Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Химический ожог пищевода у детей, 2024 г.

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

T28.6

Возрастная группа:

Дети

Год утверждения:

Разработчик клинической рекомендации:

  • Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов»;

  • ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;

  • ФГБОУ ВО «КубГМУ» Минздрава России;

  • ФГАУ НМИЦЗД Минздрава России;

  • ФГБУ ФНКЦ детей и подростков МФБА России;

  • ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

Список сокращений

АлАТ – Аланинаминотрансфераза

АсАТ – Аспартатаминотрансфераза

АЭФ – Аорто-эзофагеальная фистула

ВПД – Химические вещества прижигающего действия

ДВС – Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МСКТ – Мультиспиральная компьютерная томография

ОМК – Органно-минеральный комплекс

ОЦК – Объем циркулирующей крови

НИЛИ – Низкоинтенсивное лазерное излучение

РКИ – Рандомизированное клиническое исследование

РСП – Рубцовый стеноз пищевода

ТПС – Трахеопищеводное соустье (свищ)

УЗИ – Ультразвуковое исследование

ХОП – Химический ожог пищевода

ЦВД – Центральное венозное давление

ЦНС – Центральная нервная система

ЭГДС – Эзофагогастродуоденоскопия

ЭТШ – Экзотоксический шок

Термины и определения

Химический ожог пищевода (ХОП) – местное повреждение стенки пищевода вследствие случайного или преднамеренного приёма через рот химического вещества прижигающего действия.

Вещества прижигающего действия (ВПД) – химические вещества или их смеси, вызывающие при контакте со слизистыми оболочками или кожными покровами химический ожог.

Послеожоговый стеноз пищевода – сужение просвета пищевода различной протяженности и на разных его уровнях за счет формирования рубцовой ткани в стенке пищевода вследствие воздействия экзогенных факторов.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение

Химический ожог пищевода - местное повреждение стенки пищевода вследствие случайного или преднамеренного приёма через рот химического агента (кислоты, щелочи, окислители) [1–5].

1.2 Этиология и патогенез

Причиной химического ожога пищевода является случайный или преднамеренный приём через рот химических агентов прижигающего действия [2,4–9]. Патогенез ожогов пищевода напрямую зависит от вида химического агента. Рассмотрим основные группы веществ, которые вызывают ожоги пищевода у детей и особенности их патогенеза:

Щелочи – данная группа веществ входит в состав моющих средств, в том числе средств для удаления жира, прочистки труб, удаления известкового налета. Щелочи также используются в качестве электролита в различных элементах питания и могут входить в состав удобрений, использующихся на дачных участках. Щелочи омыляют жиры и разрыхляют ткани, образуют хорошо растворимые в воде альбуминаты с формированием рыхлого струпа – колликвационный некроз (от лат. colliquatio — разжижение, расплавление). Щелочи глубоко поражают стенку пищевода, вплоть до трансмурального некроза, перфорации.

Кислоты – группа веществ, которая активно используется в быту в качестве консервантов, входит в состав отбеливающих средств и средств для удаления накипи. Также кислоты активно используются в производстве лаков и красок. Кислоты вызывают денатурацию белка, удаляя воду из тканей, образуют нерастворимые в воде кислые альбуминаты с формированием плотного струпа – коагуляционный некроз (от лат. coagulatio — свёртывание, сгущение, укрупнение). Кислоты разрушают клеточные мембраны и мембраны сосудистой стенки, что приводит к всасыванию токсина в системный кровоток.

Кристаллический перманганат калия – используется в садоводстве и в качестве антисептического средства. Стоит обратить внимание, что опасность представляют непосредственно кристаллы перманганата калия. Кристаллы перманганата калия – сильнейший окислитель, при соприкосновении со слизистой оболочкой вызывают местное прижигающее действие, фиксируются на слизистой оболочке. Кристаллы поражают верхние отделы пищеварительного тракта (глотку) и дыхательных путей (надгортанник, голосовые связки). С целью нейтрализации ожога кристаллами перманганата калия возможно использование растворов слабых кислот (аскорбиновая кислота), что значительно снижает степень повреждения [10].

Дисковые батарейки следует выделить как отдельный вид химического агента. Такие батарейки используют в качестве источника питания, в том числе в бытовых приборах. Дисковые батарейки присутствуют практически в каждом доме. Их попадание в просвет пищевода, помимо химического воздействия, может вызывать полную или частичную непроходимость пищевода и механическое воздействие на стенку пищевода при длительном его стоянии. Первичный механизм повреждения – это реакция электролиза [11]: генерирование внешнего электрического поля, в котором происходит гидролиз жидких сред организма с образованием щелочей (OH-) на отрицательном полюсе, а на положительном – кислот (Н+). Вторично могут возникать: утечка щелочного электролита батарейки, который вступает в реакцию с жидкостями и тканями организма; распад и фрагментация батарейки с выделением в ЖКТ тяжелых металлов – ртути, цинка, свинца, лития и других. Тяжелые металлы выделяются в микродозах, и их токсический потенциал минимальный.

Степень тяжести ожога напрямую зависит от природы химического вещества, его концентрации, количества и времени контакта со слизистой. В случае дисковых батареек степень ожога также напрямую коррелирует с типом батарейки (литиевая, воздушно-цинковый элемент и др.) [11].

1.3 Эпидемиология

Частота ожогов пищевода в разных возрастных группах по литературным данным составляет: от 1 месяца до 1 года – 7,3%; от 1 до 3 лет – 80,3%; от 4 до 18 лет – 12,4% [12]. Основными причинами ожогов пищевода у детей являются: непреднамеренный прием внутрь бытовых химических агентов при невнимательности взрослых, оставляющих опасные вещества в свободном доступе для детей (в т.ч. гальванические элементы); хранение химикатов в пищевой таре без маркировки, в бутылках и канистрах из-под еды или напитков; отсутствие контроля за ребенком при работе взрослых с химическими веществами. Наибольшему риску подвержены дети раннего возраста (до 3-х лет). Прием внутрь бытовых химических агентов, проглатывание дисковых батареек в данной категории детей чаще непреднамеренное. В таких случаях дети делают большие глотки жидкости, что приводит к обширным и тяжелым химическим ожогам не только пищевода, но и желудка. У подавляющего большинства пациентов подросткового возраста прием предметов бытовой химии происходит преднамеренно с суицидальной целью [13, 14].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Т28.6 Химический ожог пищевода.

1.5 Классификация

В практике детского хирурга наиболее удобной является классификация Волкова С.В., дополненная Песней-Просоловой Е.А. (2006 г.) [15], основанная на эндоскопической картине и позволяющая наиболее грамотно выбрать тактику ведения пациента. Согласно данной классификации, выделяют следующие степени ожога пищевода:

По глубине ожога

  • I степень – катаральное поражение (отек и гиперемия слизистой оболочки);

  • II степень – эрозивное поражение (не выходящее за пределы собственной мышечной пластинки слизистой оболочки);

  • III степень – язвенное поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя;

  • IV степень – язвенно-некротическое поражение (слизистого, подслизистого и мышечного слоев пищевода).

По распространенности ожога

  • Очаговый (в пищеводе – распространяется на 1/2 стенки и захватывает не более 1/3 его длины; в желудке – локализуется только в одном анатомическом отделе и распространяется не более чем на 2 стенки);

  • Ограниченный (в пищеводе – захватывает все стенки, то есть является циркулярным, и распространяется не более чем на 1/2 его длины; в желудке – циркулярный и полуциркулярный, локализуется в одном анатомическом отделе);

  • Распространенный (в пищеводе – циркулярный, захватывает более половины пищевода; в желудке – распространяется на 2 и более анатомических отдела, может быть циркулярным и полуциркулярным, либо в виде множественных очагов по всем стенкам).

По локализации поражения с учетом анатомических отделов пищевода и желудка:

  • Пищевод – нижняя, средняя и верхняя его трети;

  • Желудок – кардиальный, фундальный и антральный отделы, тело желудка.

По стадиям клинического течения:

  • Острая (токсикогенная) стадия;

  • Стадия отторжения некротических тканей;

  • Стадия формирования послеожоговых рубцовых изменений;

  • Отдаленные сроки после ожога пищевода.

Эндоскопическая классификация Zargar S.A.

В мировой клинической практике наибольшее распространение имеет эндоскопическая классификация Zargar S.A. [6, 16, 17], позволяющая прогнозировать развитие послеожоговой стриктуры [18].

Степень Эндоскопическая картина

0 степень

Нормальная слизистая оболочка

I степень

Отек и эритема слизистой оболочки

IIA степень

Кровоизлияния, эрозии, волдыри, поверхностные язвы

IIB степень

Глубокие и циркулярные язвы

IIIA степень

Очаговые темно-серые или коричневато-черные язвы

IIIB степень

Обширные темно-серые или коричневато-черные язвы

IV степень

Перфорация

1.6 Клиническая картина

Выраженность клинических проявлений ожогов пищевода зависит от характера химического агента, его концентрации, объема и длительности воздействия на стенку пищевода. В случае попадания в пищевод гальванических элементов (батарейки) имеют значение их размеры и электрический потенциал. Тяжесть состояния пострадавшего может варьировать от среднетяжелого до крайне тяжелого. В связи с этим клиническую картину следует рассматривать в зависимости от стадии патологического процесса заболевания (состояния). Выделяют следующие стадии течения ожогов пищевода у детей [6, 13, 19]:

а) Острая токсикогенная стадия (первые 3-7 суток)

В острой стадии клинические проявления заболевания характеризуются как местными изменениями, так и общесоматическими эффектами, развивающимися непосредственно после приема токсиканта. Степень выраженности клинических проявлений и тяжесть состояния пострадавшего напрямую зависит от вида токсического агента (кислота, щелочь или окислитель), дозы принятого вещества и его экспозиции.

Непосредственно после контакта с ВПД в короткий промежуток времени развивается резкое беспокойство ребенка, болевой синдром, осиплость голоса, гиперсаливация и затруднение глотания (дисфагия). Возможна гипертермия до фебрильных цифр. Причиной дисфагии является отек слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода, а также боль при глотании в результате химического ожога. Элементы химических ожогов могут локализоваться на лице, в области шеи и передней поверхности грудной клетки, реже – на конечностях. Отсутствие ожога слизистой полости рта и ротоглотки не исключает вероятность ожога пищевода. Помимо местных проявлений в клинической картине заболевания могут присутствовать следующие синдромы: экзотоксический шок (ЭТШ), дыхательная недостаточность, острый гемолиз, токсическая коаугуло- и нефропатия, печеночная недостаточность.

Патофизиологической основой ЭТШ при контакте с ВПД являются следующие факторы: уменьшение объема ОЦК (потеря жидкости с раневой поверхности и патологическое депонирование жидкой части плазмы и белков в интерстициальном секторе), формирование синдрома малого выброса, расстройство капиллярного кровотока, изменение вязкости крови и микротромбообразование.

Дыхательная недостаточность при ожогах ВПД как правило обусловлена аспирационным синдромом с дальнейшим развитием пневмонии или нарушением проходимости верхних дыхательных путей (отек и стеноз гортани). Некоторые ВПД, особенно органические кислоты, обладают помимо местного деструктивного действия резорбтивным эффектом, наиболее выраженным у уксусной кислоты. Недиссоциированная уксусная кислота попадает в кровяное русло и вызывает гемолиз эритроцитов с последующим образованием геминовых соединений. Транспорт свободного гемоглобина и мембран разрушенных эритроцитов через почечные канальцы приводит к развитию нефропатии вплоть до острого гемоглобинурийного некроза. Клинически гемолиз проявляется в виде изменения цвета мочи, которая окрашивается в красно-коричневый или вишневый цвет.

Выделяют 3 степени тяжести гемолиза:

  • легкая (уровень свободного гемоглобина до 5 г/л);

  • средняя (уровень свободного гемоглобина до 10 г/л);

  • тяжелая (уровень свободного гемоглобина свыше 10 г/л).

Также всасывание кислот и поступление кислых метаболитов в кровяное русло приводит к возникновению метаболического ацидоза.

При контакте с щавелевой кислотой происходит активное связывание ионов кальция с образованием трудно растворимых метаболитов, в результате у пострадавших отмечается снижение уровня ионизированного кальция в плазме крови и тканях.

У щелочей резорбтивное действие менее выражено. Избыток ОН-ионов в крови вызывает алкалоз, что приводит к нарушению клеточного метаболизма, поражению ЦНС и развитию коллапса при тяжелых формах заболевания.

ЭТШ, внутрисосудистый гемолиз, метаболический ацидоз запускают формирование синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови (токсическая коагулопатия).

б) Стадия отторжения некротических масс или стадия мнимого благополучия (1-3 неделя)

Данная стадия характеризуется главным образом уменьшением клинических проявлений ожога и стабилизацией состояния больного. Именно на стадии мнимого благополучия чрезвычайно важно установление степени тяжести повреждения стенки пищевода и выбор верной тактики ведения пациента. Особенно важно не допустить выписки пациента из стационара с неустановленной степенью ожога даже при отсутствии выраженных клинических проявлений. Данная стадия характеризуется следующими чертами:

  • Уменьшение отека и гиперсаливации – состояние пациента стабилизируется, ребенок постепенно начинает сначала проглатывать слюну, а затем начинает пить воду и употреблять жидкую и протертую пищу;

  • Нормализация температуры тела – в случае отсутствия осложнений ожога пищевода (например, пневмония, медиастинит, перфорация пищевода и др.) температура тела нормализуется и не превышает, как правило, субфебрильных цифр. В случае сохранения высокой лихорадки требуется дополнительное обследование для исключения развития осложнений;

  • Больной начинает принимать пищу – на данной стадии зачастую удается наладить адекватное энтеральное кормление пациента. В ряде случаев больной может употреблять не только протертую, но и плотную пищу, что может обманчиво создать впечатление выздоровления и привести к не оправданной выписке из стационара.

Следует также помнить, что в случае тяжелых ожогов техническими кислотами (акустическая сода, серная, соляная кислота), концентрированными щелочами и другими агрессивными веществами, а также в случае развития осложнений и явлений системной интоксикации стадия мнимого благополучия может отсутствовать.

в) Стадия формирования послеожоговых рубцовых изменений (4-6 недель)

Данную стадию можно также охарактеризовать как стадию развития осложнений. Своевременно начатое лечение позволяет снизить риски развития этой стадии. Клинические проявления послеожоговых рубцовых изменений:

  • Нарастающая дисфагия – как правило данный симптом появляется уже к концу 3 недели после получения ожога. Дисфагия – ощущение затруднения или полной невозможности прохождения пищи и/или воды по пищеводу, сопровождающаяся ощущением затруднения при глотании, болью, ощущением кома в горле или препятствия в пищеводе. Дисфагия, как правило, дебютирует с затруднения при глотании плотной и твердой пищи, причем ребенок может данный факт не замечать или скрывать. Внимание родителей должен привлечь тот факт, что ребенок начинает запивать пищу большим количество воды, долго и тщательно жует, после проглатывания ждет некоторое время прежде, чем проглотить следующую порцию. По мере нарастания дисфагии пациент начинает испытывать трудности и при употреблении протертой пищи. В тяжелых случаях со временем развивается клиника полной непроходимости пищевода, то есть невозможность проглотить воду, а затем и слюну.

  • Пищеводная рвота – возникает у пациента при застревании большого куска пищи, который закупоривает просвет пищевода, или при развитии полной непроходимости пищевода и проявляется рвотой сразу после кормления или через некоторое время. Рвотные массы не имеют кислого запаха (выяснение данного факта несет большую дифференциально диагностическую ценность). Рвота может носить навязчивый характер пока пищевые массы полностью не эвакуируются из просвета пищевода. Дети более старшего возраста при задержке пищевых масс в пищеводе привыкают вызывать рвоту самостоятельно. Этим приемом пользуются и родители детей младшего возраста. Возникновение рвоты – грозный симптом, свидетельствующий о развитии стеноза пищевода.

  • Потеря массы тела – данный симптом обусловлен прежде всего невозможностью адекватного энтерального кормления. Потеря массы тела особенно выражена у детей старшей возрастной группы и может варьировать от легкой белково-энергетической недостаточности до кахексии у пациентов с явлениями полной непроходимости пищевода. В случае невозможности употребления воды могут присоединятся также явления дегидратации, а в случае затруднения прохождения слюны могут развиваться электролитные нарушения различной степени выраженности.

Особенности клинической картины при ожоге пищевода дисковой батарейкой и кристаллами перманганата калия

Особого внимания заслуживают клиническая картина при проглатывании дисковой батарейки или кристаллов перманганата калия. Для врача детского хирурга и педиатра крайне важно верно заподозрить и установить диагноз в первые часы после их попадания внутрь, это определит дальнейший прогноз заболевания. Клиническая картина характеризуется следующими особенностями:

Острая стадия – длится не более суток от момента проглатывания. Основными проявлениями является гиперсаливация и дисфагия, также характерно беспокойство ребенка, отказ от питья и еды. В случае проглатывания дисковой батарейки дисфагия может остаться незамеченной в виду слабой ее выраженности. Такое проявление как лихорадка, появляются как к концу первых суток. При проглатывании кристаллов перманганата калия отмечается характерное окрашивание слизистых оболочек ротовой полости в темно-фиолетовый цвет.

Стадия мнимого благополучия часто отсутствует. В случае, если агент остается не замеченным, у ребенка появляется лихорадка, усиливается слюнотечение, может появится кашель и дистанционные хрипы, что имитирует клинику бронхита или пневмонии, ухудшается общее состояние за счет явлений интоксикации.

В стадии послеожоговых изменений клиническая картина зависит от сформировавшихся осложнений: после ожога дисковой батарейки – стеноз пищевода, парез гортани, перфорация пищевода, медиастинит, трахеопищеводный свищ, пищеводно-аортальный свищ; после ожога кристаллами перманганата калия – стеноз глотки, стеноз гортани.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния

Диагноз химического ожога пищевода устанавливается на основании данных анамнеза (факт перорального приёма химического вещества), жалоб, физикального осмотра (ожог области лица, ротовой полости, наличие специфического запаха) и данных инструментальных методов исследования [4, 13, 19, 20].

2.1 Жалобы и анамнез

  • При подозрении на химический ожог пищевода рекомендуется обратить внимание на жалобы пациента: боль в полости рта, животе, дисфагию и гиперсаливацию [4, 6, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Типичны жалобы на жгучую острую боль в полости рта, в межлопаточной и эпигастральной области, боль при глотании, слюнотечение, осиплость голоса, рвоту [4, 6, 19–21].

2.2 Физикальное обследование

  • У всех пациентов с подозрением на ХОП рекомендуется обратить внимание на наличие следов ожога в области подбородка и уголках губ, оценить слизистую полости рта с целью выявления локальных признаков ожога, а также измерить пульс, артериальное давление [4, 19, 20, 22].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: При осмотре поведение беспокойное, бледность кожного покрова. Отмечается дисфагия, гиперсаливация. На подбородке и в углах губ - следы ожога в виде гиперемии, отека и очагов некроза кожи.

При осмотре полости рта - отечность и гиперемия слизистых оболочек языка, щек, язычка и дужек, местами - очаги некрозов в виде пленок серого, желтого или черного цвета. Отсутствие ожога слизистой ротоглотки не исключает вероятность ожога пищевода.

При отравлении уксусной кислотой, формалином или нашатырным спиртом отчётливо ощущается специфический запах. Дыхание самостоятельное. При явлениях экзотоксического шока – одышка, бледность, холодный пот, нитевидный пульс, гипотония, нарушение ритма сердечных сокращений.

При сопутствующем ожоге желудка глубокая пальпация недоступна, имеется защитное напряжение мышц. Через несколько часов в связи с появлением реактивного выпота в эпигастральной области определяются симптомы раздражения брюшины. В рвотных массах может быть примесь крови.

  • При первичном осмотре пациента на уровне приемного покоя рекомендуется консультация врача-оториноларинголога и врача-токсиколога (при его отсутствии – врача-реаниматолога).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторная диагностика

2.3.1 Клинико-биохимическое обследование

  • Пациентам с признаками ХОП рекомендуется выполнить общий анализ крови (клинический анализ крови развернутый), общий (клинический) анализ мочи, биохимический анализ крови (исследование уровня общего билирубина, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного), исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного), определение активности АлАТ, определение активности АсАТ, исследование уровня мочевины, исследование уровня креатинина, исследование уровня общего белка, исследование уровня глюкозы, исследование уровня натрия, исследование уровня калия, исследование уровня хлоридов) с целью получения информации о состоянии основных жизнеобеспечивающих систем организма и показателей гомеостаза [4, 19, 20, 23–26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Расширение объема биохимических исследований в зависимости от тяжести состояния пациента в компетенции лечащего врача.

  • Пациентам с признаками ХОП в случае развития нефропатии, гепатопатии, почечно-печеночной недостаточности и другой патологии, в качестве дополнительных методов рекомендуется определение активности альфа-амилазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глутамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови [19, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Кратность проведения этих исследований зависит от тяжести отравления и длительности пребывания пациента в стационаре.

2.3.2 Химико-токсикологическая лабораторная диагностика

  • У пациентов с отравлением уксусной кислотой с целью оценки тяжести поражения рекомендуется определение наличия и уровня свободного гемоглобина в крови и моче [2, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Определить в биосредах организма кислоту или щелочь не представляется возможным. Содержание свободного гемоглобина в крови при легкой степени гемолиза составляет 5 г/л, при средней тяжести – 5-10 г/л, при тяжелой степени - _свыше 10 г/л. Свободный гемоглобин в моче появляется при содержании его в плазме свыше 1-1,5 г/л и проявляется изменением окраски мочи от красного до вишневого в зависимости от уровня гемоглобинурии. Следует при этом иметь в виду, что отсутствие гемолиза при наличии других признаков не исключает отравления уксусной кислотой.

2.4 Инструментальная диагностика

2.4.1 Эндоскопический метод исследования

  • Пациентам с клиническими признаками ХОП рекомендуется выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в первые 72 часа после травмы с целью оценки распространённости и глубины поражения [4, 6, 13, 28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: ЭГДС считается решающим методом в диагностике ХОП и обычно рекомендуется в первые 72 ч после попадания в ЖКТ химического вещества прижигающего действия. В целом сроки выполнения ЭГДС определяются индивидуально и зависят от состояния пациента. При минимальных клинических проявлениях исследование выполняется в ближайшее время. При тяжелых клинических проявлениях ЭГДС выполняется по стабилизации состояния пациента. Данные условия неприменимы при ожогах дисковыми батарейками или кристаллами перманганата калия, когда ЭГДС необходимо выполнять в экстренном порядке.

В период от 5 дней до 3 недель после травмы стенка пищевода наиболее уязвима, риск перфорации при эндоскопии весьма высок. Следовательно, в эти сроки проведение эндоскопического исследования крайне нежелательно, а показания к нему должны быть сведены к минимуму: выраженная дисфагия, желудочно-кишечное кровотечение [4, 30, 31].

  • Пациентам с клиническими признаками ХОП проведение эндоскопии (ЭГДС) с диагностической целью не рекомендуется при нестабильной гемодинамике, при рентгенологических признаках перфорации пищевода и медиастинита, ожоге надгортанника с его отеком, ожоге гортани и глотки третьей степени, а также при ожоге дыхательных путей, что требует эндотрахеальной интубации или трахеостомии [4, 31–35]. В этом случае ЭГДС выполняется по стабилизации состояния ребенка.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Ожог надгортанника с его отеком, ожог гортани и глотки третьей степени могут быть причиной асфиксии за счет отека голосовых связок (особенно при ожогах кристаллами перманганата калия).

  • Для определения степени ожога пищевода и желудка рекомендуется использовать эндоскопическую классификацию Zargar S.A. [18].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: В первые сутки после ожога I-II степени на слизистой оболочке отмечается наличие коагуляционных пленок белесого цвета, которые повторяют рельеф (складки) слизистой оболочки и не снимаются механическим путём. Очаги некроза имеют темно-коричневый или черный цвет. В нижних отделах пищевода некротические ткани окрашиваются в тёмно-жёлтый или тёмно-зелёный цвет при наличии заброса желчи.

При отторжении струпа (3-4 сутки) видна темно-красная грануляционная ткань. После состоявшегося пищеводного кровотечения на поверхности грануляций видны мелкие тромбы в просвете сосудов подслизистого слоя.

Данные, полученные при эндоскопическом исследовании, во многом прогнозируют вероятность формирования послеожогового стеноза пищевода. Пациенты с 1 степенью ХОП проведения контрольной ЭГДС не требуют. Пациентам со 2-3 степенью ХОП контрольная ЭГДС рекомендуется в сроки от 4 до 6 недель [36].

2.4.2 Рентгенологическое исследование

  • Пациентам при подозрении на перфорацию пищевода и/или желудка рекомендуется выполнение обзорной рентгенографии органов грудной клетки с целью выявления свободного газа в средостении и/или плевральной полости, в поддиафрагмальном пространстве [4, 37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

  • Пациентам с подозрением на перфорацию пищевода рекомендуется выполнение рентгенографии пищевода с контрастом для определения пассажа контрастного вещества по пищеводу, моторики пищевода и локализации дефекта стенки полого органа.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Рентгеноконтрастное исследование пищевода является неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики. При подозрении на перфорацию или клинической картине пищеводно-трахеального (пищеводно-бронхиального) свища необходимо использовать только водорастворимое контрастное средство. Контрастное исследование с бария сульфатом** должно быть предпочтительным на этапах бужирования, обеспечивая большую рентгенографическую детализацию, чем водорастворимые рентгеноконтрастные средства [38].

  • Пациентам в стадии сформированных рубцовым стенозов и неэффективности проводимого бужирования рекомендуется выполнение рентгенографии с контрастированием пищевода, дополненное обязательной рентгенографией желудка и двенадцатиперстной кишки с целью локализации стриктур, их протяжённости, обнаружения признаков поражения желудка и двенадцатиперстной кишки и наличия желудочно-пищеводного рефлюкса [3, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Вид и консистенция контрастного средства используются в зависимости от степени сужения пищевода. При непроходимости пищевода для жидкой взвеси бария сульфата** используют водорастворимые рентгеноконтрастные средства. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положении пациента.

При контрастировании пищевода необходимо установить наличие стриктуры, ее локализацию и протяжённость (верхняя и нижняя границы по отношению к телам позвонков), минимальный и максимальный диаметр сужения и супрастенотического расширения, расположение входа в стриктуру (по центру, эксцентрически). У пациентов со множественными стриктурами указывают их локализацию, протяжение, диаметр пищевода между сужениями.

Желудок может быть нормальных размеров, уменьшен или увеличен, что зависит от локализации и распространенности рубцовых изменений. При стенозе в области тела, субтотальном и тотальном сужении желудок выглядит как «сморщенный» из-за рубцового перерождения. При изолированном стенозе пилорического отдела желудка наблюдается его расширение. У пациентов с полной непроходимостью пищевода исследование возможно проведение исследования ретроградно через гастростому (если она наложена ранее) и через рот (двойное контрастирование пищевода).

2.4.3 Компьютерная томография

МСКТ с внутривенным контрастированием предполагает более подробную оценку внутригрудных изменений, связанных с перфорацией пищевода и формированием пищеводно-респираторной или пищеводно-сосудистой фистулы [32, 39–43]. Применение метода ограничено у пациентов с острой почечной недостаточностью ввиду низкой информативности нативного исследования и противопоказаний к выполнению внутривенного контрастного усиления.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Лечение в острой стадии отравления ВПД

3.1.1 Консервативное лечение

  • Пациентам с ХОП в острой стадии отравления ВПД рекомендуется немедленное комплексное лечение, включающее обезболивание, удаление токсиканта из желудочно-кишечного тракта (промывание желудка), местное лечение и детоксикационную терапию с коррекцией нарушений функций органов и систем [2–4, 20, 35, 39, 44–46].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Лечение болевого синдрома включает введение наркотических и ненаркотических анальгетиков, спазмолитиков. При этом выбор препарата зависит от возраста пациента и степени выраженности болевого синдрома.

  • Пациентам с ХОП 1 степени рекомендуется наблюдение амбулаторно. Контрольная ЭГДС не требуется.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При компенсированном стенозе гортани пациентам с ХОП рекомендуется внутривенное и ингаляционное введение глюкокортикостероидов, внутривенное введение холинолитиков (атропин) с целью снижения воспалительных изменений, устранения отёка и восстановления бронхиальной проходимости [1–4, 19, 39, 47–49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Доза конкретного лекарственного препарата подбирается индивидуально в соответствии с тяжестью ожога [1, 47–49]. В остром периоде заболевания предпочтительнее внутривенное назначение дексаметазона 0,3-0,5 мг/кг/сутки. При позднем поступлении – преднизолон 3 мг/кг/сутки. Длительность лечения определяется тяжестью ожога: ХОП 1 степень – не назначается; ХОП 2-3 степень – назначается коротким курсом (5-7 дней).

  • Пациентам с ХОП промывание желудка без использования зонда и с искусственным вызыванием рвоты с целью удаления токсиканта не рекомендуется [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Промывание желудка без использования зонда с искусственным вызыванием рвоты является крайне опасным, поскольку повторное прохождение токсиканта по пищеводу усиливает степень его ожога. Кроме того, при этом существует опасность аспирации прижигающей жидкости и развития ожога дыхательных путей [4]. Промывание желудка через зонд наиболее эффективно, безопасно и не имеет противопоказаний в первые 2-3 часа после приема ВПД, в дальнейшем эффективность значительно снижается в связи с завершением резорбции этого вещества, а по прошествии 12 часов промывание желудка неэффективно [2, 46].

  • Пациентам с ХОП при оказании неотложной помощи применение нейтрализаторов не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Пациентам с ХОП в случае нарастания отека дыхательных путей и угрозы асфиксии рекомендуется интубация трахеи с целью обеспечения адекватной оксигенации и активной аспирации секрета из трахеи и крупных бронхов. При невозможности проведения интубации трахеи рекомендуется трахеостомия [1–4, 13, 15, 19, 39, 45, 50, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Пациентам с признаками отравления ВПД и ЭТШ для устранения дефицита ОЦК и регидратации интерстициального пространства в первые часы заболевания рекомендуется внутривенное введение сбалансированных электролитных растворов (стартовая терапия), в дальнейшем с включением растворов декстрозы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При отсутствии эффекта от введения кристаллоидных растворов в состав инфузионной терапии можно добавлять каллоидные растворы (альбумин 5% или 10%). Для уменьшения проявлений метаболического ацидоза в первые 6 часов инфузионной терапии не исключается применение препаратов на основе янтарной кислоты (меглюминат натрия сукцинат 1,5%) [19, 52]. Применение растворов на основе гидроксикрахмала у пациентов с ожоговой болезнью противопоказано в связи с увеличением рисков развития почечного повреждения [53]. В случае прогрессирующей сердечной недостаточности для поддержания эффективного АД рекомендуется назначение инотропной поддержки (препараты обладающие адренэргическим эффектом, предпочтительнее добутамин) [54].

В целом лечение пациентов с признаками экзотоксического шока соответствует общим принципам реанимационного ведения пациентов в состоянии шока. Объем инфузионной терапии определяется тяжестью расстройств гемодинамики и уровнем восстановления гемодинамических параметров, гематокрита, ЦВД. Пациентам с декомпенсированным шоком проводят быстрое струйное введение коллоидных растворов. Интенсивное введение жидкости продолжается до повышения гемодинамических показателей на 45-50% по сравнению с исходным уровнем.

Тяжелые расстройства гемодинамики, как правило, приводят к нарушению функции почек в виде олигурии или анурии, в связи с чем в диагностическом и лечебном плане рекомендуется учитывать темп диуреза. Оптимальным считается выделение мочи в количестве 0,5-1,0 мл/кг/час.

Особое внимание уделяют устранению метаболических нарушений. Для коррекции ацидоза применяют ощелачивание плазмы, внутривенное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната** [1–3, 15, 19, 45, 50, 51].

  • Пациентам с ХОП с целью лечения ранних вторичных кровотечений рекомендуется проведение мероприятий по усилению гемостаза в месте кровотечения, а также угнетению внутрисосудистой коагуляции с целью профилактики микротромбообразования, при этом введение гепарина натрия** рекомендуется только при условии локальной остановки кровотечения [1–3, 15, 19, 50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • С целью профилактики инфекционных осложнений у пациентов с ХОП рекомендуется назначение антибиотиков широкого спектра действия, в последующем – с учетом микробиологического статуса [2, 19] под контролем лабораторных показателей крови и бактериологического мониторинга. Консультация клинического фармаколога – по показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Пациентам с признаками ХОП рекомендуется ранняя адекватная нутритивная поддержка с целью предотвращения или коррекции расстройства белкового и энергетического обмена [1–3, 15, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Ранняя адекватная нутритивная поддержка является наиболее эффективным методом коррекции расстройства белкового и энергетического обмена при критических состояниях. Нутритивную терапию рекомендуется начинать в первые 12 часов после травмы. Пероральное питание является своеобразным «бужирующим» пищевод мероприятием. Пища должна быть щадящей механически, термически и химически. Нежелательные последствия могут возникнуть как при слишком раннем расширении рациона питания, так и при слишком длительном его ограничении. При невозможности обеспечения необходимой суточной потребности в питательных веществах рекомендуется использовать парентеральное питание в комплексе с энтеральным. Полное парентеральное питание назначается в случае отсутствия возможности энтерального кормления. При невозможности энтерального кормления необходимо решение вопроса о наложении гастростомы.

  • Пациентам с признаками ХОП рекомендуется назначение ингибиторов протоновой помпы с целью купирования явлений рефлюкс-эзофагита, обволакивающих препаратов, оказывающих местное заживляющее действие (облепиховое масло), антацидов [1–3, 15, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Так как химический ожог пищевода сопровождается, как правило, рефлюкс-эзофагитом, для купирования гиперацидности следует применять ингибиторы протоновой помпы. В остром периоде, когда затруднено глотание, препарат назначают внутривенно с последующим переходом на пероральный прием.

3.1.2 Хирургическое лечение

  • Пациентам с клинико-инструментальными признаками перфорации пищевода и/или желудка по причине химического ожога рекомендуется проведение экстренных мероприятий, объем которых определяется локализацией, размерами перфорации, верифицированными осложнениями [3, 4, 13, 50, 55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: В острой стадии ХОП 4 степени перфорация пищевода и желудка может быть как в результате трансмурального некроза, так и инструментального воздействия (зондирование желудка, ЭГДС). Тактика хирургического лечения в подобных ситуациях должна быть основана на данных рентгеновского исследования с контрастированием водорастворимым контрастом пищевода и желудка и/или (при технической возможности) на основании данных МСКТ с контрастированием.

При установленной перфорации пищевода тактика лечения зависит от локализации, размеров дефекта, наличия или отсутствия клиники медиастинита:

  1. При перфорации пищевода без выраженной клиники медиастинита полностью исключают кормление больного через рот. Устанавливается назогастральный зонд для кормления. При необходимости назначается парентеральное питание. Показано внутривенное введение антибиотиков, воздействующих на грамотрицательную, грамположительную микрофлору и анаэробные микроорганизмы. С этой целью назначают комбинацию из нескольких антибактериальных препаратов (цефалоспорины, метронидазол, ингибиторзащищенные бета-лактамы и др.). В ряде случаев больному накладывают гастростому. Гастростома может быть выполнена лапаротомным или лапароскопическим доступом. Интенсивная терапия проводится под клинико-лабораторным и инструментальным мониторингом. При появлении и прогрессирования клиники медиастинита, пневмомедиастинума, пневмо- и гидроторакса, подкожной эмфиземы рекомендуется решение вопроса о расширении объема хирургического лечения (шейная эзофагостомия, антирефлюксная операция и гастростомия, дренирование средостения и плевральной полости в зависимости от уровня перфорации пищевода).

  2. При перфорации пищевода с наличием клиники медиастинита рекомендуется оперативное вмешательство в экстренном порядке. Операция может выполняться как торакотомным, так и торакоскопическим доступом. Объем операции предусматривает адекватную санацию средостения, оценку состояния пищевода, локализацию и размер дефекта (дефектов) для решения вопроса о сохранении органа. Оперативное вмешательство завершается адекватным дренированием средостения и иных затеков при их наличии. Больному накладывают гастростому с выполнением антирефлюксной операции.

В последнее время широкое применение находит методика эндоскопической вакуумной терапии при перфорации пищевода, которая хорошо зарекомендовала себя во взрослой практике, но требует дальнейшего изучения возможности применения у детей [56].

Операцию эзофагоэктомии с выведением эзофаго- и гастростомы выполняют крайне редко: в случаях необратимых изменений в пищеводе.

3.2 Лечение в стадии формирования рубцовых стриктур

  • Пациентам после химического ожога с выраженной дисфагией и быстро формирующимися рубцовыми изменениями пищевода рекомендуется профилактическое бужирование пищевода [36, 57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: При формирующемся сужении пищевода может быть использована тактика раннего профилактического бужирования. Для бужирования используют термопластические или силиконовые бужи, размеры которых представлены в таблице ниже. Рекомендуется подобрать буж по диаметру равный или превышающий возрастной размер пищевода. Профилактическое бужирование проводят в стационаре 3 раза в неделю методом бужирования по струне-проводнику с переходом на прямое бужирование. Через 3 недели проводят повторную ЭГДС, если при осмотре произошла полная эпителизация, бужирование прекращают, пациент может быть выписан под амбулаторное наблюдение с рекомендациями проведения эндоскопического контроля через 2-3 месяца. При ожоге III степени бужирование продолжают 3 раза в неделю в течении 3 недель. Затем выполняют контрольную ЭГДС, и пациент может быть выписан на амбулаторное бужирование с частотой 1 раз в неделю в течении 2-3 месяцев, затем 2 раза в месяц в течении 2-3 месяцев, затем 1 раз в месяц в течении полугода. Течение ожогового процесса в пищеводе контролируется с помощью проведения эндоскопии каждые 3 месяца.

3.3 Лечение в стадии сформированных рубцовых стриктур

  • При сформировавшихся стриктурах пищевода, вызывающих нарушение проходимости и не обеспечивающих нормальное питание, рекомендуется проводить поддерживающее бужирование в течение 12 месяцев. В случаях стойкой положительной динамики, требующей поддерживающего бужирования пищевода при отсутствии дисфагии не чаще 1 раза в 6 месяцев, возможно увеличение сроков бужирования, но не более 24 месяцев. При неэффективности рекомендуется пересмотреть программу бужирования или решить вопрос в пользу реконструктивной операции [58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Большую часть стенозов пищевода вызванных ХОП удаётся ликвидировать с помощью бужирования. Существует несколько способов: бужирование «вслепую», за нить, по струне-проводнику. Возможно использование термопластических или силиконовых бужей различного диаметра. Больным со стенозом пищевода рекомендуется начинать дилатацию через 4-6 недель после ожога с метода бужирования по струне-проводнику [36].

Бужирование по струне-проводнику является наиболее эффективным способом расширения рубцового стеноза пищевода. Процедуру бужирования необходимо проводить под эндотрахеальным наркозом. Для бужирования используют специальные полые бужи. Струну с атравматическим кончиком проводят через пищевод в желудок. Бужирование необходимо начинать с проведения бужа, соответствующего диаметру стеноза. Буж нанизывают на струну-проводник и по ней продвигают в желудок. Затем буж медленно извлекают, одновременно контролируя положение струны-проводника в желудке. Далее продолжают дилатацию стеноза бужами на 2-3 размера больше предыдущего. За один сеанс рекомендуется проведение не более 3 бужей. Такую процедуру повторяют через 2-3 дня. Обычно достаточно 1-3 процедур бужирования для достижения возрастного размера бужа. Далее рекомендуется бужирование «вслепую». После нескольких сеансов бужирования «вслепую» в стационаре 2-3 раза в неделю возможен переход на амбулаторное бужирование. Технология бужирования пищевода по струне-проводнику позволяет избавить ребёнка от гастростомии, что является немаловажным социально значимым фактором.

Таблица. Размеры бужей (шкала Шарьера)
Возраст Размеры бужей (Fr)

До 6 месяцев

33-36

До 1 года

36-40

1-3 года

40-42

4-7 лет

42-44

8-17 лет

44-46

Амбулаторное бужирование проводят 1 раз в неделю в течение 3 месяцев. Если на контрольной ЭГДС через 3 месяца обнаруживают эпителизацию ожоговой поверхности и просвет пищевода не менее 10—12 мм, то бужирование прекращают. При сохраняющемся эзофагите, рубцовой деформации, бужирование пищевода продолжают 1 раз в 2 недели. Бужирование прекращают после обнаружения полной эпителизации слизистой пищевода и просвете пищевода не менее 10-12 мм. Курс бужирования пищевода должен составлять не более 6-12 месяцев. В определенных случаях возможна пролонгация лечения, но не более 24 месяцев. После прекращения бужирования дисфагия должна отсутствовать, и ребёнок должен есть любую пищу. Таких результатов удаётся достичь у подавляющего большинства больных. Неэффективность бужирования может проявиться рано, если не удаётся расширить стеноз пищевода бужами, или значительно позже, когда после прекращения бужирования в различные сроки происходит рецидив стеноза.

Другим способом дилатации стеноза пищевода является бужирование за нить. Данный способ бужирования является безопасным и дает незначительное количество перфораций пищевода. В основном, этот метод дилатации стеноза пищевода показан у пациентов с протяженными стриктурами пищевода, вызванными щелочью, техническими кислотами, и у детей с поражением гортаноглотки, вызванным кристаллами перманганата калия. Для проведения такого способа бужирования требуется формирование гастростомы. Гастростома также необходима для полноценного питания больного и дальнейшего обследования пищевода. Через 2 недели после наложения гастростомы с помощью эндоскопических щипцов, проведённых через канал эндоскопа, ретроградно проводят через стенозированный участок нить для бужирования. Используя проведённую нить возможно выполнение встречного контрастирования пищевода, на основании которого можно получить полное представление о протяжённости стеноза, что во многом определяет прогноз. Бужирование начинают с бужа минимального размера, проходящего через стеноз пищевода. Для бужирования за нить используют термопластичные бужи следующих размеров по шкале Шарьера: №7, 22, 24, 28, 33, 36, 38, 40, 42, 44, 46, 50. Бужирование за нить осуществляют в стационаре 2 раза в неделю. При доведении бужа до возрастного размера для ребенка возможен перевод на амбулаторное бужирование за нить 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 недели. Необходимо выполнение контрольной ЭГДС каждые 3 месяца. После полной эпителизации ожоговой поверхности, устранения рубцового стеноза и просвета пищевода не менее 10-12 мм бужирование прекращают. Курс бужирования пищевода проводят не более 12 месяцев. В определенных случаях возможна пролонгация лечения, но не более 24 месяцев. Манипуляции выполняют 2-3 раза в неделю, доводя размер бужа до размера, превышающего возрастной. После устранения стеноза дети начинают питаться через рот, гастростомическую трубку удаляют, а гастростомическое отверстие суживают вокруг нити. Детей выписывают на амбулаторное бужирование.

Определенные трудности возникают при ведении детей с ожогами глотки, вызванными кристаллами перманганата калия. У этой категории детей необходимо проведение бужирования за нить бужами больших размеров (№44-60 по шкале Шарьера). Большие размеры бужей соответствуют размерам глотки ребенка. Прямое бужирование при ожоге глотки бужами таких размеров у детей невозможно.

Существуют и другие способы устранения стеноза пищевода. К ним относят эндоскопическую электрорезекцию или криодеструкцию, форсированное бужирование пищевода, резекцию стеноза с эзофаго-эзофагоанастомозом и др. Однако эти методы находят ограниченное применение у детей.

Лучше всего поддаются бужированию кольцевидные и короткие трубчатые стенозы пищевода, особенно в течение первого года после ожога. При протяжённых стриктурах, в частности после ожога щелочами и минеральными кислотами, бужирование часто оказывается неэффективным.

Критерии неэффективности бужирования пищевода:

  1. Невозможность достигнуть возрастного размера бужа;

  2. Пациент не выдерживает промежутки между бужированиями (возобновляется дисфагия и/или стеноз);

  3. Не удается перейти на следующий этап бужирования (при переходе на более редкое бужирование, возобновляется дисфагия и/или стеноз);

  4. После окончания курса бужирования нарастают явления дисфагии.

Критерии хороших результатов бужирования пищевода:

  1. Ребенок может принимать любую пищу (при этом отсутствует дисфагия) и может посещать детские учреждения без ограничения в питании;

  2. Отсутствует необходимость в поддерживающем бужировании пищевода;

  3. Просвет пищевода в области стеноза не менее 10-12 мм.

Курс бужирования пищевода не должен превышать 6-12 месяцев. В определенных случаях возможна пролонгация лечения, но не более 24 месяцев. Неэффективность дилатационной терапии в течении этого срока является показанием к оперативному лечению.

После завершения курса бужирования ребенок должен находиться под диспансерным наблюдением хирурга по месту жительства с динамическим контролем ЭГДС. Диспансерное наблюдение должно быть направлено на контроль за диаметром пищевода, а также на наличие и степень выраженности проявлений гастроэзофагеального рефлюкса. Контроль осуществляется на основании клинической картины, эндоскопического и рентгеноконтрастного исследований. В первый год после завершения бужирования обследование проводится 1 раз в 3-6 месяцев, далее по показаниям.

Для дилатации стриктуры пищевода протяженностью до 5 см возможно использование рентген-ассистированной гидростатической баллонной дилатации, как альтернативной самостоятельной методики [58, 60].

Все процедуры данного метода лечения должны выполняться в условиях операционной, оборудованной рентгеноскопической аппаратурой, под общей анестезией. Используется эндоскоп наименьшего диаметра с целью подтверждения наличия стеноза и последующего введения через рабочий канал эндоскопа рентген-позитивной струны-проводника с мягким атравматичным кончиком. Под рентгеноскопическим контролем струна-проводник проводится за дистальный край стеноза пищевода и далее располагается по большой кривизне желудка. Затем эндоскоп постепенно извлекается выше зоны сужения с аккуратным продвижением проводника по рабочему каналу на расстояние извлекаемого эндоскопа. Подбор баллона нужного диаметра осуществляется с учетом возрастных особенностей диаметра пищевода ребенка и выраженности стенозированного участка. Обязательным условием является наличие рентгеноконтрастных меток на баллоне, что позволяет расположить его строго посередине сужения. Перед использованием баллонного дилататора производится смазывание баллона преднизолоновой мазью с целью уменьшения механического воздействия на слизистую оболочку пищевода во время проведения баллона в зону стеноза, а также для уменьшения воспалительных изменений на слизистой оболочке пищевода после выполнения процедуры. По направляющей струне баллон проводится к зоне стеноза и располагается таким образом, чтобы «талия» стриктуры находилась посередине длины баллона. Под рентгеноскопическим контролем производится раздувание баллона путем нагнетания в него дистиллированной воды или физиологического раствора с водорастворимым контрастным веществом (в пропорции 1:1) при помощи нагнетающего устройства, позволяющего контролировать и дозированно увеличивать давление в баллоне. С началом расправления «талии» стриктуры увеличение давления в баллоне прекращается. В указанном состоянии выдерживается экспозиция от 60 до 120 секунд, далее баллон сдувается и максимально осторожно извлекается из просвета пищевода. С целью исключения осложнений выполняется контрольная рентгенография органов грудной полости. Для уменьшения травматического воздействия на слизистые оболочки пищевода контрольный эндоскопический осмотр не проводится [4, 13, 15, 61–63].

  • Пациентам с формирующимися после химического ожога рубцовыми стриктурами стентирование пищевода не рекомендуется в виду отсутствия положительных результатов его применения на настоящее время [7, 13, 64–67].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Стентирование может сопровождаться такими осложнениями, как грануляционный стеноз, стриктура выше и/или ниже стента, обтурация пищевыми массами, отслойка его внутреннего покрытия с перекрытием просвета, фрагментация и миграция стента, врастание протеза в стенку пищевода с последующим некрозом, образование пролежней и свищей при длительном стентировании, небезопасность удаления [7, 64–67].

3.4 Реконструктивно-пластические операции при осложнениях ХОП

Своевременное и системное лечение детей с ХОП, представленное выше, в подавляющем большинстве случаев (до 96%) позволяет добиться удовлетворительных результатов и разрешить рубцовый стеноз пищевода [68–70]. В некоторых случаях, даже при соблюдении представленных выше клинических рекомендаций, не удается избежать формирования ригидных рубцов. Это зависит от химического состава и концентрации травмирующего агента, а также длительности его экспозиции. В этих случаях приходится прибегать к реконструктивно-пластическим операциям, которые рекомендуется выполнять в специализированных учреждениях.

3.4.1 Пластика глотки при ее изолированном поражении

  • При изолированных рубцовых стенозах глотки в следствие поражения ВПД рекомендуется выполнять пластику глотки свободным сегментом кишки [71–74].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Изолированные рубцовые стенозы глотки в 100% случаев вызываются ожогами кристаллами марганца, при этом пищевод остается не поврежденным. Кристаллы марганца склонны плотно фиксироваться на слизистой оболочке ротоглотки и гортаноглотки. В этих случаях происходит концентрическое рубцевание не только входа в глотку, но и в гортань, поскольку надгортанник полностью лизируется и вместе с черпаловидными хрящами рубцуется, превращая вход в гортань в точечное отверстие. При этом невозможно как глотание, так и дыхание через естественные пути. Эти пациенты в острой стадии ожога выживают лишь при выполнении экстренной трахеотомии. Как правило, все пациенты являются носителями трахео- и гастростомы [71–74]. При изолированных рубцовых стенозах выполняют пластику глотки свободным сегментом кишки с реваскуляризацией кишечного трансплантата с общей сонной артерией и внутренней яремной веной по типу конец-бок. Этот вид операций позволяет достичь хорошего результата во всех случаях при полной резекции всех рубцовых тканей гортаноглотки, включая измененный надгортанник, с замещением этих дефектов реваскуляризированным кишечным трансплантатом, рассеченным по противобрыжеечной стороне [72, 74].

3.4.2 Пластика глотки и шейного отдела пищевода

  • При рубцовом стенозе глотки и шейного отдела пищевода в следствие поражения ВПД рекомендуется выполнять пластику свободным сегментом кишки [71–74]. При субтотальном поражении глотки, шейного и нижележащих отделов пищевода рекомендуется выполнять колоэзофагопластику [75].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Подобную операцию выполняют также и при стенозе глотки и шейного отдела пищевода, когда нижележащие отделы пищевода не повреждены. Такие поражения возникают при приеме концентрированных кислот и щелочей. В этом случае используют трубчатый реваскуляризированный сегмент кишки. При субтотальном поражении глотки, шейного и нижележащих отделов пищевода предпочтение следует отдавать колоэзофагопластике. Толстокишечный трансплантат можно довести до уровня глотки и выполнить одновременную реконструкцию гортаноглотки и всего пищевода [75].

3.4.3 Пластика пищевода при протяженных и/или множественных рубцовых стенозах

  • Детям с протяженными и/или множественными рубцовыми стенозами пищевода в следствие поражения ВПД рекомендуется выполнение колоэзофагопластики с загрудинным проведением трансплантата [76–82].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: В детской хирургической практике для пластики пищевода наибольшее распространение получила колоэзофогопластика, реже пластика пищевода желудком и тонкокишечным трансплантатом. Выполнение сегментарных резекций пищевода с наложением прямого анастомоза или использование иных кишечных трансплантатов в средостении нецелесообразно из-за высокого процента несостоятельности анастомоза и развития медиастинита. Эти осложнения возникают из-за постоянной перемежающей разницы в давлении, возникающей в грудной полости в процессе дыхания. Для пластики пищевода в основном используют абдомино-цервикальный доступ без торакотомии.

При колоэзофагопластике используют толстокишечный трансплантат на левых ободочных сосудах с изоперистальтическим проведением его на шею. Существует два метода проведения трансплантата на шею – заднемедиастинальный (после экстирпации поврежденного пищевода в его ложе) и загрудинный. Заднемедиастинальный путь проведения трансплантата на шею является самым коротким, прямым и физиологичным. Заднемедиастинальное проведение трансплантата исключает вероятность образования дополнительных петель в трансплантате, нередко возникающих при загрудинной пластике пищевода. Заднемедиастинальный путь проведения трансплантата не вызывает неудобств, если возникает необходимость в выполнении стернотомии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, требующих хирургического лечения [76–80]. К недостаткам заднемедиастинальной пластики пищевода относится: травматичность операции, вероятность возникновения массивного кровотечения, повреждение грудного лимфатического протока, трахеи или бронха [78,79]. Эти осложнения связаны, прежде всего, со сложностью анатомической области и ограниченным хирургическим полем.

