Недостаточность питания у лиц пожилого и старческого возраста

АСГ – алкогольный стеатогепатит
АМК - аминокислоты
ЗПТ – заместительная почечная терапия
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
МТ – масса тела
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИМТ – индекс массы тела
ЛС – лекарственное средство
СА – старческая астения
МТ – масса тела
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОП – окружность плеча
КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом
МЕ – международная единица
НСГ - неалкогольный стеатогепатит
ОМП – окружность мышц плеча
ОПН – острая почечная недостаточность
ОПП – острое почечное повреждение
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЗЭП – зондовое энтеральное питание
ПЭП – пероральное энтеральное питание
ПП – парентеральное питание
ЧЭГ – чрескожная гастростома
ХБП – хроническая болезнь почек
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СВК - синдром возобновленного кормления
СЛО - систематический литературный обзор
ФМТ – фактическая масса тела
РМТ- расчетная масса тела
ЯБЖ – язвенная болезнь желудка
ESPEN - European Society for clinical nutrition and Metabolism – Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма
LCT – длинноцепочечные триглицериды
MCT – среднецепочечные триглицериды
MUST – Malnutrition Universal Screening Tool NRS 2002 - Nutritional Risk Screening 2002
MNA – Mini Nutritional assessment

Мальнутриция – это состояние пациента, возникающее в результате недостаточного питания или нарушений усвоения/всасывания пищи, что приводит к изменению состава тела (уменьшение сухой/тощей массы) и массы клеток тела, уменьшению физической и умственной функции, а также ухудшению прогноза исхода заболевания [1].

Недостаточность питания – это патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма.

Старческая астения – это гериатрический синдром, характеризующийся возраст- ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром старческой астении тесно связан с другими гериатрическими синдромами и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента. Существуют две модели, описывающие старческую астению, - фенотипическая, включающая пять критериев (непреднамеренная потеря веса, низкая сила пожатия, повышенная утомляемость, снижение скорости ходьбы и низкий уровень физической активности), и модель накопления дефицитов, подразумевающая оценку от 40 до 70 дефицитов и расчет индекса старческой астении.

Физическая активность – это любое движение тела, производимое скелетными мышцами, которое требует расхода энергии.

Индекс массы тела (ИМТ) – это величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем самым косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. ИМТ = масса тела/рост2 (кг/м2).

Энтеральное питание – это тип лечебного или дополнительного питания специальными смесями, при котором всасывание пищи (при её поступлении через рот, через зонд в желудке или кишечнике) осуществляется физиологически адекватным путём, то есть через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Парентеральное питание – это способ введения питательных веществ в организм путем внутривенной инфузии в обход желудочно-кишечного тракта.

Пита́ние — это физиологический акт поддержания жизни и здоровья человека с помощью поглощения пищи.

Критерии установления диагноза/состояния: диагноз недостаточности питания и мальнутриции у пациентов пожилого и старческого возраста у станавливается на основании сбора и анализа данных анамнеза, физикального обследования, лабораторных, инструментальных исследований (подраздел 1.6 данных клининческих рекомендаций), а также результатов скрининга с использованием рекомендованных инструментов (подраздел 2.5 данных клининческих рекомендаций; приложения Приложение Б1, Б2, Г1, Г3-Г5).

Рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за лицами пожилого и старческого возраста проводить сбор и анализ данных анамнеза, физикального обследования, лабораторных, инструментальных исследований, а также результатов скрининга с использованием рекомендованных инструментов (MUST, MNA, NRS-2002) для своевремнной диагностики недостаточности питания и мальнутриции [9 - 23]. Диагноз недостаточности питания и мальнутриции выставляется при условии, что пациент находится в группе риска развития даных состояний по данным рекомендованных скрининговх инструментов и наличия 1 фенотипического и 1 этиологического критерия, которые представлены в подразделе 2.5 данных клинических рекомендаций, а также приложениях Приложение Б1, Б2, Г1, Г3-Г5.

Рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста следует рассчитывать количество белка для пациентов пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания и ХБП исходя из СКФ

Комментарий: На додиализном этапе ХБП калорийность питания у пациентов старше 60 лет должна быть 30-35 ккал/кг идеальной массы тела в сутки. Высокая энергетическая ценность пищи при этом обеспечивается за счет безбелковых продуктов

– углеводов и жиров. Ограничение суточного потребления белка может способствовать коррекции гиперфильтрации и замедления прогрессирования ХБП.

Применение препаратов эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов может способствовать поддержанию нормального азотистого баланса, обмена фосфора и кальция при снижении дозы белка менее 0,8 г/кг массы тела в сутки в диете пациентов пожилого и старческого возраста с мальнутрицией и ХБП

У пациентов с терминальной почечной недостаочностью (ХБП V стадии), находящихся на программном диализе, рекомендуемое количество потребляемого белка составляет 1,2 г/кг массы тела в сутки, а пациентам, находящимся на перитонеальном диализе потребление белка может увеличиваться до 1,5 г/кг массы тела в сутки. Не менее 50% белков должны быть высокой биологической ценности. Все пациенты старше 60 лет должны получать ориентировочно 30-35 ккал/кг массы тела в сутки. Жиры должны обеспечивать 30-35% общей калорийности (до 10% - полиненасыщенные ЖК; до 20% - мононенасыщенные ЖК).. В общем питание пациентов ХБП V стадии должно отвечать следующим тербованиям: быть гиперкалорическим, гиперпротеиновым, гипофосфатным, гипокалиевым, умеренно гипонатриевым, обогащенным и сбалансированным по витаминному составу, нести эти нутриенты в минимальном объеме и при этом легко усваиваться. [131-133]

Рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста с ОПН ПП проводят в тех случаях, когда отсутствует возможность осуществления ЭП или когда ЭП полностью не обеспечивает энергетические и пластические потребности пациентов

Комментарий: По мере стабилизации состояния пациента и устранения кишечной недостаточности ПП при ОПН необходимо заменять на ЭП. Выбор средств ЭП при ОПН определяется метаболическими потребностями организма. Следует ориентироваться на смеси высококалорийной плотности (1,2-1,5 ккал/мл) с низким содержанием белка высокой биологической ценности (преимущественно незаменимые АМК + гистидин). Оптимальным белком для пациентов с почечной недостаточностью является молочный белок в виде сывороточных белков. В условиях продленной гемофильтрации допустимо использование различных средств энтерального питания, в том числе ориентированных на компенсацию метаболических расстройств вследствие основного заболевания. По мере восстановления функции почек и перехода к интермиттирующему диализному лечению или вовсе отказу от ЗПТ целесообразно использовать специальные смеси направленного действия, сбалансированные по составу компонентов и электролитов.

Рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста без сахарного диабета, имеющим подтвержденный неалкогольный стеатогепатит (НСГ) должен быть назначен Витамин E (800 МЕ альфа-токоферола/сутки) с целью улучшения функции печени (снижение “печеночных” ферментов, улучшение гистологической картины).

Комментарии: Эффективность применения витамина Е у пациентов с НСГ изучалаль в ряде исследований, в которых, несмотря на гетерогенность дизайнов было показано, что: 1. применение витамина Е у взрослых пациентов приводит к снижению АЛТ и АСТ; 2. В исследованиях, где параллельно с анализом лабораторных показателей выполнялась биопсия было показано изменение в лучшую сторону признаков стеатоза и воспаления в группе пациентов, получавших витамин Е по сравнению с плацебо 3. витамина Е не оказывал совсем, либо имел незначительное влияние на течение фиброза печени [134-145].

Не рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста назначение антиоксидантов (например, витамин С, ресвератрол, и др.) для лечения пациентов с неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) или НСГ

Комментарии: В доступных на момент подготовки данных клинических рекомендаций РКИ, в которые вошли пациенты с НАЖБП эффект от приема витамина С был сопоставим с плацебо. Требуется больше результатов РКИ с хорошим дизайном [146-147].

Не рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста применение omega-3-жирных кислот для лечения пациентов с НАЖБП/НСГ

Комментарии: многоцентровое исследование в котором сравнивались с плацебо 2 режима дозирования этил-эйкозапентаеновой кислоты (1.800 мг/сутки или 2.700 мг/сутки) не было выявлено влияния данной ЖК на концентрацию в крови «печеночных» ферментов, инсулинорезистентность, адипонектин, кератин 18, С-реактивный протеин, гиалуроновую кислоту и гистологическую картину печени у 243 пациентов с подтвержденным биопсией НСГ. В другом контролируемом исследовании применение омега-3 жирных кислот было показано улучшение гистологической картины в аспекте содержания жира в печени , однако не было выявлено улучшения НСГ на 2 балла. В сранительном исследовании влияния 4 г омега-3 ЖК и дапаглифлозина в качестве монотерапии или в комбинации только комбинация данных веществ была эффективна в снижение внутрипеченочных липидов. Также в одном из систематических обзор было выдвинуту предположение о том, что применение омега-3 ЖК может быть НАЖБП, однако требуется проведение дополнительных хорошо контролируемых исследований с целью подтвения данной рекомендации.[148-153]

Рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста с алькогольным стеатогепатитом (АСГ) необходимо проводить профилактику у пациента пожилого и старческого возраста дефицита микронутриентов и витаминов

Комментарии: В ряде исследований было показан, что у пациентов страдающих зависимостью от алкоголя и поражением печени вследствие хронической алкогольной интоксикации развивается дефицит различных нутриентов, таких как витамины группы В, цинк и витамин D, который требует их обязательного восполнения, так как дефицит данных веществ может негативно сказывать на иммунном статусе и состоянии ЖКТ[127].

Рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста назначать пациентам с АСГ энтеральное парентеральное питание при наличии тяжелого сопутствующего заболевания, когда пероральное питание невозможно, противопоказано или недостаточно.

Комментарии: пациентам с НАЖБП или НСГ, с ИМТ < 30 кг/м2 необходимо назначение ЭН и ПП. ЭП назначается пациентам с АСГ в случае, когда невозможно их адекватное обеспечение энергией, макро- и микронутриентами путем потребления обычной пищи или БАД, при условии отсутствия риска развития или ухудшения течения печеночной энцефалопатии. ПП должно быть начато немедленно у пациентов с тяжелым АСГ и мальнутрицией тяжелой и средней степени, которые не могут получать энтеральное питание в достаточном объеме. Также следует рассмотреть возможность назначения ПП пациентам с незащищенными дыхательными путями и печеночной энцефалопатией у которых нарушены кашлевой и глотательный рефлексы или применение ЭП противопоказано или невозможно. Пациентам с тяжелым АСГ которые могут получать адекватное питание per os, но не получающие питание более 12 часов (в том числе ночью!) необходимо назначить раствор глюкозы внутривенно (2-3 г х кг^-1 х d^-1). Если период голодания у данной категории пациентов превышает 72 часа, требуется назначение полного ПП. [154-162]

Рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактике, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста назначать ПП и ЭП пациентам с циррозом печени с целью улучшения их клинического состояния без повышения риска развития осложнений

