Организации-разработчики:
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
ФГБУ Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Министерства здравоохранения Российской Федерации
ФГБУ Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова
Министерства здравоохранения Российской Федераци

Клинические рекомендации

Медикаментозная подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение

Клинические рекомендации. Медикаментозная подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение, 2015 г.

Аннотация

Разработан алгоритм медикаментозной подготовки шейки матки к родам (преиндукции) и родовозбуждения (индукции родов), основанный на дифференцированном подходе с учетом «зрелости родовых путей», паритета родов, имеющегося резерва времени, особенностей действия препаратов.

Масштаб использования: родильные дома, перинатальные центры, научные центры и НИИ акушерства и гинекологии, кафедры акушерства и гинекологии.

Методология

Данные рекомендации составлены на основе результатов лучших современных исследований, основанных на доказательных данных, а также на базе клинических руководств, разработанных ведущими сообществами акушеров-гинекологов мира.

Методы, использованные для сбора и отбора данных:

  • Поиск в электронных базах данных (Кохрановская библиотека, базы данных PUBMED и MEDLINE).

  • Глубина поиска составила 16 лет.

Также при разработке рекомендаций особое внимание было уделено использованию клинических руководств, ведущих медицинских сообществ акушеров-гинекологов (ACOG, RCOG и др.).

Кроме того, при составлении клинических рекомендаций были использованы фундаментальные работы по акушерству отечественных и зарубежных авторов.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

  1. Оценка значимости в соответствии с классификацией уровней достоверности и доказательности рекомендаций (рейтинговой схемой).

Таблица 1. Оценка значимости в соответствии с классификацией уровней достоверности и доказательности рекомендаций
Градация достоверности рекомендаций Уровень достоверности доказательств Вид исследования

A

1a

Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) РКИ

1b

Отдельное рандомизированное контролируемое исследование

B

2a

Систематический обзор когортных исследований

2b

Отдельное когортное исследование

3a

Систематический обзор исследований «случайконтроль»

3b

Отдельное исследование «случай-контроль»

C

4

Исследование серии случаев

D

5

Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на «основных» принципах

  1. Консенсус экспертов.

Введение

В последние годы в акушерстве наблюдается увеличение частоты индукции родов. Данная тенденция обусловливает необходимость оптимизации подходов к подготовке шейки матки и родовозбуждению, а также создание алгоритмов их проведения.

Успех преиндукции и индукции родов определяется наличием стратегии их проведения, которая включает в себя четкую оценку показаний и противопоказаний, выбор времени индукции, определение метода или последовательности применения методов, обоснованных в конкретной клинической ситуации.

В настоящее время общепризнанными показаниями к проведению родовозбуждения являются преждевременное излитие околоплодных вод в доношенном сроке беременности (Wing D. et al, 2005, уровень доказательности B; ACOG, 2007, уровень доказательности А; RCOG, 2010, уровень доказательности А), перенашивание беременности (RCOG, 2008, уровень доказательности А; ACOG, 2009, уровень доказательности В), изосенсибилизация крови матери и плода, внутриутробная гибель плода. В некоторых странах в качестве показаний к индукции родов рассматри- ваются тяжелая степень синдрома задержки роста плода, отслойка плаценты, хориоамнионит, предшествующее кесарево сечение (Calder A. et al., 2008, уровень доказательности В; ACOG, 2009). Однако после получения новых доказательных данных спектр показаний к преиндукции и индукции родов обновляется и меняется. Так остается дискуссионным вопрос об индукции родов при синдроме задержки роста плода (СЗРП). Было обнаружено, что при СЗРП в сроке беременности более 37 недель беременности, индукция родов приводит к увеличению частоты кесарева сечения и осложнениям у новорожденных (метаболические и респираторные осложнения) (Ofir K. et al, 2013, уровень доказательности В) и при тяжелых формах синдрома задержки роста плода родовозбуждение не рекомендовано (RCOG, 2008). Кроме того, в зарубежных странах нередко проводят элективное родовозбуждение (по желанию женщины, при наличии логистических причин).

Тенденция к перенашиванию беременности является одним из ведущих показаний к преиндукции и индукции родов. Это связано с тем, что при сроке гестации 41 неделя и более возрастает частота осложнений со стороны матери и плода: асфиксии в родах (OR-1,81, 95% CI 1,5–2,2), мекониальной аспирации, дистоции плечиков, влагалищных родоразрешающих операций (OR1,15, 95% CI 1,09–1,22), разрывов промежности 3 и 4 степени (OR-1,2, 95% CI 1,06–1,24) (Caughey A.B. et al., 2007, уровень доказательности В; Bruckner TA. et al., 2008, уровень доказательности В). Кроме того, имеется повышение перинатальной заболеваемости, смертности и частоты мертворождения (Hilder L. et al., 1998, уровень доказательности В; Стрижаков А.Н. и соавт., 2006, уровень доказательности С; Чернуха Е.А., 2007, уровень доказательности С). Следовательно, преиндукция и индукция родов в данной группе пациенток является способом профилактики этих осложнений. Кроме того, было показано, что ее проведение в эти сроки не приводит к ухудшению состояния новорожденных и не оказывает негативного влияния на параметры газов крови в артерии пуповины (Keskin H.L. et al., 2012, уровень доказательности А). В настоящее время индукцию родов после достижения срока беременности 41 неделя с информированного согласия пациентки предлагают клинические рекомендации ведущих обществ акушеров-гинекологов (Великобритания, Канада, Франция и другие) (Alfirevic Z. et al., 2008; Leduc D. et al., 2013, Vassiere C. et al., 2013).

