Руководство по судебной медицине

Падение с высоты 3—4 м на ноги (благодаря амортизации в суставах) или плашмя (в силу значительной площади контакта) из-за пороговых значений кинетической энергии, как правило, не приводит к возникновению серьезных повреждений, но может сопровождаться образованием переломов ребер, лопаток, ушибами и разрывами внутренних органов.

Падения с такой же высоты на голову при брахикранной форме черепа и относительно длинной шее обычно сопровождаются формированием компрессионных переломов V—VI шейных позвонков, при относительно более короткой шее или в случаях долихокранной конфигурации черепа — костей свода черепа. Нередко им сопутствуют повреждения спинного мозга, сотрясение или ушиб головного мозга.

С увеличением высоты падения ударный импульс, который будет испытывать тело при соударении, а значит, и объем повреждений возрастают. Следует, однако, иметь в виду, что, поскольку с увеличением скорости падения сопротивление воздуха возрастает, по достижении телом во время падения скорости 50 м/с его движение из равномерно ускоренного переходит в равномерное. Это происходит обычно на пятой-шестой секунде, т. е. через 125—170 м отвесного падения при горизонтальном положении тела. Таким образом, при падении с высоты 300 и 3000 м скорость тела в момент соударения (как и кинетическая энергия удара) будет одинаковой. Заслуживают внимания в этом отношении также казуистические случаи благополучного исхода при падении с высоты нескольких сотен (связаны с различными вариантами амортизации в виде соударения с поверхностью приземления под очень острым углом, снижением скорости соударения из-за каких-то препятствий и т. п.) и даже тысяч метров (случаи падения летчика с нераскрывшимся парашютом на склон заснеженного оврага либо амортизации, вызванной взрывной волной от ранее упавшего самолета, и т. п.).

Диагностика причинения повреждений в результате падения с высоты основывается на выявлении комплекса характерных признаков, к которым относят:

При свободном прямом падении с одинаковой высоты характер и объем образующихся повреждений в значительной степени определяются положением тела в момент приземления.

При приземлении на стопы выпрямленных ног при вертикальном положении туловища непосредственно в области контакта формируются кровоизлияния (нередко переходят на тыльную поверхность стопы и голеностопный сустав), ушибленно-рваные раны на подошвенной поверхности стоп, оскольчатые переломы пяточных и таранных костей, большой и малой берцовых костей в области лодыжек и нижней трети диафиза.

Внеконтактные повреждения существенно варьируются в зависимости от энергии соударения. Типично образование вколоченных со смещением по длине либо винтообразных переломов диафизов костей нижних конечностей, переломов шейки бедренных костей, разрывов суставной капсулы тазобедренных суставов, переломов вертлужных впадин, разрывов лонного и крестцово-подвздошных сочленений. Нередко встречаются компрессионные и сагиттальные переломы тел позвонков (наиболее часто XI—XII грудных и I—II поясничных, при слабо выраженном кифозе либо выпрямленной спине в момент приземления — III—IV и IX—X грудных позвонков), переломы I и II (в месте прикрепления к грудине), а также XI и XII ребер, кольцевидные переломы основания черепа вокруг большого затылочного отверстия с ушибом головного мозга. Возможны разрывы, отрывы и смещения внутренних органов вследствие их инерционного движения, разрывы оболочек и кровоизлияния в околососудистую клетчатку крупных сосудов.

При последующем за первичным контактом ударе о поверхность приземления формируются вторичные местные повреждения. В случаях соударения передней поверхностью тела — ушибленные раны, ссадины и кровоподтеки на лице и груди, переломы костей лицевого скелета, ушибы и переломы гортани, переломы ключиц и ребер по передней поверхности, разрывы сердца и паренхиматозных органов. При относительно небольшой высоте «вторичное падение» может происходить на вытянутую руку или на локоть с образованием в этих случаях характерных переломов в области лучезапястного или локтевого сустава. Удар задней поверхностью приводит к возникновению сочетанных переломов позвоночника, лопаток и костей таза, переломов ребер по задней поверхности, повреждению органов брюшной полости. При ударе боковой поверхностью тела повреждения органов и костей обычно располагаются на стороне удара.

