких тканей как бы проявляет их, делая видимыми. После препарирования мягких тканей органокомплекс выделяют обычным путем.

Для выявления кровоизлияний в истинных и ложных голосовых складках и мягких тканях окологортанного пространства Н.Махеmer (1985) предлагает отделять щитовидный хрящ от перстневидного и от голосовых складок. При обнаружении переломов подъязычной кости и хрящей гортани детальное описание характера переломов проводят после их рентгенологического исследования и тщательного отделения мягких тканей.

Для исключения повреждений мягких тканей задней поверхности шеи необходимо произвести соответствующий разрез и отсепарировать мышцы.

Обработка повреждённых костей

Особо следует остановиться на вопросе обработки и сохранении выделенных из трупа костей.

После осмотра и исследования повреждённых костей в трупе их либо извлекают полностью (рёбра, таз, позвонки, лопатки и пр.), либо частично (трубчатые кости, кости черепа). Отпиливать и изымать части рёбер не рекомендуется. На фрагментах длинных трубчатых костей у верхнего конца на передней поверхности следует сделать несколько условных надпилов. Изъятые кости нельзя кипятить, вываривать, подвергать воздействию химических веществ (кислот, щелочей). Их необходимо максимально очистить от мягких тканей (ножом) под непрерывной струей тёплой воды. Далее кости на 2—3 дня помещают в теплую проточную воду для того, чтобы удалить остатки крови и мягких тканей. Затем их повторно очищают от оставшихся мягких тканей. Очищенные таким образом кости обезжиривают, помещая в бензин на 5—6 часов, далее промывают в течении 2—3 часов в проточной воде, а потом отбеливают в 10% растворе пергидроля в течении 6—8 часов. После отбеливания кости необходимо тщательно промыть (в течении 2—3 часов в проточной воде) и высушить при комнатной температуре.

Обработанные таким способом кости или костные фрагменты можно подвергнуть различным лабораторным исследованиям — микроскопии, фрактографии, трасологическому исследованию и т.д.

ТУАЛЕТ И СОХРАНЕНИЕ ТРУПА

Завершив вскрытие труп зашивают для того, чтобы на одетом трупе не было заметно следов вскрытия. Последовательность действий может быть следующая:

  1. Из полостей тела удаляют кровь и другие жидкости.

  2. Заднепроходное отверстие, а у женщин и половую щель зашивают во избежаний последующего истечения из них.

  3. В полости тела закладывают ветошь, паклю или засыпают опилки.

  4. Все исследованные органы, в том числе и головной мозг, помещают в грудную и брюшную полость, при этом стараются положить их так, чтобы очертания шеи, груди и живота приобрели после закрытия разреза покровов прежний вид. Если ввиду уменьшения объема органов, достигнуть этого не удается, то свободное пространство заполняют ветошью, паклей, стружками или опилками.

  5. Грудину кладут поверх органов или подшивают к краям разреза рёбер.

  6. Если отвисает нижняя челюсть, то её подпирают ветошью или другим материалом со стороны шеи или накладывают швы на слизистую оболочку губ.

  7. Края разреза мягких покровов сближают между собой и разрез зашивают с помощью специальной иглы и тонкой, неплотной бечёвки. Шьют так называемым «скорняжным» швом (рис. 88). Сначала вкалывают иглу изнутри кнаружи так, чтобы игла вышла в коже несколько выше верхнего конца разреза; продернув почти всю бечёвку, оставшийся конец её завязывают узлом с длинной частью её; после этого шьют сверху вниз, всё время вкалывая иглу попеременно с той и с другой стороны в глубине края разреза и прокалывая наружу через кожу на расстоянии 1 см от края разреза; каждый следующий вкол делают на расстоянии 0,5—1 см ниже предыдущего. После каждых 5—6 вколов тянут за бечёвку и этим стягивают края разреза. Дойдя до нижнего конца разреза и стянув края его, делают ещё один прокол через кожные края разреза, и не протягивают бечёвки до конца, а оставшуюся петлю её завязывают узлом с концом бечёвки, соединённым с иглой.

