Воздействие твердых тупых предметов часто сопровождается повреждением (разрывом) внутрикожных, подкожных и глубоко расположенных сосудов с кровотечением из них. Скопившаяся в очаге повреждения кровь просвечивает через кожу, образуя кровоподтек. Понятие «кровоподтек» объединяет различные по происхождению и интенсивности скопления крови в толще мягких тканей и в промежутках между ними [Попов Н.В., 1946]. Кровоподтеки при механических повреждениях возникают вследствие кровотечения преимущественно из артериол и мелких артерий.

Известно, что кровоподтеки могут быть и нетравматического генеза — в результате самопроизвольного разрыва сосудов при их заболеваниях (склероз, цинга, некоторые болезни крови, изменения стенки сосудов при ДВС синдроме, синдроме Шенлейна— Геноха и др.). Кровоизлияния в зависимости от расположения и величины принято разделять на:

В основе механизма образования кровоподтека лежит разрыв сосудов (прежде всего внутрикожных) вследствие их растяжения. Обычно это происходит при ударах твердыми тупыми предметами под углом, близким к 90°, или при сдавлении (компрессии) (рис. 22).

Определенное анатомическое строение отдельных областей тела позволяет излившейся крови из первоначального места скопления перемещаться по рыхлой клетчатке и межфасциальным пространствам. Так, например, при ударах в лоб, в область переносицы, при переломах основания черепа в передней черепной ямке кровоподтеки через небольшой промежуток времени проявляются на веках глаз. При черепно-мозговой травме такая картина наблюдается через много часов или дней и получила название «симптома очков» [Westermann H.H., 1942]. При тупой травме мягких тканей задней поверхности бедра кровоподтек проявляется в подколенной ямке (так называемый «кровонатек»).

Кровоподтеки могут возникать в разное время после травмы. Сразу или в течение первого часа они образуются при щипании, присасывании медицинской банкой, укусах и т.д. При скоплении крови под кожей видимое ее окрашивание проявляется через несколько часов, иногда через 1-2 дня. Чем глубже располагаются поврежденные сосуды (поясница, ягодицы), тем позже могут появиться кровоподтеки (даже через несколько дней после травмы).

Кровоподтеки чаще имеют неправильную овальную или неправильную круглую форму, но в отдельных случаях могут отображать очертания контактной поверхности повреждающих предметов (цепь, пряжка ремня, веревка и т.п.), что приобретает определенное криминалистическое значение.

При воздействиях предметов с широкой травмирующей поверхностью образующиеся кровоподтеки обычно имеют овальную или неопределенную геометрическую форму, отражающую особенности ударного контакта (неравномерное действие предмета, неодинаковая толщина и плотность тканей).

Кровоподтеки, возникающие при грубых механических воздействиях (удар, сдавление), имеют в своем генезе разрыв мелких сосудов и кровоизлияние из их артериального звена. Однако они могут образовываться и вследствие диапедезного проникновения форменных элементов крови (преимущественно из венозной части) без механических повреждений этих сосудов. Таковы, например, кровоподтеки, образующиеся от создаваемого над кожей вакуума при действии медицинских банок, рта человека (поцелуи «взасос») и т.п. Они обычно отображают границы создаваемого вакуума (рис. 23). От медицинских банок кровоподтеки круглой формы и состоят из множества внутрикожных кровоизлияний (петехии).

Кровоподтеки от «засоса» ртом имеют овальную форму и обычно располагаются на лице, шее, молочных железах.

По данным К.И. Хижняковой [1972], такие кровоподтеки образуются при создании над кожей вакуума до 2.5 Па, что примерно соответствует вакууму, создаваемому медицинской банкой (0.25мм вод. ст.).

Подобные «вакуум-кровоизлияния» могут наблюдаться по всей поверхности тела при производстве работ, связанных с вакуумными установками, а также при авиакатастрофах на больших высотах.