Комментарии: В ряде исследований было показано, что применение ПЭП, ЭП или ПП у пациентов с циррозом печени и мальнутрицией способствовало стабилизации их состояния и снижения заболеваемости и смертности, так как у данной категории пациентов ввиду истощения запасов гликогена в печени, и обусловенной этим активации катаболизма белков для глюконеогенеза происходит пронамного раньше по сравнению с пациентами без цирроза печени. Также у пациентов циррозом печени наблюдается уменьшение объема потребляемой пищи. Таким образом, пациентам с циррозом печени и мальнутрицией или осложнениями в острой фазе/рефрактерным асцитом требуется назначение гиперкалорической диеты (ориентировочно 30-35 ккал х кг ^-1 х d^-1 в сутки) и регулярной повторной оценки и коррекции нутритивных интервенций. Пациентам с цирроpом печени и мальнутрицией и/или саркопенией рекоменудется назначение 1.5 г х кг ^-1 х d ^-1 белка в сутки. Не следует ограничивать потребление белка пациентам с печеночной энцефалопатией, так как это усиливает катаболизм белка. У пациентов с циррозом, «непереносящих» к белку животного происхождения возможно рекомендовать назначение белка растительного происхождения или BCAA (0,25 г х кг ^-1 х d ^-1 в сутки) per os с целью обеспечения адекватного потребления белка. Рекомендуется назначение BCAA (0,25 г х кг ^-1 х d ^-1 в сутки) длительно для улучшения бессобытийной выживаемости и качества жизни. Рекомендуется также назначение макро- и микронутриентов при наличие клинических проявлений или иных (например, лабораторных) доказательств их дефицита. Назначение цинка и витамина А опосредованно за счет улучшения дисгевзии может способствовать увеличению потребляемой пациентами пищи и улучшению нутритивного статуса. Следует помнить, что ввиду широкого распространения мальнутриции среди пациентов с циррозом печени, данная категория лиц имеет повышенный риск развития СВК. [163-173]

Рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста при выявлении наличия у пациента пожилого и старческого возраста дисфагии назначить консультацию логопеда и провести модификацию консистенции пищи и жидкости, использовать специализированные ПЭП модифицированной консистенции с целью обеспечить адекватное поступление макро- и микронутриентов, а также скорректировать/профилактировать мальнутрицию

Комментарии: в связи с трудностями при приеме пищи и медикаментов у пациентов с дисфагией необходимо обеспечить им наиболее удобную для приема консистенцию/текстуру (крем, йогурт, нектар и т.д.) пищи и жидкости с целью коррекции и профилактики недостаточности питания и мальнутриции [219-224].

Выбор метода реабилитации зависит от патологии, лежащей в основе мальнутриции (см. соответствующие клинические рекомендации)

Рекомендуется: Медицинским работникам и опекунам/лицам осуществляющим уход за лицами пожилого и старческого возраста проходить обучение по вопросам питания с целью повышения осведомленности и распространения базовых знаний касающихся особенностей питания лиц пожилого и старческого возраста с целью улучшения их трофологического статуса.

Комментарии: Одним из препятствий на пути к надлежащей нутритивной поддержке стационарных пациентов, по мнению Совета Европы, является отсутствие достаточных знаний по вопросам питания среди всех групп персонала, в связи с чем требуется общее повышение уровня подготовки всех групп персонала больниц. В ходе поиска публикаций было найдено три подходящих СЛО, включая два высокого качества и одно среднего качества. СЛО, проведенный Abbott et al., включал шесть исследований по оценке эффекта подготовки персонала домов престарелых в отношении потребления пищи или нутриционного статуса. В единственном РКИ, попавшем в данный обзор, не было выявлено эффекта в отношении потребления пищи среди пациентов с деменцией несмотря на повышение уровня знаний персонала. В двух контролируемых исследованиях был отмечен положительный эффект в отношении массы тела, а в двух исследованиях «до/после» — в отношении потребления пищи. В рамках СЛО, организованного Bunn et al., была рассмотрена эффективность ряда вмешательств, включая обучение или практическую подготовку для пациентов с деменцией и (или) их официальных или неофициальных опекунов. Ни в одном из этих исследований не рассматривался нутриционный статус, однако на основании общей цели в поддержку потребления пищи можно заключить, что участники имели недостаточность питания или риск ее развития. В рамках СЛО было найдено 15 исследований, включая шесть РКИ, все из которых характеризовались высоким или неясным риском систематической ошибки. Планы и результаты исследований различались, а убедительных сведений об эффективности или отсутствии эффективности рассмотренных вмешательств в них получено не было. В целом программа обучения и поддержки официальных и неофициальных опекунов была отнесена к перспективным вмешательствам. СЛО, проведенный Marshall et al., был направлен на определение способности неофициальных опекунов и общественных работников к коррекции недостаточности питания у пожилых людей, проживающих в сообществе, в отношении ряда исходов. На основании результатов 11 исследований (включая шесть РКИ) различных типов вмешательств в этом СЛО было вынесено заключение о том, что вмешательства, направленные на выявление, профилактику и (или) коррекцию недостаточности питания, способствовали оптимизации или предотвращению ухудшения нутриционного и функционального статуса без увеличения бремени на официальных опекунов. Несмотря на ограниченные научные данные мы рекомендуем повышать осведомленность и уровень знаний в вопросах питания официальных и неофициальных опекунов путем обучения вопросам питания в качестве одной из нескольких стратегий стимуляции достаточного потребления пищи у пожилых людей с недостаточностью питания или риском ее развития. По соображениям обеспечения качества информирование и обучение по вопросам питания должно предпочтительно проводиться экспертом в области питания, например диетологом [174-176].

Рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста предлагать Пожилым людям с недостаточностью питания или риском ее развития информацию по питанию и соответствующее обучение в рамках комплексного вмешательства с целью улучшения их осведомленности и повышения знаний о проблемах, связанных с питанием, и, как следствие, стимуляции достаточного потребления пищи (BM).

