Руководство по судебной медицине

В информационном письме Минздрава России от 17 ноября 1993 г. № 1528/01-04 «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения» живорождение определено как «полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности при наличии признаков: сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины, или произвольных движений»; мертворождение — как «смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности», на наступление которой указывает «отсутствие после такого отделения дыхания или других признаков жизни плода, таких как сердцебиение, пульсация пуповины, или произвольных движений».

При исследовании трупа младенца установление его живорождения основывается на выявлении изменений, обусловленных переходом к самостоятельному дыханию.

С началом внешнего дыхания легкие, находившиеся до этого в спавшемся состоянии, расправляются (первоначально воздух проникает в нижние отделы левого легкого, полное расправление легких происходит, как правило, к концу первых суток), соответственно, купол диафрагмы при этом перемещается с уровня четвертого межреберья до шестого, а грудная клетка изначально плоской формы становится бочкообразной с расширенными межреберными промежутками.

Увеличение объема легких происходит пропорционально интенсивности и продолжительности дыхания. Если у «недышавшего ребенка» легкие обычно бывают прижаты к позвоночнику и, как правило, трудно различимы из-за находящихся впереди них сердца и вилочковой железы, у родившегося живым младенца они заполняют грудную полость, прикрывая спереди сердце.

У младенца, родившегося живым, легкие эластичные, поверхность их неровная, неодинаковой розовато-серой с выраженной мраморностью окраски. Ткань их хрустит при ощупывании. На поверхности разрезов появляется пенистая кровь и маленькие пузырьки. При проведении пробы Галена — Шрейера легкие, их доли и отдельные кусочки плавают в воде.

В случае мертворожденна легкие по консистенции напоминают печень, имеют острые края, равномерную с поверхности и на разрезах синюшно-красную окраску, ткань их при сдавливании не крепитирует, а с разрезов стекает жидкая кровь. Проба Галена — Шрейера отрицательная.

Следует, однако, помнить, что и у родившихся живыми младенцев в ряде случаев легочная проба бывает отрицательной. Например, в случае нередко наблюдаемого у недоношенных и незрелых новорожденных вторичного ателектаза, вызываемого прекращением дыхания, рассасыванием находившегося в альвеолах воздуха, либо наступления смерти в результате аспирации жидкости при утоплении.

Причинами вторичного ателектаза (развивается чаще всего в течение первых 6 ч после рождения) могут быть воспалительные процессы в легких и бронхах, прогрессирующее ослабление дыхательной мускулатуры, закрытие дыхательных путей слизью, развитие сердечной недостаточности.

Исключить вторичный ателектаз позволяет применение пробы Таранухина. Кусочки легких помещают на дно широкогорлой колбы с водой, после чего ее закрывают и выкачивают из нее воздух. При наличии даже минимального количества воздуха в легких (практически всегда сохраняющегося при вторичном ателектазе) кусочки легких всплывают. Если же легкие абсолютно безвоздушны (ребенок родился мертвым), они остаются на дне сосуда.

Наряду с этим положительный результат плавательной пробы, помимо живорождения, может быть обусловлен также процессами гниения, оказанием реанимационного пособия, проведением пробы с недостаточно оттаявшими после промерзания легкими.

Гнилостно измененные легкие дряблые на ошупь, имеют характерную грязнокрасную с зеленоватым оттенком или грязно-зеленую окраску. Гнилостные газы располагаются в них по преимуществу в интерстиции. Поэтому при сдавливании кусочков легких под водой при проведении пробы Галена — Шрейера они тонут после выделения из них пузырьков газа. В случае если ребенок родился живым, выдавить весь воздух из альвеол не представляется возможным, в связи с чем кусочки легких остаются на плаву. Скопление гнилостных газов в виде пузырьков и пузырей в бронхах и интерстиции на начальных стадиях гниения можно выявить также гистологическим исследованием.

Форсированное нагнетание воздуха в легкие при проведении искусственного дыхания нередко сопровождается неравномерным расправлением легочной ткани, ее разрывами в области межальвеолярных перегородок и эластической ткани стенок альвеол, иногда даже образованием больших полостей и проникновением воздуха в плевральную полость. При неумелом проведении искусственного дыхания возможно образование кровоподтеков, ссадин, в ряде случаев переломов ребер и даже разрывов печени.

Плавучесть кусочков легких мертворожденных младенцев при промерзании трупа объясняется превращением его жидких сред в лед, имеющий по сравнению с водой меньший удельный вес. С целью избегнуть ошибки исследование трупов в подобных случаях следует производить только после их полного оттаивания при комнатной температуре (без применения нагревательных средств и приборов).

После рождения находившийся до этого в спавшемся состоянии желудочно- кишечный тракт начинает при глотании постепенно заполняться воздухом, причем иногда даже раньше, чем легкие. Выявить наличие (отсутствие) в нем воздуха позволяет проба Бреслау. Следует, однако, помнить о возможности ее ложноположительного результата при проведении искусственного дыхания и в случаях гнилостной трансформации трупа. В последнем случае вздутые участки кишечника чередуются со спавшимися, при этом нередко гнилостные газы скапливаются только в нижележащих его отделах, как в просвете кишки, так и в ее стенке, в виде пузырьков в слизистой оболочке.

Сориентироваться в отношении живо- или мертворождения младенца позволяет оценка состояния пупочных сосудов: у живорожденных артерии сокращены, у мертворожденных — зияют.

Повышению доказательности вывода о живо- или мертворождении ребенка способствует проведение лабораторных и инструментальных методов: