ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

Разъяснения к отдельным пунктам Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. № 124н, с рекомендациями по их практическому использованию

Пункт 3 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

«3. Медицинские мероприятия, проводимые в рамках настоящего порядка, направлены на профилактику и раннее выявление (скрининг) хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее — хронические неинфекционные заболевания), факторов риска их развития, включающих повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемию, повышенный уровень глюкозы в крови натощак, курение табака, риск пагубного потребления алкоголя, нерациональное питание, низкую физическую активность, избыточную массу тела или ожирение (далее — факторы риска), а также риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача».

Необходимо отметить, что ранняя диагностика и скрининг — это два самостоятельных понятия, различия которых были представлены в Руководстве ВОЗ по ранней диагностике рака [Guide to Cancer Early Diagnosis] в 2017 г. (рис. 1).

К хроническим неинфекционным заболеваниям (ХНИЗ), являющимся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения, согласно рекомендации ООН (2010), относятся болезни системы кровообращения (БСК), злокачественные новообразования (ЗНО), сахарный диабет (СД), хронические болезни легких. Указанные болезни обуславливают более 70% случаев инвалидности и смертности населения нашей страны.

Все ХНИЗ имеют общую структуру факторов риска (ФР) их развития, причем большинство из них поддаются коррекции. Концепция ФР стала научной основой профилактики: неопровержимо доказано, что распространенность ФР развития основных ХНИЗ среди населения непосредственно связана с уровнем смертности от них. Мировой опыт свидетельствует о том, что воздействия в течение 10 лет, направленные на снижение распространенности указанных ФР, обуславливают основной вклад в снижение смертности от ХНИЗ.

Основные ФР ХНИЗ и критерии для их определения представлены в Приложении № 3 к Порядку проведения ПМО и диспансеризации (Приложение 1 к настоящим методическим рекомендациям).

«3) проведение профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития».

Необходимо обратить внимание на то, что проведение профилактического консультирования граждан с выявленными ХНИЗ и ФР их развития предусмотрено в рамках диспансеризации.

Проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья) предусмотрено для всех граждан в рамках первого этапа диспансеризации.

Проведение индивидуального или группового (школы для пациентов) углубленного профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья) в рамках второго этапа диспансеризации предусмотрено для граждан:

Пункт 4 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

«4. Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно:

Это положение Порядка дает очень важную в практическом отношении возможность одновременного (совмещенного) проведения ПМО, диспансеризации и диспансерного наблюдения (ДН). В рамках последнего, как известно, проводятся все необходимые для контроля имеющегося у гражданина заболевания (состояния) лабораторноинструментальные исследования, консультации врачей-специалистов и диспансерный осмотр врачом (фельдшером), осуществляющим диспансерное наблюдение.

Реализация этого положения позволит:

Пункт 5 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

«5. Диспансеризация проводится:

Необходимо обратить внимание на информацию в сноске (*) Приложения № 1 к Порядку проведения ПМО и диспансеризации: «* — если при обращении гражданина для прохождения профилактического медицинского осмотра, диспансеризации установлено, что исследование не проводилось ранее в сроки, рекомендованные в пункте 16 или 17 настоящего порядка, то исследование проводится при обращении, график последующих исследований смещается согласно рекомендуемой частоте проведения исследования». Так, граждане в возрасте от 18 до 39 лет включительно могут проходить диспансеризацию не в строго установленные годы в 18-21-24-27-30-33-36-39 лет, а и в другие годы, например, в 19-22-25-28-31-34-37 лет или в 20-23-26-29-32-35-38 лет (табл. 1).

Верхняя граница трудоспособного возраста лиц, застрахованных по ОМС, а также возраст, по достижении которого для мужчин и женщин возникает право на страховую пенсию по старости, зависят от периода представления формы территориальными фондами в Федеральный фонд (табл. 2).

Источник: Приказ ФФОМС от 07.03.2019 № 40 «О внесении изменений в приложения к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2014 г. № 19 «Об утверждении формы № 8 «Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию» и порядок ее ведения» (зарегистрировано в Минюсте России 26.06.2019 № 55034).

Пункт 10 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

«10. Гражданин проходит профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь».

В целях повышения доступности проведения ПМО и диспансеризации ряд исследований может быть выполнен в других медицинских организациях, в том числе оказывающих специализированную медицинскую помощь.

Пункт 11 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

«11. Необходимым предварительным условием проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации является дача информированного добровольного согласия гражданина (его законного представителя) на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона № 323-ФЗ.

