Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии

Не рекомендуется применять РКП у пациентов с цирку ляторным коллапсом или СН, электролитными нарушениями до тех пор, пока не будет скорректирован гемодинамический статус и уровень электролитов в сыворотке крови. (1А)

Рекомендуется отменить прием потенциально нефротоксичных препаратов за 1-2 дня (оптимально за 3-4 дня) перед процедурой исследования с РКП. (2С)

Пациентам с сахарным диабетом (СД), принимающим метформин:

– не рекомендуется прерывать лечение метформином при рСКФ>45 мл/мин/1,73м² без известных сопутствующих заболеваний на период исследования с внутривенными йодсодержащими РКП, а также контролировать уровень SCr после завершения исследования. (1А)

– лечение метформином должно быть временно прекращено при рСКФ 30-44 мл/мин/1,73м² на период проведения рентген контрастного исследования сроком на 48 часов. (1А)

– после проведения исследования рекомендуется контролировать показатели почечной функции до тех пор, пока они не станут благоприятными для возобновления лечения метформином. (1А)

– рекомендуется у пациентов высокого риска мониторировать симптомы молочнокислого ацидоза (сонливость, вялость, гиперпноэ, жажда, анорексия, рвота, диарея, рН <7,25, лактат плазмы ≥5 ммоль/л). (2А)

– применение метформина и йодсодержащих РКП противопоказано при рСКФ<30 мл/мин/1,73м², наличии интеркуррентных заболеваний с нарушением функции печени, сердечной недостаточностью, ишемией миокарда или периферических мышц, сепсисом, тяжелыми инфекциями. (1А)

У пациентов высокого риска повторное определение SCr проводится через 48 и 72 часа после рентгенконтрастного исследования. (2D)

У пациентов с факторами риска развития КИН рекомендуется использовать изо- осмолярные (Iodixanol) или гипо-осмолярные (Iopamidol) йодсодержащие РКП (1В)

У пациентов со значительным нарушением функции почек предпочтительно назначение изо-осмолярных йодсодержащих РКП. (2С)

Не рекомендуется у пациентов высокого риска с нарушенной функцией почек использовать гадолиний-содержащие РКП (более нефротоксичны, чем йодсодержащие контрасты, в дозах, обеспечивающих сопоставимый уровень рентгенконтрастности (2В)

Рекомендуется использовать минимально возможные дозы РКП, позволяющие достичь требуемого диагностического результата. (НГ)

Комментарий

В большинстве случаев рентгенконтрастное исследование является планируемой процедурой, и клиническая значимость проблемы повреждения почек может быть сведена к минимуму при выявлении пациентов группы риска, оценке степени и риска/пользы при выборе наиболее информативного и безопасного метода исследования, своевременной коррекции модифицируемых факторов риска и проведении профилактических мероприятий.

Рентгенконтрастное исследование не должно проводиться у пациентов с циркуляторным коллапсом, тяжелой застойной сердечной недостаточностью, электролитными нарушениями (особенно при гипомагнезиемии) до тех пор, пока не будет скорректирован гемодинамический статус и уровень электролитов в сыворотке крови.

Нефротоксические лекарственные препараты являются частой причиной ОПП. Лекарственные препараты с прямой нефротоксичностью (например, циклоспорин А, аминогликозиды, амфотерицин, цисплатин), препараты, ингибирующие локальные эффекты вазодилатации простагландинов (например, НПВП), а также потенциально нефротоксичные препараты делают почку более уязвимой к нефротоксичным РКП и должны быть отменены.

Особое внимание должно быть уделено пациентам с СД, которые принимают метформин, несмотря на то, что йодсодержащие РКП не выделяют в качестве независимого фактора риска для данной категории пациентов. Около 90% абсорбированного лекарственного препарата выводится почками в течение 24 часов в неизмененном виде, наиболее вероятно путем клубочковой фильтрации и канальцевой экскреции. Метформин повышает уровень синтеза молочной кислоты в кишечнике, поэтому любые состояния, снижающие экскрецию метформина или повышающие уровень лактата в крови, отно сятся к важным факторам риска развития лактатацидоза, однако принимают во внимание сопутствующее нарушение функции почек. Даже несмотря на то, что КИН встречается очень редко у пациентов с сохранной функцией почек, пожилые пациенты с редуцированной мышечной массой (и, как следствие, со сниженной способностью к синтезу креатинина) могут иметь «нормальный» уровень сывороточного креатинина на фоне выраженного снижения СКФ (2).

