Клинические рекомендации

Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит у детей

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

Возрастная группа:

Год утверждения: 202_

Разработчик клинической рекомендации:

Союз педиатров России

Ключевые слова

Дети;
Острый обструктивный ларингит [круп];
Острый эпиглоттит;
Педиатрия.

Список сокращений

В данных клинических рекомендациях сокращения не использовались.

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый обструктивный ларингит (круп) - воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани. Ранее также использовался термин «стенозирующий ларинготрахеит»

Эпиглоттит – это остро возникшее бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к быстрому жизнеугрожающему нарушению проходимости дыхательных путей.

Наиболее часто причинно значимыми возбудителями острого обструктивного ларингита являются респираторные вирусы, причем до 80% случаев крупа обусловлено вирусом парагриппа [1]. В числе прочих возбудителей болезни: вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы, бокавирус, коронавирус, метапневмовирус. В крайне редких случаях круп может быть обусловлен бактериальными возбудителями, например, Mycoplasma pneumoniaе [2]. Несколько десятилетий назад значимое место в этиологической структуре обструктивного ларингита занимала дифтерийная палочка, роль которой критически сократилась после начала массовой иммунизации от дифтерии.

Этиологическим фактором эпиглоттита в подавляющем большинстве случаев является Haemophilus influenzae типа b (>90%). В странах, где введена массовая иммунизация против гемофильной инфекции, у вакцинированных детей встречаются эпиглоттиты другой этиологии [3]. В редких случаях эпиглоттит могут вызывать Streptococcus pneumoniae, Streptococci групп А и С (в т.ч. и Streptococcus pyogenes), Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др.

1.3 Эпидемиология

Круп - наиболее частая причина острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. В структуре ежегодных обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи до 6% визитов приходится на долю детей с обструктивным ларингитом [4]. Обычно это быстрокупирующееся острое заболевание, разрешение симптомов наступает в течение 48 часов от начала адекватной терапии в 60% случаев, однако приблизительно 5% детей с крупом требуется госпитализация в стационар, причем 1-3% из госпитализированных может понадобиться искусственная вентиляция легких [4, 5].

Эпиглоттит является редкой болезнью преимущественно детского возраста. Заболеваемость эпиглоттитом значительно сократилась во многих странах, где была введена массовая иммунизация от инфекции Haemophilus influenzae типа b. До начала массовой вакцинации ежегодная заболеваемость составляла от 3 до 5 на 100000 детей в возрасте до 5 лет [6, 7].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10)

Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05)

J05.0 - Острый обструктивный ларингит [круп]

J05.1 - Острый эпиглоттит

1.5 Примеры диагнозов

Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 1 степени;
Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени;
Эпиглоттит. Дыхательная недостаточность 3 степени.

1.6 Классификация

В России принята классификация острого обструктивного ларингита по степени стеноза гортани (табл. 1)

Таблица 1. Степени стеноза гортани (по В.Ф. Ундрицу, 1969 г.)
Степень	Клинические проявления
I (стадия компенсации)	Осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка
II (стадия неполной компенсации)	Осиплость, грубый навязчивый кашель, выраженная одышка, возбуждение, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия
III (стадия декомпенсации)	Осиплость, грубый навязчивый кашель, беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест грудной клетки, бледность, акроцианоз
IV (терминальная стадия, асфиксия)	Сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, мидриаз, дыхание частое, поверхностное, артериальная гипотензия, нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца

В зарубежных странах также широко используется классификация крупа по степеням тяжести (таблица 2)[8]

Таблица 2.
Признаки	Степень тяжести
Признаки	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая	Терминальная
Лающий кашель	Редко	Часто	Часто	Редко в связи с апатией
Стридор	В покое отсутствует или имеет минимальные проявления	Легко слышен в покое	Постоянно слышен на вдохе и периодически на выдохе	Слышен в покое, но может быть тихим или почти неразличимым
Втяжение надключичных и/или межреберных промежутков	Отсутствует или выражено незначительно	Заметно в покое	Выраженное	Может быть незаметно
Дистресс, возбуждение или сонливость (гипоксия ЦНС)	Отсутствует	Отсутствует или незначительная	Может быть выраженная сонливость	Выраженная сонливость или нарушение сознания
Цианоз	Нет	Нет	Нет	Бледность и синюшность кожных покровов без дотации кислорода

Степень стеноза гортани - тяжесть крупа - можно также оценивать по шкале Westley.

В настоящее время данная шкала имеет множество модификаций.

1.7 Клиническая картина

Обструктивный ларингит (круп) обычно начинается с неспецифических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

появляются ринорея, першение в горле, кашель.
Чаще протекает на фоне невысокой температуры, редко – на фоне фебрильной лихорадки.
Как правило, симптомам стеноза гортани предшествуют признаки ларингита: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель. При прогрессировании воспалительного процесса в гортани осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох (стридор). При нарастании степени стеноза гортани развивается инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе.
Симптомы обструктивного ларингита обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы.

Стеноз гортани первой степени сопровождается периодическим грубым, лающим кашлем и осиплостью голоса; в покое стридор отсутствует и нарастает только при беспокойстве ребенка или при физической нагрузке.

Может быть слабовыраженное втяжение надключичных ямок и межреберных промежутков при дыхании.

При стенозе гортани второй степени лающий кашель учащается, стридорозное дыхание сохраняется и в покое, отмечается выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании в покое.
Стеноз гортани третьей степени проявляется симптомами выраженной дыхательной недостаточности, сопровождается выраженным беспокойством или угнетением сознания. В этой стадии болезни ребенку требуется экстренная помощь.

В клинической практике более 2/3 пациентов обращаются к врачу с признаками стеноза гортани первой степени, тяжелый стеноз гортани развивается менее чем у 1% детей [4, 9]. Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции, редко, но могут вызвать нарушения дыхания вплоть до его остановки [8, 10].

Эпиглоттит является тяжелой бактериальной инфекцией,

заболевание обычно начинается остро с высокой температуры и нарушения общего состояния,
характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника», приоткрытый рот,
быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине.
Типичного для крупа лающего кашля не отмечается.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

См. раздел 1.7 Клиническая картина

2.2 Физикальное обследование

Диагноз обструктивного ларингита является клиническим и ставится, как правило, на основании анамнеза и симптомов осиплости голоса, лающего кашля, инспираторного стридора.

При осмотре необходимо обратить внимание на наличие признаков респираторного дистресса:
- цианоз,
- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания,
- втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,
- оценить частоту дыхательных движений,
- измерить уровень сатурации.
Аускультативно уточняют характер одышки (для обструктивного ларингита характерна инспираторная, при сопутствующей бронхиальной обструкции может наблюдаться экспираторная, смешанная), смешанная одышка также может отмечаться при выраженной обструкции верхних дыхательных путей на фоне тяжелого крупа.

Эпиглоттит диагностируется на основании характерных клинических признаков.

Следует помнить, что осмотр ротоглотки ребенка с подозрением на эпиглоттит проводится только в условиях операционной в полной готовности к интубации трахеи в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц гортани и, как следствие, асфиксии [11].

2.3 Лабораторная диагностика

Поскольку обструктивный ларингит является преимущественно вирусным заболеванием, лабораторные анализы рекомендовано проводить лишь в тех случаях, когда ребенок высоко лихорадит, и есть необходимость исключить бактериальную инфекцию [1, 2, 4, 10].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: см. клинические рекомендации по ведению детей с острыми респираторными вирусными инфекциями и лихорадкой без очага инфекции.

Эпиглоттит, в отличие от крупа, является тяжелой бактериальной инфекцией, сопровождается высоким лейкоцитозом (>15∙10⁹/л), повышенным уровнем С-реактивного белка. В связи с этим всем детям с подозрением на эпиглоттит, высокой лихорадкой рекомендовано проводить общий анализ крови, при необходимости (в сомнительных случаях) - определение уровня С-реактивного белка [3, 6].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: при этом, учитывая высокую вероятность развития рефлекторного ларингоспазма при беспокойстве ребенка, лабораторные тесты рекомендуется проводить не ранее, чем врач будет убежден в безопасности их для ребенка (в некоторых случаях только после интубации).

2.4 Инструментальная диагностика

При отсутствии соответствующей сопутствующей патологии или необходимости проведения дифференциальной диагностики инструментальная диагностика не проводится.

2.5 Дифференциальная диагностика

Круп необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом или обструкцией верхних дыхательных путей, прежде всего с эпиглоттитом, который все еще встречается в условиях отсутствия массовой вакцинации против гемофильной инфекции типа b. В отличие от вирусного крупа эпиглоттиту не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость голоса.

Также во время сбора анамнеза нужно обратить внимание на наличие атопии у ребенка, приступов бронхообструкции или стеноза гортани в анамнезе, а также симптомов, указывающих на возможность гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так как стеноз гортани может быть связан с воздействием аллергенов или быть обусловлен ГЭР. Состояния, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику острого обструктивного ларингита (крупа) представлены в табл. 3 [12]

Основные дифференциально-диагностические признаки крупа и эпиглоттита приведены в таблице 4.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика острого обструктивного ларингита (крупа) с другими клинически сходными состояниями
Заболевание	Наиболее частый возраст	Клинические проявления	Лабораторная и инструментальная диагностика
Часто встречающиеся состояния
Круп	От 6 месяцев до 6 лет	Острое начало, «лающий» кашель, стридор, осиплость голоса	Не требуется
Нечасто встречающиеся состояния
Паратонзиллярный абсцесс	6 месяцев – 3,5 года	Боль в горле, лихорадка, гнусавый голос, изменение речи (по типу «картошка во рту») Смещение миндалин вниз и медиально, отклонение увули, гиперемия и/или налет на миндалинах, возможен тризм.	Рентгенография шеи, КТ шеи, клинический анализ крови (лейкоцитоз)
Ретрофарингиальный (заглоточный) абсцесс	От 2-х -4-х лет	Лихорадка, слюнотечение, дисфагия, боль при глотании, боль в шее Возможны тризм, отек шеи, вынужденное положение: голова запрокинута назад и повернута в ту сторону, где располагается заглоточный абсцесс.	Рентген шеи, КТ шеи с контрастированием, клинический анализ крови (лейкоцитоз)
Ангиоотек	В любом возрасте	Отек шеи и, возможно, лица. Возможны другие признаки аллергической (в т.ч., анафилактической) реакции. Возникновение после контакта с аллергеном или токсическим веществом.	Аллергологическое обследование в дальнейшем (кожные тесты или специфические иммуноглобулины Е)
Аспирация инородного тела	Чаще в возрасте <3 лет	Эпизод «поперхивания», острое затруднение дыхания, слюнотечение	Рентгенография шеи, КТ шеи, бронхоскопия
Химический и термический ожог верхних дыхательных путей	В любом возрасте	Контакт с химическими веществами, тепловое воздействие	Прямая ларингоскопия
Эпиглоттит	От 3-х до 12 лет	Острое нарушение глотания, боль при глотании, слюнотечение, высокая лихорадка, беспокойство, приглушенный голос	Рентгенография шеи (утолщенный надгортанный хрящ), клинический анализ крови (лейкоцитоз)
Дифтерийный (истинный) круп	В любом возрасте	развивается медленнее, на фоне субфебрильной температуры (за исключением токсической формы), интоксикации Боль в шее и ее отек. Налеты на миндалинах грязно-серого цвета, трудно отделяющиеся.	Посев на Corynebacterium diphtheriare Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на возбудителя дифтерии (Corynebacterium diphtheriae), определение антител к дифтерийному токсину (у привитых – в парных сыворотках)
Редкие состояния
Бактериальный трахеит	<6 лет	Высокая лихорадка, «лающий» кашель, нарастающие симптомы дыхательной недостаточности	Клинический анализ крови (лейкоцитоз), рентгенография шеи (сужение просвета трахеи)
Гемангиома	<6 месяцев	Усиление стридора на фоне беспокойства	Бронхоскопия
Аномалии верхних дыхательных путей*	<6 месяцев до 4,5 лет	Рецидивирующие эпизоды «лающего» кашля и стридора	Бронхоскопия
Новообразования	В любом возрасте	Нарастающие симптомы изменения дыхания и голоса	Боковая рентгенография шеи, КТ шеи
Увулит	В любом возрасте	Отек и эритема увули. Этиология: бактериальная или аллергическая) NB!! может сопутствовать эпиглоттиту.	При аллергической этиологии – аллергологическое обследование в дальнейшем

* - Аномалии верхних дыхательных путей: трахеомаляция, ларингомаляция, расщелина гортани, стеноз подсвязочного пространства.

Следует помнить, что при некоторых болезнях гортани (врожденный стридор, подскладочная гемангиома/неоплазия, парезы, ларингомаляция) затруднение вдоха усиливается во время острой респираторной инфекции, создавая иллюзию острого стеноза.

Таблица 4. Клинические различия между крупом и эпиглоттитом
Круп		Эпиглоттит
6 месяцев – 3 года	Возраст	Старше 3 лет
Постепенное (24–72 ч)	Развитие стридора	Быстрое (8–12 ч)
Катаральные явления в продромальном периоде (признаки острой респираторной инфекции), грубый, лающий кашель, осиплость голоса, грубый инспираторный стридор, редко шум на выдохе Отсутствие или умеренная боль в горле	Симптомы	Умеренно выраженный ринит, несильный кашель, приглушенный, но не осиплый голос, умеренный инспираторный стридор, усиливающийся в положении на спине, низкий звук на выдохе Боль в горле «Опасные» признаки: гиперсаливация, тризм
Чаще субфебрилитет Отсутствие интоксикации и нарушения общего состояния	Лихорадка и интоксикация	Температура >39ºC, выраженная интоксикация, выраженное недомогание.
Сужение дыхательных путей	Рентгенография	Отек надгортанника (положительный симптом «большого пальца»: увеличенный в размерах надгортанник на рентгенограмме шеи в боковой проекции)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение обструктивного ларингита (крупа)

Антибактериальная терапия не рекомендуется к назначению при крупе, т.к. не имеет эффективности [13].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).

При крупе гриппозной этиологии рекомендуется применение ингибиторов нейраминидазы (Осельтамивир**, Занамивир**) [14].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: этиотропных противовирусных средств, активных в отношении большинства вызывающих круп вирусов не существует, Исключение составляют ингибиторы нейраминидазы, применяемые при лечении гриппа.

Применявшиеся ранее паровые ингаляции не рекомендуются к использованию, т.к. в контролируемых исследованиях показали невысокую эффективность [15].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).

Для терапии крупа рекомендуется применение глюкокортикостероидных препаратов. [16, 17].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Согласно международному консенсусу, а также рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, основу лечения острого обструктивного ларингита составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды. Для купирования крупа эффективно ингаляционное введение суспензии Будесонида** (код АТХ: R03AK07) через компрессорный небулайзер или МЭШ (мембранный)- небулайзер в дозировке 2 мг в сутки. Дозу препарата можно принять за один раз(единовременно) или разделить ее на два приема по 1 мг в 30 минут. [18. В 85% случаев (обычно при стенозе гортани 1 степени) бывает достаточно 1 процедуры. При необходимости, возможно повторение ингаляций согласно инструкции.

Дексаметазон** (код ATX: H02AB02) 0,15–0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) детям со стенозом гортани 2 степени или при неэффективности ингаляции суспензии Будесонида** при стенозе 1 степени, а также детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции или чрезмерном беспокойстве ребенка при попытке ингаляции Будесонидом**.

При отсутствии Дексаметазона** пациенту может быть назначен Преднизолон** в эквивалентной дозировке (1 мг Преднизолона** соответствует 0,15 мг Дексаметазона**), однако при сходной эффективности, особенно при крупе легкого и среднетяжелого течения, после терапии преднизолоном выше риск повторного возникновения симптомов крупа, что может потребовать повторного введения препарата [19]

Повторного ведения системных глюкокортикостероидов детям с обструктивным ларингитом в большинстве случаев не требуется [4, 8, 16].

Введение орального Дексаметазона** так же эффективно, как и ингаляция с Будесонидом** и может быть показано детям, которые очень негативно реагируют на ингаляционную терапию [8, Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral and inhaled steroids in croup: a randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Pulmonol. 1995 Dec;20(6):355-61]

(Уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Дексаметазон** в дозе 0,15 мг/кг оказывает такой же эффект, что и дозировка 0,6 мг/кг [8]. В подавляющем большинстве случаев детям в возрасте до 3-х лет может быть достаточным введение не более 4 мг (1 мл) Дексаметазона**. Совместное использование ингаляций с Будесонидом** и оральный прием Дексаметазона** не имеют большего эффекта, по сравнению с использованием каждого из этих препаратов по отдельности [8].

Применение перорального Дексаметазона** ограничивается отсутствием зарегистрированных детских лекарственных форм препарата на территории Российской Федерации.

Эффективность парентерального и ингаляционного введения глюкокортикостероидов сопоставима, однако, у детей в возрасте до 2 лет обычно быстрее и легче купировать проявления стеноза гортани введением Дексаметазона**.

При тяжелом крупе или отсутствии кортикостероидов возможно ингаляционное применение Эпинефрина** (код АТХ: C01CA24) [5].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Для лечения синдрома крупа может быть использован раствор Эпинефрина** 1:1000. На одну ингаляцию используют 5 мл раствора 1:1000, не зависимо от возраста и физических параметров ребенка [20] Исследований о необходимости повторных ингаляций с эпинефрином и их эффективности не проводилось. [21] Следует помнить, что Эпинефрин** оказывает хотя и быстрый, но нестойкий эффект (в среднем, не более 2 часов), в связи с чем его не следует применять в качестве монотерапии острого обструктивного ларингита [5]. Применение Эпинефрина у детей в РФ относится к терапии off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, только с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия, подписанного родителями/законными представителями. Кроме того, эффективность и безопасность выпускаемого в РФ Эпинефрина** при крупе у детей не изучалась.

При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% рекомендована оксигенотерапия [17].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 3).

При стенозе гортани 3-й степени рекомендована неотложная интубация [4, 8].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

3.2 Консервативное лечение эпиглоттита

Не рекомендуется укладывать ребенка, пациент должен находиться в положении сидя, в т.ч., при транспортировке в стационар [6, 11, 22]

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендована ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии [6, 11, 17, 22].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: экстубация безопасна после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов. Эпиглоттит часто сопровождается бактериемией, что увеличивает длительность лечения;

При эпиглоттите категорически не рекомендуется ингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство [6, 11, 17, 22].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

В обязательном порядке рекомендована антибактериальная терапия [6, 11, 17, 22].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: внутривенно Цефотаксим** (код ATX: J01DD01) 150 мг/кг/сут или Цефтриаксон** (код ATX: J01DD04) 100 мг/кг/сут [6, 11, 17, 22] ;

При неэффективности (инфекция S. aureus!) внутривенно Клиндамицин** (код ATX: J01FF01) 30 мг/кг/сут или Ванкомицин** (код ATX: J01XA01) 40 мг/кг/сут.

Антибактериальная терапия должна быть продолжена до 7–10 дней. Начинают лечение обычно с парентерального (внутривенного) введения антибактериального препарата, после купирования лихорадки и нормализации состояния продолжают лечение пероральными антибиотиками.

При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% рекомендована оксигенотерапия [17].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 3).

3.3 Хирургическое лечение

В неосложненных случаях крупа и эпиглоттита не требуется. При асфиксии и невозможности проведения интубации проводится трахеотомия.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Не требуется

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендуется неспецифическая профилактика респираторных вирусных инфекций [23].

В случае рецидивирования симптомов крупа у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом рекомендовано соблюдение противорефлюксного режима с учащенными кормлениями меньшими порциями, а также проведение регулярных курсов противорефлюксной терапии [24]

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

К мерам специфической профилактики следует отнести вакцинацию против гриппа, а также вакцинацию против гемофильной и пневмококковой инфекций для предупреждения развития эпиглоттита [25, 26, 27].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2).

Диспансерное наблюдение при крупе и эпиглоттите не требуется.

6. Организация оказания медицинской помощи

6.1 При остром обструктивном ларингите [крупе]

достижение эффекта от ингаляций Будесонида** или инъекции Дексаметазона** (Преднизолона**) на дому или в амбулаторных условиях позволяет отказаться от госпитализации, поскольку повторное усиление стеноза возникает крайне редко [22].

Госпитализация показана в следующих случаях:

стеноз гортани 2-3 степени;
невозможность проведения адекватной терапии в домашних условиях;
прогрессирующее ухудшение состояния.

Критерии выписки:

В случае госпитализации пациент может быть выписан после купирования стеноза, нормализации температуры тела и сатурации [22]. Средняя длительность пребывания ребенка с крупом в стационаре составляет от 1 до 2-х дней.

Комментарии: родителей детей с рецидивирующим крупом следует обучить и составить индивидуальный план действий. При появлении симптомов, подозрительных на новый эпизод стеноза гортани, показано проведение ингаляции будесонида или введение дексаметазона (преднизолона) внутримышечно.

6.2. При эпиглоттите

Пациент с эпиглоттитом обязательно госпитализируется в экстренном порядке в лечебное учреждение, где имеется отделение интенсивной терапии, и есть возможность интубации трахеи.

Комментарии: ребенку оказывается помощь в палате интенсивной терапии или отделении реанимации и интенсивной терапии. Важно помнить, что любые болезненные или воспринимаемые ребенком негативно манипуляции (инъекции, инфузии, иногда даже ингаляции) могут привести к асфиксии.

Средняя длительность пребывания ребенка с эпиглоттитом в стационаре составляет 3–5 дней.

Критерии выписки:

купирование стеноза, нормализация температуры тела и сатурации, возможность самостоятельного приема пищи и жидкости, восстановление аппетита.

7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома

7.1 Исходы и прогноз

Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный. В случае поздней диагностики при стенозе гортани 3-4 степени при невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.

Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, хотя своевременное лечение обеспечивает выздоровление.

Эпиглоттит важно в максимально короткие сроки исключить у больного со стенозом гортани
Острый обструктивный ларингит (круп) в большинстве случаев хорошо поддается лечению глюкокортикостероидами

Критерии оценки качества оказания медицинской помощи

Таблица 5. Критерии качества оказания специализированной медицинской помощи детям при остром обструктивном ларингите [крупе]
№ п/п	Критерии качества	Сила рекомендации	Уровень достоверности доказательств
1.	Выполнен осмотр врачом-педиатром или врачом- оториноларингологом или врачом-анестезиологом-реаниматологом	1	C
2.	Выполнена терапия лекарственными препаратами группы ингаляционные глюкокортикостероиды или группы системные глюкортикостероиды (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	1	A
3.	Выполнена пульсоксиметрия	1	C
4.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	1	C
5.	Выполнено ингаляционное введение кислорода до достижения сатурации 92% и более (при сатурации менее 92%)	1	B

Таблица 6. Критерии качества оказания специализированной медицинской помощи детям при остром эпиглоттите
№ п/п	Критерии качества	Сила рекомендации	Уровень достоверности доказательств
1.	Выполнен осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом	1	C
2.	Выполнен осмотр врачом-педиатром или врачом-оториноларинголом	1	C
3.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 24 часов от момента поступления в стационар	1	C
4.	Выполнена пульсоксиметрия	1	C
5.	Выполнено парентеральное введение антибактериального лекарственного препарата	1	B
6.	Выполнена интубация трахеи (при наличии медицинских показаний)	1	C
7.	Выполнено ингаляционное введение кислорода до достижения сатурации 92% и более (при сатурации менее 92%)	1	В

Список литературы

Wall SR, Wat D, Spiller OB, Gelder CM, Kotecha S, Doull IJ. The viral aetiology of croup and recurrent croup. Arch Dis Child. 2009 May;94(5):359-60.
Worrall G. Croup. Can Fam Physician. 2008 Apr. 54(4):573-4.
Aravapalli S, Sahai S. Haemophilus influenzae type b epiglottitis in a 3-year-old boy. Consult Pediatr. June 2013. 12(6):263-5.
Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. CMAJ. 2013;185:1317–23.
Bjornson C., Russell K., Vandermeer B., Klassen T.P., Johnson D.W. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 10;10:CD006619. doi: 10.1002/14651858.CD006619.pub3.
Cherry JD. Epiglottitis. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, editors. Feigin and Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2009. p. 244.
Takeuchi M., Yasunaga H., Horiguchi H., Fushimi K. The burden of epiglottitis among Japanese children before the Haemophilus influenzae type b vaccination era: an analysis using a nationwide administrative database. J Infect Chemother. 2013 Oct;19(5):876-9. doi: 10.1007/s10156-013-0585-x. Epub 2013 Mar 20.
Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. CMAJ 2013;185(15):1317–23.
Toward Optimized Practice Working Group for Croup. Guideline for the diagnosis and management of croup. Alberta, Canada: 2003. revised 2008. < www.topalbertadoctors.org/download/252/croup_guideline.pdf > (Accessed July 24, 2014).
Thompson M., Vodicka T.A., Blair P.S., Buckley D.I., Heneghan C., Hay A.D.; TARGET Programme Team. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ. 2013 Dec 11; 347.
Sasidaran K, Bansal A, Singhi S. Acute upper airway obstruction. Indian J Pediatr. 2011 Oct;78(10):1256-61.
10.12. по Dustin K. Smith, Do; Andrew J. Mcdermott, Md; And John F. Sullivan, Croup: Diagnosis and Management Am Fam Physician. 2018 May 1;97(9):575- http://site.cats.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/01/cats_uao_2018.pdf
Kenealy T, Arroll B. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD000247.
Jefferson T, Jones MA, Doshi P, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 4:CD008965
Singh M, Singh M. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD001728.15.
Monitoring Editor: Allison Gates, Michelle Gates, Ben Vandermeer, Cydney Johnson, Lisa Hartling, David W Johnson, Terry P Klassen, and Cochrane Acute Respiratory Infections Group Glucocorticoids for croup in children Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug; 2018(8): CD001955.
Оказание стационарной помощи детям. Руководство по лечению наиболее распространенных болезней у детей: карманный справочник. – 2-е изд. – М.: Всемирная организация здравоохранения, 2013. – 452 с.
Государственный реестр лекарственных средств. https://grls.rosminzdrav.ru
Garbutt JM, Conlon B, Sterkel R, et al. The comparative effectiveness of prednisolone and dexamethasone for children with croup: a community-based randomized trial. Clin Pediatr (Phila). 2013;52(11):1014–1021
Candice L Bjornson, MD and David W Johnson, MD Croup in the paediatric emergency department Paediatr Child Health. 2007 Jul; 12(6): 473–477. doi: 10.1093/pch/12.6.473
Atsushi Kawaguchi, MD^1,2 and Ari Joffe, MD¹ Evidence for Clinicians: Nebulized epinephrine for croup in children Paediatr Child Health. 2015 Jan-Feb; 20(1): 19–20. doi: 10.1093/pch/20.1.19
А.А. Баранов (ред.). Руководство по амбулаторно-клинической педиатрии. М. Гэотар- Медиа. 2-е изд. 2009.
Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary A, Bawazeer GA, van Driel ML, Nair S, Jones MA, Thorning S, Conly JM. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD006207
Cooper T, Kuruvilla G, Persad R, El-Hakim H. Atypical croup: association with airway lesions, atopy, and esophagitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 147:209
Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary A, Bawazeer GA, van Driel ML, Nair S, Jones MA, Thorning S, Conly JM. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD006207
Cooper T, Kuruvilla G, Persad R, El-Hakim H. Atypical croup: association with airway lesions, atopy, and esophagitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 147:209
Prutsky G.J., Domecq J.P., Elraiyah T., Wang Z., Grohskopf LA., Prokop L.J., .Montori V.M., Murad M.H. Influenza vaccines licensed in the United States in healthy children: a systematic review and network meta-analysis (Protocol). Syst Rev. 2012 Dec 29;1:65. doi: 10.1186/2046- 4053-1-65

Приложение А1. Состав рабочей группы

Баранов А.А. акад. РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполкома Союза педиатров России.

Намазова-Баранова Л.С., чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России.

Таточенко В.К., профессор, д.м.н., эксперт Всемирной Организации Здравоохранения, член Союза педиатров России

Бакрадзе М.Д., д.м.н., член Союза педиатров России

Куличенко Т.В. д.м.н., профессор РАН, эксперт Всемирной Организации Здравоохранения, член Союза педиатров России

Вишнева Е.А., к.м.н., член Союза педиатров России

Селимзянова Л.Р., к.м.н., член Союза педиатров России

Полякова А.С., к.м.н., член Союза педиатров России

Артемова И.В. м.н.с., член Союза педиатров России

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи-педиатры;
Врачи общей врачебной практики (семейные врачи);
Студенты медицинских ВУЗов;
Обучающиеся в ординатуре.

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;
оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;
систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

Внешняя экспертная оценка.
Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года,а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяце.

Приложение А3. Связанные документы

Порядки оказания медицинской помощи:

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи";
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от от 05.05.2012 N 521н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями"

Критерии оценки качества медицинской помощи:

Приказ Минздрава России 203н от 10 мая 2017г «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012г. № 1183н Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников.
Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения.
Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций».
Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»
Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1. Ведение пациента с острым оструктивным ларингитом [крупом].

Алгоритм 2. Ведение пациента с острым эпиглоттитом.

Приложение В. Информация для пациентов

Острый обструктивный ларингит [круп] - воспаление гортани и близлежащих областей с сужением просвета гортани. Опасен возможностью развития тяжелой дыхательной недостаточности и смерти (в крайне редких случаях, без правильного и своевременного лечения).

Возникает на фоне ОРВИ (острой респираторной вирусной инфекции).

Причина заболевания – разнообразные вирусы. Заболевание чаще развивается осенью, зимой и ранней весной.

Как заражаются вирусной инфекцией, вызывающей круп: чаще всего путем попадания на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (например, через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями.

Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек слюны, выделяющихся при чихании, кашле или при тесном контакте с больным.

Период от заражения до начала болезни: в большинстве случаев – от 2-х до 7 дней. Выделение вирусов больным (заразность для окружающих) максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

Признаки крупа: обычно начинается с проявлений острой респираторной вирусной инфекции: появляются выделения из носа, першение в горле, кашель. Чаще температура невысокая. Как правило, перед затруднением дыхания на вдохе возникает ларингит: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель. Далее состояние может ухудшиться: осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох. При нарастании степени сужения просвета гортани развивается инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе.

Симптомы крупа обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы. Круп легкой степени сопровождается периодическим грубым, лающим кашлем и осиплостью голоса; в покое шумное дыхание на вдохе отсутствует и нарастает только при беспокойстве ребенка или при движении. Может быть слабовыраженное втяжение ямок над ключицами и межреберных промежутков при дыхании. При среднетяжелом крупе лающий кашель учащается, шумное дыхание на вдохе сохраняется и в покое, отмечается выраженное втяжение ямок над ключицами и межреберных промежутков при дыхании в покое. Тяжелое течение крупа проявляется выраженной дыхательной недостаточностью:

«тяжелое дыхание», резкая бледность и синева кожи, возможно нарушение сознания, судороги. В этой стадии болезни ребенку требуется экстренная помощь.

Если вы заподозрили круп у вашего ребенка на любой стадии: немедленно вызовите бригаду скорой (неотложной) помощи!!

Обследования: в большинстве случаев, дополнительных обследований ребенку с крупом не требуется

Лечение: круп, в большинстве случаев, носит доброкачественный характер, врач назначит лечение чаще всего кортикостероидными гормонами. В настоящее время это наиболее эффективный и безопасный способ вылечить круп. Никаких побочных действий кортикостероидные гормоны у ребенка с крупом не оказывают, т.к. применяются в умеренной дозе и кратковременно!

При выраженных признаках крупа врач может госпитализировать ребенка в больницу.

Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2-х препаратов – парацетамола или ибупрофена. Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39-39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры.

Чередование этих двух препаратов или применение их в комбинации не приводит к усилению жаропонижающего эффекта.

У детей с жаропонижающей целью не применяют ацетилсалициловую кислоту и нимесулид. Крайне нежелательно использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза. Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад.

Антибиотики – не действуют на вирусы (основную причину крупа). Вопрос о назначении антибиотиков рассматривается при подозрении на бактериальную инфекцию. Антибиотики должен назначать врач. Бесконтрольный прием антибиотиков может способствовать развитию устойчивых к ним микробов и вызывать осложнения.

Как предупредить развитие ОРВИ, на фоне которых развивается круп:

Заболевшего ребенка следует оставить дома (не водить в детский сад или школу).

Первостепенное значение имеют меры, препятствующие распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с больным.

Важно также ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, соблюдение режима проветривания.

Ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес снижает риск этой инфекции.

Доказано также, что вакцинация детей от гриппа и пневмококковой инфекции уменьшает вероятность развития острого среднего отита у детей и осложненного течения ОРВИ.

Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием раз- личных иммуномодуляторов - нет. Не доказана также профилактическая эффективность растительных препаратов и витамина С, гомеопатических препаратов.

Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный. В случае поздней диагностики при выраженном сужении гортани при невозможности реанимационных мероприятий возможна смерть от асфиксии.

Эпиглоттит встречается редко, преимущественно у детей, но может встречаться даже у взрослых.

Эпиглоттит вызывается гемофильной инфекцией (Haemophilus influenzae тип b) (>90%). В странах, где введена массовая иммунизация против гемофильной инфекции, эпиглоттиты встречаются реже, у вакцинированных детей встречаются эпиглоттиты, вызванные другими возбудителями. В России также есть возможность вакцинировать ребенка от гемофильной инфекции.

Эпиглоттит является тяжелой бактериальной инфекцией, заболевание обычно начинается остро с высокой температуры и нарушения общего состояния, характерны боль в горле, ребенок может сильно «сжимать зубы», может наблюдаться вытекание слюны изо рта, поза «треножника», приоткрытый рот, быстрое развитие шумного дыхания на вдохе, западение надгортанника в положении на спине. Типичного для крупа лающего кашля не отмечается.

Если вы заподозрили острый эпиглоттит у вашего ребенка: немедленно вызовите бригаду скорой (неотложной) помощи!!

Ребенка с эпиглоттитом необходимо госпитализировать в больницу.

При эпиглоттите запрещается ингалировать, давать успокоительные средства, провоцировать беспокойство, обязательна антибактериальная терапия:

Антибиотик назначает врач. При назначении антибиотика необходимо соблюдение режима применения и продолжительности лечения – по назначению врача.

Приложение Г. Расшифровка примечаний

…** – препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2020 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»

# - применение off-label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), с условием подписанного информированного согласия родителей (законного представителя) и пациента в возрасте старше 15 лет;