В настоящее время существует спектр механических и медикаментозных методов подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения. К механичес- ким методам относятся: введение в шейку матки катетера Фолея, ламинарий или гигроскопических дилататоров. Медикаментозные методы включают: применение аналогов простагландина Е1 (мизопростола), простагландина Е2 (динопростона), антипрогестина (мифепристона) и окситоцина. Однако использование механических методов сопровождается увеличением частоты инфекционных осложнений (Boulvain M. et al., 2009, уровень доказатель- ности А), а аналог ПГЕ1 в нашей стране не лицензирован к применению для родовозбуждения.

Неэффективным методом индукции признана акупунктура, препаратами для индукции – доноры оксида азота (NO), эстрогены, касторовое масло (RCOG, 2008, уровень доказательности С; Winer N., 2011, уровень доказательности А).

Следовательно, в настоящее время для проведения медикаментозной преиндукции и индукции родов можно применять динопростон, антигестаген – мифепристон и с целью родовозбуждения – окситоцин. Все указанные препараты входят в утвержденные в РФ Стандарты оказания медицинской помощи при аномалиях родовой деятельности (приказ № 591н от 7.11.12).

В исследованиях I. Saav и соавт. (2010) была изучена концентрация мифепристона в грудном молоке, полученном у женщин, проходящих медикаментозный аборт. Образцы молока были собраны в течение первых 7 дней после приема 200 мг или 600 мг мифепристона. Кроме того, были собраны образцы сыворотки на 3-й день. В течение первых 12 ч после приема препарата концентрации мифепристона колебались от неопределяемого уровня (<0,013 мкмоль/л) до 0,913 мкмоль/л. После этого отмечалось снижение концентрации мифепристона до неопределяемых значений в течение 7 дней. Самый низкий уровень мифепристона в молоке был получен после приема дозы 200 мг. Соотношение концентраций молоко:сыворотка колебалось от <0,013:1 до 0,042:1 на 3-й день. Расчетная относительная доза для ребенка составила 1,5% на самом высоком уровне концентрации. Следовательно, уровни мифепристона, определяемые в молоке — низкие, особенно при использовании дозы 200 мг, и грудное вскармливание безопасно.

Для рационального проведения подготовки шейки матки и родовозбуждения, а также минимизации неблагоприятных эффектов, основополагающими факторами являются тщательный отбор пациенток, а также четкое динамическое наблюдение в процессе проведения преиндукции и индукции родов (Lawani O.L. et al., 2014, уровень доказательности С). Однако до настоящего времени клинические рекомендации преиндукции и индукции родов остаются неразработанными. При проведении подготовки шейки матки и родовозбуждения не учитываются особенности акушерской ситуации, механизм действия препаратов, необходимое количество времени для достижения эффекта.

В связи с этим создание клинических рекомендаций преиндукции и индукции родов является крайне актуальным для современного акушерства. Кроме того, возрастающая частота кесарева сечения и последующие проблемы, связанные с наличием рубца на матке (разрыв матки, врастание плаценты в область рубца при следующих беременностях) позволяют рассматривать рациональную подготовку шейки матки и родовозбуждение как одну из резервных возможностей снижения частоты абдоминального родоразрешения путем.

Типичные показания к преиндукции и индукции родов

Со стороны матери:

  • преэклампсия умеренной степени (в том числе длительнотекущая, не поддающаяся терапии);

  • гестационная и хроническая артериальная гипертензия;

  • сахарный диабет, гестационный сахарный диабет (уровень доказательности В);

  • холестатический гепатоз;

  • другие соматические, а также онкологические заболевания, требующие досрочного родоразрешения;

  • незрелость родовых путей в сроке беременности 40 недель 4 дня и более (для преиндукции), 41 неделя – для индукции (уровень доказательности С);

  • преждевременное излитие околоплодных вод (в зависимости от акушерской ситуации: при зрелой шейке матки через 4–6 ч, при незрелой – после достижения зрелости шейки матки путем проведения преиндукции) (уровень доказательности В).

Со стороны плода:

  • явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВО с учетом клиниколабораторных данных;

  • маловодие в доношенном сроке беременности (уровень доказательности В);

  • мертвый плод.

В отдельных случаях в качестве показаний можно рассматривать логистические причины: удаленность от родовспомогательного учреждения, быстрые или стремительные роды в анамнезе, при наличии риска родов без оказания квалифицированной медицинской помощи.

Противопоказания к преиндукции и индукции родов

  1. Анатомически узкий таз*.

  2. Неправильные положения плода (поперечное, косое).

  3. Головка плода, расположенная высоко над входом в малый таз (для индукции родов).

  4. Разгибательные предлежания головки (лицевое, лобное) при преждевременном излитии вод.

  5. Тазовое предлежание.

  6. Аномалии расположения плаценты (предлежание плаценты, низкое расположение).

  7. Предлежание сосудов пуповины.