Внутрисосудистое введение йодсодержащих РКП пациентам, принимающим метформин, сопряжено с потенциальным риском клинических осложнений. Лечение метформином пациентов с тяжелой почечной недостаточностью противопоказано. Кроме того, метформин противопоказан при состояниях, снижающих уровень метаболизма лактата, включая нарушение функци и печени или злоупотребление алкоголем, либо способствующих синтезу лактата за счет усиления анаэробного метаболизма (например, сердечная недостаточность, ишемия сердечной или периферических мышц, тяжелые инфекции).

Самым значимым побочным действием является метформин-ассоциированный лактатацидоз у пациентов из группы риска. Согласно оценкам, частота его развития составляет от 0 до 0,084 случаев на 1 000 пациенто-лет. Смертность пациентов с данным осложнением составляет около 50%. Однако практически во все х указанных случаях лактатацидоз наступал по причине упущения одного или нескольких противопоказаний к применению лекарственного препарата со стороны пациента.

Среди факторов риска, связанных с РКП, имеют значение: тип контрастного препарата (его осмолярность и вязкость), технология применения – объем (доза), способ введения (внутриартериальный или внутривенный), повторное использование в течение короткого промежутка времени, наличие осложнений при предыдущем применении.

РКП не реабсорбируется в почечных канальцах, его период полувыведения при внутрисосудистом применении у пациентов с нормальной функцией почек составляет около 2 часов и в течение 4 часов экскретируется 75%, а в течение 24 часов – 98% назначенной дозы. Приблизительно через 150 минут концентрация РКП стремительно снижается у пациентов с нормальной почечной функцией, но у пациентов с выраженным нарушением функции почек эта фаза отсрочена.

РКП классифицируют на ионные и неионные, мономеры и димеры. Контрастные средства первой генерации или ионные высокоосмолярные (осмолярность >2000 mOsm/кг H2O) – (например, диатризоат) имеют самый высокий процент различных побочных реакций (10-12% у пациентов с неотягощенным анамнезом и до 50% у пациентов группы риска).

Контрастные средства второй генерации или неионные низкоосмолярные с высокой вязкостью (осмолярность 600 -1000 mOsm/кг H2O) – (например, йогексол и йопромид) обладают меньшим количеством побочных реакций, меньшей острой токсичностью и широко используются в клинической практике. Различные побочные реакции отмечены у 1 -3% больных с неотягощенным анамнезом и у 16% пациентов группы риска. РКП третьей генерации или изоосмолярные неионные (осмолярность 290 mOsm/kg – изоосмолярное крови при всех концентрациях) - йодиксанол, вызывает меньший осмотический диурез, натриурез и, соответственно, меньшее снижение эффективного внутрисосудистого объема. При его применении не снижается уровень АД, не возникают нарушения ритма сердца и редко встречаются аллергические реакции. Нефротоксичность, связанная с введением йодиксанола, изучал ась у пациентов с различной степенью риска КИН. При сравнении йодиксанола с низкоосмолярными РКП у лиц с нормальной функцией почек отсутствовали различия в частоте нефропатии. У пациентов из группы риска (почечная недостаточность в сочетании с СД и без СД) при введении йодиксанола вероятность развития нефропатии была в 11 раз ниже, а частота серьезных сердечно - сосудистых осложнений – на 45% меньше без дополнительных профилактических мер по сравнению с низкоосмолярным РКП (19).

Если назначение контраста считают соответствующим у пациентов с высоким риском (почечная недостаточность, СД и нарушение функции почек), наиболее важно использовать гипо - или изоосмолярные РК П, снижающие риск КИН по сравнению с высокоосмолярными контрастами (13).

Для обсуждения риска развития нефрогенного системного фиброза (НСФ) после введения хелатов гадолиния у пациентов с заболеваниями почек

Одним их предполагаемых факторов развития КИН является неоднократное введение йодсодержащего РКП за короткий промежуток времени. Период полураспада РКП низкой осмоляльности составляет около двух часов. Таким образом, для выведения всей дозы введенных контрастных веществ у пациентов с нормальной функцией почек требуется примерно 20 часов. Таким образом, давно было предложено избегать промежутка введения менее 24 часов, за исключением экстренных ситуаций. Однако существует мнение, что нет достаточных доказательств, чтобы считать оправданным запрещение этой практики, так же как и нет порогового значения объ ема РКП, после которого не следует вводить их в течение 24 часов. Не представляется также сколько - нибудь полезным измерение SСr между двумя близкими по времени исследованиями.