Гражданин вправе отказаться от проведения профилактического медицинского осмотра и (или) диспансеризации в целом либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и (или) диспансеризации».

Порядок и формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от определенных видов медицинских вмешательств утверждены приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1177н (в ред. от 17.07.2019 № 538н) (Приложения 2, 3 к настоящим методическим рекомендациям).

Согласно изменениям, введенным приказом Минздрава России от 17.07.2019 № 538н, информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, а также отказ от одного или нескольких видов вмешательств теперь могут оформляться не только в виде документа на бумажном носителе, но и в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Такое согласие включается в медицинскую документацию пациента.

Информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства в форме электронного документа формируются с использованием ЕГИС в сфере здравоохранения, ГИС в сфере здравоохранения субъектов РФ, медицинских ИС медицинских организаций, иных ИС, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг.

Информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства в форме электронного документа подписываются гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица с использованием простой электронной подписи посредством применения ЕСИА при условии, что при выдаче ключа простой электронной подписи его личность установлена при личном приеме.

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Минюстом РФ 5 мая 2012 г., № 24082), не содержит эзофагогастродуоденоскопии, ректороманоскопии и колоноскопии, входящих в объем диспансеризации. По этой причине у лиц, которым показано проведение данных исследований (медицинских вмешательств), необходимо отдельно брать добровольное информированное согласие или отказ от проведения эзофагогастродуоденоскопии и/или ректороманоскопии и/или колоноскопии.

Пункт 12 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

В соответствии с приказом Минздрава России от 2 сентября 2019 г. № 716н «О внесении изменений в порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. № 124н» 2 пункта 12 представлен в следующей редакции:

«Медицинский работник, уполномоченный руководителем медицинской организации, осуществляет информационное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями в целях организации информирования граждан, подлежащих профилактическому медицинскому осмотру и (или) диспансеризации в текущем году, или их законных представителей о возможности прохождения профилактического медицинского осмотра и (или) диспансеризации в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н [зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный № 54643]» (далее — Правила обязательного медицинского страхования).

Пункт 13 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

«13. Основными задачами фельдшера фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта при организации и проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации являются:

Пример краткой информации для граждан о ПМО и диспансеризации, которая должна быть адаптирована к местным условиям, представлена в Приложении 5 к настоящим методическим рекомендациям. См. также пояснения по пункту 15 Порядка.

«3) выполнение приемов (осмотров), медицинских исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризац

Анкета для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществе без назначения врача и правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) граждан в возрасте до 65 лет, а также анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении и правила вынесения заключения по результатам анкетирования граждан 65 лет и старше представлены в Приложениях 6–9 к настоящим методическим рекомендациям.

Измерение артериального давления проводится только на плечевой артерии по методу Короткова.

Методика проведения индивидуального профилактического консультирования, представлена в части 2 настоящих методических рекомендаций.

«4) организация выполнения приемов (осмотров), медицинских исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, не указанных в подпункте 3 настоящего пункта, в том числе направление по результатам профилактического медицинского осмотра граждан, находящихся под диспансерным наблюдением (с 3-й группой здоровья), на прием (осмотр) врачом-терапевтом, врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья в объеме, предусмотренном в подпункте 11 пункта 16настоящего порядка».

Ошибка: вместо подпункта 11 надо понимать подпункт 12, так как подпункт 11 пункта 16 посвящен осмотру фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом: «11) осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 до 39лет 1 раз в год», а подпункт 12 пункта 16 посвящен объему приема (осмотра) врачомтерапевтом и врачом по медицинской профилактике: «12) прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерскоакушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья».

«5) разъяснение пациентам с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний мер по их снижению, а пациентам с высоким и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, больным ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, — основных симптомов инфаркта миокарда и инсульта, а также правил первой помощи при их развитии, жизненной важности своевременного (не позднее 5 мин от начала появления симптомов) вызова бригады скорой медицинской помощи». Необходимо перечислить пациенту выявленные у него ФР, пагубные последствия их наличия и основные направления по их коррекции.

Больным ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертонией (АГ), цереброваскулярными болезнями и другими поражениями сосудов атеросклеротической природы, сахарным диабетом (СД) 2-го типа, а также пациентам с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском (СС риск) и их близким рекомендуется дать памятку, которая содержит правила неотложных мер при возникновении жизнеугрожающих состояний в период до прибытия медицинского работника (Приложение 10 к настоящим методическим рекомендациям).

