Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям
Общероссийская общественная организация
«Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Российское респираторное общество
Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов
Российское общество патологоанатомов

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ

Российские национальные рекомендации

Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации / Под ред. акад. РАН Б.Р. Гельфанда; отв. ред. к.м.н., доцент Д.Н. Проценко, к.м.н., доцент Б.З. Бело- церковский. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. — 176 с. ISBN 978-5-9986-0284-9

2-е издание, переработанное и дополненное

Под редакцией академика РАН Б.Р. Гельфанда

Ответственные редакторы к.м.н., доцент Д.Н. Проценко, к.м.н., доцент Б.З. Белоцерковский

Медицинское информационное агентство Москва 2016

УДК

616.24-002

ББК

55.142

Н78

Н78

Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации / Под ред. акад. РАН Б.Р. Гельфанда; отв. ред. к.м.н., доцент Д.Н. Проценко, к.м.н., доцент Б.З. Бело- церковский. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. — 176 с.

ISBN 978-5-9986-0284-9

В обновленной версии Российских национальных рекомендаций «Нозокомиальная пневмония у взрослых» представлены современные доказательные данные об эпидемиологии, факторах риска, патогенезе, этиологии и способах профилактики этого весьма распространенного жизнеугрожающего осложнения, отражена современная диагностическая и лечебная концепция. Рекомендации по антимикробной терапии сформулированы с учетом динамики антибиотикорезистентности возбудителей. Подробно освещены особенности респираторной терапии у больных с нозокомиальной пневмонией.

Для терапевтов, пульмонологов, анестизиолгов-реаниматологов, хирургов, патологоанатомов, микробиологов, клинических фармакологов, рентгенологов и врачей функциональной диагностики.

УДК 616.24-002

ББК 55.142

ISBN 978-5-9986-0284-9

© Гельфанд Б.Р. и др., 2016
© Оформление. ООО «Издательство
«Медицинское информационное агентство», 2016
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой-либо форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

К.Н. Золотухин, Б.Р. Гельфанд, В.А. Руднов, Д.Н. Проценко, С.Н. Авдеев, И.В. Нехаев

Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [32].

Согласно современной классификации выделяют следующие виды пневмоний [32]:

  • внебольничная;

  • внутрибольничная (нозокомиальная);

  • аспирационная;

  • развивающиеся на фоне иммунодефицитов (первичных, вторичных).

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония (НП) — пневмония, развивающаяся через 48 ч и более после госпитализации в стационар.

Нозокомиальный трахеобронхит, связанный с проведением ИВЛ (НТИВЛ) (вентилятор-ассоциированный трахеобронхит), — трахеобронхит, развившийся не ранее чем через 48 ч от момента интубации трахеи и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.

Нозокомиальная пневмония, связанная с проведением ИВЛ (НПИВЛ), — пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 ч от момента интубации трахеи и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.

Таблица 1. Диагностические критерии НТИВЛ и НПИВЛ
Критерии НПИВЛ НТИВЛ

Клинические

Температура выше 38 °С
Лейкоцитоз больше 12 × 109/л или лейкопения ниже 4 × 109/л
плюс
Изменение характера мокроты на гнойный, увеличение ее количества
Влажные хрипы
Крепитация
Ухудшение показателей оксигенации
(↑FiO2 или ↓PaO2/FiO2)

Температура выше 38 °С *
Лейкоцитоз больше 12 × 109/л или лейкопения ниже 4 × 109/л*
плюс
Изменение характера мокроты на гнойный, увеличение ее количества, увеличение потребности в санации (обязательный признак)
Влажные хрипы

Радиологические (рентгенография или КТ)

Появление новых инфильтратов в легких, их консолидация или кавитация

Отсутствие новых инфильтратов в легких

Микробиологические (количественные критерии оценки этиологической значимости выделенных возбудителей КОE/мл)

ЭТА ≥ 1 × 105
БАЛ ≥ 1 ×104
ЗББ ≥ 1 × 103
Наличие полиморфноядерных лейкоцитов в пробах резко повышает их диагностическую значимость

ЭТА ≥ 1 × 105
БАЛ < 1 × 104
Наличие полиморфноядерных лейкоцитов в пробах резко повышает их диагностическую значимость

Примечание: ЭТА — эндотрахеальная аспирация, БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж, ЗББ — защищенная браш-биопсия; * — факультативный признак.