Мерой предосторожности КИН является применение РКП в минимально возможном объеме. Развитие новых технологий визуализации способствовало более быстрой загрузке изображений, сокращению продолжительности исследования, что позволило радиологам использовать меньший объем внутривенного контраста.

Рекомендации

У пациентов с низким риском КИН рекомендуется использовать пероральный путь гидратации при уверенности адекватного потребления жидкости и соли. (2C)

Пациентам с повышенным риском развития КИН рекомендуется не ограничиваться только пероральным введением жидкости, проведение инфузионной терапии предпочтительней, чем отказ от нее. (2C)

У пациентов с повышенным риском КИН рекомендуется адекватное внутривенное восполнение объема 0,9% физиологическим раствором хлорида натрия со скоростью 1,0-1,5 мл/кг/ч в течение 6-12 часов до и после процедуры (1A)

Гидратация 0,9% раствором хлорида натрия в сравнении с 0,45% является предпочтительной. (1В)

У пациентов с высоким риском КИН возможна альтернативная гидратация раствором бикарбоната натрия (154 mEq/l в 5% растворе глюкозы) со скоростью 3 мл/кг/ч за 1 час до и 1 мл/кг/ч в течение 6 часов после введения йодсодержащего РКП. (1A)

Пациентам с сахарным диабетом инфузионная терапия раствором бикарбоната натрия не может быть рекомендована. (1В)

применение N-ацетилцистеина в сочетании с энтеральным введением жидкости эффективно у пациентов с относительно низким риском КИН. (2D)

Не рекомендуется использовать для предотвращения или лечения КИН:

‒ низкие дозы допамина (1A);

‒ фенолдопам (1С);

‒ предсердный натриурический пептид (1C);

‒ антагонисты аденозина (теофиллин) (2C);

‒ блокаторы кальциевых каналов (1С).

Использование петлевых диуретиков и маннитола увеличивают риск развития КИН, применение их в профилактике КИН не оправдано. (1B)

Не рекомендовано использовать мочегонные средства для увеличения количества мочи при установленном ОПП за исключением управления объемной перегрузкой. (2C)

Пациентам с анурией вследствие терминальной ХПН, находящихся на ЗПТ диализом, может проводиться внутрисосудистое введение йодсодержащего РКП без риска дополнительного повреждения почек (1А).

У диализных пациентов следует избегать осмотической перегрузки вследствие внутрисосудистого введения йодсодержащего РКП и перегрузки жидкостью (1А)

Гидратацию у пациентов на ПД следует проводить только после оценки состояния водного баланса. (1В)

При введении йодсодержащего РКП нет необходимости корреляции времени инъекции препарата с последующей сессией ГД. (1А)

Нет необходимости в дополнительной сессии ГД по удалению йодсодержащих РКП.(1А)

Комментарий

Адекватная гидратация перед процедурой исследования с РКП является наиболее простой и эффективной превентивной мерой, что доказано в больших исследованиях, включавших внутривенную гидратацию в клинические протоколы при оценке использования различных профилактических режимов КИН. Расширение внутрисосудистого объема у пациентов с высоким риском может быть достигнуто пероральным прием жидкости или внутривенной инфузией растворов хлорида натрия или бикарбоната натрия (13,20).

Если нет противопоказаний, пациентам с низким риском КИН разрешается свободное потребление жидкости. По крайней мере, можно рекомендовать прием 500 мл воды или напитков перед и 2 500 мл в течение последующих 24 часов после рентгенконтрастного исследования. В условиях жаркого климата требуется более высокое потребление жидкости, обеспечивающее диурез не менее 1 мл в минуту.

Сравнительная оценка способа проведения гидратации указывает на явное преимущество внутривенного введения перед пероральным. Так, в одном из исследований отмечено увелич ение уровня SСr более чем на 0,5 мг/дл у 34,6% пациентов при пероральном приеме жидкости по сравнению с 3,7% при внутривенном введении раствора натрия хлорида в течение 24 часов, начинающемся за 12 часов до применения РКП.

При сравнительном исследовании эффективности 0,9% и 0,45% растворов хлорида натрия, вводившихся перед введением РКП в течение 24 часов в дозе 1 мл/кг/ч, отмечено менее значительное повышение уровня SСr после при применении изотонического раствора.