«7) формирование комплекта документов, заполнение карты учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) по форме, утверждаемой в соответствии с частью 3 статьи 97 Федерального закона № 323-ФЗ Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее — карта учета диспансеризации)».

Необходимо подчеркнуть, что работником фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта заполняется карта учета ПМО (диспансеризации) только по результатам исследований, проведенных в рамках ПМО и диспансеризации в данном фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте, как это прописано в п. 22 Порядка: «На основе сведений о прохождении гражданином профилактического медицинского осмотра и (или) диспансеризации медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта (по результатам исследований, проведенных в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации в данном фельдшерском здравпункте или фельдшерскоакушерском пункте)…​».

Пункт 14 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

«14. Основными задачами врача-терапевта при организации и проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации являются:

1) привлечение населения, прикрепленного к участку, к прохождению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, информирование граждан об их целях, объеме проводимого обследования и графике работы подразделений медицинской организации, участвующих в проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, необходимых подготовительных мероприятиях, а также повышение мотивации граждан к регулярному прохождению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, в том числе путем проведения разъяснительных бесед на уровне семьи».

Пример краткой информации для граждан о ПМО и диспансеризации, которая должна быть адаптирована к местным условиям, представлена в Приложении 5 к настоящим методическим рекомендациям. См. также пояснения по пункту 15 Порядка.

«2) прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе граждан, направленных в соответствии с подпунктом 4 пункта 13 и подпунктом 6 пункта 15 настоящего порядка, в объеме, предусмотренном в подпункте 11 пункта 16 настоящего порядка…​».

Ошибка: вместо подпункта 11 надо понимать подпункт 12 пункта 16 настоящего порядка, так как подпункт 11 пункта 16 посвящен осмотру фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом:

«11) осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушеромгинекологом женщин в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в год», а подпункт 12 пункта 16 посвящен объему приема (осмотра) врачом-терапевтом и врачом по медицинской профилактике:

«12) прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья».

«2) …​прием (осмотр) по результатам первого этапа диспансеризации, включающий осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающих осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза заболевания (состояния), определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и исследований в рамках второго этапа диспансеризации, а также прием (осмотр) по результатам второго этапа диспансеризации…​».

По итогам первого и второго этапов диспансеризации при наличии медицинских показаний назначается необходимое лечение, пациент направляется на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение.

Заключение оформляется в карте учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации). Направление на второй этап диспансеризации необходимо сопровождать формулировкой, объясняющей причину этого направления, а также упоминанием вида исследования или наименованием врача-специалиста.

«3) разъяснение пациентам с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний о мерах по их снижению, а пациентам с высоким и очень высоким абсолютным сердечнососудистым риском, больным ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, — основных симптомов инфаркта миокарда и инсульта, а также правил первой помощи при их развитии, жизненной важности своевременного (не позднее 5 мин от начала появления симптомов) вызова бригады скорой медицинской помощи». Необходимо перечислить пациенту выявленные у него ФР, пагубные последствия их наличия и основные направления по их коррекции.

Больным ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертонией (АГ), цереброваскулярными болезнями и другими поражениями сосудов атеросклеротической природы, сахарным диабетом (СД) 2-го типа, а также пациентам с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском (СС риск) и их близким рекомендуется дать памятку, которая содержит правила неотложных мер при возникновении жизнеугрожающих состояний в период до прибытия медицинского работника (Приложение 10 к настоящим методическим рекомендациям).

«5) В случае отсутствия в медицинской организации отделения (кабинета) медицинской профилактики к задачам врача-терапевта (в том числе врачебной амбулатории) при организации и проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации относятся задачи, предусмотренные подпунктами 1, 3, абзацами с первого по десятый, а также двенадцатым, тринадцатым подпункта 4, 5, 7–9 пункта 15 настоящего порядка».

Для решения указанных задач при отсутствии отделения (кабинета) медицинской профилактики руководителю медицинской организации необходимо определить/назначить помощников врачу-терапевту, так как самостоятельно он решить эти задачи с необходимым уровнем качества не имеет реальной возможности. Кроме того, необходимо учитывать, что в тексте Порядка допущена ошибка: в подпункте 4 пункта 15 отсутствуют 12 и 13 абзацы.