Основные диагностические и дифференциально-диагностические критерии НТИВЛ и НПИВЛ отражены в табл. 1 [77; 160; 180, с дополнениями].

Согласно рекомендациям ATS/IDSA (Американского торакального общества и Американского общества по инфекционным заболеваниям) 2005 г. [99] и Российским национальным рекомендациям 2009 г. [14], принято выделять:

  • раннюю НП, возникающую в течение первых 4 дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам (АБП);

  • позднюю НП, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском инфицирования полирезистентными бактериями и менее благоприятным прогнозом.

Сам по себе срок возникновения НПИВЛ без учета факторов риска выделения бактерий с высоким уровнем резистентности к антибиотикам имеет ограниченное значение — в силу возможности их участия в этиологии ранней пневмонии (в частности, на фоне назначения АБП с целью профилактики или терапии [151]). В этих условиях этиологическая структура и фенотип резистентности бактерий — возбудителей ранней НПИВЛ приближаются к таковым поздней [205]. Определенные затруднения вызывает и отсутствие единого подхода к временному разграничению. Срок, отделяющий раннюю пневмонию от поздней, лежит в диапазоне 4–7 дней. Таким образом, выделение ранней пневмонии имеет смысл лишь для крайне ограниченной субпопуляции пациентов, не получавших антибиотики до ее возникновения.

С практической точки зрения для оптимизации стартовой антибактериальной терапии (АБТ) более целесообразна стратификация больных в зависимости от наличия факторов риска антибиотикорезистентности возбудителей пневмонии [14; 99; 179].

Факторы риска выделения возбудителей НП с множественной устойчивостью к антибиотикам:

  • терапия антибиотиками в предшествующие 90 дней;

  • развитие пневмонии через 5 суток или более от момента госпитализации;

  • высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей в конкретных отделениях стационаров;

  • госпитализация в течение двух и более дней в предшествующие 90 дней;

  • пребывание в домах длительного сестринского ухода;

  • хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;

  • наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями.

В последние годы подход к лечению НП и НПИВЛ, основанный на проведении деэскалационной терапии пациентам с факторами риска выделения мультирезистентных возбудителей, подвергается обоснованной критике [73], поскольку устойчивость к антибиотикам, традиционно используемым для деэскалационного лечения, возрастает в глобальном масштабе. Особое значение данная проблема приобретает в РФ, где отсутствует полноценный мониторинг локальной антибиотикорезистентности, несовершенна политика применения антибактериальных препаратов, имеется большое количество генериков.

Альтернативный подход направлен на диагностику нозокомиального трахеобронхита. Он основан на рутинном исследовании секрета нижних дыхательных путей с целью определения момента колонизации, видового спектра колонизирующих микроорганизмов, их чувствительности к антибиотикам, идентификации полирезистентных микроорганизмов и позволяет «прицельно» проводить АБТ при наличии признаков системной воспалительной реакции и тем самым предотвращать развитие НПИВЛ [73; 179; 180].