Кровоподтеки возникают и при медицинских вмешательствах. Обычно это инъекции, когда незначительное нарушение технологии влечет за собой кровоизлияние и формирование кровоподтека. Дифференцирующим признаком в этих случаях является наличие в центре кровоподтека точечной ранки от действия медицинской иглы.

Одним из важных судебно-медицинских вопросов при изучении кровоподтеков является установление давности их происхождения. В основу диагностики положено изменение их цвета в процессе заживления (так называемою «цветение кровоподтека»). Этому вопросу посвящено довольно много исследований [Косоротов Д.П., 1926; Осипова-Райская А.П., 1936; Попов Н.В., 1946; Свердлов Л.С., 1949; Ананьев Г.В., 1(987; и мн. др.].

В первые часы (2-4 ч) излившаяся из сосудов кровь содержит оксигемоглобин (артериальная кровь!), что придает кровоподтеку багрово- красный цвет. Затем оксигемоглобин переходит в восстановленный гемоглобин (за счет поглощения кислорода окружающими тканями) с темно- красной окраской кровоподтека с синеватым оттенком. В конце суток восстановленный гемоглобин переходит в метгемоглобин с присоединением фиолетового оттенка. На этой стадии «цветение» кровоподтека как бы приостанавливается, поскольку метгемоглобин более устойчив, чем оксигемоглобин. Затем метгемоглобин постепенно переходит в биливердин и в вердогемохромоген, имеющие зеленый цвет. Это придает кровоподтеку вначале сине-багровый цвет, а затем он становится буровато-зеленым. После этого цвет сменяется на зеленый, а зеленый на желтый в связи с образованием (на 5-6-й день) билирубина, который обусловливает желтую окраску, постепенно ослабевающую и исчезающую.

Поскольку кровоподтек есть проявление механического повреждения мягких тканей, в нем протекает асептическое воспаление, максимум которого проявляется к концу вторых и началу третьих суток и полностью стихает к 16-18-м суткам.

Расщепление молекулы гемоглобина может идти иначе: в ретикулоэндотелиальной системе гемоглобин превращается в нестойкий протеин — гемохромоген, быстро окисляющийся до вердогемохромогена (зеленого пигмента). Последний, расщепляясь, теряет железо, вместе с белками образует биливердин и глобин. Биливердин легко восстанавливается, превращаясь в билирубин. От преобладания того или иного типа превращения гемоглобина будет зависеть и изменение окраски кровоподтека.

Общепринятая схема определения давности по «цветению» кровоподтека следующая: в первые два часа кровоподтек проявляется в виде красно-багровой припухлости за счет наличия в кровоизлиянии оксигемоглобина (фото 6). В течение следующих 6-12 ч он приобретает сине- багровую окраску в результате перехода оксигемоглобина в восстановленный гемоглобин (фото 7); к концу первых и в начале вторых суток восстановленный гемоглобин переходит в метгемоглобин, что придает кровоподтеку сине-фиолетовую окраску («синяк») (фото 8); в конце вторых — начале третьих суток присоединяется зеленоватое окрашивание по краям (образование биливердина и вердогемохромогена), интенсивность которого увеличивается и сохраняется до 5-6 суток (фото 9), иногда - до 10 дней. К концу недели по периферии кровоподтека появляется желтоватое (желтовато-коричневое) окрашивание за счет образования билирубина и гемосидерина. К этому времени кровоподтек в центральной части сохраняет синюю окраску, в средней зоне — зеленоватую, т.е. кровоподтек «трехцветный». Такая картина может наблюдаться до 10 суток посттравматического периода. На 10—15-е сутки, на стадии желтой окраски кровоподтек постепенно исчезает.

Указанные сроки являются «усредненными», и их колебания зависят от многих факторов (количества излившейся крови, локализации кровоизлияния, общего состояния организма, возраста, применяемого лечения, а также сопутствующих заболеваний).

Так, например, следы кровоподтеков, локализованных в глубине мягких тканей, можно видеть через 3-4 нед. По данным Ф.А. Гайнутдиновой и В.П. Десятова [1956], глубокие кровоподтеки на ногах молодых женщин исчезают через 15-19 суток, а у женщин среднего возраста — через 20-28 дней.