Пункт 15 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

«15. Основными задачами отделения (кабинета) медицинской профилактики и центра здоровья при организации и проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации являются:

При составлении плана проведения ПМО и диспансеризации в текущем календарном году и при информировании населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, о проведении ПМО и диспансеризации необходимо учитывать установленные целевые и дополнительные показатели следующих национальных и федеральных проектов.

Национальный проект «Здравоохранение». Паспорт Национального проекта «Здравоохранение» утвержден президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам (протокол от 24 декабря 2018 г. № 16) и содержит такой целевой показатель, как охват граждан профилактическими медицинскими осмотрами (табл. 3).

Федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» входит в Национальный проект «Здравоохранение» (приложение к протоколу заседания проектного комитета по Национальному проекту «Здравоохранение» от 14 декабря 2018 г. № 3). Паспорт федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» содержит такие целевые показатели, как число граждан, прошедших ПМО, и доля впервые в жизни установленных неинфекционных заболеваний, выявленных при проведении диспансеризации и ПМО (табл. 4).

Федеральный проект «Старшее поколение» (входит в состав Национального проекта «Демография», паспорт которого утвержден решением президиума Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам 24 декабря 2018 г.). Паспорт федерального проекта «Старшее поколение» включает такой целевой показатель, как охват граждан старше трудоспособного возраста профилактическими осмотрами, включая диспансеризацию ^[1] (табл. 5).

«3) инструктаж граждан, прибывших на профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию, о порядке их прохождения и последовательности проведения обследования».

Пример краткой информации для граждан о профилактическом медицинском осмотре и диспансеризации, которая должна быть адаптирована к местным условиям, представлена в Приложении 5 к настоящим методическим рекомендациям.

«4) выполнение приемов (осмотров), медицинских исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и диспансеризации:

Анкета для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача и правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) граждан в возрасте до 65 лет, а также анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении и правила вынесения заключения по результатам анкетирования граждан 65 лет и старше представлены в Приложениях 6–9 к настоящим методическим рекомендациям.

Измерение артериального давления проводится только на плечевой артерии по методу Короткова.

«…​приема (осмотра) по результатам профилактического медицинского осмотра в объеме, предусмотренном в подпункте 11 пункта 16настоящего порядка».

Ошибка: вместо подпункта 11 надо понимать подпункт 12, так как подпункт 11 пункта 16 посвящен осмотру фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом: «11) осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в год», а подпункт 12 пункта 16, посвящен объему приема (осмотра) врачом-терапевтом и врачом по медицинской профилактике: «12) прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья».

«6) направление по результатам профилактического медицинского осмотра на прием (осмотр) к врачу-терапевту граждан, у которых по результатам анкетирования, приема (осмотра) и исследований выявляются жалобы на здоровье и (или) патологические изменения исследуемых показателей, которых ранее не было или их степень выраженности (отклонение от нормы) увеличилась».

Для граждан с установленной 1-й или 2-й группой здоровья, у которых по результатам анкетирования, приема (осмотра) и исследований не выявляются жалобы на здоровье и (или) патологические изменения исследуемых показателей, которых ранее не было или их степень выраженности (отклонение от нормы) не увеличилась, завершающий прием (осмотр) может и должен провести врач по медицинской профилактике, а также врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, которые прошли обучение по дополнительным профессиональным программам повышения квалификации по вопросам профилактики неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни.

«7) разъяснение пациентам с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний мер по их снижению, а пациентам с высоким и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, больным ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, основных симптомов инфаркта миокарда и инсульта, а также правил первой помощи при их развитии, жизненной важности своевременного (не позднее 5 мин от начала появления симптомов) вызова бригады скорой медицинской помощи». Необходимо перечислить пациенту выявленные у него ФР, объяснить пагубные последствия их наличия и основные направления по их коррекции.

Больным ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертонией (АГ), цереброваскулярными болезнями и другими поражениями сосудов атеросклеротической природы, сахарным диабетом (СД) второго типа, а также пациентам с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском (СС риск) и их близким рекомендуется дать памятку, которая содержит правила неотложных мер при возникновении жизнеугрожающих состояний в период до прибытия медицинского работника (Приложение 10 к настоящим методическим рекомендациям).

Пункт 16 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

«16. Профилактический медицинский осмотр включает в себя:

1) анкетирование граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год».

Анкета для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача и правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) граждан в возрасте до 65 лет, а также анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении и правила вынесения заключения по результатам анкетирования граждан 65 лет и старше представлены в Приложениях 6–9 к настоящим методическим рекомендациям.

«3) измерение артериального давления на периферических артериях для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год».