  8. Полость черепа выполняют паклей. Черепную крышку кладут в прежнее положение; разрез покровов черепа над ней сшивают тем же скорняжным швом.

    Для надёжной фиксации черепной крышки в естественном положении по сторонам черепа высверливают дрелью отверстия и стягивают кости черепа проволокой или плотной бечёвкой. После распила основания черепа по Харке таким же способом можно соединить распиленные лобную и затылочную кости.

    Если черепная крышка оставлена для исследования или музея, то её заменяют каким-либо протезом. Последний можно изготовить из толстого картона, который размачивают и моделируют по форме черепа; или же оставляемую черепную крышку смазывают вазелином и покрывают несколькими слоями влажного гипсового бинта. После того как гипс застынет, образовавшийся слепок приспосабливают вместо черепной крышки к черепу, прибинтовывая несколькими оборотами гипсового бинта. Можно использовать слепки из воска, озокерита и пр.

  9. Вскрытый позвоночный канал закрывают лентой из выпиленных задних дужек, поверх которых зашивают кожный разрез. Если часть позвоночника удалена, её заменяют деревянным бруском, приспосабливая его к сохранившейся части позвоночника.

  10. Извлечённые кости заменяют подходящими по размерам деревянными протезами, соединяя их с сохранившимися костями швом или проволокой. Можно также использовать специально изготовленные металлические каркасы или иной подходящий материал. Разрезы конечностей и других частей трупа тщательно зашивают скорняжным швом.

  11. После того, как все разрезы зашиты, труп обмывают водой, волосы на голове причесывают и далее тело помещают в холодильную камеру.

image113
Рис. 88. Способ зашивания разрезов кожи трупа после вскрытия

1. Е.О.Мухин. Наставление врачам о заразительном бешенстве
2. Э.Гофман. Учебник судебной медицины под ред. Д.П.Косоротова. 6-ое русское издание. — С.-Петербург, 1912. — С. 924—940.
3. Гордон Э.С. Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел. — Ижевск, 1989. — С. 11
4. Письмо Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ №839/01 -04 от 3.06.93 г Годовой отчёт о деятельности региональных бюро судебно-медицинской экспертизы России за 1992 г — М., 1993 — 47 с. Письмо Главного судебно-медицинского эксперта МЗ МП РФ №940/01—04 от 11 08 94 Годовой отчёт о деятельности региональных бюро судебно-медицинской экспертизы России за 1993 г — М. 1994. — 21 с
5. Маркс К., Энгельс Ф. Соч. 2-ое изд , т. 20, с. 616
6. Там же, с. 610
7. Там же, с. 611
8. Аутопсия — от греч. «autos» — собственное и «opsis» — видение, увидеть собственными глазами
9. Обдукция — от латинск. «obducere» — вести против, покрывать, вскрывать
10. Секция — от латинск. «sekare» — рассекать, отрезать, разрезать
11. Дюйм — неметрическая русская мера длины 1 дюйм = 10 линиям = 25,4 мм
12. Вершок неметрическая русская мера длины 1 вершок = 44,45 мм
13. Данный способ исследования половых органов часто именуется как «метод К.И. Хижняковой» На самом деле приоритет в разработке этого секционного приема принадлежит А.И. Абрикосову, тогда как К.И. Хижнякова лишь модифицировала его
14. Промывание желудка и кишок может привести к удалению с их поверхности ядовитых или сильнодействующих веществ, а также к безвозвратной утрате содержимого разных отделов желудочно-кишечного тракта. Поэтому, данная манипуляция в судебно-медицинской практике не применяется и приведена здесь лишь для ознакомления с различными вариантами вскрытия желудочно-кишечного тракта.
15. Кузнецов Л.Е Переломы таза у детей (морфология, биомеханика, диагностика) — Москва. «Фолиум», 1994. 192 с