Л.П. Трифонова [1955] отмечает, что кровоподтеки на конечностях изменяются в цвете и исчезают быстрее, чем в области век, где рыхлая клетчатка пропитывается кровью более интенсивно и глубоко.

Намного медленнее рассасываются кровоподтеки у больных людей, в частности, с трофическими нарушениями [Байрамов Д., 1965].

О.И. Бойко [1958] указывает на то, что у лиц с тяжелой травмой изменение окраски кровоподтека происходит в той же последовательности, как и у практически здорового человека, но каждая стадия цветения задерживается на 2-3 дня, а при черепно-мозговой травме — процесс рассасывания и исчезновение кровоподтека задерживаются на 5-6 дней и более. Это связано с угнетением ЦНС и снижением реактивности организма.

Автор также замечает, что мелкие кровоподтеки, особенно на лице и шее, могут исчезнуть за 4-5 дней.

А.П. Осипова-Райская [1936] и Л.С. Свердлов [1949] указывают на то, что кровоподтек может исчезать на стадии зеленого окрашивания, без присоединения желтого цвета. Эти авторы отмечают также возможность развития желтой окраски кровоподтека, минуя зеленый цвет. Первый вариант характерен для кровоподтеков волосистой части головы, второй — для мелких кровоподтеков на щеках, груди, шее, конечностях и на голове в области облысений [Бойко О.И., 1958].

Н.В. Попов [1946], А.И. Муханов [1974], В.П. Подоляко [2000] указывают на возможность появления сразу зеленых кровоподтеков. Это так называемые поздние кровоподтеки («крово-натеки»), образовавшиеся вследствие стекания крови из глубоколежащих частей тела, например при переломах или глубоких межтканевых кровоизлияниях. Пока кровь доходит до поверхности тела, в ней происходят описанные изменения гемоглобина.

В отличие от классического течения, в частности на слизистых оболочках, на белочной оболочке глаз, под серозными покровами, кровоподтеки в большинстве случаев не меняют своего первоначального цвета и исчезают, постепенно бледнея. Однако О.И. Можай [1953], Р.Е.

Бакшинская [1956] отмечают, что эти кровоподтеки при своем развитии обычно все же «цветут», иногда приобретая конечный желтоватый оттенок.

Изменение цвета кровоподтека во времени может протекать по- разному [Осипова-Райская А.П., 1936]. При этом автор выделяет три основных типа:

Л.С. Свердлов [1949] указывает на дополнительный четвертый тип: кровоподтек в конечной стадии становится двух- или трехцветным. Эта сложная окраска, иногда с повторным появлением какого-либо цвета, ослабевая, остается до конца. Им же установлено, что на шее кровоподтеки могут не менять своей окраски.

При экспертизе живых лиц возможны случаи симуляции кровоподтека за счет использования различных красителей. Обычно такие участки легко обнаруживаются при боковом освещении. Подозрительный в этом отношении участок следует протереть тампоном, смоченным спиртом.

При оценке тяжести вреда здоровью кровоподтеки, как правило, относят к повреждениям, не причиняющим вреда здоровью. Однако при их множественности, обширности наблюдается нарушение общего состояния, даже с температурной реакцией. В подобных ситуациях они должны быть квалифицированы как причинившие легкий вред по признаку кратковременного расстройства здоровья. При наличии множественных и глубоких кровоподтеков возможна даже квалификация как причинение вреда здоровью средней тяжести (значительная кровопотеря, длительное расстройство здоровья, развитие почечной недостаточности из-за гемоглобинурийного нефроза, инфицирование).

В редких случаях эксперт может столкнуться с такой ситуацией, когда он обнаружит чрезвычайно большое количество кровоподтеков, сливающихся между собой, и смерть пострадавшего может наступить сразу или в ближайшее время от шока или кровопотери. Подобные наблюдения описаны еще М.И. Райским [1953].