Измерение артериального давления проводится только на плечевой артерии по методу Короткова.

«6) определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно;

7) определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в год».

Определение относительного и абсолютного сердечно-сосудистого риска производится только у граждан, не имеющих заболеваний, связанных с атеросклерозом, сахарного диабета второго типа и хронических болезней почек (Приложение 11 к настоящим методическим рекомендациям).

«12) прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья».

Всех граждан, имеющих 3-ю группу здоровья (3А и 3Б), а также всех граждан, у которых по результатам анкетирования, приема (осмотра) и исследований выявляются жалобы на здоровье и (или) патологические изменения исследуемых показателей, которых ранее не было или их степень выраженности (отклонение от нормы) увеличилась, направлять на прием (осмотр) к врачу-терапевту участковому (врачу общей практики [семейному врачу]; фельдшеру, на которого установленным порядком возложены отдельные функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту).

Для граждан 1, 2-й групп здоровья, у которых по результатам анкетирования, приема (осмотра) и исследований не выявляются жалобы на здоровье и (или) патологические изменения исследуемых показателей, которых ранее не было или их степень выраженности (отклонение от нормы) не увеличилась, завершающий прием (осмотр) в ПМО может и должен проводить фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врач по медицинской профилактике, а также врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, которые прошли обучение по дополнительным профессиональным программам повышения квалификации по вопросам профилактики неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни.

Кроме того, врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья в соответствии с Порядком проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 г. № 173н, а также фельдшер фельдшерско-акушерских пунктов и фельдшерских здравпунктов ^[3] осуществляют диспансерное наблюдение за лицами с установленной по результатам ПМО и диспансеризации 2-й группой здоровья, имеющими высокий или очень высокий абсолютный СС риск, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом. Следует отметить, что в прием врача-терапевта входит обязательное:

В процессе приема (осмотра) фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерскоакушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике, врачом (фельдшером, медицинской сестрой) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья необходимо в соответствии с подпунктом 5 пункта 13, подпунктом 3 пункта 14 и подпунктом 7 пункта 15 провести разъяснение пациентам с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний мер по их снижению, а также информировать граждан с высоким и очень высоким абсолютным СС риском, больных ИБС, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, об основных симптомах инфаркта миокарда и инсульта, о правилах первой помощи при их развитии, жизненной важности своевременного (не позднее 5 мин от начала появления симптомов) вызова бригады скорой медицинской помощи.

Пункт 17 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

«17. Диспансеризация проводится в два этапа.

Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, риска пагубного употребления алкоголя, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, определения группы здоровья, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачамиспециалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации и включает в себя:

1) для граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно 1 раз в 3 года:

а) проведение профилактического медицинского осмотра в объеме, указанном в подпунктах 1–11 пункта 16 настоящего порядка».

В подпунктах 1–11 представлен весь объем ПМО за исключением приема (осмотра) по результатам профилактического медицинского осмотра, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерскоакушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике (подпункт 12).

По результатам проведения маммографии с двойным прочтением оформляется два независимых заключения двух врачей-рентгенологов.

«в) проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья)…​».

Данное положение Порядка предусматривает проведение краткого индивидуального профилактического консультирования врачом по медицинской профилактике (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья.

«г) прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации».

При наличии медицинских показаний назначается необходимое лечение, пациент направляется на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение.

Заключение оформляется в карте учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации). Направление на второй этап диспансеризации необходимо сопровождать формулировкой, объясняющей причину этого направления, а также упоминанием вида исследования или наименованием врача-специалиста.

«2) для граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно 1 раз в год (за исключением приемов (осмотров), медицинских исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем первого этапа диспансеризации, с иной периодичностью):

…​в) общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ);

3) для граждан в возрасте 65лет и старше 1 раз в год (за исключением приемов (осмотров), медицинских исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем первого этапа диспансеризации, с иной периодичностью):

…​в) общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ)».

Необходимо обратить внимание на то, что граждане с установленным ДН согласно клиническим рекомендациям по профилю их заболевания могут нуждаться в более полном клиническом анализе крови. Для того чтобы исключить дублирование указанных исследований крови, им назначается клинический анализ крови в предусмотренном клиническими рекомендациями объеме, на бланке анализа делается пометка «Диспансеризация+ДН».

