Коллектив авторов: Чубенко В. А., Бычков М. Б., Деньгина Н. В., Кузьминов А. Е., Сакаева Д. Д., Семенова А. И.

DOI: 10.18027 / 2224-5057-2020-10-3s2-03

Ключевые слова: мелкоклеточный рак легкого, локализованный мелкоклеточный рак легкого, распространенный мелкоклеточный рак легкого, химиотерапия, лучевая терапия

1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ

Классификация TNM мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) (8- е издание, 2017 г.) представлена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация TNM мелкоклеточного рака легкого
Стадия T N M

Оккультная

Tx

N0

M0

0

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IA1

T1mi
T1

N0

M0

IA2

T1b

N0

M0

IA3

T1c

N0

M0

IB

T2a

N0

M0

IIA

T2b

N0

M0

IIB

T1a-c, 2a, b
T3

N1
N0

M0
M0

IIIA

T1a-c, 2a, b
T3
T4

N2
N1
N0–1

M0
M0
M0

IIIB

T1a-c, 2a, b
T3,
T4

N3
N2

M0
M0

IIIC

T3, T4

N3

M0

IV

Любое T

Любое N

M1

IVA

Любое T

Любое N

M1a, M1b

IVB

Любое T

Любое N

M1c

Цитирование: Чубенко В. А., Бычков М. Б., Деньгина Н. В., Кузьминов А. Е., Сакаева Д. Д., Семенова А. И. Практические рекомендации по лекарcтвенному лечению мелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10) – 03

2. ДИАГНОСТИКА

Диагноз МРЛ основывается на данных осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении. Первичное обследование должно быть проведено до всех видов лечебных воздействий и включает в себя:

  • сбор анамнеза и осмотр; осмотр включает в себя пальпацию всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию грудной клетки, а также выявление симптомов, подозрительных в отношении отдаленных метастазов;

  • определение cтатуса курения;

  • общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;

  • биохимический анализ крови с определением показателей функции печени, электролитов, общего кальция, ЛДГ, креатинина, глюкозы;

  • R-графию органов грудной клетки; КТ органов грудной клетки с контрастированием — предпочительно;

  • УЗИ органов брюшной полости с включением в обследование надпочечников; КТ / МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием — предпочтительно;

  • ФБС с биопсией первичного очага с последующим морфологическим исследованием;

  • биопсию метастатического очага — по показаниям;

  • ИГХ исследование биопсийного материала;

  • КТ / МРТ (предпочтительно) головного мозга;

  • ПЭТ / КТ — в случае предположения локализованного МРЛ;

  • в случае предположения локализованного процесса — эндоскопическая биопсия лимфатических узлов средостения;

  • торакоцентез — при подозрении на плеврит;

  • оценку ФВД;

  • радиоизотопное исследование скелета + R-графию зон накопления РФП;

  • одностороннюю биопсию костного мозга в случае нейтропении или тромбоцитопении.

3. ЛЕЧЕНИЕ

3.1 Локальная стадия болезни (I–III, любое Т, любое N, M0 за исключением Т3–4 в связи с множественными отдельными узловыми образованиями в легком либо значительным увеличением лимфатических узлов средостения, превышающим поля стандартного облучения)

При клинической стадии I–IIA (Т1–2N0M0) необходимо хирургическое стадирование с оценкой состояния лимфатических узлов средостения: медиастиноскопия, медиастинотомия, трансбронхиальная или транспищеводная биопсия, видео-ассистированная торакоскопия. В случае подтверждения после эндоскопической биопсии метастатического характера лимфатических узлов средостения дальнейшее хирургическое стадирование не требуется.

  • T1–2N0 (при морфологическом подтверждении N0) — хирургическое лечение

    • при подтверждении после операции N0 — ХТ (4–6 циклов) ± профилактическое облучение головного мозга;

    • при выявлении после операции N+ — ХЛТ (с 4–6 циклами ХТ) ± профилактическое облучение головного мозга.

  • T1–2N0 (при отсутствии или невозможности морфологического подтверждения N0) или T3–4N0М0, T1–4N1–3M0:

    • общее состояние по шкале ECOG 0 –2 балла — ХЛТ (синхронная или последовательная) с 4–6 циклами ХТ + профилактическое облучение головного мозга;

    • общее состояние по шкале ECOG 3 – 4 балла (связано с опухолевым процессом) — ХТ 4–6 циклов ± последовательная ЛТ;

    • общее состояние по шкале ECOG 3–4 балла (не связано с опухолевым процессом) — симптоматическая терапия

Рекомендуемые режимы терапии при локальной стадии МРЛ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Рекомендуемые режимы терапии при локальной стадии МРЛ
Режимы

Цисплатин 60 мг / м2 в / в в 1-й день + этопозид 120 мг / м2 в / в в 1-й, 2-й, 3-й дни каждые 3–4 нед.

Цисплатин 75 мг / м2 в / в в 1-й день + этопозид 100 мг / м2 в / в в 1-й, 2-й, 3-й дни каждые 3–4 нед.

Карбоплатин AUC 5–6 в / в в 1-й день + этопозид 100 мг / м2 в / в в 1-й, 2-й, 3-й дни каждые 3–4 нед.

Цисплатин 25 мг / м2 в / в в 1–3-й дни + этопозид 100 мг / м2 в / в в 1-й, 2-й, 3-й дни каждые 3–4 нед

В случае синхронной ХЛТ (цисплатин 60 мг / м2 в / в в 1-й день + этопозид 120 мг м2 в / в в 1-й, 2-й, 3-й дни каждые 3 нед.) ЛТ должна быть начата как можно раньше, одновременно с 1-м или 2-м курсом ХТ. Объёмы облучения определяются в соответствии с данными предварительно проведенных КТ или ПЭТ / КТ и включают визуальную первичную опухоль и вовлеченные группы лимфоузлов.

В случае последовательного лечения с ХТ на 1-м этапе в объём облучения включаются остаточная опухоль и те зоны лимфоузлов, которые были вовлечены в процесс до начала ХТ. Дозы при радикальном облучении в традиционном режиме составляют 60–66 Гр по 2 Гр за фракцию либо по 1,5 Гр дважды в сутки до суммарной дозы 45 Гр.

Оценка эффекта осуществляется после 2–3 циклов терапии и включает обследования, выполненные перед началом лечения.

После завершения 4 циклов ХТ проводится профилактическое облучение головного мозга. Оптимальная схема — 25 Гр за 10 фракций, при возможности — с исключением зоны гиппокампа для предотвращения мнестических нарушений.

3.2 Распространенная стадия болезни (IV)

3.2.1 Без метастазов в головном мозге и симптомов со стороны метастатических очагов

3.2.1.1

Общее состояние по шкале ECOG 0–2 балла или 3–4 балла вследствие опухолевого процесса — ХТ (4–6 циклов).

При достижении полного (или близкого к полному) клинического ответа возможно проведение облучения первичной опухоли и зон вовлеченных лимфоузлов, РОД 3 Гр, СОД 30 Гр. В некоторых случаях применяется методика в ускоренном режиме (по 1,5 Гр дважды в сутки с интервалом 6 часов до 51–54 Гр). Профилактическое облучение головного мозга не показано при условии регулярного выполнения МРТ головного мозга (каждые 3 месяца). При невозможности регулярного выполнения МРТ допустимо профилактическое облучение головного мозга.

3.2.1.2

Общее состояние 3–4 (по другим причинам) — симптоматическая терапия.

3.2.2 Симптомы со стороны метастатических очагов

3.2.2.1

Синдром сдавления верхней полой вены, одышка вследствие ателектаза легкого, метастазы в костях: ХТ (4–6 циклов) ± паллиативная ЛТ с целью купирования симптомов; при переломах костей — хирургическое лечение и ЛТ.

3.2.2.2

Компрессия спинного мозга: ЛТ (оптимальные сроки начала облучения — в первые 24 часа после возникновения симптомов, на фоне терапии дексаметазоном 16–32 мг / сут.) с последующей ХТ (4–6 циклов).

3.2.3 Метастазы в головном мозге

3.2.3.1

Бессимптомные: ХТ (4–6 циклов) с последующим облучением головного мозга.

3.2.3.2

Неврологические симптомы: облучение головного мозга с последующей ХТ (4–6 циклов) (в случае жизнеугрожающих симптомов — ХТ).

Рекомендуемые режимы лекарственной терапии распространенной стадии МРЛ представлены в табл. 3.

Таблица 3. Рекомендуемые режимы лекарственной терапии первой линии при распространенной стадии МРЛ
Режимы

Карбоплатин AUC 5 в / в в 1-й день + этопозид 100 мг / м2 в / в в 1-й, 2-й, 3-й дни + атезолизумаб 1200 мг в 1-й день каждые 3 нед. в течение 4 циклов с последующими введениями атезолизумаба 1200 мг в 1-й день каждые 3 нед. в поддерживающем режиме

Цисплатин 75 мг / м2 в / в в 1-й день + этопозид 100 мг / м2 в / в в 1-й, 2-й, 3-й дни каждые 3 нед.