Иногда судебно-медицинскому эксперту приходится отличать кровоподтеки от трупных пятен, особенно если их локализация совпадает и последние носят островчатый характер.

Прежде всего, дифференциации должны подвергаться кровоподтеки с багрово-синюшной окраской (недавнего образования). Первым общим дифференцирующим признаком может служить некоторое выбухание области кровоподтеков за счет припухлости мягких тканей. При внимательном осмотре и непосредственной микроскопии на фоне кровоподтека часто обнаруживается осаднение.

Отличительным признаком является изменение цвета: кровоподтек при надавливании динамометром или пальцем никогда не меняет интенсивности своей окраски, трупное пятно в стадии гипостаза исчезает, в стадии стаза — бледнеет.

Окончательная дифференцировка основана на диагностических разрезах подозрительных участков. При этом разрез должен всегда выходить за пределы такого участка. В случае кровоподтека эксперт обнаруживает в коже или подкожной клетчатке скопление жидкой или свернувшейся крови темно-красного или бурого цвета. Ткани в области трупного пятна на разрезе в зависимости от стадии могут выглядеть по-разному: в стадии гипостаза они бледные с вытекающей из перерезанных сосудов кровью; в стадии стаза окраска тканей та же, из перерезанных сосудов кровь сочится медленно; в стадии имбибиции отмечается равномерное окрашивание тканей в красно- фиолетовый цвет, из перерезанных сосудов кровь не выделяется.

Значительное влияние на цвет кровоподтека оказывают процессы гниения. Изменяя цвет кожи на зеленовато-грязный, гниение ослабляет и сводит на нет окраску кожи в области кровоподтека. Гниение приводит к «расплавлению» свертка крови, в результате чего на его месте определяется участок ткани, более интенсивно пропитанный кровяным пигментом. В тех случаях, когда отсутствуют остатки кровяного свертка или резко ограниченный пропитанный кровью участок, макроскопическая диагностика бывшего кровоподтека весьма затруднительна.

Практические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что образование кровоподтеков возможно в посмертном периоде, особенно в первые часы после наступления смерти. В сущности это «кровонатеки», которые возникают вследствие пропитывания поврежденных мягких тканей (обычно мышц) кровью, истекшей из поврежденных сосудов. Одним из главных условий образования такого «кровонатека» является более низкое положение травмируемого участка относительно окружающих частей тела трупа (сравни с механизмом образования гипостазов!).

Дифференцирующими признаками такого посмертного кровоподтека можно считать следующие: отсутствие припухлости, бледно-синяя окраска кожи, на разрезе — жидкая кровь или матовый тонкий темно-красный сверток крови, легко снимаемый спинкой ножа или легко смываемый струей воды.

С.С. Бондарь [1981] приводит данные о том, что если посмертная травма была причинена трупам лиц, смерть которых наступила быстро (по типу асфиктической), «посмертные» кровоподтеки возникают в первые 2-3 суток постмортального периода. На голове «кровоподтеки» сопровождаются «припухлостью» мягких тканей без изменения цвета кожных покровов. На других участках тела «припухлости» кожных покровов в области «крово- подтеков» не образуется, но кожа окрашивается в бледно-синий цвет. На разрезах в тех и других участках отмечаются кровоизлияния в виде темно- красных свертков крови, не снимаемых спинкой ножа и не смываемых струей воды, что придает им признаки прижизненности. Это свидетельствует о невозможности макроскопической дифференциальной диагностики.

В случаях смерти от обильной кровопотери посмертные кровоподтеки не формируются.

Судебно-медицинская оценка кровоподтеков.

Наличие кровоподтеков в большинстве случаев свидетельствует о внешнем воздействии на эту область, а их количество — о числе этих воздействий. По цвету кровоподтека можно ориентироваться в отношении давности его образования.

Как и ссадины, кровоподтеки с экспертных позиций могут быть оценены как повреждения специфические, характерные и нехарактерные.

Специфическими кровоподтеки могут быть признаны тогда, когда они отображают свойства травмирующего предмета (ограниченную площадь соударения с хорошо выраженными контурами, форму и размеры контактной части повреждающего предмета).