Комментарии: Как правило, большинство пациентов не осведомлены о важности поддержания надлежащего нутриционного статуса для адекватного медицинского лечения. Так, лишь немногие пациенты знают о том, что снижение веса в связи с болезнью повышает риск развития осложнений. В ходе поиска публикаций было найдено два СЛО по данному вопросу. Так, Young et al. провели обзор сведений об эффектах обучения и советов по вопросам питания и советов в отношении функционирования организма, эмоционального здоровья, качества жизни, нутриционных индексов, антропометрических показателей, смертности, пользования услугами и затрат на уход у лиц старше 65 лет, проживающих дома. Обучение было посвящено прежде всего основам здорового образца жизни, а вмешательство осуществлялось главным образом при поддержке медсестринского персонала и в некоторых случаях диетологов. В пяти исследованиях (из обучение вопросам питания являлось единственным компонентом программы, а в остальных оно являлось частью более комплексного вмешательства. Данные о нутриционном статусе участников были в высокой степени ограничены, однако некоторые из них, вероятно, имели недостаточность питания или риск ее развития. На основании результатов, представленных в СЛО, невозможно сделать какие-либо особые заключения по данной группе. СЛО, проведенный Bunn et al. включал вмешательства с компонентом обучения и (или) повышения осведомленности для лиц с деменцией и (или) официальных или неофициальных опекунов. Общий эффект в отношении нутриционного статуса в этих трех РКИ был очень ограничен. Несмотря на ограниченные научные данные, мы рекомендуем повышать осведомленность и уровень знаний в вопросах питания среди пожилых людей с недостаточностью питания или риском ее развития путем информирования и обучения в качестве одной из нескольких стратегий в поддержку достаточного потребления пищи. Если в решении вопросов питания участвуют опекуны, например, в случае пациентов с когнитивными нарушениями, их также следует вовлекать в процесс обучения. По соображениям обеспечения качества информирование и обучение по вопросам питания должно предпочтительно проводиться экспертом в области питания, например диетологом [177-179].

Рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста следует предлагать индивидуальное консультирование людям пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития и/или их опекунам по вопросам питания с целью стимуляции достаточного потребления пищи и улучшения или поддержания нутриционного статуса. Индивидуальное консультирование по вопросам питания этих лиц и (или) их опекунов должно проводиться квалифицированным диетологом, включать несколько (не менее двух) индивидуальных сеансов, которые могут быть объединены с групповыми сессиями, беседами по телефону и письменными рекомендациями, и осуществляться на протяжении продолжительного периода времени.

Комментарии: Консультирование по вопросам питания медицинским работником является важной частью нутритивной поддержки, состоящей из повторных личных бесед и обсуждений с пациентом с целью достижения четкого понимания вопросов питания и выработки необхоимых пищевых привычек. Индивидуальные консультации должны проводиться квалифицированными специалистами по вопросам питания (зарегистрированными или аккредитованными диетологами или нутрициологами) и могут быть объединены с обучающими групповыми сеансами, письменными рекомендациями и (или) беседами по телефону и любыми другими формами общения. Данные рекомендации подтверждаются результатами метаанализв в котором был выявлен положительный эффект в отношении массы тела, потребления калорий и белков, но не было установлено эффектов в отношении силы хвата кисти или смертности при проведении консультаций по вопросам нутритивной поддержки и питания на протяжении длительного срока. Эффективные консультации должны состоять из нескольких сеансов на протяжении длительного периода (не менее восьми-двенадцати недель) [180-182].

Рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития для кормления пациентов следует применять обогащенную пищу с целью поддержания достаточного потребления пищи. Применять дополнительные снеки и/или еду для закусок, чтобы упростить потребление достаточного количества пищи.

Комментарии: Обогащение пищи (или диетическое обогащение) с помощью натуральных пищевых продуктов (например, растительного масла, сливок, сливочного масла, яиц) или специальных пищевых добавок (например, мальтодекстрина, белкового порошка) позволяет повысить калорийность и содержание белков в продуктах питания и напитках и, как следствие, повысить уровень их потребления при приеме одинакового количества пищи. В ходе поиска публикаций было найдено два СЛО, которые имели отношение к изучаемому вопросу и приемлемый уровень качества. В СЛО, организованном Trabal & Farran-Codina, изучались эффекты обогащения пищи с помощью традиционных продуктов питания в отношении потребления калорий и белков, нутриционного и функционального статуса и эпизодов инфекций. Были включены девять исследований (включая три РКИ и четыре кластерных РКИ), в том числе по четыре исследования на базе домов престарелых и больниц и одно исследование у лиц, проживающих в собственных домах; средний возраст участников составлял от 67 до 91 года. Нутриционный статус был уточнен только в двух исследованиях, участники которых имели установленную недостаточность питания или риск ее развития. Во всех исследованиях пища обогащалась калориями, а в пяти исследованиях — калориями и белками. В трех исследованиях изучались вмешательства, включавшие помимо обогащения пищи введение перекусов. В семи из девяти исследований вмешательств, включавших повышение калорийности рациона, было определено значимое повышение уровня потребления калорий, а в трех из пяти исследований повышения содержания белков в рационе отмечалось значимое повышение уровня потребления белков. Сообщения о других исходах были немногочисленными, а качество исследований описывалось как разнородное, например, часто не был четко указан уровень обогащения пищи.

Morilla-Herrera et al. также изучали эффективность обогащения пищи макронутриентами у пожилых людей в рамках СЛО. Они включили в обзор семь исследований (все РКИ) со средним возрастом участников 65 лет, в которых применялись стратегии добавления в рацион продуктов питания и перекусов или повышения калорийность и плотности нутриентов. Участниками этих исследований являлись астеничные лица, проживающие в общине или находящиеся в специализированном учреждении, которые, как следствие, имели недостаточность питания или риск ее развития. Метаанализ четырех РКИ указал на значимое повышение потребления калорий и белков. В связи с разнородностью исследований, небольшим числом участников и низким качеством нескольких исследований авторы заключили, что для получения достоверных данных необходимо провести дополнительные исследования высокого качества.

Публикации об обогащении пищи микронутриентами были недавно обобщены в оценочном обзоре для проживающих в домах престарелых , однако имеющихся данных в настоящее время недостаточно для вынесения каких-либо определенных рекомендаций [183-185].

Рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста применять ПЭП у пожилых людей с недостаточностью питания или риском ее развития, имеющих хронические заболевания, следует в тех случаях, когда обычная диета и обогащения пищи недостаточны для обеспечения потребностей пациента и достижения нутриционных целей.

Рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста следует избегать диетических предписаний для пациентов пожилого и старческого возраста, которые могут ограничивать потребление пищи, как потенциально вредные.

Комментарии: Диетические ограничения являются одной из потенциальных причин недостаточности питания, поскольку они ограничивают выбор продуктов питания и снижают удовольствие от приема пищи, вследствие чего связаны с риском ограничения потребления пищи. Согласно результатам недавнего обзора Darmon et al. , эффективность ограничительных диет снижается с возрастом, хотя данные об их эффектах у пожилых людей ограничены. В одном исследовании был установлен повышенный риск недостаточности питания у пациентов амбулаторного профиля старше 75 лет после соблюдения диеты с низким содержанием соли, холестерина или диабетической диеты на протяжении 11 ± 6 лет по сравнению с контрольной группой того же возраста и пола. Американская диетологическая ассоциация указала в официальной позиции, что менее строгие ограничения в диете для пожилых людей, получающих долгосрочную медицинскую помощь, могут улучшить нутриционный статус и качество жизни . В связи с риском развития недостаточности питания вряд ли будут проводиться дополнительные исследования эффектов ограничительных диет у пожилых людей, а надлежащая клиническая практика заключается в смягчении диетических ограничений для пожилых людей с целью снижения риска недостаточности питания и связанных потерь безжировой массы тела и функциональных возможностей [186-188].

Рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития и зависимостью от посторонних лиц при приеме пищи, таким пациентам находящихся в специализированных учреждениях или дома, должна предлагаться помощь при приеме пищи с целью стимуляции достаточного потребления пищи.

Комментарии: Многие пожилые люди имеют ограниченную способность к независимому приему пищи и питью в связи с функциональными и когнитивными ограничениями. Им могут потребоваться разные виды помощи: от посадки за стол и вербальных подсказок до непосредственно физической помощи (например, поднести пищу и напитки ко рту). В ходе поиска публикаций было найдено три СЛО высокого качества, которые имели отношение к основному вопросу. В СЛО, проведенном Tassone et al., изучались эффекты помощи при приеме пищи, оказываемой госпитализированным пациентам (65 лет и старше) медсестринским персоналом, специализированным персоналом или добровольцами. В качестве исхода изучался нутриционный статус, включая антропометрические показатели, потребление калорий и белков. В обзор вошло в общей сложности пять исследований. В двух из них регистрировался нутриционный статус участников до вмешательства, а ряд испытуемых в группе вмешательства имели недостаточность питания или риск ее развития. Четыре из обозначенных пяти исследований (включая одно РКИ) могли быть объединены для метаанализа. Помощь, предоставляемая при приеме пищи участникам этих исследований, включала расстановку подносов с едой, посадку пациентов в удобном положении за столом, открытие контейнеров с продуктами питания и напитками, снятие крышек, кормление, стимуляцию приема пищи и оказание социальной поддержки во время приема пищи. Помощь при приеме пищи в целом значимо улучшала суточный уровень потребления калорий и белков. В двух СЛО, подготовленных Abdelhamid et al. и Abbott et al., было рассмотрено несколько вмешательств, включавших помощь при приеме пищи и питье для пожилых людей в специализированных учреждениях. В качестве исходов изучались показатели, связанные с питанием или потреблением жидкостей. Ни в одном из этих исследований не сообщалось о нутриционном статусе испытуемых, однако их общая цель заключалась в оптимизации, поддержании или облегчении потребления пищи, а это значит, что участники имели недостаточность питания или риск ее развития. Обзор, проведенный Abbott et al., включал шесть исследований помощи при кормлении. В двух РКИ и трех сравнениях по схеме «до/после» изучались эффекты мотивации, правильной посадки и помощи при приеме пищи, которые оказались положительными в отношении уровня потребления пищи. В одном исследовании реминисцентной терапии во время приема пищи по типу «до/после» в рамках очень небольшого исследования, включавшего семь пациентов с деменцией, проживающих в специализированных учреждениях, было определено пограничное незначимое улучшение потребления пищи. Abdelhamid et al. изучали лиц с деменцией, проживающих в специализированных учреждениях, и описали шесть исследований, в которых помощь при кормлении являлась главным образом частью комплексных вмешательств, направленных на оптимизацию потребления пищи и питья, что не позволило вынести заключение о том, какая часть вмешательства привела к выявленным эффектам. Интервенционных исследований среди пожилых людей, обслуживаемых на дому, среди которых также распространены недостаточность питания и риск ее развития, проведено не было. Тем не менее можно достоверно предположить, что помощь при приеме пищи пожилым людям, не способным к самостоятельному приему пищи и проживающим в частных домохозяйствах, также может положительно сказаться на потреблении пищи [189-196].

Рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста В условиях специализированных учреждений прием пищи пожилыми людьми с недостаточностью питания или риском ее развития должен быть стимулирован посредством создания приятной домашней обстановки во время еды в поддержку достаточного потребления пищи и качества жизни.

Комментарии: Факторы окружающей среды играют важную роль в создании надлежащей атмосферы во время еды, включая место приема пищи, мебель и сотрапезников, окружающие звуки, запахи, температуру и освещение, доступное расположение пищи на столе, размер порций и внешний вид пищи Перечисленные факторы играют важную роль при приеме пищи и могут быть скорректированы с целью стимуляции достаточного потребления пищи людьми, испытывающими трудности при приеме пищи.

В ходе поиска публикаций были найдены два СЛО, соответствующих критериям включения, оба из которых имеют высокое качество. В СЛО, проведенном Abbott et al., изучалась эффективность вмешательств в отношении приема пищи пожилых людей, проживающих в домах престарелых. В качестве исходов изучались показатели, напрямую связанные с потреблением пищи либо связанные с нутриционным или функциональным статусом. Дополнительными исходами особого значения являлись показатели удовлетворенности рационом и качество жизни, если таковые измерялись. В общей сложности в 11 исследованиях, включая три РКИ, изучались эффекты изменения обстановки для приема пищи. Участники трех РКИ были старше 65 лет, проживали в домах престарелых и имели недостаточность питания или риск ее развития. Во всех трех РКИ изучались эффекты улучшения атмосферы в комнате для приема пищи и применения приемов пищи семейного типа, а также более активной помощи со стороны персонала. Результаты метаанализа указывают на положительный эффект изученного вмешательства в отношении массы тела (во всех трех РКИ) и потребления калорий (два РКИ), которые, однако, не были значимыми. Результаты одного из исследований достигли индивидуальной значимости. Данные нерандомизированных исследований также были разносторонними, однако авторы вынесли заключение о преобладании положительных результатов. В двух РКИ также оценивались эффекты в отношении качества жизни и было определено поддержание указанного качества жизни, в отличие от значимого снижения этого показателя у жителей домов престарелых, принимающих пищу в обычных условиях. В СЛО, проведенном Bunn et al., был сделан упор на вмешательствах, косвенным образом стимулирующих потребление пищи у лиц с деменцией в различных условиях и при разных уровнях ухода, и изучались разнообразные исходы. Ни в одном из этих исследований не сообщалось о нутриционном статусе участников, однако их общая цель заключалась в оптимизации, поддержании или облегчении потребления пищи и напитков, тем самым подразумевая, что участники имели недостаточность питания или были в группе риска по недостаточности питания. Было найдено 17 исследований (не РКИ), в которых изучались эффекты изменения обстановки при приеме пищи или условий обеспечения питанием, однако рассмотренные вмешательства были в высокой степени разнообразны, а часть из них включала несколько компонентов, в дополнение к высокому риску систематической ошибки для всех исследований. Авторы установили, что вмешательства, включавшие приемы пищи семейного типа и при успокаивающей музыке, оказывали положительный эффект в отношении приема пищи и питья у людей с деменцией [197-201].

Рекомендуется: всем специалистам здравоохранения, участвующим в профилактие, лечении, реабилитации и уходе за пациентами пожилого и старческого возраста, У пожилых людей с недостаточностью питания или риском ее развития должны поощряться совместные приемы пищи, которые ведут к оптимизации уровня потребления пищи и улучшению качества жизни.

Комментарии: Прием пищи является социальным актом, и доказано, что совместный прием пищи стимулирует потребление пищи, в том числе у пожилых людей. Тем не менее пожилые люди, проживающие одни или в домах престарелых, часто отказываются от компании и разговоров при приеме пищи. В наблюдательном исследовании с участием 50 пожилых людей, находящихся на надомном обслуживании, значимо более высокий уровень потребления калорий был определен у тех, кто принимал пишу в компании, по сравнению с теми, кто ел в одиночку. Более высокий уровень потребления калорий также наблюдался у пожилых госпитализированных пациентов, принимавших пищу в столовой, по сравнению с теми, кто ел в палате. Стимулирующий эффект совместного приема пищи, по-видимому, зависит от числа сотрапезников, а также от взаимоотношений этих людей: чем больше людей присутствует за столом и чем лучше эти люди знают друг друга, тем больше еды съедается. Люди чувствуют себя в целом более расслабленно и комфортно в компании знакомых им людей. Как следствие, они дольше остаются за столом и все это время продолжают есть, что способствует повышенному потреблению пищи. Более того, предполагается наличие прямого поведенческого эффекта, который заключается в том, что люди подстраивают свой прием пищи под пищевое поведение сотрапезников. Такой эффект наиболее выражен у пожилых людей с когнитивными нарушениями, которые могут уклоняться от приемов пищи или забывают про них и которых могут стимулировать к приему пищи другие люди, выступающие в качестве ролевой модели.

В ходе поиска публикаций был найден систематический обзор высокого качества с данными об эффективности вмешательств в отношении потребления пищи у лиц с деменцией, включая вмешательства в отношении приема пищи, с особым вниманием к социальным элементам приема пищи и питья. Не было найдено РКИ, однако найдено четыре нерандомизированных исследования (все у лиц старше 65 лет), в котором изучали эффект в том числе приемов пищи вместе с персоналом или совместных завтраков в отношении различных показателей исхода. Несмотря на то, что среди них были небольшие исследования и исследования низкого качества, в них было вынесено согласованное предположение об улучшении качества жизни пациентов. В одном из этих исследований был продемонстрирован эффект в отношении массы тела, которая значимо возрастала в группе вмешательства спустя три месяца по сравнению с контрольной группой. Тем не менее подчеркивается, что в случае особых проблем и пожеланий необходим индивидуальный подход. Так, некоторые пожилые люди могут быть возбуждены во время приема пищи, что ведет к созданию беспокойной обстановки в столовой. Некоторые пожилые люди испытывают дискомфорт во время приема пищи рядом с людьми, которые не соблюдают гигиену или правила поведения за столом. С другой стороны, люди, испытывающие значимые затруднения при приеме пищи, могут испытывать дискомфорт, поскольку не могут соответствовать установленным ими же стандартам. На основании этого было предположено, что снижение навыков приема пищи ведет к сокращению порций в попытке снизить вероятность неудач в присутствии других. Что касается всех других вмешательств, то и в этом случае все решения должны быть индивидуализированы в соответствии с потребностями и предпочтениями пациентов [202-208].

Рекомендуется: Горячие обеды, предлагаемые проживаемым дома пожилым людям с недостаточностью питания или риском ее развития, должны иметь высокую калорийность и (или) включать дополнительные блюда в соответствии с должным уровнем потребления пищи.

Комментарии: Доставка готовых блюд на дом, или доставка горячих обедов (ДГО), является хорошим вариантом для пожилых людей, проживающих в частных домах, которые не способны самостоятельно ходить за покупками и готовить еду. Пользование услугами этой службы позволяет пожилым людям продолжать жить в собственном доме и при этом иметь достаточный уровень потребления пищи. Служба доставка готовых обедов может оказаться особенно полезной в период после перевода пациента из специализированного учреждения в собственный дом, когда пациент еще находится в фазе выздоровления и имеет ограниченную активность. Качество и эффективность доставки готовых блюд на дом зависят от многих факторов, а в нескольких исследованиях было предположено, что пользователи услуг службы ДГО имеют уровень потребления пищи ниже рекомендуемого. Недавно проведенный обзор доставки готовых блюд на дом показал, что эффект пользования услугами этой службы трудно оценить, однако целесообразно предположить, что лица, которые не могут наладить регулярное питание другим образом, получат от этого только пользу. Встает вопрос о том, должны ли доставляемые на дом готовые блюда соответствовать особым требованиям, установленным для лиц с недостаточностью питания или риском ее развития. В ходе поиска по публикациям было найдено два СЛО, которые имели отношение к вопросу PICO. Baldwin et al. изучали вспомогательные вмешательства по повышению уровня потребления пищи у взрослых людей с недостаточностью питания или риском ее развития в рамках недавнего кокрановского обзора, включавшего два РКИ эффектов специальным образом измененных готовых блюд, доставляемых на дом. Campbell et al. прицельно изучали программы доставки готовых блюд на дом, однако соответствующий СЛО имел низкое качество. Из 80 включенных исследований были выделены те же два РКИ, сравнивавших особые режимы ДГО, которые были использованы для ответа на вопрос PICO. В РКИ, проведенном Silver et al., было установлено, что повышение энергетической ценности блюд, регулярно поставляемых службой доставки готовых блюд на дом, вело к повышению калорийности обеда и суточного рациона, а также потребления питательных веществ по результатам однодневного вмешательства. Несмотря на то, что средний ИМТ составлял около 24 кг/м2, почти половина участников потеряла не менее 5 фунтов за последние шесть месяцев. Участники исследования, организованного Kretser et al., следовали либо традиционной программе ДГО, включающей пять горячих блюд в неделю (покрывающих 33% РСНП), либо укрепляющей комплексной новой программе ДГО, состоящей из трех основных приемов пищи и двух перекусов в день, семь дней в неделю, на протяжении шести месяцев (покрывающей 100 % РСНП). Почти все участники имели недостаточность питания или риск ее развития согласно оценке по MNA. Участники из группы новой программы ДГО имели значимо более высокую прибавку в весе по сравнению с участниками из группы традиционной программы ДГО [209-213].

Рекомендуется: В условиях лечебного учреждения установить стандартные процедуры для проведения нутритивной поддержки и гидратационной терапии, где четко распределены функции и обязанности.

Комментарии: В каждом учреждении гериатрической помощи должна работать мультидисциплинарная команда, включающая (зарегистрированного) диетолога, медсестру, специализирующуюся в нутритивной терапии, врача, административно- хозяйственный персонал и представителей всех других профессий, вовлеченных в организацию нутритивной поддержки в данном учреждении, которая занимается разработкой, внедрением и контролем местных процедур нутритивной поддержки. В учреждениях неотложной гериатрической помощи гериатрическая команда должна включать диетолога, который должен присутствовать на регулярных встречах команды, что необходимо для интеграции нутритивной поддержки пациента в общую концепцию лечения. Установлено, что оценка нутриционного статуса и внедрение плана нутритивной поддержки в учреждениях неотложной гериатрической помощи и гериатрических реабилитационных центрах способствуют оптимизации уровня потребления калорий и белка с уровнем белков сыворотки крови пациентов и связанного с этим показателем качества жизни пациентов. Внедрение протокола скрининга и лечения нутритивной недостатоности в гериатрических отделениях больниц приводит к улучшениям в отношении массы тела пациентов и распространенности внутрибольничных инфекций по сравнению со стандартным протоколом. Мультидисциплинарные концепции нутритивной поддержки способствовали повышению уровня потребления пищи и улучшению качества жизни пациентов с переломом шейки бедра, а также улучшению нутриционного статуса, самочувствия и качества приемов пищи у пожилых пациентов с деменцией, проживающих в домах престарелых [214 - 217].

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1) средняя и тяжелая степень мальнутриции;

2) состояние пациента при котором невозможно проведение адекватной нутритивной и гидратационной поддержки на дому и в условиях амбулаторной помощи. Показания к выписке пациента измедицинской организации:

1) улучшение трофологического и нутритивного статуса пациента

Ткачева О. Н. – д.м.н., профессор, директор ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ, зав. кафедрой болезней старения ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Котовская Ю.В. – д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ

Рунихина Н.К. – д.м.н., зам. директора ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ, профессор кафедры болезней старения ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РоссииСтародубова А.В.,

Переверзев А.П. – к.м.н., научный сотрудник лаборатории клинической фармакологии и фармакотерапии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Стародубова А.В. – д.м.н., доцент, Главный внештатный специалист-диетолог, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи»,

Шестопалов А.Е. - д.м.н., профессор, заслуженный Врач РФ, профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины РМАПО (Российской Медицинской Академии Последипломного Образования), вице-президент Национальной Ассоциации парентерального и энтерального питания, вице-президент Российской Ассоциации Специалистов по Хирургической Инфекции

Луфт В.М. - д.м.н., профессор, руководитель лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, ведущий научный сотрудник Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, президент Региональной Северо-Западной ассоциации парентерального и энтерального питания.

Герасименко О.Н. - д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации с циклом клинической диетологии и нутрициологии НГМУ, главный внештатный специалист диетолог Новосибирской области

Канунникова Л.В. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права НГМУ, Новосибирский областной госпиталь №2 ветеранов войн> г.Новосибирска

Шпагина Любовь Анатольевна – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России. Главный врач ГБУЗ НСО "Городская клиническая больница №2". Заслуженный врач РФ

Горобей Алена Михайловна врач – терапевт, гериатр, диетолог ГБУЗ НСО "Госпиталь ветеранов войн №3", ассистент кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет

Конфликт интересов: все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки / конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Клинические рекомендации разработаны специалистами-экспертами Российской ассоциации геронтологов и гериатров.

Основой настоящей версии клинических рекомендаций стали следующие ресурсы и документы:

Источниками современных обновлений были журнальные публикации в авторитетных рецензируемых журналах, входящих в российские и зарубежные индексы научного цитирования.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Клинические рекомендации обновляются 1 раз в 3 года с учетом новых российских и международных данных по эпидемиологии форм заболевания, методам и тактике диагностики, способам медикаментозного лечения и показаниям для направления на хирургические вмешательства.

Клинические рекомендации КР613 «Старческая астения»

Методические рекомендации МР 2.3.1.2432 -08

Существует ряд потенциальных причин развития недостаточности питания и мальнутриции, наиболее часто встречающиеся из которых представлены ниже в данном разделе. Также ниже предсатвлены возможные вмешательства, которые могут быть использованы для их коррекции в составле комплексного лечения и реабилитации.

Этиологические и фенотипические критерии мальнутриции

Тип: Шкала оценки

Назначение: диагностика маьлнутриции у пациентов пожилого и старческого возраста

Валидация: [22-23]

Инструкция: Диагноз недостаточности питания и мальнутриции выставляется при условии, что пациент находится в группе риска развития даных состояний по данным рекомендованных скрининговх инструментов (Приложение Г3-Г5) и наличия 1 фенотипического и 1 этиологического критерия

Шкала оценки трофологического статуса пациента

Тип: Шкала оценки

Назначение: диагностика степени недостаточности питания у пациентов пожилого и старческого возраста

Валидация: [8]

Инструкция: в зависимости от результатов антропометрических, инструментальных и лабораторных методов исследований, представленных в разделе «Показатели» производится сложение баллов на основании которой выставляется степень недостаточности питания

Краткая шкала оценки питания (MNА)

Тип: шкала

Назначение: скрининг недостаточности питания у пациентов пожилого и старческого возраста

Валидация: [21-23]

Инструкция: необходимо последовательно заполнять шкалу от пункта «А» до пункта «Т» (при необходимости), после чего сложить полученное колличество баллов

Общий балл ______ /30

Интерпретация результатов:

>23,5 баллов – нормальный статус питания
17-23,5 баллов – риск недостаточности питания (мальнутриции)
<17 баллов – недостаточность питания (мальнутриця)

Тип: шкала

Назначение: скрининг недостаточности питания у пациентов пожилого и старческого возраста

Валидация: [21-23]

Инструкция: необходимо последовательно заполнять шкалу по 3 пунктам, после чего сложить полученное колличество баллов

Интерпретация результатов MUST

Тип: шкала

Назначение: скрининг недостаточности питания у пациентов пожилого и старческого возраста

Валидация: [21-23]

Инструкция: необходимо последовательно заполнять шкалу по 4 пунктам  Таблицы 3, после чего сложить полученное колличество баллов и перейти к вопросам  Таблицы 4 (при необходимости)

Клиническая интерпретация степеней тяжести заболевания, используемых в NRS 2002

1балл: пациент с хронической патологией находится на стационарном лечении из-за развившегося обострения или осложнений. Пациент ослаблен, однако, мобилен и может перемещаться в пространстве (не находится постоянно в кровати). Потребность в белке повышена, однако, может быть покрыта за счет обычного приема пищи с добавлением сипинга или специализированного питания;

2 балла: пациент находится на постельном режиме из-за заболевания, например, после проведенного хирургического вмешательства на брюшной полости. Потребность в белке в значительной степени повышена, однако, может быть покрыта за счет применения специализированных продуктов питания и искусственного питания

3 балла: пациент находится в ОРИТ на ИВЛ и другие тяжелые состояния. Потребности в белке максимально увеличены и не могут быть покрыты с помощью клинического (искусственного) питания. Значительно усилен распад белка и потеря азота.