1. При необходимости к любому из режимов терапии может быть присоединен амикацин с учетом локальных данных чувствительности возбудителей.
2. При выделении БЛРС-продуцирующих энтеробактерий препаратами выбора являются карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем, эртапенем).
3. Препаратами выбора при выделении Acinetobacter spp. являются антисинегнойные карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем) или цефоперазон/сульбактам.
4. Препаратом выбора при MRSA-НП является линезолид, который характеризуется достоверно более высокой клинической эффективностью на основании результатов рандомизированных исследований. Риск неуспеха при терапии ванкомицином возрастает в случае выделения MRSA со значениями МПК > 1 мкг/мл. Телаванцин эффективен в отношении MRSA с МПК ванкомицина ≥ 1 мкг/мл; препарат противопоказан при острой почечной недостаточности (клиренс креатинина < 50 мл/мин).
5. При выделении S. aureus (MSSA) требуются максимальные дозы.
6. При выделении S. aureus (MSSA) требуются максимальные дозы.
7. На основании фармакодинамического моделирования наиболее надежный эффект прогнозируется при суточной дозе 6 г.9
8. В случае выделения Enterobacteriaceae эффективен в дозе 1,5–3 г/сут, в случае инфицирования неферментирующими микроорганизмами и продуцентами карбапенемаз доза должна быть выше (4–6 г/сут).
9. Остаточные концентрации гентамицина и амикацина должны быть соответственно менее 1 мкг/мл и менее 4–5 мкг/мл.
10. Остаточные концентрации гентамицина и амикацина должны быть соответственно менее 1 мкг/мл и менее 4–5 мкг/мл.
11. При выделении P. aeruginosa суточная доза должна быть 1 г.
12. Инфузия 60–90 мин.
13. В соответствие с инструкцией по медицинскому применению рекомендованная суточная доза составляет 100 мг; в медицинской научной литературе имеются сообщения о более высокой эффективности и хорошей переносимости при увеличении суточной дозы препарата до 200 мг [48
14. Остаточные концентрации ванкомицина должны быть 15–20 мкг/мл; в случае MRSA с МПК больше 1 мкг/мл для достижения целевых концентраций суточную дозу ванкомицина рекомендуют увеличить (нагрузочная доза 25–30 мг/кг, затем 15–20 мг/кг с интервалом 8–12 ч).
15. При условии чувствительности к ним выделенного возбудителя.
16. При условии чувствительности к ним выделенного возбудителя.
17. В РФ в процессе регистрации (по состоянию на март 2016 г.).
18. В РФ в процессе регистрации (по состоянию на март 2016 г.).
19. В РФ в процессе регистрации (по состоянию на март 2016 г.).
20. На основании инструкции не показан при НП; назначение возможно при отсутствии другой альтернативы лечения (например, при множественной устойчивости, включая устойчивость к карбапенемам) и обосновано в медицинской документации решением консилиума и информированным согласием пациента. При назначении необходимо иметь в виду, что тигециклин целесообразно применять в составе комбинаций с другими антибиотиками, обладающими активностью в отношении Acinetobacter spp., или с рифампицином. Целесообразно также рассмотреть вопрос об увеличении суточной дозы до 200 мг [48
21. Только в комбинации и при отсутствии другой альтернативы лечения.
22. Эффективный режим дозирования не изучен; обоснованно назначение в увеличенной дозе — 15 мг/кг по триметоприму.
23. Режим дозирования оксациллина: внутривенно 2 г 4–6 раз в сутки.
24. Режим дозирования цефазолина: внутривенно 2 г 3–4 раза в сутки.
25. В рандомизированных исследованиях документирована более высокая эффективность линезолида при НП и НПИВЛ по сравнению с ванкомицином.
26. Эффективность ванкомицина документирована в случае MRSA с МПК ≤ 1 мкг/мл; при МПК 1,5 или 2 мкг/мл обоснованно увеличение суточной дозы до 3–4,5 г (нагрузочная доза 25–30 мг/кг) или назначение других антибиотиков; при МПК больше 2 мкг/мл необходимо применять другие анти-MRSA-антибиотики.
27. Эффективен в случае MRSA с МПК ванкомицина ≥ 1 мкг/мл; противопоказан при НП с явлениями острой почечной недостаточности (клиренс креатинина ниже 50 мл/мин).
28. На основании инструкции не показан при НП.