При рубцовых стенозах пищевода вследствие перифокального воспаления пищевод интимно срастается с окружающими его тканями. Все это делает экстирпацию пищевода в подобных случаях либо очень сложной, либо невозможной. В связи с этим в литературе определены противопоказания к выполнению экстирпации пищевода: склерозирующий медиастинит, субтотальный или тотальный рубцовый стеноз пищевода, перфорация пищевода в анамнезе и пищеводно-респираторные свищи [78,79]. Таким образом, при тотальном или субтотальном рубцовом стенозе пищевода и/или после медиастинита, связанного с патологией пищевода, выполнение экстирпации пищевода следует считать нецелесообразным. Нельзя также не отметить, что анестезия и интенсивная терапия при заднемедиастинальной пластике пищевода протекает сложнее по сравнению с загрудинной пластикой пищевода.

Таким образом, при колоэзофагопластике наиболее оптимальным следует считать загрудинное проведение трансплантата. Однако эта операция не исключает возникновения осложнений в «оставленном пищеводе», таких как желудочно-пищеводный рефлюкс в «оставленный пищевод» с развитием болевого синдрома, эрозий, язв, кровотечения, Барреттовской метаплазии. Все эти изменения в «оставленном пищеводе» способствуют развитию аденокарциномы Барретта и плоскоклеточного рака пищевода в последующие 4-52 года после операции [80]. Кроме того, возникают сложности в диагностике этих осложнений, поскольку эндоскопическое исследование выполнить очень сложно или невозможно. В настоящее время формируется мнение о выполнении торакоскопической экстирпации пищевода после выполнения первичной реконструкции. Цель данной операции – предотвращение вероятности осложнений, перечисленных выше. Такой подход отвечает принципу онкологической настороженности.

Пластику пищевода желудком следует признать, как более простую операцию в техническом плане. Ее можно выполнить также с использованием лапароскопии с проведением трансплантата на шею. Трансплантат хорошо кровоснабжаем и требует выполнения лишь одного анастомоза на шее. Именно эти обстоятельства и сделали эту операцию наиболее предпочтительной за рубежом. Однако, проведенные исследования [81, 82] по отдаленным результатам при сравнении пластики пищевода желудком и колоэзофагопластикой указывают на значительное количество осложнений при пластике желудком, ухудшающих функциональные результаты и достоверно снижающих качество жизни пациентов. После пластики пищевода желудком возникает Барреттовская метаплазия пищевода и аденокарцинома в месте желудочно-пищеводного анастомоза на шее. Все это сужает показания к выполнению пластики пищевода желудком до случаев, когда возникают анатомические варианты, не позволяющие мобилизовать толстокишечный трансплантат достаточной длины при неудаче первичной колоэзофагопластики и при хронических заболеваниях толстой кишки [74,81–83].

Пластика пищевода тонкой кишкой чаще используется во взрослой практике. У детей проводятся научные исследования по оценке эффективности этой методики, однако результаты еще не опубликованы. Эта разновидность операции подразумевает выполнение двух этапов. На первом этапе проводится «тренировка» трансплантата путем пересечения аркадных сосудов с целью создания трансплантата необходимой длины для загрудинной пластики пищевода.

3.4.4 Стеноз привратника

  • Детям со стенозом привратника в следствие поражения ВПД рекомендуется выполнение хирургической или эндоскопической операции в зависимости от локализации и протяженности стеноза [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Стеноз привратника может возникать при воздействии как кислот, так и щелочей, и часто связан со стенозами пищевода. При тяжелом повреждении желудка обструкция выходного отдела желудка может возникнуть уже через 3-10 недель. Может потребоваться хирургическая коррекция в зависимости от локализации и протяженности стеноза. В некоторых случаях удается успешно использовалась эндоскопическую баллонную дилатацию [84].

3.4.5 Реконструктивные операции при возникновении трахеопищеводного соустья

  • При возникновении у ребенка после ожога трахеопищеводного соустья рекомендуется придерживаться сдерживающей тактики (лапароскопическая фундопликация и гастростомия с консервативной терапией) при отсутствии дыхательной недостаточности и стабильном состоянии пациента [85].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Ушивание трахеопищеводного соустья после ожога в остром периоде влечет за собой ранние послеоперационные осложнения: несостоятельность швов на пищеводе или трахее, реканализация ТПС, стеноз пищевода, стеноз трахеи. Сдерживающая тактика показывает лучшие результаты с минимизацией количества послеоперационных осложнений (16,7%), хорошими отдаленными результатами и гармоничным развитием детей [85]. Достоверно выявлено, что при такой методике частота послеоперационных осложнений гораздо ниже, при этом среднее количество месяцев спонтанного закрытия свища составляет до 5 месяцев. Также при данной методике достоверно уменьшаются время оперативного вмешательства, послеоперационные сутки экстубации ребенка и начала энтеральной нагрузки в гастростому. В случае неполного закрытия свища в наблюдаемые сроки в плановом порядке выполняется хирургическое разобщение.

  • При возникновении у ребенка после ожога трахеопищеводного соустья больших размеров и наличии дыхательной недостаточности, требующей экстренного оперативного вмешательства, рекомендуется выполнять пластику трахеи пищеводным лоскутом с экстирпацией пищевода и дальнейшим выполнением пластики пищевода в плановом порядке [85].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Для решения проблемы выбора тактики у детей в крайне нестабильном состоянии, при наличии большого дефекта трахеи и пищевода, наличии дыхательной недостаточности была разработана методика пластики трахеи пищеводным лоскутом, которая требует экстирпации пищевода с последующим выполнением вторым этапом колоэзофагопластики [86]. Данное решение увеличивает время оперативного вмешательства и его сложность, однако является методикой выбора у детей в нестабильном состоянии по респираторному статусу, требующих экстренной коррекции ТПС.

3.4.6 Аорто-эзофагеальные фистулы

  • Детям с диагностированной аорто-эзофагеальной фистулой в следствие поражения ВПД рекомендуется выполнение экстренного оперативного вмешательства даже при отсутствии видимого кровотечения [76–79, 87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Аортоэзофагеальная фистула (АЭФ) у детей – очень редкая патология, в большинстве случаев заканчивающаяся летальным исходом в течение первых суток с момента возникновения соустья. Высокая летальность в большей степени обусловлена как отсутствием информированности врачей о существовании подобного осложнения у детей с ХОП, так и отсутствием опыта в лечении. АЭФ можно подразделить на первичные, когда в основе возникновения патологии лежит порок развития – врожденная аневризма, двойная дуга и коарктация аорты, и вторичные АЭФ, возникающие вследствие травмы и инородных тел в этой области, воспалительных заболеваний с развитием аортита или медиастинита [76–79, 87].

Пищевод достаточно смещаемый орган, и его девиация при компрессии возникает нередко, однако не во всех случаях происходит внедрение аневризмы в просвет полого органа. Это объясняется анатомическими особенностями бронхиального сегмента пищевода, где он интимно связан фиброзно-мышечными тяжами к аорте, бифуркации трахеи и левому главному бронху [77, 78]. Известно, что при выполнении экстирпации пищевода именно в этих отделах приходится прибегать к острому его выделению [78, 79, 87]. В литературе описаны случаи, когда при экстирпации пищевода возникало повреждение мембранозной стенки трахеи по вышеуказанной причине [75, 80, 87]. Механизм развития АЭФ при инородных телах и травмах связан с компрессией стенки пищевода инородным телом или с ожогом (при литиевых батарейках). Следует особо подчеркнуть, что дети с АЭФ должны получать лечение в специализированных медицинских центрах, имеющих в своем составе кардиохирургическое отделение и/или имеющих предшествующий опыт выполнения подобных операций. Классические клинические проявления АЭФ – триада Киари: нарастающие загрудинные боли, необильные периодические кровотечения и, наконец, массивное кровотечение после «светлого промежутка» [87].

Из рентгеновских методов наиболее информативным следует признать компьютерную томографию с контрастным усилением, позволяющим выявить аневризму, двойную дугу и коарктацию аорты, определить воспалительный процесс в средостении и экстравазацию контраста при продолжающемся кровотечении [87].

Наиболее эффективным методом диагностики АЭФ следует считать эндоскопию пищевода. При вторичных АЭФ зона соустья с аортой представлена лишь дефектом слизистой оболочки в проекции аорты. Эндоскопическое исследование позволяет выявить и удалить инородные тела, либо визуализировать последствия ее травмы на слизистую оболочку пищевода. Биопсия тканей в этих случаях противопоказана [87].

Если диагноз установлен, любые процедуры должны быть немедленно прекращены, и пациента следует готовить к экстренному хирургическому вмешательству [87]. В случае продолжающегося кровотечения рекомендуется установка зонда Блекмора, при этом пищеводную часть баллона следует спроецировать на среднюю треть пищевода, и нет необходимости раздувать ее желудочную часть. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию системы гемостаза, восполнение потери крови и жидкости, введение антибиотиков широкого спектра действия.

Стратегия хирургического лечения при АЭФ состоит из двух составляющих. Первая – разобщение АЭФ с остановкой кровотечения, вторая – реконструкция пищевода и аорты. После купирования кровопотери встает вопрос о тактике лечения. В случаях, когда дефект незначительный, ограничиваются разобщением свища и ушиванием дефекта аорты и пищевода. Эта зона должна быть усилена васкуляризированной тканью, такой, как фрагмент плевры, перикарда, межреберной мышцы, сальником, ксеноперикардом или синтетическим материалом. При значительном дефекте пищевода следует выполнить резекцию пищевода с выведением эзофагостомы и гастростомы [87]. Поврежденную стенку аорты следует ушить. Выполнение пластики пищевода следует отложить до купирования явлений медиастинита и нормализации состояния ребенка. При этом следует отдать предпочтение проведению трансплантата загрудинно, чтобы разобщить зону повреждения. Следует признать ошибочным попытку клипирования зоны кровотечения, поскольку только хирургическое вмешательство дает надежду на сохранение жизни пациенту. При подобных дефектах в хирургии взрослых пациентов используют эндостенты, эффективность которых в хирургии детского возраста не высока и рассматривается как паллиативная операция в условиях растущего организма [87]. Иной вариант — резекция пораженного сегмента аорты с установкой синтетического протеза возможна лишь в условиях специализированного кардиохирургического стационара.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

  • Медицинскую реабилитацию пациентам после ХОП рекомендуется начинать максимально рано и проводить одновременно с лечением [4, 13, 23, 88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Медицинская реабилитация представлена комплексом физиотерапевтических методов лечения [88, 89]. При отсутствии противопоказаний в острой стадии рекомендуется индуктотермия от аппарата э.п. УВЧ «70-01-Р стрела» и цинк-электрофорез на эзофагогастральную область. Индуктотермия проводится посредством электрода вихревых токов, который генерирует ультравысокочастотное переменное электромагнитное поле с преобладанием магнитной составляющей. Конструкция электрода позволяет фокусировать энергию непосредственно на область проекции пищевода, что обеспечивает возможность локального воздействия магнитных колебаний с противовоспалительной и противоотечной целями. Доза слаботепловая, ежедневно, с экспозицией по 7-10 минут, на курс до 5 процедур в зависимости от возраста ребенка. Электрофорез ОМК (органно-минеральный комплекс, салфетки) рекомендуется по поперечной методике в возрастных дозировках с противовоспалительной и трофикостимулирующей целями. Рекомендовано при отсутствии противопоказаний на эзофагогастральную и рефлекторно-сегментарную области курс низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (НИЛИ) от аппарата «УЛАН БЛ-20». Воздействие лазерным излучением проводится над очагом поражения (частота 1500-800 ГЦ), экспозиция не более 6-8 минут, курс – до 7 облучений. НИЛИ обладает высоким проникающим (до 6 см в ткани) свойством, оказывает противовоспалительное, обезболивающее и трофикостимулирующее действие. В стадии формирования рубцов, после бужирования рекомендуется назначение магнитотерапии курсами 5-7 сеансов.

Комплекс физиотерапевтического лечения ХОП позволяет уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, добиться полного купирования воспалительного процесса и эпителизации слизистой, избежать осложнений, тем самым улучшить прогноз заболевания и уменьшить процент инвалидизации детей.

  • Пациентов с ХОП I степени рекомендуется сразу же кормить и выписать из медицинской организации через 24-48 ч [13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Этим пациентам не требуется длительного наблюдения, так как риск образования стриктуры равен нулю [13].

  • Пациентам, принявшим ВПД с суицидальной целью, рекомендуется психиатрическое обследование (консультация врача-психотерапевта) перед выпиской из медицинской организации [13, 14, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Контроль психического состояния и психологическая поддержка обязательны перед выпиской из медицинской организации независимо от степени тяжести коррозионных повреждений [23]. Во избежание рецидива суицидальной попытки целесообразно долгосрочное наблюдение у врача-психотерапевта [13, 14].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Программы общественного здравоохранения по просвещению населения и принятию эффективных мер по ограничению доступа детей к сильным коррозионным агентам имеют первостепенное значение для снижения частоты и серьезности проглатывания едких веществ. Профилактические стратегии, такие как введение защитных крышек бутылок, надлежащая маркировка и упаковка, а также широкое освещение в средствах массовой информации о возможных осложнениях доказали свою эффективность [13].

  • Пациентам с ХОП после выписки из стационара рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-детского хирурга поликлиники по месту жительства [13, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Для раннего выявления и своевременного лечения таких осложнений, как стриктура пищевода, всем пациентам с химическим ожогом пищевода III степени в анамнезе рекомендуется диспансерное наблюдение у врача - детского хирурга поликлиники по месту жительства в течение 3 лет от момента полученной химической травмы. Через 1 месяц после первичной выписки рекомендована плановая госпитализация для проведения стационарного эндоскопического контроля. При отсутствии эндоскопических признаков стриктуры пищевода последующие плановые госпитализации для проведения эндоскопического контроля должны быть проведены последовательно через 3 и 6 месяцев соответственно. При отсутствии признаков формирования стриктуры пищевода дальнейшее диспансерное наблюдение должно быть продолжено под контролем врача - детского хирурга поликлиники по месту жительства, явка на консультацию предусмотрена каждые 6 месяцев при отсутствии клиники дисфагических расстройств (нарушение акта глотания, препятствующее продвижению жидкости, твердой пищи или одновременно и того и другого от глотки до желудка) общей продолжительностью до 3 лет от момента полученной травмы. В случаях появления дисфагии рекомендуется госпитализация в стационар для проведения ЭГДС.

  • Пациентам с рубцовой деформацией пищевода без признаков сужения (в том числе после лечения) после выписки из стационара рекомендуется проведение ЭГДС каждые 3 года в связи с риском малигнизации измененных тканей пищевода [90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Через 10-58 лет после ожога в рубцовых тканях развивается плоскоклеточный рак или аденокарцинома. При достижении опухоли больших размеров, прорастании в соседние органы появляется постоянная глухая боль в межлопаточном пространстве, на которую пациенты с послеожоговыми изменениями пищевода не обращают внимания. С целью обнаружения рака на ранней стадии рекомендуется выполнение ЭГДС в контрольные сроки [90].

6. Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

  • клинико-анамнестические признаки химического ожога пищевода.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

  • Клинико-лабораторная нормализация общего соматического статуса, эндоскопическое отсутствие признаков эрозивно-язвенного эзофагита, отсутствие осложнений, нормализация нутритивного статуса, возможность энтерального питания (естественное или через гастростому).

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

На догоспитальном этапе крайне важно подтвердить проглатывание ВПД и идентифицировать химический агент, оценить причины (случайно или преднамеренно) и время от проглатывания, сопутствующие соматические заболевания [4, 23, 39, 91].

Следует избегать действий, которые могут вызвать повторное прохождение через пищевод ВПД или привести к аспирации химического агента (положения пациента лежа на спине, приема разбавителей), а также попыток нейтрализации pH желудочного содержимого, поскольку они могут усугубить травму.

Неотложная помощь при проглатывании ВПД, как и лечение поздних осложнений, требует мультидисциплинарного подхода [4, 23, 39, 91].

Проведение ЭГДС рекомендуется выполнять в первые 72 часа от получения химической травмы.

Хирургическая помощь при перфорации пищевода должна быть основана на результатах рентгенографии с контрастированием пищевода (водорастворимый контраст), контрастного МСКТ исследования, может спасти жизнь пациенту и должна выполняться в специализированных хирургических стационарах первого уровня.

В условиях ограниченных ресурсов предпочтительны простые решения, которые могут спасти жизнь, решая жизненно важные проблемы.

Лечение поздних последствий ХОП в основном основывается на бужировании, эндоскопии (дилатация, стентирование) или сложных хирургических реконструктивных вмешательствах и должно проводиться в специализированных центрах [13].

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств

1.

Подозрение на ожог пищевода установлено на основании данных анамнеза, характерных симптомов

B

3

2.

Был проведен осмотр хирурга, детского хирурга, реаниматолога (при наличии – врача-оториноларинголога, токсиколога)

C

5

3.

Проведена оценка признаков ожога ротовой полости

B

3

4.

Произведена оценка тяжести состояния ребенка

C

5

5.

Выполнен общий анализ крови (клинический анализ крови развернутый), общий (клинический) анализ мочи, биохимический анализ крови

C

5

6.

Пациентам с признаками нефропатии, гепатопатии, почечно-печеночной недостаточности и другой патологии проведено определение активности альфа-амилазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глутамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови

C

5

7.

У пациентов с отравлением уксусной кислотой проведено определение наличия и уровня свободного гемоглобина в крови и моче

C

3

8.

Проведена комплексная терапия отравления ВПД, включающая удаление токсиканта из ЖКТ, местное лечение и детоксикацию

B

3

9.

Проведено адекватное обезболивание ребенка

B

3

10.

Пациентам с ХОП в случае нарастания отека дыхательных путей и угрозы асфиксии обеспечено адекватное дыхание за счет консервативной терапии. При неэффективности терапии – интубация трахеи. При невозможности интубации – трахеостомия

C

5

11.

Пациентам с признаками отравления ВПД и экзотоксического шока проведена необходимая инфузионная и медикаментозная терапия

C

5

12.

Назначена антибактериальная терапия

C

5

13.

Пациентам с признаками ХОП обеспечена ранняя адекватная нутритивная поддержка

C

5

14.

Пациентам с признаками ХОП назначены ингибиторы протонного насоса, обвалакивающие препараты, оказывающие местное заживляющее действие, антациды

C

5

15.

Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) в первые 72 часов после травмы. Использована эндоскопическая классификация ожогов пищевода

C

3

16.

При подозрении на наличие ожога пищевода дисковой батарейкой и кристаллами перманганата калия ЭГДС выполнена в экстренном порядке

C

5

17.

При тяжелых клинических проявлениях ХОП (тяжелое состояние ребенка, нестабильная гемодинамика, необходимость интубации или трахеостомии) ЭГДС выполнена после стабилизации состояния пациента

C

5

18.

Достигнута возможность энтерального питания (естественным путем или через гастростому)

C

5

19.

Выполнена обзорная рентгенография органов груд ной клетки и брюшной полости при ХОП III-IV степени

C

4

20.

При подозрении на перфорацию пищевода выполнено рентгеновское исследование пищевода и желудка с водорастворимым контрастом

C

4

21.

Пациентам с клинико-инструментальными признаками перфорации пищевода и/или желудка на фоне ХОП выполнены необходимые экстренные хирургические мероприятия, объем которых определяется локализацией, размерами перфорации, верифицированными осложнениями

C

4

22.

Пациентам со II-III степенью ХОП контрольная ЭГДС выполнена в сроки от 4 до 6 недель

C

3

23.

Пациентам с ХОП в стадии развития грануляционной ткани, формирования рубцов и стойких послеожоговых изменений выполнено рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

C

5

24.

При сформированной рубцовой стриктуре в следствие ХОП применены методы дилатации пищевода по утвержденным схемам

C

3

25.

При неэффективности дилатационных процедур в течении 24 месяцев ребенок направлен на выполнение реконструктивно-пластических операций

C

3

26.

Проведено необходимое диспансерное наблюдение в зависимости от степени ХОП и возможных осложнений

C

5

Список литературы

  1. Spechler, S. Caustic ingestions / S. Spechler, M. Taylor // Gastrointestinal emergencies. 2nd edition / ed. Taylor M. – Baltimore (MD). – 1997. – P. 19–31.

  2. Белькова, Т.Ю. Современные принципы диагностики, комплексного лечения химических ожогов пищевода и желудка (сообщение 2) / Т.Ю. Белькова // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2011. – №5.

  3. Chirica, M. Esophageal emergencies: WSES guidelines / M. Chirica, M.D. Kelly, S. Siboni, A. Aiolfi, C.G. Riva, E. Asti, D. Ferrari, A. Leppäniemi, R.P.G. ten Broek, P.Y. Brichon, Y. Kluger, G.P. Fraga, G. Frey, N.A. Andreollo, F. Coccolini, C. Frattini, E.E. Moore, O. Chiara, S. Di Saverio, M. Sartelli, D. Weber, L. Ansaloni, W. Biffl, H. Corte, I. Wani, G. Baiocchi, P. Cattan, F. Catena, L. Bonavina // World Journal of Emergency Surgery. – 2019. – Vol. 14. – №1. – P. 26.

  4. Contini, S. Caustic injury of the upper gastrointestinal tract: A comprehensive review / S. Contini // World J Gastroenterol. – 2013. – Vol. 19. – №25. – P. 3918.

  5. Mamede, R.C. Ingestion of caustic substances and its complications / R.C. Mamede, F.V. de Mello Filho // Sao Paulo Med J. – 2001. – Vol. 119. – №1. – P. 10–15.

  6. Arıcı, M. Evaluation of caustics and household detergents exposures in an emergency service / M. Arıcı, D. Ozdemir, N. Oray, M. Buyukdeligoz, Y. Tuncok, S. Kalkan // Hum Exp Toxicol. – 2012. – Vol. 31. – №6. – P. 533–538.

  7. Spaander, M. Esophageal stenting for benign and malignant disease: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline / M. Spaander, T. Baron, P. Siersema, L. Fuccio, B. Schumacher, À. Escorsell, J.-C. Garcia-Pagán, J.-M. Dumonceau, M. Conio, A. de Ceglie, J. Skowronek, M. Nordsmark, T. Seufferlein, A. Van Gossum, C. Hassan, A. Repici, M. Bruno // Endoscopy. – 2016. – Vol. 48. – №10. – P. 939–948.

  8. Sarioglu-Buke, A. A different aspect of corrosive ingestion in children: socio-demographic characteristics and effect of family functioning / A. Sarioglu-Buke, N. Corduk, F. Atesci, M. Karabul, U. Koltuksuz // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. – 2006. – Vol. 70. – №10. – P. 1791–1798.

  9. Gumaste, V.V. Ingestion of corrosive substances by adults / V.V. Gumaste, P.B. Dave // Am J Gastroenterol. – 1992. – Vol. 87. – №1. – P. 1–5.

  10. Коваленко, Л.А. Клинический случай отравления кристаллами перманганата калия у ребенка раннего возраста / Л.А. Коваленко, Д.М. Долгинов, Н.В. Куликова, В.О. Теплов // Российские биомедицинские исследования. – 2023. – Т. 8. – №2. – С. 119– 125.

  11. Теплов, В.О. Лечение осложнений ожогов пищевода дисковыми батарейками у детей (обзор литературы) / В.О. Теплов, П.М. Португал, А.Ю. Разумовский // Детская хирургия. Журнал им. Ю.Ф. Исакова. – 2023. – Т. 27. – №2. – С. 107–112.

  12. Алексеенко, С.И. Химические ожоги пищевода у детей: особенности диагностики, лечения и профилактики осложнений / С.И. Алексеенко // Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. – Санкт-Петербург, 2006.

  13. Chirica, M. Caustic ingestion / M. Chirica, L. Bonavina, M.D. Kelly, E. Sarfati, P. Cattan // The Lancet. – 2017. – Vol. 389. – №10083. – P. 2041–2052.

  14. Christesen, H.B.T. Caustic ingestion in Adults Epidemiology and prevention / H.B.T. Christesen // J Toxicol Clin Toxicol. – 1994. – Vol. 32. – №5. – P. 557–568.

  15. Песня-Прасолова, Е.А. Комплексная оценка повреждений пищевода и желудка при острых отравлениях прижигающими жидкостями / Е.А. Песня-Прасолова, К.К. Ильяшенко, Т.П. Пинчук, А.А. Гуляев // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2006. – №5. – С. 32–35.

  16. Bruzzi, M. Emergency Computed Tomography Predicts Caustic Esophageal Stricture Formation / M. Bruzzi, M. Chirica, M. Resche-Rigon, H. Corte, T. Voron, E. Sarfati, A.-M. Zagdanski, P. Cattan // Ann Surg. – 2019. – Vol. 270. – №1. – P. 109–114.

  17. Cheng, H.-T. Caustic ingestion in adults: The role of endoscopic classification in predicting outcome / H.-T. Cheng, C.-L. Cheng, C.-H. Lin, J.-H. Tang, Y.-Y. Chu, N.-J. Liu, P.-C. Chen // BMC Gastroenterol. – 2008. – Vol. 8. – №1. – P. 31.

  18. Ali Zargar, S. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns / S. Ali Zargar, R. Kochhar, S. Mehta, S. Kumar Mehta // Gastrointest Endosc. – 1991. – Vol. 37. – №2. – P. 165–169.

  19. Лужников, Е.А. Медицинская токсикология: национальное руководство / ред. Е.А. Лужников – Москва: ГОЭТАР-Медиа, 2012.

  20. Rafeey, M. Caustic Ingestion in Children: a Systematic Review and Meta-Analysis / M. Rafeey, M. Ghojazadeh, S. Sheikhi, L. Vahedi // J Caring Sci. – 2016. – Vol. 5. – №3. – P. 251–265.

  21. Havanond, C. Initial Signs and Symptoms as Prognostic Indicators of Severe Gastrointestinal Tract Injury Due to Corrosive Ingestion / C. Havanond, P. Havanond // J Emerg Med. – 2007. – Vol. 33. – №4. – P. 349–353.

  22. Ananthakrishnan, N. Acute Corrosive Injuries of the Stomach: A Single Unit Experience of Thirty Years / N. Ananthakrishnan, G. Parthasarathy, V. Kate // ISRN Gastroenterol. – 2011. – Vol. 2011. – P. 1–5.

  23. Bonavina, L. Foregut caustic injuries: results of the world society of emergency surgery consensus conference / L. Bonavina, M. Chirica, O. Skrobic, Y. Kluger, N.A. Andreollo, S. Contini, A. Simic, L. Ansaloni, F. Catena, G.P. Fraga, C. Locatelli, O. Chiara, J. Kashuk, F. Coccolini, Y. Macchitella, M. Mutignani, C. Cutrone, M.D. Poli, T. Valetti, E. Asti, M. Kelly, P. Pesko // World Journal of Emergency Surgery. – 2015. – Vol. 10. – №1. – P. 44.

  24. Rigo, G.P. What is the Utility of Selected Clinical and Endoscopic Parameters in Predicting the Risk of Death after Caustic Ingestion? / G.P. Rigo, L. Camellini, F. Azzolini, S. Guazzetti, G. Bedogni, A. Merighi, L. Bellis, A. Scarcelli, F. Manenti // Endoscopy. – 2002. – Vol. 34. – №4. – P. 304–310.

  25. Otçu, S. Biochemical indicators of caustic ingestion and/or accompanying esophageal injury in children / S. Otçu, I. Karnak, F.C. Tanyel, M.E. Senocak, N. Büyükpamukçu // Turk J Pediatr. – 2003. – Vol. 45. – №1. – P. 21–25.

  26. Cheng, Y.-J. Arterial Blood Gas Analysis in Acute Caustic Ingestion Injuries / Y.-J. Cheng, E.-L. Kao // Surg Today. – 2003. – Vol. 33. – №7. – P. 483–485.

  27. Демидчик, Л.А. Окисленные белки в крови больных с острым отравлением уксусной кислотой / Л.А. Демидчик, И.В. Бейникова, Л.Е. Муравлёва, В.Б. Молотов-Лучанский, Р.Е. Бакирова, Д.А. Клюев, Р.А. Утибаева // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2018. – №5–1. – С. 82–86.

  28. Bonnici, K.S. Should computerised tomography replace endoscopy in the evaluation of symptomatic ingestion of corrosive substances? / K.S. Bonnici, D.M. Wood, P.I. Dargan // Clin Toxicol. – 2014. – Vol. 52. – №9. – P. 911–925.

  29. De Lusong, M.A.A. Management of esophageal caustic injury / M.A.A. De Lusong, A.B.G. Timbol, D.J.S. Tuazon // World J Gastrointest Pharmacol Ther. – 2017. – Vol. 8. – №2. – P. 90.

  30. Le Naoures, P. Risk factors for symptomatic esophageal stricture after caustic ingestion— a retrospective cohort study / P. Le Naoures, A. Hamy, N. Lerolle, E. Métivier, E. Lermite, A. Venara // Diseases of the Esophagus. – 2017. – Vol. 30. – №6. – P. 1–6.

  31. Methasate, A. Role of endoscopy in caustic injury of the esophagus / A. Methasate, V. Lohsiriwat // World J Gastrointest Endosc. – 2018. – Vol. 10. – №10. – P. 274–282.

  32. Chirica, M. Computed Tomography Evaluation of Esophagogastric Necrosis After Caustic Ingestion / M. Chirica, M. Resche-Rigon, A.M. Zagdanski, M. Bruzzi, D. Bouda, E. Roland, F. Sabatier, F. Bouhidel, F. Bonnet, N. Munoz-Bongrand, J. Marc Gornet, E. Sarfati, P. Cattan // Ann Surg. – 2016. – Vol. 264. – №1. – P. 107–113.

  33. Benjamin, B. Tracheobronchial Necrosis After Caustic Ingestion / B. Benjamin, R. Agueb, H. Vuarnesson, H. Tranchart, N.M. Bongrand, E. Sarfati, P. Cattan, M. Chirica // Ann Surg. – 2016. – Vol. 263. – №4. – P. 808–813.

  34. Tiryaki, T. Early bougienage for relief of stricture formation following caustic esophageal burns / T. Tiryaki, Z. Livanelioğlu, H. Atayurt // Pediatr Surg Int. – 2005. – Vol. 21. – №2. – P. 78–80.

  35. Park, K.S. Evaluation and Management of Caustic Injuries from Ingestion of Acid or Alkaline Substances / K.S. Park // Clin Endosc. – 2014. – Vol. 47. – №4. – P. 301.

  36. Разумовский, А.Ю. Лечение химических ожогов пищевода у детей / А.Ю. Разумовский, А.В. Гераськин, Р.В. Обыденнова, Н.В. Куликова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2012. – Т. 1. – С. 43–48.

  37. Arévalo‐Silva, C. Ingestion of Caustic Substances: A 15‐Year Experience / C. Arévalo‐Silva, R. Eliashar, J. Wohlgelernter, J. Elidan, M. Gross // Laryngoscope. – 2006. – Vol. 116. – №8. – P. 1422–1426.

  38. Luedtke, P. Radiologic Diagnosis of Benign Esophageal Strictures: A Pattern Approach / P. Luedtke, M.S. Levine, S.E. Rubesin, D.S. Weinstein, I. Laufer // RadioGraphics. – 2003. – Vol. 23. – №4. – P. 897–909.

  39. Keh, S.M. Corrosive injury to upper gastrointestinal tract: Still a major surgical dilemma / S.M. Keh, N. Onyekwelu, K. McManus, J. McGuigan // World J Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12. – №32. – P. 5223–5228.

  40. Previtera, C. Predictive value of visible lesions (cheeks, lips, oropharynx) in suspected caustic ingestion: may endoscopy reasonably be omitted in completely negative pediatric patients? / C. Previtera, F. Giusti, M. Guglielmi // Pediatr Emerg Care. – 1990. – Vol. 6. – №3. – P. 176–178.

  41. Agarwal, S.S. Tracheo-oesophageal fistula in a case of button battery ingestion: CT virtual bronchoscopy imaging / S.S. Agarwal, D.S. Shetty, M.V. Joshi, S.U. Manwar // BMJ Case Rep. – BMJ Publishing Group, 2019. – Vol. 12. – №5. – P. e229418.

  42. Alreheili, K.M. A 2-Year-Old Boy Who Developed an Aortoesophageal Fistula After Swallowing a Button Battery, Managed Using a Novel Procedure with Vascular Plug Device as a Bridge to Definitive Surgical Repair / K.M. Alreheili, M. Almutairi, A. Alsaadi, G. Ahmed, A. Alhejili, T. AlKhatrawi // American Journal of Case Reports. – International Scientific Information, Inc., 2021. – Vol. 22. – №1. – P. e931013-1–e931013-10.

  43. Gibbs, H. Survival of Toddler with Aortoesophageal Fistula after Button Battery Ingestion / H. Gibbs, R. Sethia, P.I. McConnell, J.H. Aldrink, T. Shinoka, K. Williams, K.R. Jatana // Case Rep Otolaryngol. – Hindawi Limited, 2021. – Vol. 2021. – P. 1–7.

  44. Bird, J.H. Controversies in the management of caustic ingestion injury: an evidence‐based review / J.H. Bird, S. Kumar, C. Paul, J.D. Ramsden // Clinical Otolaryngology. – 2017. – Vol. 42. – №3. – P. 701–708.

  45. Zerbib, P. The Conservative Management of Severe Caustic Gastric Injuries / P. Zerbib, B. Voisin, S. Truant, F. Saulnier, A. Vinet, J.P. Chambon, T. Onimus, F.R. Pruvot // Ann Surg. – 2011. – Vol. 253. – №4. – P. 684–688.

  46. Орлов, Ю.П. Отравления уксусной кислотой. Новый взгляд на старую проблему “русской болезни” / Ю.П. Орлов, Н.В. Орлова, Е.Ю. Михеев, И.С. Бенескриптов // Методическое пособие для врачей. – Омск: Тактик-Студио, 2015.

  47. Usta, M. High Doses of Methylprednisolone in the Management of Caustic Esophageal Burns / M. Usta, T. Erkan, F.C. Cokugras, N. Urganci, Z. Onal, M. Gulcan, T. Kutlu // Pediatrics. – 2014. – Vol. 133. – №6. – P. e1518–e1524.

  48. Boukthir, S. Corticothérapie à forte dose dans le traitement des œsophagites caustiques sévères chez l’enfant / S. Boukthir, I. Fetni, S. Mazigh Mrad, M.A. Mongalgi, A. Debbabi, S. Barsaoui // Archives de Pédiatrie. – 2004. – Vol. 11. – №1. – P. 13–17.

  49. Bautista, A. Effects of Prednisolone and Dexamethasone in Children with Alkali Burns of the Oesophagus / A. Bautista, R. Varela, A. Villanueva, E. Estevez, R. Tojo, S. Cadranel // European Journal of Pediatric Surgery. – 1996. – Vol. 6. – №04. – P. 198–203.

  50. Hendrickx, L. Emergency oesophageal stripping, an aggressive approach to acute, necrotic caustic burns of the oesophagus and stomach / L. Hendrickx, A. Hubens, W. Van Hee // Acta Chir Belg. – 1990. – Vol. 90. – №2. – P. 46–49.

  51. Temiz, A. Predictability of outcome of caustic ingestion by esophagogastroduodenoscopy in children / A. Temiz // World J Gastroenterol. – 2012. – Vol. 18. – №10. – P. 1098.

  52. Шилов, В.В. Острые отравления веществами прижигающего действия / В.В. Шилов, М.Л. Кальмансон, М.А. Михальчук // Учебное пособие. – Санкт-Петербург: Издательство СПБ МАПО, 2008.

  53. Министерство здравоохранения РФ П№011337/01. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского пользования Волювен. – 2016.

  54. Лекманов, А.У. Пути снижения нагрузки у детей с обширными ожогами в первые 24 часа после повреждения / А.У. Лекманов, Д.К. Азовский, С.Ф. Пилютик // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2016. – Т. 13. – №4. – С. 30–36.

  55. Andreoni, B. Esophageal perforation and caustic injury: Emergency management of caustic ingestion / B. Andreoni, M.L. Farina, R. Biffi, C. Crosta // Diseases of the Esophagus. – 1997. – Vol. 10. – №2. – P. 95–100.

  56. Антипова, М.В. Эндоскопическая вакуумная терапия, современные подходы, методология / М.В. Антипова, Д.С. Русанов, А.Л. Оглоблин, А.В. Климов, И.А. Соловьев, М.П. Королев // Учебное пособие для врачей-эндоскопистов, хирургов, слушателей курсов повышения квалификации. – Санкт-Петербург, 2023. – C. 22–23.

  57. Галлингер, Ю.И. Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов пищевода / Ю.И. Галлингер, Э.А. Годжелло // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – №5. – С. 33–39.

  58. Годжелло, Э.А. Современная концепция эндоскопического лечения рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов / Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер, М.В. Хрусталева, Е.В. Евдокимова, Ю.А. Ходаковская // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2013. – №2. – С. 97–104.

  59. Vermeulen, B.D. Risk factors and clinical outcomes of endoscopic dilation in benign esophageal strictures: a long-term follow-up study / B.D. Vermeulen, M. de Zwart, J. Sijben, E. Soons, L. van der Weerd, D. Arese, D.W. von den Hoff, V. Craviotto, A.C.I.T.L. Tan, M.J.M. Groenen, A. Bogte, A. Repici, M.C.W. Spaander, P.D. Siersema // Gastrointest Endosc. – 2020. – Vol. 91. – №5. – P. 1058–1066.

  60. Лохматов, М.М. Диагностика и лечение доброкачественных стенозов пищевода у детей / М.М. Лохматов, А.Б. Алхасов, С.А. Ратников, В.И. Олдаковский, А.В. Тупыленко, Т.Н. Будкина, Г.А. Королёв, К.В. Жердев, О.Б. Челпаченко, С.П. Яцык // Учебное пособие. – Москва: Деловая полиграфия, 2023. – С. 20–24.

  61. Lahoti, D. Corrosive esophageal strictures: Predictors of response to endoscopic dilation / D. Lahoti, S.L. Broor, P.P. Basu, A. Gupta, R. Sharma, C.S. Pant // Gastrointest Endosc. – 1995. – Vol. 41. – №3. – P. 196–200.

  62. Sami. S.S. UK guidelines on oesophageal dilatation in clinical practice / S.S. Sami, H.N. Haboubi, Y. Ang, P. Boger, P. Bhandari, J. de Caestecker, H. Griffiths, R. Haidry, H.-U. Laasch, P. Patel, S. Paterson, K. Ragunath, P. Watson, P.D. Siersema, S.E. Attwood // Gut. – 2018. – Vol. 67. – №6. – P. 1000–1023.

  63. Ravich, W.J. Endoscopic Management of Benign Esophageal Strictures / W.J. Ravich // Curr Gastroenterol Rep. – 2017. – Vol. 19. – №10. – P. 50.

  64. Tandon, S. Self-expanding esophageal stents for the management of benign refractory esophageal strictures in children: A systematic review and review of outcomes at a single center / S. Tandon, K.M. Burnand, P. De Coppi, C.A. McLaren, D.J. Roebuck, J.I. Curry // J Pediatr Surg. – 2019. – Vol. 54. – №12. – P. 2479–2486.

  65. Fuccio, L. Clinical outcomes following stent placement in refractory benign esophageal stricture: a systematic review and meta-analysis / L. Fuccio, C. Hassan, L. Frazzoni, R. Miglio, A. Repici // Endoscopy. – 2015. – Vol. 48. – №02. – P. 141–148.

  66. Thomas, T. Esophageal stents for benign refractory strictures: a meta-analysis / T. Thomas, K. Abrams, V. Subramanian, J. Mannath, K. Ragunath // Endoscopy. – 2011. – Vol. 43. – №05. – P. 386–393.

  67. Imaz-Iglesia, I. Biodegradable stents for the treatment of refractory or recurrent benign esophageal stenosis / I. Imaz-Iglesia, S. García-Pérez, A. Nachtnebel, B. Martín-Águeda, C. Sánchez-Piedra, B. Karadayi, A.R. Demirbaş // Expert Rev Med Devices. – 2016. – Vol. 13. – №6. – P. 583–599.

  68. Разумовский, А.Ю. Химические ожоги пищевода у детей / А.Ю. Разумовский, А.В. Романов, Р.В. Садчикова, С.Х.М. Батаев, Ю.И. Масенков, С.И. Страхов, А.Л. Чернышев, А.И. Захаров, В.Е. Рачков // Российский медицинский журнал. – 2002. – №4. – С. 16–18.

  69. Разумовский, А.Ю. Тактика лечения детей с химическими ожогами пищевода / А.Ю. Разумовский, А.В. Романов, Р.В. Садчикова, С.М. Батаев, А.И. Захаров // Детская хирургия. – 2001. – №6. – С. 32–36.

  70. Разумовский, А.Ю. Бужирование при химических ожогах пищевода у детей / А.Ю. Разумовский, А.В. Романов, Р.В. Садчикова, С.М. Батаев, Ю.И. Масенков // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2001. – №11. – С. 32–36.

  71. Батаев, С.М. Лечение химических ожогов и рубцовых стенозов глотки у детей / С.М. Батаев, А.Ю. Разумовский, С.Ю. Харламов // Анналы хирургии. – 1997. – №3. – С. 20–25.

  72. Разумовский, А.Ю. Пластика глотки свободным сегментом кишки у детей с рубцовыми стенозами глотки и шейного отдела пищевода / А.Ю. Разумовский, А.В. Романов, С.М. Батаев // Анналы хирургии. – 1997. – №5. – С. 37–39.

  73. Степанов, Э.А. Нехирургические методы лечения ожогов и рубцовых стенозов глотки у детей / Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский, Г.С. Васильев, С.М. Батаев // Детская хирургия. – 1997. – №1. – С. 9–13.

  74. Степанов, Э.А. Хирургические методы лечения стенозов глотки и шейного отдела пищевода у детей / Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский, Г.С. Васильев, С.М. Батаев // Детская хирургия. – 1997. – №2. – С. 4–11.

  75. Степанов, Э.А. Колоэзофагопластика у детей / Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский, А.В. Романов, А.Л. Чернышов, А.И. Захаров, С.М. Батаев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2001. – №5. – С. 70–71.

  76. Разумовский, А.Ю. Колоэзофагопластика у ребенка с флебэктазией вен пищевода / А.Ю. Разумовский, А.В. Романов, С.М. Батаев // Детская хирургия. – 1998. – №3. – С. 6–10.

  77. Мирошников, Б.И. Пластика пищевода / Б.И. Мирошников, Г.Н. Горбунов, А.П. Иванов – Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб, 2012. – С. 47–67.

  78. Разумовский, А.Ю. Сравнительная оценка результатов колоэзофагопластики у детей при проведении трансплантата за грудиной и в заднем отделе средостения / А.Ю. Разумовский, А.В. Романов, С.М. Батаев, А.И. Захаров, А.Б. Алхасов, И.Н. Баширов, И.В. Попов // Детская хирургия. – 2000. – №3. – С. 4–9.

  79. Степанов, Э.А. Искусственный пищевод у детей / Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский, С.М. Батаев, А.В. Романов, Б.В. Кулешов, И.Н. Беляева // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2003. – №7. – С. 6–16.

  80. Разумовский, А.Ю. Пластика глотки и пищевода у детей / А.Ю. Разумовский, А.В. Гераськин, С.-Х.М. Батаев, А.Б. Алхасов, В.Е. Рачков, З.Б. Митупов, Н.В. Куликова, Е.В. Феоктистова, Б.В. Кулешов, О.С. Геодакян, И.Д. Беляева // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2011. – Т. 1. – №11. – С. 13–23.

  81. Разумовский, А.Ю. Пластика пищевода желудком или колоэзофагопластика у детей? Сравнительный анализ результатов лечения / А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, С.М. Батаев, Г.Ю. Чумакова, А.С. Задвернюк // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2019. – Т. 8. – №4. – С. 22–32.

  82. Батаев, С.М. Оценка отдаленных результатов лечения и качества жизни детей после хирургических вмешательств на глотке и пищеводе / С.М. Батаев, А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, З.Б. Митупов, Р.О. Игнатьев, Н.Б. Гусева, Г.Ю. Чумакова, Н.Т. Зурбаев, А.К. Федоров // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2015. – Т. 10. – №S3. – С. 69–72.

  83. Батаев, С.М. Качество жизни пациентов после колоэзофагопластики, выполненной в детском возрасте / С.М. Батаев, А.Ю. Разумовский, Э.А. Степанов, А.И. Захаров, Х.В. Стеценко // Хирургия. – 2002. – №5. – С. 48–53.

  84. Treem, W.R. Successful Management of an Acquired Gastric Outlet Obstruction with Endoscopy Guided Balloon Dilatation / W.R. Treem, W.R. Long, D. Friedman, J.B. Watkins // J Pediatr Gastroenterol Nutr. – 1987. – Vol. 6. – №6. – P. 992–996.

  85. Разумовский, А.Ю. Результаты лечения детей с осложнениями ожогов пищевода дисковыми батарейками / А.Ю. Разумовский, В.О. Теплов, Н.С. Степаненко, Н.В. Куликова, А.В. Адлер // Здравоохранение Таджикистана. – 2023. – №2. – С. 94–99.

  86. Способ хирургического лечения трахеопищеводных свищей большого размера после ожога пищевода дисковой батарейкой у детей в тяжелом состоянии с дыхательной недостаточностью: пат. 2777872 Российская Федерация, МПК A 16 В 17/00, A 16 В 17/24, A 16 F 2/04. / А.Ю. Разумовский, Н.С. Степаненко, В.О. Теплов; заявитель и патентообладатель ФГАОУ ВО РНИМУ им. Пирогова Минздрава России – №2022104166 / заявл. 17.02.22 ; опубл. 11.08.22, Бюл. №23. – 8 с.: ил.

  87. Батаев, С.М. Фатальное кровотечение у ребенка 1,5 лет с аортоэзофагеальной фистулой: клиническое наблюдение с обзором литературы / С.М. Батаев, З.З.-Ф. Магомедов, Д.В. Кибальник, А.И. Лелло, А.С. Акатьев // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2021. – Т. 11. – №2. – С. 177–184.

  88. Ереджибокова, М.Ю. Применение физических методов лечения химических ожогов пищевода у детей / М.Ю. Ереджибокова, С.Р. Васильева, Э.М. Шадрина // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2013. – Т. 12. – №3. – С. 52–53.

  89. Тараканов, В.А. Комплексная программа лечения химических ожогов пищевода у детей / В.А. Тараканов, О.А. Терещенко, Н.В. Пелипенко, А.В. Шатов, И.С. Левченко, М.Ю. Ереджибокова, О.Г. Кардаш, Ш.В. Вардосанидзе, Е.Г. Колесников // Кубанский научный медицинский вестник. – 2012. – Т. 135. – №6. – C. 122–124.

  90. Дробязгин, Е.А. Рак пищевода после химического ожога / Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев, И.Е. Судовых // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2019. – №1. – C. 27.

  91. Ramasamy, K. Corrosive Ingestion in Adults / K. Ramasamy, V.V. Gumaste // J Clin Gastroenterol. – 2003. – Vol. 37. – №2. – P. 119–124.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

  1. Разумовский Александр Юрьевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии им. Ю.Ф. Исакова РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный детский хирург Департамента здравоохранения г. Москвы, главный детский хирург ЦФО РФ, заведующий отделением торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» (г. Москва). Председатель президиума Российской ассоциации детских хирургов, член правления Московского общества хирургов, член правления Общества эндоскопических хирургов России, член правления Российского общества хирургов-гастроэнтерологов, член Европейской ассоциации детских хирургов и Российской ассоциации гепатобилиарных хирургов.

  2. Митупов Зорикто Батоевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии им. Ю.Ф. Исакова РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-торакальный хирург ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» (г. Москва). Председатель проблемной комиссии по торакальной хирургии Российской ассоциации детских хирургов.

  3. Барова Натуся Каплановна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая хирургическим отделением №1 ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» МЗ КК (г. Краснодар), заведующая кафедрой хирургических болезней детского возраста ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ. Член Российской ассоциации детских хирургов.

  4. Алхасов Абдуманап Басирович – доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, заведующий хирургическим торакальным отделением ФГАУ НМИЦ "Здоровья детей" МЗ РФ (г. Москва). Член Российской ассоциации детских хирургов.

  5. Батаев Саидхасан Магомедович – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела пластической и реконструктивной хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, заместитель главного врача по хирургии ФГБУ “Федеральный научно-клинический центр детей и подростков ФМБА России” (г. Москва), профессор кафедры педиатрии и детской хирургии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. Член Российской ассоциации детских хирургов, член ассоциации хирургов Москвы и Московской области, член европейской ассоциации детских хирургов EUPSA, член Европейской ассоциации эндоскопических хирургов ESPES.

  6. Ереджибокова Мира Юсуфовна – врач-физиотерапевт высшей квалификационной категории, заведующая отделением физиотерапии ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» МЗ КК (г. Краснодар).

  7. Коваленко Лилия Анатольевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, врач-токсиколог ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» (г. Москва). Член Межрегиональной благотворительной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов».

  8. Пелипенко Николай Владимирович – врач-детский хирург высшей квалификационной категории хирургического отделения №3 ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» МЗ КК (г. Краснодар), ассистент кафедры хирургических болезней детского возраста ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ. Член Российской ассоциации детских хирургов.

  9. Рачков Виктор Евгеньевич – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела детской реконструктивной и пластической хирургии НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заведующий детским хирургическим отделением Клинического госпиталя «Лапино» (ООО «Хавен», г. Москва). Член Российской ассоциации детских хирургов, член ассоциации хирургов Москвы и Московской области, член Европейской ассоциации детских эндоскопических хирургов ESPES.

  10. Савельева Мария Сергеевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, старший научный сотрудник научно-методического отделения планирования и развития отдела управления и аналитической работы ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава РФ (г. Москва). Член Российской ассоциации детских хирургов.

  11. Теплов Вадим Олегович – кандидат медицинских наук, врач-детский хирург, врач-эндоскопист эндоскопического отделения ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» (г. Москва). Член Российской ассоциации детских хирургов.

  12. Шадрина Элина Михайловна – кандидат медицинских наук, доцент, ассистент кафедры педиатрии №2 ФГБОУ ВО "Кубанский государственный медицинский университет" МЗ РФ, врач-физиотерапевт отделения физиотерапии ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» МЗ КК (г. Краснодар).

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. врачи - детские хирурги;

  2. врачи - торакальные хирурги;

  3. врачи-эндоскописты;

  4. врачи-рентгенологи;

  5. врачи-анестезиологи-реаниматологи;

  6. врачи-токсикологи;

  7. врачи скорой медицинской помощи;

  8. студенты и ординаторы медицинских вузов.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка

1

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая

5

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД Расшифровка

1

Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР Расшифровка

A

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными))

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Не предусмотрены.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

image1

Приложение В. Информация для пациента

Практически все пациенты с ожогами I и IIA степени выздоравливают без последствий. У большинства пациентов с более тяжелой степенью химического ожога развивается рубцевание пищевода или желудка. Ранние серьезные осложнения и смерть наблюдаются, как правило, у пациентов с ожогами III-IV степени.

Рубцовое сужение чаще происходит в пищеводе, чем в желудке, и обычно возникает в течение 4-6 месяцев после приема внутрь прижигающего вещества.

Для раннего выявления и своевременного лечения таких осложнений, как стриктура пищевода, всем пациентам с химическим ожогом пищевода III степени в анамнезе рекомендуется диспансерное наблюдение у врача - детского хирурга поликлиники по месту жительства в течение 3 лет от момента полученной химической травмы. Через 1 месяц после первичной выписки рекомендована плановая госпитализация для проведения стационарного эндоскопического контроля. При отсутствии эндоскопических признаков стриктуры пищевода последующие плановые госпитализации для проведения эндоскопического контроля должны быть проведены последовательно через 3 и 6 месяцев соответственно. При отсутствии признаков формирования стриктуры пищевода дальнейшее диспансерное наблюдение должно быть продолжено под контролем врача - детского хирурга поликлиники по месту жительства, явка на консультацию предусмотрена каждые 6 месяцев при отсутствии клиники дисфагических расстройств (нарушение акта глотания, препятствующее продвижению жидкости, твердой пищи или одновременно и того и другого от глотки до желудка) общей продолжительностью до 3 лет от момента полученной травмы.

Основным симптомом формирования рубцового сужения пищевода является дисфагия (затруднение при проглатывании пищи). При появлении признаков дисфагии необходимо немедленно обратиться к врачу (врачу - детскому хирургу) для проведения обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Всем пациентам с рубцовыми послеожоговыми стриктурами пищевода с учетом риска малигнизации рекомендовано пожизненное мультидисциплинарное диспансерное наблюдение специалистов: хирурга, гастроэнтеролога, онколога. Этапность проведения эндоскопического обследования – 1 раз в 3 года.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Не предусмотрены.