Было выдвинуто предположение, что ощелачивание канальцевой жидкости может быть необходимо с целью снижения уровней pH-зависимых свободных радикалов кислорода. В одном из исследований было установлено, что повышение уровня SСr более чем на 25% в течение двух дней после применения РКС менее вероя тно при инфузии изотонического раствора бикарбоната натрия, чем изотонического раствора хлорида натрия. При проведении гидратации пациентов высокого риска бикарбонат натрия можно рассматривать как эффективную и безопасную альтернативу изотоническому раствору хлорида натрия. Однако следует отметить, что оптимальное количество, способ, длительность введения растворов и сравнительная эффективность разных средств гидратации остаются недостаточно выясненными.

Однако необходимо учитывать, что режим внутривенного введения жидкости является подходящим для пациентов, которые не имеют сердечной недостаточности или не могут пить и принимать пищу до проведения процедуры. Индивидуально следует рассмотреть вопрос о про ведении гидратации у пациентов с застойной сердечной недостаточностью – в таких случаях проведение гидратации следует проводить под контролем параметров центральной гемодинамики и диуреза.

Эффективность N-ацетилцистеина, как цитопротективного препарата, в уменьшении риска КИН весьма противоречива. Анализ данных, имеющихся в литературе, свидетельствует о том, что применение N -ацетилцистеина эффективно у пациентов с относительно низким риском КИН (небольшой объем контраста, диагностические процедуры). Препарат назначается перорально в дозе 600 мг два раза в д ень за сутки до применения РКП и в день проведения процедуры или внутривенно 150 мг/кг за полчаса до исследования и 50 мг/кг в течение 4 часов после процедуры на фоне адекватной гидратации солевыми растворами.

Однако во многих исследованиях и мета -анализах не пришли к единому мнению о том, уменьшает ли это вещество риск КИН. Существует доказательство того, что он снижает уровень креатинина сыворотки у здоровых добровольцев без изменения цистатина-C (более информативного показателя, чем SСr). Это повышает вероятность того, что N -ацетилцистеин может просто снижать SСr, фактически не предотвращая повреждение почек. Существует недостаточно доказательств его эффективности, чтобы делать окончательные рекомендации. N -ацетилцистеин не следует рассматривать как замену соответствующего предварительного обследования пациента до исследования и адекватной гидратации. Необходимы дополнительные исследования, чтобы настоятельно рекомендовать N-ацетилцистеин для профилактики КИН (14).

Проведено большое количество исследований, в которых в качестве меры предупреждения КИН были рассмотрены различные лекарственные препараты: допамин, фенолдопам, предсердный натрийуретический пептид, блокаторы кальциевых каналов, простагландин Е1, антагонисты эндотелина, аскорбиновая кислота, аминофиллин или теофиллин, α -токоферол. В связи с отсутствием эффективности препаратов или противоречивой информации, полученной в клинических исследованиях, в настоящее время их применение их в качестве профилактической меры КИН не рекомендуется.

Во многих исследованиях и нескольких обзорных статьях ингибиторы АПФ были идентифицированы как фактор риска КИН из-за их потенциальной возможности снижения почечной функции.

Результаты последних исследований показали благотворное влияние краткосрочного применения в ысоких доз статинов при ангиографии коронарных и периферических артерий, чрезкожной коронарной реваскуляризации (аторвастатин 80 мг за 12 часов до вмешательства и 40 мг после) в предупреждении КИН (21,22).

Фуросемид – петлевой диуретик, как полагают, ингиб ирует реабсорбцию натрия и уменьшает метаболическое повреждение клеток почечных канальцев в медуллярной части почки. Маннитол – осмотический диуретик стимулирует продукцию предсердного натрийуретического пептида и внутрипочечных вазодилатирующих простагландинов, увеличивающих почечный кровоток. Остается неясным, происходит ли увеличение почечного кровотока в медуллярной или корковой области почки, что имеет клиническое значение в разработке методов профилактики КИН.

Несмотря на теоретические предпосылки разведения РКП диуретиками или маннитолом в просвете канальцев, в клинической практике применение диуретиков увеличивало риск КИН за счет дегидратации пациентов со сниженным внутрисосудистым объемом. При сравнении эффективности растворов хлорида натрия, маннитола и фуросемида в профилактике КИН после коронарной ангиопластики показало, что случаи КИН были существенно ниже среди пациентов, получающих один раствор хлорида натрия (11%), чем среди тех, кто получал раствор хлорида натрия с маннитолом (28%) или фур осемидом (40%). В то же время частота КИН у пациентов с предшествующими заболеваниями почек, которые не получали стандартную гидратацию солевыми растворами, была также значительно выше, чем при ее проведении.