Цисплатин 80 мг / м2 в / в в 1-й день + этопозид 80 мг / м2 в / в в 1-й, 2-й, 3-й дни каждые 3 нед.

Карбоплатин AUC 5–6 в / в в 1-й день + этопозид 100 мг / м2 в / в в 1-й, 2-й, 3-й дни каждые 3 нед.

Цисплатин 25 мг / м2 в / в в 1-й, 2-й, 3-й дни + этопозид 100 мг / м2 в / в в 1-й, 2-й, 3-й дни каждые 3 нед.

Карбоплатин AUC 5 в / в в 1-й день + иринотекан 50 мг / м2 в / в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 3 нед.

Цисплатин 60 мг / м2 в / в в 1-й день + иринотекан 60 мг / м2 в / в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 3 нед.

Цисплатин 30 мг / м2 в / в в 1-й, 8-й дни + иринотекан 65 мг / м2 в / в в 1-й, 8-й дни каждые 3 нед.

Оценка эффекта осуществляется каждые 2–3 цикла терапии и включает обследования, выполненные перед началом лечения.

3.3 Прогрессирование

В случае прогрессирования процесса проводится терапия второй линии в зависимости от общего состояния больного и времени до прогрессирования (до 6 мес.— вторая линия, более 6 мес.— возобновление первоначальной схемы). Рекомендуемые режимы лекарственной терапии второй линии представлены в табл. 4. При общем состоянии по шкале ECOG 3–4 балла — паллиативное облучение симптоматических очагов.

Таблица 4. Рекомендуемые режимы лекарственной терапии второй и последующих линий (в случае прогрессирования заболевания)
Режимы

Топотекан 1,5 мг / м2 в / в с 1-го по 5-й дни каждые 4 нед.

Иринотекан 125 мг / м2 в/ в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й дни каждые 4 нед. либо 350 мг / м2 в/ в в 1-й день каждые 3 нед.

Доцетаксел 75–100 мг / м2 в / в в 1-й день каждые 3 нед.[1]

Этопозид 100 мг / сут. внутрь с 1-го по 10-й дни каждые 3 нед.

Гемцитабин 1000–1250 мг / м2 в / в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 нед.

Циклофосфамид 600 мг / м2 в / в в 1-й день + доксорубицин 50 мг / м2 в / в в 1-й день + винкристин 1,4 мг / м2 в / в в 1-й день каждые 3 нед.

Ниволумаб 3 мг / кг или 240 мг в / в каждые 2 нед. (в качестве 3-й линии терапии)

Пемболизумаб 200 мг в / в каждые 3 нед. (в качестве 3-й линии терапии)

Оценка эффекта осуществляется после каждых 2 циклов терапии и включает обследования, выполненные перед началом лечения.

4. ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика МРЛ связана с отказом от курения.

5. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

В случае достижения полного регресса при локальной или распространенной стадии болезни после профилактического облучения головного мозга наблюдение осуществляется следующим образом:

  • локальная стадия — осмотр, КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза, МРТ головного мозга каждые 3 мес. в течение 1–2 лет, далее — каждые 6 мес. в течение 3-го года наблюдения и далее — ежегодно; рутинное выполнение ПЭТ-КТ не рекомендуется;

  • распространенная стадия — осмотр, КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза, МРТ головного мозга каждые 2 мес. в течение 1-го года, далее — каждые 3–4 мес. в течение 2–3-го года наблюдения, далее — каждые 6 мес. в течение 4–5-го года наблюдения и далее — ежегодно; рутинное выполнение ПЭТ-КТ не рекомендуется.

В случае достижения полного регресса опухоли появление очагов в легких следует расценивать как возможное новое новообразование, требующее проведения диагностических процедур, указанных в разделе «Диагностика».

В случае достижения стабилизации процесса при локальной или распространенной стадии болезни профилактическое облучение головного мозга не показано. Наблюдение осуществляется следующим образом:

  • локальная стадия — осмотр, КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза, МРТ головного мозга каждые 3 мес. в течение 1–2 лет, далее — каждые 6 мес. в течение 3-го года наблюдения и далее — ежегодно; рутинное выполнение ПЭТ-КТ не рекомендуется;

  • распространенная стадия — осмотр, КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза, МРТ головного мозга каждые 2 мес. в течение 1-го года, далее — каждые 3–4 мес. в течение 2–3-го года наблюдения, далее — каждые 6 мес. в течение 4–5-го года наблюдения и далее — ежегодно; рутинное выполнение ПЭТ-КТ не рекомендуется.

1. При использовании доцетаксела в дозе 100 мг/ м2 требуется профилактическое назначение Г-КСФ (филграстима).