К специфическим кровоподтекам можно отнести «негативные» отпечатки протектора, возникающие при переездах колесом автомобиля. При этом по контуру выступающей части протектора происходит вдавление кожи в узкий западающий участок. Одновременно кровь из сдавленных участков кожи выдавливается в западающие участки, где происходит переполнение кожных сосудов, их перерастяжение и разрыв с формированием кровоизлияний, отображающих особенности рисунка протектора и даже позволяющих провести медико-криминалистическую идентификацию конкретного колеса транспортного средства [Солохин А.А., 1968; Солохин А.А. и др., 1998; Walcher К., 1934; Fritz E., 1941; Ponsold A., 1957] (фото 10).

Кровоподтеки в виде «штамп-повреждений», отображающих форму и размеры травмирующего предмета, могут возникать при ударах выступающими частями движущегося транспорта (облицовка радиатора, фирменные знаки и т.д.), при травме внутри салона автомобиля (от ударов о выступающие детали интерьера салона и приборы управления), от ударов твердыми тупыми предметами (пряжка ремня, головка болта).

К специфическим следует отнести «вакуум-кровоподтеки», которые образуются от медицинских банок, от пиявок (медицинских или конских). Кровоподтек от пиявки имеет круглую форму диаметром до 1см с Т- образным непроникающим повреждением в центре (рис. 24).

Кровоподтеки от медицинских банок множественные, круглой формы, располагаются на одном участке (фото 11).

При укусах зубами человека одновременно со ссадинами возникают «штампованные» кровоподтеки. При действии нескольких зубов одной челюсти они располагаются в виде дуги или полуовала. Если укус причинен обеими челюстями, то кровоподтек имеет форму кольца или овала. Эти кровоизлияния могут отражать индивидуальные особенности зубного аппарата и быть пригодными для идентификации [Бронштейн Е.З., 1955; Иванов А.П., 1969; Гринберг Р.Я., Барабанова А.В., 1961; Муханов А.И., 1974].

Иногда кровоподтеки, не отражая полностью травмирующего предмета, характеризуют некоторые его свойства. Это наблюдается при ударах предметами удлиненной формы.

При ударах предметом с плоской удлиненной поверхностью растяжение кожи происходит по краям его контура, где сосуды повреждаются от перерастяжения, формируя полосовидные кровоизлияния (кровоподтеки). В результате образуются два полосовидных и параллельных кровоподтека, разделенных полосой неизмененной кожи, ширина которой может примерно соответствовать ширине травмирующей поверхности [Кузнецов Ю.В., 1965, 1967] (рис. 25, фото 12).

В случаях удара удлиненным предметом цилиндрической формы максимальное растяжение сосудов возникает в месте наиболее погруженного участка кожи, где формируется кровоизлияние также полосовидной формы, у которого наиболее четко выражены краевые контуры (фото 013). Аналогичные кровоподтеки могут возникать при сильных ударах ладонью (фото 14).

Своеобразные кровоподтеки образуются при ударах сложенной веревкой: это полосовидные кровоподтеки петлеобразной формы с извилистыми границами, повторяющие отпечатки витков.

В ряде случаев по характеру и локализации кровоподтеков можно судить о виде насильственных действий.

Так, например, при удавлении руками, кроме полулунных ссадин, на коже шеи могут быть обнаружены кровоподтеки овальной формы от давления пальцев нападавшего. Локализация и количество на переднебоковых поверхностях шеи могут быть основанием, чтобы судить о том, было ли проведено удавление одной (правой или левой) или обеими руками, и о взаиморасположении потерпевшего и нападающего.

В случаях сексуальных преступлений кровоподтеки при насильственном раздвигании ног возникают на передневнутренней поверхности бедер.

В большинстве случаев воздействие твердых тупых предметов ведет к образованию кровоподтеков, которые не отображают их свойства и относятся к группе нехарактерных повреждений.

Контрольные вопросы: