Руководство по судебной медицине

Смерть организма представляет собой естественный исход всего живого на земле. Она неразрывно связана с жизнью, составляя с ней единство противоположностей: нет жизни без смерти и нет смерти без жизни. Жизнь постоянно сопровождается гибелью и одновременно воспроизведением на клеточном уровне (костный мозг, эпидермис, форменные элементы крови и т. д.).

С общемедицинской точки зрения смерть можно трактовать с двух позиций. Как прекращение существования многоклеточного организма как единого целого вследствие первичной гибели головного мозга и окончательной остановки сердца и как постепенное прекращение жизнедеятельности отдельных его органов и тканей.

Переход от жизни к смерти связан с расстройством и прекращением обмена веществ на субклеточном и молекулярном уровнях. Продолжительность этого процесса, получившего название умирание, может варьироваться в широких пределах: от нескольких минут до нескольких часов (агональная смерть).

Изучением процесса умирания и наступления смерти, ее причин и сопровождающих этот процесс изменений занимается танатология. Общая танатология изучает общие закономерности процесса умирания, наступления смерти, развития трупных изменений и их динамику в зависимости от воздействия внутренних и внешних факторов, а также способы исследования трупа для определения причины смерти и т. д. Частная танатология рассматривает особенности умирания и наступления смерти, развития ранних и поздних трупных изменений в зависимости от вида насильственной и ненасильственной смерти.

Мгновенную смерть обычно вызывают грубые механические повреждения, прежде всего черепно-мозговая травма, острая кровопотеря, поражение электрическим током, заболевания и состояния, приводящие к фибрилляции желудочков сердца. Агональному умиранию, как правило, предшествует длительное заболевание или причинение повреждения, влекущего возникновение осложнений, сопровождающихся нарушением гомеостаза, развитием полиорганной недостаточности и гипоксического состояния.

При медленном умирании последовательно развивается ряд так называемых терминальных состояний: предагональное состояние, терминальная пауза, агония и клиническая смерть.

Для предагонального состояния (может продолжаться до нескольких часов или даже суток) типичны резкая заторможенность, сниженная реакция на внешние раздражения, цианоз, бледность или пятнистость кожного покрова, прогрессирующее падение артериального давления, нитевидный пульс, частое и поверхностное дыхание, приводящие к развитию тканевой гипоксии и ацидозу.

Во время терминальной паузы (ее продолжительность варьируется от нескольких секунд до нескольких минут) артериальное давление снижается почти до нуля, пульс, дыхание, рефлексы и сознание практически отсутствуют. В отдельных случаях (при шоке, некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы и отравлениях) терминальная пауза может непосредственно перейти в клиническую смерть.

Агония (может длиться от нескольких часов до нескольких суток) является последним этапом борьбы организма за жизнь. Нарастающая гипоксия и аноксия вызывают максимальное угнетение функций коры головного мозга, проявляющееся потерей сознания (возможны непродолжительные всплески его восстановления), небольшим повышением артериального давления, учащением сердцебиения, редким и глубоким дыханием с вовлечением дополнительной дыхательной мускулатуры. В завершающей ее стадии, как правило, развивается отек легких, нарушаются рефлексы, постепенно затухают все физиологические функции организма, в том числе сердечная деятельность. Из-за паралича сфинктеров происходит непроизвольное выделение кала и мочи. Лицо приобретает характерные очертания («лицо Гиппократа»).

Клиническая смерть представляет собой своеобразный переход от жизни к смерти, как бы состояние «неустойчивого равновесия», в течение которого при адекватном медицинском вмешательстве еще возможно полное восстановление всех функций организма. С учетом этого с юридической точки зрения гражданин, находящийся в состоянии клинической смерти, является субъектом права, и, следовательно, медицинские работники обязаны оказывать ему медицинскую помощь.

Клиническая смерть проявляется полной утратой сознания, стойкой остановкой сердечной деятельности и дыхания, исчезновением рефлексов. Развивающаяся аноксия способствует активации катаболических процессов. Окислительный тип обмена заменяется на гликолитический, что приводит к резкому снижению синтеза АТФ и сопровождается торможением транспорта и нарушением ионных градиентов, образованием свободных радикалов, повышением проницаемости клеточных мембран. Обратимые дегенеративные изменения в клетках («мутное набухание», гидропическая дегенерация, потеря эндогенного эпителия) сменяются обусловленными денатурацией белка необратимыми повреждениями клеточной структуры (вакуолизация ядра, появление гиперхромного материала вблизи ядерной мембраны, фрагментация ядра клетки). Освобождающиеся из цитоплазматических структур ферменты усугубляют деструкцию клеток, вызывая их аутолиз.

Несовместимыми с жизнью изменениями, регистрируемыми при гистологическом исследовании, являются распространенный отек легких, диффузная фрагментация кардиомиоцитов, гибель большинства нейронов ретикулярной формации и вегетативных ядер ствола головного мозга, его деструктивный отек, распространенный тромбоз сосудов микроциркуляторного русла, массивные некрозы печени, почек и эндокринных желез.

Продолжительность состояния клинической смерти составляет в среднем 5— 6 мин, что связано со способностью клеток коры головного мозга сохранять в течение этого времени после прекращения сердечной деятельности свою жизнедеятельность. В условиях гипотермии продолжительность клинической смерти может увеличиваться до 20—30 мин.

Процесс умирания завершается наступлением биологической смерти — необратимого состояния, при котором восстановить жизненные функции уже невозможно вследствие нарушения интегрирующей деятельности центральной нервной системы, вызванного гибелью клеток коры головного мозга. Наступление биологической смерти означает прекращение существования организма как единой целостной системы, следовательно, и как субъекта права.

Наряду с этим отдельные органы, ткани, их клетки некоторое время сохраняют признаки жизни. В связи с тем, что устойчивость их к гипоксии неодинакова, угасание их жизнедеятельности происходит в разные сроки после остановки сердца. Клетки костного мозга и кровеносных сосудов сохраняют свою жизнеспособность до 6 ч, кожи и костной ткани — до 18 ч, хрящевой — до 24 ч постмортального периода. Это свойство учитывают при осуществлении трансплантации органов и тканей.

Способность отдельных тканей после наступления биологической смерти реагировать на внешнее механическое, химическое или электрическое раздражение называют суправитальными реакциями. В комплексе с другими признаками их широко используют в экспертной практике для определения давности наступления смерти.

При быстром наступлении смерти в полостях сердца и крупных сосудах обнаруживают жидкую кровь, иногда с небольшим количеством рыхлых ее свертков красного цвета, при агональном — желтовато-белые или белые кровяные свертки, причем чем длительнее агональный период, тем их больше и тем выше содержание в них фибрина.

Для быстрого наступления смерти характерно также наличие большого количества разлитых интенсивно окрашенных трупных пятен, точечных кровоизлияний в серозных и слизистых оболочках, циркуляторных нарушений в органах, прежде всего в легких и коре почек (резкого полнокровия капилляров и венозных сосудов, стазов, мелких периваскулярных кровоизлияний и периваскулярного отека); кроме того, острое набухание нейронов головного мозга и лизис их ядер при слабой глиальной реакции или ее отсутствии; практически отсутствие отека легких, мозга и его мягких оболочек, выраженный аутолиз поджелудочной железы, наличие в капсулах почечных клубочков первичной мочи.

Чем длительнее агональный период, тем значительнее выражены дистрофические изменения во внутренних органах, реакция макро- и микрофагальной и сосудистой систем. Характерным проявлением стресс-реакции в исходе длительно протекающих тяжелых повреждений является гипертрофия коры надпочечников с последующей их делипидизацией.

Констатация смерти человека ст. 66 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» возложена на медицинских работников (врача или фельдшера). Данное положение предотвращает совершение ошибки в случае так называемой мнимой смерти (lethargia), когда жизнедеятельность организма настолько ослаблена, что создается реальное впечатление о якобы наступившей смерти.

При продолжительном бессознательном состоянии этому способствует пассивное положение тела, снижение температуры кожного покрова, отсутствие роговичного и зрачкового рефлексов, реакций на болевые, обонятельные и термические раздражения, резкое замедление дыхания и сердечной деятельности, которые обычными диагностическими приемами могут и не определяться.

В силу этого в целях предотвращения ошибок трупы людей, умерших в больничных условиях, по сложившейся традиции отправляют в патологоанатомическое отделение обычно не ранее чем через 2 ч после смерти, т. е. при появлении ранних изменений трупа. Собственно погребение осуществляют не ранее чем через сутки после констатации биологической смерти.

Непосредственно при констатации смерти человека руководствуются Инструкцией по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, утвержденной приказом Минздрава России от 4 марта 2003 г. № 73. В соответствии с ней смерть человека констатируют при наступлении смерти мозга или биологической смерти человека.

Факт наступления биологической смерти устанавливают на основании наличия трупных (посмертных) изменений — функциональных, инструментальных, биологических и собственно трупных. Функциональными признаками являются отсутствие сознания, дыхания, пульса, артериального давления, рефлекторных ответов на все виды раздражителей. К инструментальным отнесены электроэнцефа- лографические и ангиографические признаки. К биологическим — максимальное расширение зрачков, бледность и (или) цианоз и (или) мраморность (пятнистость) кожного покрова, снижение температуры тела. Трупные изменения подразделяют на ранние и поздние (см. гл. 42).

Смерть человека на основании смерти мозга (развития в нем необратимых изменений, регистрируемых при работающем сердце и искусственной вентиляции легких) устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для ее констатации, в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Минздрава России от 20 декабря 2001 г. № 460.

Непременным условием установления диагноза смерти мозга является необходимость предварительного доказательства отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно-основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 °С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком артериальном давлении оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

Диагноз смерть мозга устанавливается на основании наличия комплекса клинических критериев, к которым отнесены:

Дополнительными (подтверждающими) тестами к комплексу клинических критериев служат ЭЭГ-исследование (обязательно при травме или подозрении на травму шейного отдела позвоночника, перфорации барабанных перепонок), контрастная двукратная (с интервалом не менее 30 мин) и панангиография магистральных артерий головы (позволяет сократить время наблюдения пациента).

При первичном поражении мозга для установления клинической картины его смерти длительность наблюдения должна быть не менее 6 ч с момента первого установления комплекса клинических критериев. При вторичном поражении мозга — 24 ч, а при подозрении на интоксикацию — 72 ч. В том случае, когда с помощью двукратной панангиографии выявляют прекращение мозгового кровообращения, смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

Реанимационные мероприятия согласно Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга могут быть прекращены только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или при констатации биологической смерти, а именно:

Реанимационные мероприятия не проводятся:

В связи с этим следует помнить, что намеренное ускорение смерти или умерщвление неизлечимого больного с его согласия или по его просьбе в целях прекращения страданий посредством целенаправленных действий (активная эвтаназия) или отказ от проведения лечебных мероприятий, которые могут продлить жизнь больного (пассивная эвтаназия), в Российской Федерации запрещены законом. Статья 45 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» гласит: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента».

Данное положение согласуется с мнением отечественных и большинства зарубежных медиков и юристов, категорически отрицающих право врача на осуществление эвтаназии, считая ее актом глубоко антигуманным, противоречащим долгу врача и нормам врачебной этики, поскольку все равно по сути своей она остается убийством.

Изъятие органов и тканей трупа для трансплантации осуществляется в строгом соответствии с требованиями Закона РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Согласно этому Закону в Российской Федерации установлена презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей трупа для трансплантации. Это означает, что изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается только в том случае, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту (ст. 8).

С медицинской точки зрения изъятие органов предпочтительнее производить максимально быстро после наступления смерти, пока в изымаемом органе не наступили посмертные изменения или они минимальны, т. е. сразу после того, как комиссией врачей будет констатирована смерть мозга, эквивалентная смерти человека. Наиболее часто изымают роговицу, кости, кожу, хрящи, костный мозг, почки, печень, сердце, а также кровь.

В тех случаях, когда труп подлежит судебно-медицинскому исследованию, изъятие у него органов или тканей для трансплантации правомочно только при наличии соответствующего разрешения главного врача учреждения здравоохранения, в котором констатирована смерть мозга пострадавшего, и судебно-медицинского эксперта с обязательным уведомлением об этом правоохранительных органов.

Изъятие органов и (или) тканей оформляется актом, который удостоверяется подписями комиссии врачей с участием судебно-медицинского эксперта.

Медико-юридическая классификация смерти включает в себя такие понятия, как категория, род, вид и причина смерти.

Высшим таксоном классификации является категория смерти. Соответственно, выделяют смерть насильственную (вызванную действием внешних факторов — механических, термических, химических и др.) и смерть ненасильственную (обусловленную внутренними причинами — прежде всего заболеваниями).

В рамках категорий выделяют роды смерти. К родам насильственной смерти относят убийство (лишение жизни другого человека), самоубийство (преднамеренное лишение жизни самим себя) и несчастный случай (смерть в результате внешнего насилия при стечении непредвиденно возникших обстоятельств). Поскольку понятия «убийство», «самоубийство» и «несчастный случай» являются не медицинскими, установление рода насильственной смерти не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта и является прерогативой судебно-следственных органов.

В качестве родов ненасильственной смерти предлагается рассматривать внезапную, или скоропостижную смерть, т. е. смерть, неожиданно или в течение короткого промежутка времени наступающую от скрыто протекавшего заболевания; смерть, вызванную длительно протекавшими хроническими заболеваниями; смерть, обусловленную возрастной инволюцией организма, сопровождающейся постепенным угасанием функционирования его тканей, органов и их систем в старческом возрасте; смерть вследствие физического недоразвития новорожденного, вызванного его глубокой недоношенностью или пороком развития.

Вид смерти характеризует обусловившие наступление смерти факторы (при насильственной смерти — внешнее воздействие, при ненасильственной — причину смерти), сгруппированные по их происхождению или воздействию на организм. Например, вид насильственной смерти «механическая асфиксия» включает в себя случаи наступления смерти вследствие повешения, удавления петлей или руками, сдавления груди и живота, закрытия отверстий и просвета дыхательных путей или утопления. Вид ненасильственной смерти «сердечно-сосудистые заболевания» объединяет случаи наступления смерти, вызванные заболеванием данной системы.

Низшим таксоном классификации является причина смерти (нозологическая единица) — конкретное патологическое состояние либо основное повреждение или его осложнение, непосредственно приведшее к смерти.

Таким образом, медико-юридическая классификация смерти может быть представлена в виде табл. 38-1.