Форсированный диурез фуросемидом, маннитолом или их комбинацией во время применения РКП связан с более высокой частотой КИН по сравнению со стандартной гидратацией солевыми растворами. Использование диуретиков в профилактике КИН в настоящее время не оправдано.

У пациентов на диализе существует теоретич еский риск осмотической нагрузки вследствие внутрисосудистого введения йодсодержащего РКП, т.к. они не могут очистить дополнительный внутрисосудистый объем. Эта осмотическая нагрузка теоретически может привести к отеку легких и анасарке. Для уменьшения это го возможного риска, доза контрастного вещества должна быть минимально возможной для получения диагностического результата (у всех пациентов). Тем не менее, при исследовании больных на диализе, которым проводилось внутрисосудистое введение неионного контрастного вещества, осложнений не наблюдалось.

Рекомендации

Профилактический ГД у пациентов с предшествующим нарушением функции почек, снижая концентрацию РКП в плазме, не уменьшает риск развития КИН.(1С)

Гемофильтрация перед и после рентгеноконтрастного исследования пациентам группы очень высокого риска с ХБП 5 стадии более эффективна в предупреждении ОПП, чем гидратация солевыми растворами.

Не использовать с профилактической целью удаления РКП интермиттирующий гемодиализ или гемодиафильтрацию. (1C)

Комментарий

Роль гемодиализа у пациентов высокого риска КИН остается сомнительной. Контрастные вещества не являются белками, имеют относительно низкий молекулярный вес и легко очищаются с пом ощью диализа, в связи с чем продолжается изучение превентивной ЗПТ как меры профилактики КИН.

Установлено, что профилактический гемодиализ у пациентов с предшествующим нарушением функции почек, снижая концентрацию РКП в плазме, не уменьшает риск развития ОПП. Гемодиализ может вызвать гиповолемию и, следовательно, усилить повреждение ишемизированной почки, замедлить восстановление почечной функции и в результате увеличить длительность лечения. У пациентов на ЗПТ диализом существует теоретический риск перехода олигурии в анурию при внутрисосудистом введении им йодсодержащего РКП. Это предположение остается спорным моментом, т.к. нет убедительных данных о результатах для пациентов с олигурией при таких условиях. Если не вводится необычно большой объем контрастного вещества или нет исходной существенной сердечной дисфункции, нет необходимости в срочном диализе после внутрисосудистого введения йодсодержащего РКП.

В мета-анализе 8 исследований с участием 412 пациентов не показано преимущества применения методов экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация) в снижении риска развития КИН по сравнению со стандартной терапией (14). Исключением могут быть пациенты с тяжелой почечной недостаточностью (ХБП 5 стадии), еще не получающие ЗПТ. В этих ситуациях применение диализа после проведение контрастного исследования

Проведение гемофильтрации перед и после рентгеноконтрастного исследования пациентам группы очень высокого риска (уровни Cr сыворотки >4 мг/дл, многократные исследования с большими объемами РКС) было значительно более эффективно в предупреждении ОПП, чем гидратация солевыми растворами (5 и 50% соответственно). Установлено, что внутригоспитальная летальность также была значительно ниже среди пациентов с гемофильтрацией, чем в группе контроля (2 и 14% соответственно). Значительный эффект превентивной гемофильтрации в профилактике КИН объясняют фактами применения гепарина и гемодинамической стабильностью (сохранение объема циркулирующей крови, предотвращение гипоперфузии почек), что позволяет на какое -то время позволяет сохранить остаточную функцию почек (15).

Уровень Cr сыворотки прямо зависит от применяемого экстракорпорального вмешательства, а взаимоотношения между используемыми методами и снижением летальности остаются не ясными. Таким образом, несмотря на снижение частоты КИН у пациентов высокого риска при проведении превентивной гемофильтрации, этот метод профилактики не имеет широкого применения в клинической практике. Полученные результаты также требуют подтверждения.

Не рекомендуется использовать с профилактической целью удаления РКП интермиттирующий гемодиализ или гемодиафильтрацию. Нет никаких доказательств, что диализ защищает пациентов от развития КИН или НСФ.