При приземлении на стопы выпрямленных ног при наклонном положении туловища в большей степени страдает сторона тела, образующая острый угол с поверхностью приземления (чем он острее, тем значительнее повреждения). При падении на согнутые ноги контактные повреждения могут возникать в области не только стоп, но также таза (переломы седалищных костей, копчика, крестца).

При падении на колени характерно возникновение переломов надколенника и Y-образных переломов мыщелков бедренной кости, повреждения в области голеней и стоп при этом отсутствуют. Отдаленные и местные вторичные повреждения при последующем соударении передней или боковой поверхностью тела (перемещение тела назад при приземлении на колени невозможно) аналогичны таковым при падении на стопы.

При падении на ягодицы обычно происходит размозжение мышц с массивным кровоизлиянием в них, формирование переломов седалищных костей и крестца с повреждением их отломками мягких тканей промежности и тазовых органов, компрессионных переломов тел позвонков (как правило, XI—XII грудных, I—III поясничных), винтообразных переломов ребер в задних отделах в сочетании с разрывами межреберных мышц переднего отдела грудной клетки. Нередки разрывы передней продольной связки шейного отдела позвоночника.

При падении на туловище (плашмя) местные повреждения локализуются на значительной поверхности тела соответственно стороне контакта. Они представлены кровоподтеками, ссадинами, ушибленными ранами, переломами черепа, костей конечностей, ребер, лопаток, таза, тел, а также остистых и поперечных отростков позвонков. Конструкционные повреждения (в основном ушибы и разрывы внутренних органов), как правило, обусловлены общим сотрясением тела, поскольку инерционное смешение органов и тканей в этих случаях минимально. Несоответствие между степенью выраженности наружных и внутренних повреждений в этом случае бывает наиболее заметно. Вторичные местные повреждения при таком варианте падения встречаются редко и бывают вызваны в основном отломками костей.

При ударе передней поверхностью тела выявляют косопоперечные или осколь- чатые переломы грудины, множественные двусторонние переломы ребер по око- логрудинной или среднеключичной анатомической линии, повреждения лицевого скелета, переломы коленных чашечек, вколоченные переломы дистальных метафизов лучевых костей. При ударе задней поверхностью тела — оскольчатые переломы лопаток, переломы тел и остистых отростков позвонков в средней и нижней частях грудного отдела позвоночника, множественные переломы ребер по около- позвоночным и лопаточным анатомическим линиям, разрывы лонного сочленения. Если туловище в момент удара было согнуто, возможны компрессионные переломы передних отделов грудных и поясничных позвонков и переломы грудины. При ударе боковой поверхностью тела характерным является формирование прямых переломов ребер на стороне контакта, соответственно, непрямых на противоположной ей стороне.

Падение на голову сопровождается возникновением контактных повреждений в виде ссадин и ушибленных ран в теменной области, разной степени разрушения костей свода черепа, оболочек и вещества головного мозга. Контактные повреждения могут возникать также на ладонной поверхности кистей и на предплечьях.

Конструкционные повреждения при падении на голову весьма разнообразны. Прежде всего, это переломы костей основания черепа в виде замкнутого или незамкнутого овала или круга вокруг большого затылочного отверстия с проникновением в полость черепа части шейного отдела позвоночника, компрессионно-оскольчатые переломы тел шейных и верхних грудных позвонков с разрывом связок между ними, разрушения спинного мозга, разрывы, отрывы и смещения внутренних органов в направлении соударения.

Локализация клиновидной компрессии тел позвонков в передних отделах, сопровождающаяся переломами остистых отростков, указывает на имевшее место чрезмерное сгибание шейного отдела позвоночника, в задних — на его разгибание, в боковых отделах в сочетании с односторонним повреждением поперечных отростков — на наклон в соответствующую сторону.