  8. Многоплодная беременность**.

  9. Пять и более родов в анамнезе.

  10. Крупный плод (при массе ≥4500 г и отсутствии признаков диабетической фетопатии).

  11. Рубец на матке после двух операций кесарева сечения и/или миомкэтомии***.

  12. Опухоли матки, препятствующие рождению плода.

  13. Патология шейки матки (конизация шейки матки в анамнезе, выраженная рубцовая деформация, злокачественные новообразования).

  14. Острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, и другие соматические заболевания матери в стадии декомпенсации.

  15. Хориоамнионит**** (в зависимости от применяемого метода индукции).

  16. Преэклампсия тяжелой степени, при которой необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения.

  17. Суби декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность, в том числе умеренная и тяжелая гипоксия плода по данным кардиотокографии, централизация плодового кровообращения по данным допплерометрии, гемодинамические нарушения 2-й или 3-й степени, СЗРП средней и тяжелой степени.

  18. Пороки развития плода, при которых рекомендовано абдоминальное родоразрешение.

  19. Отягощенный перинатальный анамнез (антеили интранатальная гибель плода или рождение ребенка с тяжелым поражением центральной нервной системы или травмой (внутрижелудочковое кровоизлияние 3–4-й ст., детский церебральный паралич и пр.), смерть ребенка в раннем неонатальном периоде в связи с осложнениями, возникшими в процессе родов).

  20. Другие состояния, определяющие невозможность или повышенный риск осложнений при родах через естественные родовые пути.

  21. Острые воспалительные заболевания половых органов*****.

  22. Кровянистые выделения во время беременности из половых путей неуточненной этиологии.

Следует отметить, что не все вышеуказанные противопоказания являются абсолютными, так:

* При анатомическом сужении таза вопрос о пре-/индукции родов решается в зависимости от степени сужения таза и предполагаемой массы плода.

** При неотягощенном анамнезе, благоприятном членорасположении плодов при двойне и дихориальном типе плацентации возможно родовозбуждение по показаниям в сроке беременности более 35 недель, а также при неосложненном течении беременности в сроке 37–38 недель и более.

*** При отсутствии данных, указывающих на несостоятельность рубца на матке после одной операции кесарева сечения и информированном согласии беременной возможно проведение преиндукции родов миропристоном.

****При хориоамнионите возможно родовозбуждение с помощью введения окситоцина без увеличения риска гнойно-септических осложнений.

*****Для препаратов влагалищного применения. При наличии вагинита с информированного согласия беременной возможно применение мифепристона для преиндукции родов.

Лекарственные средства, сертифицированные для преиндукции и индукции родов в Российской Федерации

  1. Мифепристон; таблетки 200 мг.

  2. Динопростон; гель интрацервикальный 500 мкг/3 г или 1000 мкг/3 г, гель для вагинального применения 1000 или 2000 мкг /3 г.

  3. Окситоцин; окситоцин 5 МЕ/1 мл – раствор для внутривенного и внутримышечного введения.

Последовательность выполнения протокола преиндукции и индукции родов

Оценка состояния матери

Полное клинико-лабораторное обследование в соответствии с клинической ситуацией, но не менее представленного объема:

  1. Сбор анамнеза, клиническое обследование, лабораторные показатели:

а) клинический анализ крови,

б) гемостазиограмма или тромбоэластограмма, или определение количества тромбоцитов.

  1. Пальпация живота, оценка размеров и тонуса матки, положения и предлежания плода, измерение размеров таза.

  1. Расчет срока беременности:

а) по дате последней менструации,

б) по данным УЗИ в сроке от 7–8 до 24 недель беременности (оптимально 11–14 недель) (SOGC, 2008).

  1. Влагалищное исследование: оценка состояния шейки матки, плодного пузыря, выделений из половых путей. Мазок на флору влагалища*.

  1. УЗИ шейки матки оценка ее длины (в спорных и сложных случаях, при наличии возможности). Перспективная для индукции – длиной менее 25 мм**

  1. При определении готовности к родам балльная оценка по шкале Bishop могут быть учтены следующие прогностические факторы***:

«+» повышающие вероятность успеха:

  • преэклампсия,

  • самопроизвольные роды в анамнезе,

  • длина шейки матки менее 25 мм.

«-» снижающие вероятность успеха:

  • переношенная беременность,

  • первые предстоящие роды,

  • ПРПО и длительный безводный промежуток,

  • длина шейки матки более 25 мм.

II. Оценка состояния плода

  1. Аускультация сердцебиения плода.

  2. Кардиотокография (КТГ): перед началом пре-/ индукции и в динамике перед каждым последующим этапом подготовки шейки матки или родовозбужде- нием. Проводить оценку КТГ следует с использованием автоматических анализаторов для антенатального анализа или ручного анализа с объективизацией путем балльной оценки кардиомониторной кривой (шкала Фишера) или классифицирования по категориям (нормальная, сомнительная, патологическая) (FIGO).

  3. Ультразвуковое исследование плода, матки и плаценты (УЗИ) с определением предполагаемой массы, а также

    • при тенденции к перенашиванию: индекс околоплодных вод, наличие взвеси, состояние плаценты;

    • при сроке от 37–38 недель: оценка степени зрелости: вторичное ядро окостенения, эхогенность легких и печени, отложения жировой ткани.