Пункт 18 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

18. Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и включает в себя:

«…​4) осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачомколопроктологом, включая проведение ректороманоскопии (для граждан в возрасте от 40 до 75лет включительно с выявленными патологическими изменениями по результатам скрининга на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки, при отягощенной наследственности по семейному аденоматозу и (или) злокачественным новообразованиям толстого кишечника и прямой кишки, при выявлении других медицинских показаний по результатам анкетирования, а также по назначению врача-терапевта, врача-уролога, врача-акушера-гинеколога в случаях выявления симптомов злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки)».

Необходимо обратить внимание на то, что семейный аденоматоз толстой кишки называется также диффузным полипозом толстой кишки, выявление отягощенной наследственности по которому тоже является целью опроса (анкетирования) граждан.

«9) осмотр (консультацию) врачом-акушером-гинекологом (для женщин в возрасте 18 лет и старше с выявленными патологическими изменениями по результатам скрининга на выявление злокачественных новообразований шейки матки, в возрасте от 40 до 75 лет с выявленными патологическими изменениями по результатам мероприятий скрининга, направленного на раннее выявление злокачественных новообразований молочных желез)».

Важно отметить высокую значимость направления на втором этапе женщин с выявленными патологическими изменениями, необходимость разъяснения пациенткам возможных рисков и важность обследований.

«12) проведение индивидуального или группового (школы для пациентов) углубленного профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья) для граждан:

а) с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением;

б) с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

в) для всех граждан в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении;

г) при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечнососудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также для установленных по результатам анкетирования дозы курения более 20 сигарет в день…​».

Основные принципы, положения и приемы проведения УПК подробно описаны в части 2 «Профилактическое консультирование в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрослого населения» данных методических рекомендаций.

«13) прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации, включающий установление (уточнение) диагноза, определение (уточнение) группы здоровья, определение группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов), направление граждан при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направление на осмотр (консультацию) врачомонкологом при подозрении на онкологические заболевания …​, а также для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, на санаторнокурортное лечение».

В соответствии с приказом Минздрава России от 2 сентября 2019 г. № 716н «О внесении изменений в порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. № 124н» «профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации рекомендуется проводить в течение одного рабочего дня».

Для выполнения в течение одного рабочего дня скрининговых мероприятий, составляющих объем ПМО или первого этапа диспансеризации, медицинские организации, оказывающие ПМСП, должны обеспечить:

В случаях, когда невозможно получение результата лабораторных исследований в день обращения и/или проведение приема врачомтерапевтом участковым (в связи со сменным графиком работы), допустимо его проведение по предварительной записи в иные сроки, удобные для гражданина (рис. 3).

В соответствии с приказом Минздрава России от 2 сентября 2019 г. № 716н «О внесении изменений в порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. № 124н»:

«Медицинской организацией работающему гражданину выдается справка о прохождении профилактического медицинского осмотра или диспансеризации в день прохождения указанных осмотров в соответствии с Порядком выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 мая 2012 г. № 441н».

Справка о прохождении ПМО и диспансеризации оформляется в произвольной форме.

Приложение № 2 к Порядку проведения ПМО и диспансеризации

«1. В рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации проводятся:

а) в возрасте от 18 до 64 лет включительно – взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки 1 раз в 3 года;

б) скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (у женщин): в возрасте от 40 до 75 лет включительно – маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года».

Следует подчеркнуть, что допускается и учитывается только цитологическое исследование мазка с шейки матки, в том числе с применением жидкостной технологии, с окраской по методу Папаниколау, получившего международное признание как наиболее эффективный метод скрининга рака шейки матки.

Маммография учитывается только в случае двойного прочтения рентгенограмм с оформлением двух независимых заключений.

«г) скрининг на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки:

Учитывается исследование кала на скрытую кровь только иммунохимическим качественным или количественным методом. Все другие методы исследования кала на скрытую кровь не учитываются.

«д) осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов».

По данным Всемирной организации здравоохранения скрининговое обследование на рак полости рта должно включать визуальный осмотр лица, шеи, губ, слизистой оболочки губ, слизистой оболочки щеки, десны, дна полости рта, языка и нёба. Обследование также включает пальпирование регионарных лимфатических узлов, языка и дна рта. Рак ротоглотки трудно визуализировать, и обычно он располагается у основания языка (задняя треть языка), мягкого нёба (задняя часть крыши рта), миндалин, а также боковых и задних стенок горла.

Для комплексного обследования ротоглотки может потребоваться направление к врачу-оториноларингологу в рамках второго этапа диспансеризации.