Приземление на голову при некотором ее наклоне или отведении приводит к образованию рваных ран с выбрызгиванием вещества головного мозга, открытых переломов нижней и оскольчатых переломов верхней челюсти, разрывов мышц и органов шеи, переломов грудины, двусторонних косых и спиралевидных переломов ребер верхних и средних отделов грудной клетки в местах прикрепления их к грудине и позвоночнику, переломов лопаток, разрывов межреберных мышц и пристеночной плевры, надрывов и разрывов бронхов и паренхиматозных органов, крестцово-подвздошных связок.

Признаки общего сотрясения тела при падении на голову выражены меньше, чем при приземлении на ноги, сводятся преимущественно к кровоизлияниям в прикорневой зоне легких, разрывам печени, кровоизлияниям в ее связки.

Последующее «вторичное соударение» вперед приводит к образованию местных повреждений на груди и животе, передней поверхности бедер, коленных суставов и стоп, в основном ссадин и кровоизлияний, реже — локальных переломов ребер, грудины, надколенника. При падении назад вторичные местные повреждения формируются на спине, на задней поверхности локтевых суставов, ягодиц и пяток, они также по большей части поверхностные, но могут причиняться и переломы остистых отростков грудных позвонков, лопаток, крестца, задних отделов крыльев подвздошных костей. Падение тела на бок приводит к асимметричному формированию повреждений плечевого сустава и наружной поверхности верхней конечности, боковой поверхности туловища, таза и нижней конечности.

При активном, ступенчатом и несвободном падении при сохранении основных видовых признаков падения с высоты (множественность повреждений, образование отдаленных переломов, преобладание внутренних повреждений над внешними, наличие признаков общего сотрясения тела и т. д.) с учетом того обстоятельства, что повреждения в этих случаях могут быть причинены до падения, во время ладения (от удара о встречающиеся препятствия) и в момент приземления, они могут располагаться на разных поверхностях тела, иметь вид рваных, колотых, резаных или колото-резаных ран. Несмотря на возможность образования повреждений при данных вариантах падения с высоты и до приземления тела, а также снижения скорости при ступенчатом падении, основные повреждения тело получает все-таки при ударном контакте с поверхностью приземления.

Траектория движения тела и изменения его положения в процессе падения до настоящего времени остаются недостаточно изученными, тем не менее установлено, что в значительной степени они зависят от динамики отрыва тела от опоры в начальный момент падения. Так, при ударе или толчке в верхнюю половину туловища человека, вертикально стоящего на краю опоры (выше или на уровне центра тяжести), его тело приобретает при падении плавное кувыркательное движение по некоторой параболе. При ударе или толчке ниже центра тяжести его тело, оторвавшись от опоры, падает обычно практически отвесно вертикально вниз ногами. В случаях отталкивания от опоры самим пострадавшим (может производиться подчас с силой, значительно превышающей параметры удара или толчка посторонней рукой) траектория падения бывает крайне разнообразная. С учетом этого расстояние от проекции края опоры, с которой произошло падение, до места приземления тела будет неодинаковым. Существенные коррективы в траекторию паления могут вносить удары о различного рода предметы при ступенчатом падении (выступающие элементы балконов, провода, веревки, ветви деревьев и т. п.) или столкновения тела с падающими вместе с ним элементами поврежденной конструкции при несвободном падении.

Вопрос, какое падение имело место (активное или пассивное), решается на основании совокупной оценки обстоятельств происшествия, математического анализа траектории полета и выявленных при исследовании трупа местных первичных и вторичных, а также удаленных повреждений. В связи с этим во всех случаях, подозрительных на причинение повреждений в результате падения с высоты, следует измерять расстояние от точки проекции предполагаемого исходного места падения до теменной области, центра тяжести и подошвенной поверхности стоп трупа. Исключительно важным представляется также тщательное исследование сравнительно мелкомасштабных и поверхностных повреждений — они могут предшествовать в своем возникновении падению и иметь иное происхождение.