  1. Допплерометрия кровотока в системе матьплацента-плод: маточные артерии, артерия пуповины, средняя мозговая артерия плода (с опреде- лением скоростей кровотока при подозрении на изосенсибилизацию крови матери и плода).

Необходимым условием перед проведением подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения является получение информированного согласия пациентки (см. приложение).

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода родов после преиндукции и индукции для матери и новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях.

Таблица 2. Оценка степени зрелости шейки матки, модифицированная шкала Bishop*
image8

Интерпретация балльной оценки:

Незрелая – 0÷5 баллов

Недостаточно зрелая – 6÷7 баллов

Зрелая – 8÷13 баллов

* Bishop E.H. Pelvic scoring for elective induction. Obstetrics and Gynecology.1964; 24(2):266-8; Calder A. et al., 2008.

* pH влагалищного отделяемого влияет на эффективность препаратов простагландина Е2 (эффективность выше при более высоком уровне pH) (Basirat Z. et al., 2012), следовательно, необходимо проводить коррекцию состояния биоценоза влагалища при бактериальном вагинозе до начала преиндукции/индукции родов.

** Cromi R.G.,2007; Eggebo T.M.,2009; Miura H., 2010.

*** Frye A. Holistic Midwifery: A Comprehensive Textbook for Midwives in Homebirth Practice, Vol. 2. 2004, Portland, Oregon: Labrys Press.

Лечебно-организационные мероприятия

В настоящее время рекомендовано проводить подготовку шейки матки и индукция родов в условиях стационара. При этом лечебное учреждение должно обладать высококвалифицированными врачебными кадрами и необходимым оборудованием, в том числе реанимационным. При отсутствии в стационаре технических возможностей для оценки функционального состояния плода (КТГ, УЗИ, допплерометрия) следует перевести пациентку в учреждение с более высоким уровнем оказания медицинской помощи для проведения преи индукции родов.

Подготовку к родам и родовозбуждение следует проводить в стационаре не ниже второго уровня регионализации акушерско-гинекологической помощи.

Имеется опыт применения некоторых методов преиндукции родов (мифепристон, динопростон) на амбулаторном этапе (Cochrane Database, 2010, уровень доказательности А). Однако на территории Российской Федерации, за исключением проведения разрешенных клинических исследований, амбулаторное применение указанных методов преиндукции не рекомендовано.

Описание протокола преиндукции и индукции родов

Основополагающим фактором, определяющим выбор метода преиндукции или индукции родов, является определение готовности к родам, в первую очередь на основе оценки степени зрелости шейки матки.

I. Зрелая шейка матки (рис.1)

При наличии зрелой шейки матки (8 б. и более) для родовозбуждения могут быть использованы: мифепристон, динопростон для вагинального применения, амниотомия. Все вышеуказанные методы обладают сходной высокой эффектив- ностью (90–100%) и отличаются лишь временем достижения эффекта (развития регулярной родовой деятельности) и стоимостью препарата/ метода.

В связи с высокой эффективностью и низкой стоимостью предпочтительным методом родовозбуждения при наличии зрелой шейки матки является амниотомия (рис.1).

После выполнения амниотомии необходимо оценить характер околоплодных вод и приступить к мониторингу сердечной деятельности плода с помощью кардиотокографического исследования.

При наличии светлых околоплодных вод проводится наблюдение за развитием спонтанной регулярной родовой деятельности под динамическим кардиомониторным контролем.

После излития светлых околоплодных вод и отсутствии регулярной родовой деятельности в течение 6 часов рекомендуется продолжить родовозбуждение внутривенным капельным введением окситоцина под постоянным кардиотокографическим контролем сократительной активности матки и сердцебиения плода.

Методика родовозбуждения окситоцином:

  1. С помощью инфузомата: в разведении 1,0 мл (5 МЕ) окситоцина в 50,0 мл 0,9% раствора NaCl, начиная со скорости 1,8 мл/ч (3 мЕд/мин).

  2. Путем в/в капельные введения: в разведении 1,0 мл (5 МЕ) в 400,0 мл 0,9% раствора NaCl, начиная с 6 капель в минуту (3 мЕд/мин).

Целесообразным является достижение частоты маточных сокращений – 4–5 в течение 10 мин. При достижении должной частоты схваток вводимая доза окситоцина не меняется. Если частота маточных сокращений меньше рекомендуемой, следует увеличить скорость введения окситоцина через 20-30 минут от начала инфузии на 1,8 мл/ч (или на 5–6 капель, или на 3 мЕд/мин). Максимальная скорость введения окситоцина составляет 19 мЕд/мин (11,4 мл/ч, 30 кап./мин).

В случае отсутствия эффекта от введения окситоцина в течение 3–4 ч решить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

При излитии окрашенных меконием околоплодных вод необходимо оценить:

  1. степень выраженности прокрашивания меконием околоплодных вод,

  2. данные КТГ,

  3. повторно оценить клиническую ситуацию в целом.

Выбор дальнейшей тактики ведения:

А. При наличии густо мекониальных околоплодных вод и/или признаков гипоксии плода по данным кардиотокографии, предполагаемых крупных размеров плода, возраста первородящей 35 лет и более, отягощенного акушерского анамнеза и других факторов, осложняющих ситуацию, рекомендуется родоразрешить беременную путем операции кесарева сечения.

Б. При незначительном окрашивании околоплодных вод меконием, удовлетворительных данных КТГ и отсутствии вышеперечисленных фак- торов риска возможно дальнейшее ведение родов через естественные родовые пути под постоянным кардиотокографическим контролем.

В случае появления признаков гипоксии плода, своевременно изменить тактику на абдоминальное родоразрешение. При отсутствии естествен- ного развития родовой деятельности в течение 4–6 часов и обнадеживающих данных кардиотокограммы вопрос об индукции родов окситоцином следует решать консультативно.

II. Недостаточно зрелая шейка матки (рис.2)

При недостаточно зрелой шейке матки (6÷7 баллов) тактика ее подготовки различается в зависимости от паритета родов.

У первородящих женщин рекомендуется начинать подготовку шейки матки путем применения мифепристона по схеме 200 мг дважды с интервалом 24 часа (схема 1). При недостаточной эффективности можно продолжить преиндукцию с помощью простагландинсодержащего геля (динопростон 0,5 мг/1 мг интрацервикально через 6 часов не более 3 доз) (схема 2).

image5
Рисунок 1. Алгоритм индукции родов при зрелой шейке матки (оценка по Бишоп 8 и более баллов)

Если применение вышеуказанных методов обеспечило полное созревание шейки матки (8 и более баллов по шкале Бишоп), можно применить родо- возбуждение с помощью амниотомии.

У повторнородящих пациенток с недостаточно зрелой шейкой матки сходная эффективность отмечается как при применении мифепристона, так и простагландинсодержащего геля. Следовательно, у данной группы женщин любой из этих методов может быть использован с 1-го этапа подготовки шейки матки. После достижения зрелой шейки матки и отсутствии спонтанного развития родов также может быть проведено родовозбуждение амниотомией.

Перед каждым этапом преиндукции (в том числе повторным), индукции родов – оценка состояния плода с помощью КТГ.

III.Незрелая шейка матки (рис.3)

При наличии незрелой шейки матки (0÷5 баллов) независимо от паритета родов начальным препаратом преиндукции является мифепристон. Важным фактором является наличие достаточного резерва времени для проведения преиндукции, т.к. продолжительность до получения эффекта в среднем варьирует от 10 до 39 ч.

  1. Если применение мифепристона приводит к достижению недостаточно зрелой или зрелой шейки матки далее можно продолжить подготовку шейки матки или родовозбуждение в соответствии с пунктами I и II.

  2. Если шейка матки остается незрелой после преиндукции мифепристоном, следует решить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Перед каждым этапом преиндукции (в том числе повторным), индукции родов – оценка состояния плода с помощью КТГ.

Родовозбуждение при преждевременном излитии околоплодных вод в сроке беременности 36–37 недель и более

Особого обсуждения заслуживает ситуация подготовки шейки матки и родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод. Отличительной особенностью выбора метода пре-/ индукции родов является ограниченный временной интервал. Кроме того, в определении тактики ведения данной группы пациенток должны учитываться зрелость шейки матки и состояние плода.

*При наличии зрелой шейки матки* и отсутствии регулярной родовой деятельности в течение 6 часов рекомендуется приступать к родовозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина.

Таблица 3. Противопоказания к применению препаратов
Мифепристон Простагландин Е2 (динопростон) Окситоцин

1. Сердечнососудистая система

С осторожностью при сердечнососудистых заболеваниях, артериальной гипертензии, нарушении сердечного ритма

С осторожностью при сердечнососудистых заболеваниях, артериальной гипертензии

С осторожностью при сердечнососудистых заболеваниях, артериальной гипертензии

2. Дыхательная система

Бронхиальная астма (тяжелая форма) ХОБЛ

Бронхиальная астма

-

3.Кровь

Нарушения гемостаза, в т. ч. предшествующее лечение антикоагулянтами

Анемия менее 100г/л

-

-

4. Эндокринная система

Надпочечниковая недостаточность Длительная терапия глюкокортикоидами порфирия

-

-

5. ЖКТ

Острая и хроническая печеночная недостаточность

-

-

6.Нервная система

-

-

-

7.Органы зрения

-

Глаукома

-

8.Мочеполовая система

Острые воспалительные заболевания женских половых органов, острая или хроническая почечная недостаточность

Пельвиоперитонит в анамнезе, инфекционные заболевания нижних отделов полового тракта

Хроническая почечная недостаточность

9. Акушерские противопоказания

Тяжелая преэклампсия, недоношенная и переношенная беременность, миома матки

Вскрытый плодный пузырь (для интрацервикального применения), 6 и более доношенных беременностей в анамнезе

Чрезмерное растяжение матки Дистресс плода Карциномашейки матки
image6
Рисунок 2. Алгоритм преиндукции при недостаточно зрелой шейке матки (оценка по Бишоп 6-7 баллов)

При незрелой и недостаточно зрелой шейке матки и преждевременном излитии вод рекомендуется сразу приступить к ее подготовке с помощью мифепристона в дозе 200 мг. При отсутствии полного созревания шейки матки (9 баллов по шкале Бишоп) в течение 6 ч – повторная доза 200 мг.

image7
Рисунок 3. Алгоритм преиндукции при незрелой шейке матки (оценка по Бишоп 0-5 баллов)

При недостаточном эффекте возможно применение влагалищное применение простагландинсодержащего геля. Перед повторным назначением препаратов для подготовки шейки матки необходимо провести контрольное КТГ исследование.

При достижении полной зрелости шейки матки и отсутствии регулярной родовой деятельности следует проводить родовозбуждение путем внутривенного капельного введения окситоцина. При отсутствии эффекта в течение 12–18 часов – решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Более подробно тактика родовозбуждения, а также выжидательная тактика ведения беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек в доношенном сроке беременности рассматривается в рекомендациях «Преждевременный разрыв плодных оболочек».

Возможные осложнения при проведении преиндукции и индукции родов и способы их устранения

Возможные осложнения при использовании клинических рекомендаций могут быть обусловлены применением препаратов или методов.

Амниотомия:

  1. Выпадение петель пуповины

Способы профилактики: не использовать данный метод при головке, расположенной над входом в малый таз, при предлежании петель пуповины. Чтобы уменьшить риск выпадения петель пуповины, когда при влагалищном исследовании головка плода отталкивается, следует использовать давле- ние на дно матки или надлобковое давление, или оба способа одновременно.

Способы устранения: нет. При выпадении петель пуповины необходимо родоразрешить пациентку

путем операции кесарева сечения в экстренном порядке с соблюдением мер профилактики ее сдавления на этапе транспортировки пациентки.

Динопростон

  1. Гиперстимуляция матки

Способы профилактики: соблюдение условий введения – интрацервикально, не использовать подоболочечно.

Способ коррекции: токолиз с помощью внутривенного введения β-адреномиметиков*.

  1. Индивидуальная непереносимость

Мифепристон

Индивидуальная непереносимость

Окситоцин

  1. Маточная тахисистолия

Способы профилактики: соблюдение условий введения (начальная доза, интервал, максимальная доза).

Способ коррекции: токолиз с помощью внутривенного введения бета – адреномиметиков.

Преиндукция родов может также сочетаться с затяжным периодом подготовительных схваток (патологический прелиминарный период). При усталости беременной целесообразно применение β-адреномиметиков, а также возможно использование спазмолитической (бускопан, но-шпа) и седативной терапии (ново-пассит, персен).

* Критериями тахисистолии матки является частота схваток 5 и более за 10 минут. Для борьбы с тахисистолией необходимо отключить введение окситоцина (если вводился) и приступить к внутривенному медленному (в течение 5–10 минут) введению раствора гексопреналина 10 мкг (2 мл) в 10 мл 0,9% раствора NaCl. При необходимости продолжения лечения – внутривенное капельное введение гексопреналина со скоростью 0,3 мкг/мин (1,5 мл/мин – при введении инфузоматом раствора, включающего 2 мл гексопреналина(10 мкг)+ 48 мл 0,9% раствора NaCl).

Схема 1. Преиндукция мифепристоном

  • Одна табл. 200 мг per os.

  • Через 24 часа – повторно одна табл. 200 мг per os.

  • Оценка эффективности через 48–72 часа.

Схема 2. Преиндукция динопростоном

  • Содержимое шприца (3 г геля соответствует 0,5/1 мг динопростона) с помощью входящего в комплект катетера вводят в цервикальный канал (ниже уровня внутреннего зева). После процедуры 10–15 мин лежать на спине, чтобы избежать вытекания геля. Влагалищная форма геля с динопростоном вводится в задний свод влагалища.

  • Если желаемый результат достигнут, рекомендуемый интервал до назначения в/в окситоцина составляет 6–12 ч.

  • Если ответ на начальную дозу не достигнут можно назначить повторно 0,5 мг, а интервал от предыдущего введения — 6 ч.

  • Необходимость дополнительного назначения и интервал определяет врач, исходя из клинической ситуации.

  • Максимальная рекомендуемая доза за 24-часовой период — 1,5 мг (т.е. три дозы за 24 часа с интервалом 6,6, 6–12 ч).

Особенности ведения индуцированных родов

Общие принципы ведения родов после преиндукции и индукции соответствуют таковым в протоколе ведения родов.

Однако следует учитывать ряд особенностей тактики их ведения, которые включают:

  1. Применение непрерывного КТГ-мониторинга для тщательного контроля параметров сердечной деятельности плода, а также динамического мони- торирования сократительной активности матки. В ситуациях, когда регистрация сердечного ритма плода затруднена (например, ожирение у женщины) желательно использовать скальп-электрод с прямой регистрацией ЭКГ плода.

  2. Для уточнения оценки функционального состояния плода (при тенденции к перенашиванию беременности, окрашенных меконием околоплодных водах, сомнительном и патологическом типе КТГ) желательно использовать определение уровня содержания лактата в крови из предлежащей части плода.

Литература

  1. Баев О.Р., Комиссарова Л.М., Пучко Т.К., Васильченко О.Н., Мальбахова Е.Т., Полянчикова О.Л., Шифман Е.М. Базовый протокол ведения родов. М.: ФГУ«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика РАМН В.И.Кулакова» МЗСР Российской Федерации; 2011.

  2. Румянцева В.П. Ультразвуковые предикторы эффективности индукции родов. В кн.: Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 27-30 сентября 2011 г. М.; 2011: 184.

  3. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Рыбин М.В. Переношенная беременность. М.: Династия; 2006. 96с.

  4. Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007. 208с.

  5. Alfirevic Z. et al. NICE clinical guideline 70. Induction of labour. National Institute for Health and Clinical Excellence; 2008.

  6. Basirat Z., Barat S.H., Ghanbarpour A., GolsorkhtabarAmiri M. Does vaginal pH affect the efficacy of dinoprostone in cervical ripening/labor duration? Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2012; 39(4): 522-5.

  7. Bishop E.H. Pelvic scoring for elective induction. Obstet. Gynecol. 1964; 24(2): 266-8.

  8. Boulvain M., Kelly A., Lohse C., Stan C., Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2001; (4): CD001233.

  9. Bricker L., Luckas M. Amniotomy alone for induction of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; (4): CD002862.

  10. Bruckner T.A., Cheng Y.W., Caughey A.B. Increased neonatal mortality among normal-weight births beyond 41 weeks of gestation in California. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 199(4): 421. e1-7.

  11. Calder A., Alfirevic Z., Baxter J. et al. RCOG Clinical guideline. Induction of labour. London; 2008.

  12. Caughey A.B., Stotland N.E., Washington A.E., Escobar G.J. Maternal and obstetric complications of pregnancy are associated with increasing gestational age at term. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 196(2): 155. e1-6.

  13. Caughey A.B., Sundaram V., Kaimal A.J., Cheng Y.W., Gienger A., Little S.E. et al. Maternal and neonatal outcomes of elective induction of labor. Evid. Rep. Technol. Assess. 2009; (176): 241-57.

  14. Cheng Y.W., Nicholson J.M., Nakagawa S., Bruckner T.A., Washington A.E., Caughey A.B. Perinatal outcomes in low-risk term pregnancies: do they differ by week of gestation? Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 199(4): 370. e1-7.

  15. Cromi A., Ghezzi F., Tomera S., Scandroglio S., Colombo G, Bolis_P. Cervical ripening with a Foley catheter: the role of preand postripening ultrasound examination of the cervix. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 196(1): 41. e1-7.

  16. Dowswell T., Kelly A.J., Livio S., Norman J.E., Alfirevic Z. Different methods for the induction of labour in outpatient settings. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; (8): CD007701. doi: 10.1002/14651858.CD007701.pub2.

  17. Eggebø T.M., Økland I., Heien C., Gjessing L.K., Romundstad P., Salvesen K.A. Can ultrasound measurements replace digitally assessed elements of the Bishop score? Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2009; 88(3):325-31.

  18. Frye А. Holistic midwifery: a comprehensive textbook for midwives in homebirth practice. vol. 2. Care of the mother and baby from the onset of labor through the first hours after birth. Portland, Oregon: Labrys Press; 2004.

  19. Delaney M., Roggensack A., Leduc D.C., Ballermann C., Biringer A., Delaney M. et al. Guidelines for the management of pregnancy at 41+0 to 42+0 weeks. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2008; 30(9): 800-23.

  20. Hapangama D., Neilson J.P. Mifepristone for induction of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; (3): CD002865.

  21. Hilder L., Costeloe K., Thilaganathan B. Prolonged pregnancy: evaluating gestation-specific risks of fetal and infant mortality. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998; 105(2): 169-73.

  22. 7. Induction of labor. ACOG Practice bulletine. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 107, August 2009.

  23. Induction of labour. RCOG Clinical guideline. July 2008

  24. Keskin H.L., Kabacaoğlu G., Seçen E.İ., Ustüner I., Yeğin G., Avşar A.F. Effects of intravaginally inserted controlled-release dinoprostone and oxytocin for labor induction on umbilical cord blood gas parameters. J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc. 2012; 13(4): 257-60. doi: 10.5152/jtgga.2012.41.

  25. Lawani O.L., Onyebuchi A.K., Iyoke C.A., Okafo C.N., Ajah L.O. Obstetric outcome and significance of labour induction in a health resource poor setting. Obstet. Gynecol. Int. 2014; 2014: 419621. doi: 10.1155/2014/419621.

  26. Leduc D., Biringer A., Lee L., Dy J.; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Induction of labour. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013; 35(9): 840-60.

  27. Melamed N., Ben-Haroush A., Kremer S., Hod M., Yogev Y. Failure of cervical ripening with prostaglandin-E2 can it be predicted? J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2010; 23(6): 536-40.

  28. Miura H., Ogawa M., Hirano H., Tanaka T. Time-related changes of cervical length as a predictor of labor onset within one week using transvaginal ultrasonography. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010; 89(6): 757-61.

  29. Ofir K., Lerner-Geva L., Boyko V., Zilberberg E., Schiff E., Simchen M.J. Induction of labor for term small-for-gestationalage fetuses: what are the consequences? Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013; 171(2): 257-61. doi: 10.1016/j. ejogrb.2013.09.016.

  30. Premature rupture of membranes. ACOG Practice bulletine. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 80, August 2007.

  31. Preterm prelabour rupture of membranes. RCOG Green-top guideline number 44. 2010.

  32. Shoulder dystocia. RCOG Green-top guideline number 42. March 2012.

  33. Vayssière C., Haumonte J.B., Chantry A., Coatleven F., Debord M.P., Gomez C. et al. Prolonged and post-term pregnancies: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013; 169(1): 10-6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2013.01.026.

  34. Winer N. Different methods for the induction of labour in postterm pregnancy. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2011; 40(8): 796-811. doi: 10.1016/j.jgyn. 2011.09.021.

  35. Wing D.A., Guberman C., Fassett M. A randomized comparison of oral mifepristone to intravenous oxytocin for labor induction in women with prelabor rupture of membranes beyond 36 weeks’ gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; 192(2): 445-51.

Коллектив авторов:

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Серов Владимир Николаевич,академик РАН, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова МЗ РФ, президент Российского общества акушеров-гинекологов

Шмаков Роман Георгиевич, д.м.н., главный врач ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова МЗ РФ

Баев Олег Радомирович, д.м.н., профессор, руководитель родильного отделения

Румянцева Валентина Петровна, к.м.н., младший научный сотрудник родильного отделения

Долгушина Наталья Витальевна, д.м.н., руководитель службы научно-организационного обеспечения

Клименченко Наталья Ивановна, к.м.н., руководитель 1-го акушерского отделения патологии беременности

Ходжаева Зульфия Сагдулаевна, д.м.н., главный научный сотрудник 1-го акушерского отделения патологии беременности

Тетруашвили Нана Картлосовна, д.м.н., руководитель 2-го акушерского отделения патологии беременности

Кан Наталья Енкыновна, д.м.н., руководитель акушерского обсервационного отделения

Тютюнник Виктор Леонидович, д.м.н., руководитель акушерского физиологического отделения

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Краснопольский Владислав Иванович, академик РАН, профессор, директор ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Логутова Лидия Сергеевна, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе

Петрухин Василий Алексеевич, д.м.н., профессор, руководитель акушерского физиологического отделения

Коваленко Татьяна Станиславовна, к.м.н., старший научный сотрудник акушерского физиологического отделения

ФГБУ Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Министерства здравоохранения Российской Федерации

Башмакова Надежда Васильевна, д.м.н., профессор, директор ФГБУ Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества МЗ РФ, главный внештатный акушер-гинеколог УрФО

Мальгина Галина Борисовна, д.м.н., заместитель директора по научно-исследовательской работе

Ерофеев Евгений Николаевич, к.м.н., заведующий клиникой

ФГБУ Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Зазерская Ирина Евгеньевна, д.м.н., заместитель директора Института по перинатологии и педиатрии по научной работе, заведующая НИЛ

Осипова Наталья Анатольевна, к.м.н., старший научный сотрудник НИЛ репродукции и здоровья женщины

Михайлова Марина Владимировна, клинический фармаколог

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
на процедуру подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения

Я , _______________________________________________

(Фамилия, инициалы)

подтверждаю, что в доступной мне форме получила информацию от врача о показаниях, противопоказаниях и методе проведения подготовки шейки матки и родовозбуждения.

Я предупреждена о рисках, связанных с продолжением беременности в моей клинической ситуации.

Я знаю, что подготовка шейки матки к родам может осуществляться как медикаментозным, так и механическим методами, и предупреждена о возможных побочных эффектах проводимой терапии (чувство дискомфорта внизу живота, слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея (жидкий стул), гипертермия (повышение температуры), но все эти эффекты временные.

Я согласна приступить к подготовке к родам и родовозбуждению с использованием препаратов, действующей основой которых является мифепристон, динопростон, окситоцин и, при необходимости, использованием механического расширения шейки матки баллонным катетером или ламинариями с последующим проведением амниотомии. Я знаю, что в 12–15 % подготовка шейки матки и родовозбуждение могут быть неэффективными и в этой ситуации для завершения беременности будет предложена операция кесарева сечения.

Я поняла, что подготовка шейки матки включает:

  • [list_item_9nmtlm] приём 2 таблеток мифепристона, по одной таблетке с интервалом в 24 часа (при целом плодном пузыре) или с интервалом 6 часов (при излившихся околоплодных водах) часа (при целом плодном пузыре) или с интервалом 6 часов (при излившихся околоплодных водах)

и/или

  • [list_item_aihh67] введение в шейку матки или влагалище геля, содержащего динопростон (до трех раз с интервалом 6 часов, 12 часов), и/или трех раз с интервалом 6 часов, 12 часов), и/или

  • [list_item_37nd3e] введение баллонного катетера или ламинарий в шейку матки на 12 часов с последующим вскрытием плодного пузыря и, при отсутствии эффекта, внутривенное капельное введение окситоцина. с последующим вскрытием плодного пузыря и, при отсутствии эффекта, внутривенное капельное введение окситоцина.

Я предупреждена, что мероприятия по подготовке к родам и родовозбуждению будут сопровождаться клиническим и мониторным (осмотр врачом, кардиотокография, по решению врача ультразвуковое исследование, допплерометрия) контролем.

Я прочитала и понимаю всё, о чём говорится в данном информированном согласии. На все свои вопросы я получила ответы.

________________________________________________________________________________
Ф.И.О.

___________________
Подпись

Дата _______________________