Герб

Клинические рекомендации

Анкилозирующий спондилит

МКБ 10: M45

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр 1 раз в 3 года)

ID: КР252

URL

Профессиональные ассоциации

  • Общероссийская общественная организация "Ассоциация Ревматологов России"

Ключевые слова

Список сокращений

аксСпА - аксиальный спондилоартрит

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АС - анкилозирующий спондилит

АСТ – аспартатаминотрансфераза

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

c-БПВП – синтетические базисные противовоспалительные препараты

ВБС – воспалительная боль в спине

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит или болезнь Крона)

ГИБП - генно-инженерные биологические препараты

ГК - глюкокортикоиды

ИЛ –интерлейкин

иИЛ-17 - ингибиторы интерлейкина 17

КПС - крестцово-подвздошные суставы

КТ - компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

с-НПВП - селективные нестероидные противовоспалительные препараты

н-НПВП – неселективные нестероидные противовоспалительные препараты

НР – нежелательные реакции

нр-аксСпА - нерентгенологический аксиальный спондилоартрит

НЧС - нижняя часть спины

ОКМ - отек костного мозга

РА – ревматоидный артрит

СпА – спондилоартриты

СИ - сакроилиит

С-РБ - C-реактивный белок

ТБС – тазобедренные суставы

ФНО-а - фактор некроза опухолей-альфа

и-ФНО-α – ингибиторы ФНО-а

ЧРШ - числовая рейтинговая шкала

Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) - шкала сердечно-сосудистого риска

ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis International Society) - международное общество по изучению спондилоартритов

ASDAS (AS Disease Activity Score) – счет индекса активности АС

BASDAI (Bath AS Disease Activity Index) Батский индекс активности АС

BASFI (BathASFunctionalIndex) - Батский индекс функциональных нарушений АС

BASMI (BathASMetrologyIndex) - Батский метрологический индекс АС

HLAB27 – человеческий лейкоцитарный антиген В27

KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes

Термины и определения

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов (СпА), характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [1].  

Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) – СпА с преимущественным поражением позвоночника и периферических суставов. Группа аксСпА подразделяется на две клинические категории – неренгенологический аксиальный спондилоартрит и АС [1].  Диагноз устанавливается на основании классификационных критериев 2009 г. международной группы по изучению спондилоартритов – ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) для аксСпА [2].

Нерентгенологический аксСпА(нр-аксСпА) - аксСпА, имеющий сходную клиническую картину с АС при отсутствии рентгенологических признаков достоверного сакроилиита (СИ) [1].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Подразделяются на селективные (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) – иммуносупрессивные лекарственные средства, обладающие противовоспалительным и болезнь-модифицирующим действием, подразделяются на синтетические (с-БПВП), таргетные синтетические и биологические БПВП.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – принятый в России синоним биологических БПВП. Группа лекарственных средств, характеризующихся селективным действием на определенные механизмы развития хронического воспаления и представляющая собой моноклональные антитела к иммунокомпетентным клеткам или провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов и взаимодействие иммунокомпетентных клеток [3].

Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (и-ФНО-α) – искусственно синтезированные моноклональные антитела и гибридные белки, блокирующие активность провоспалительного цитокина ФНО-α. 

Ингибиторы интерлейкина 17 (иИЛ-17) - искусственно синтезированные моноклональные антитела, блокирующие активность провоспалительного цитокина ИЛ-17.  

1. Краткая информация

1.1 Определение

АС – хроническое воспалительное заболевание из группы СпА, характеризующееся обязательным поражением КПС и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [1]. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.

АС относится к группе СпА, куда включены также реактивный артрит, псориатический артрит, спондилоартрит при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), а также недифференцированные СпА. Этим заболеваниям свойственны следующие общие черты: боль в позвоночнике воспалительного ритма, несимметричный олигоартрит (преимущественно нижних конечностей), энтезиты, СИ и поражение других отделов позвоночника, а также передний увеит, псориаз, наследственная предрасположенность, частое наличие HLAВ27 и отсутствие ревматоидного фактора [4,5].

1.2 Этиология и патогенез

Этиология заболевания до настоящего времени остается не ясной. По данным многочисленных семейных и близнецовых исследований, АС относится к мультифакториальным заболеваниям, т.е. к болезням с наследственной предрасположенностью, обусловленной многими генетическими и средовыми факторами [6-9]. Ряд генов предрасположенности к АС уже идентифицированы. Основное место среди них занимает HLAB27. Его вклад составляет 16-23% всего генетического риска этого заболевания [10]. К другим дополнительным генам предрасположенности относятся гены кластера IL1 [11] вклад в наследуемость АС - 4-6% [12], ERAP1 - 0,34% [13], IL23R - 0,31% [13], KIF21B -0,25% [13] и другие. Таким образом, вклад отдельных генов в предрасположенность к развитию болезни очень мал и по отдельности они не могут вызвать развитие АС. Однако, как и любое другое многофакторное заболевание, АС обусловливается не только генетической предрасположенностью, но и влиянием внешних факторов. Многие факторы внешней среды являются триггерами развития заболевания у генетически чувствительных (или предрасположенных) к нему пациентов. Провоцирующими агентами могут быть травма, различного рода стрессовые факторы, включая физиологические, холодовые и психоэмоциональные стрессы.

Предполагается, что первичное повреждение при СпА и АС в частности локализуется в энтезисах (местах прикрепления связок, сухожилий и суставных капсул к костям). В основе заболевания лежат два патофизиологических процесса - воспаление и образование синдесмофитов. Однако их взаимоотношение, а также факторы, контролирующие их, мало изучены. Последние исследования, проведенные на экспериментальной модели мышей (протеогликан-индуцированный спондилит) показали, что остеопролиферация развивается только в тех местах, где раньше имелось воспаление, доказывая, что воспаление и деструкция межпозвонковых дисков необходимы для прогрессирования заболевания и формирования новой, патологической костной ткани [14].

1.3 Эпидемиология

Распространенность АС зависит в основном от частоты HLAB27 в конкретной популяции, и составляет среди взрослых от 0,02% до 2,0%. [15]. Так, среди жителей экваториальных стран, его распространенность составляет практически 0%, а в приарктических популяциях Скандинавии, Чукотки, Аляски достигает 1,5-2% [16,17].

Среди жителей средних широт и европеоидных рас, распространенность АС колеблется в пределах 0,1-0,3%. По последним эпидемиологическим данным в России распространенность болезни составляет 0,1-0,2%. Эти цифры значительно отличаются от официальных статистических данных, согласно которым в России в 2009г. было зарегистрировано 39,4 тысяч больных АС (0,034%) при ежегодном выявлении 4-6 тысяч новых случаев [18].

Пик заболеваемости АС приходится на возрастной интервал 25-35 лет. Болезнь дебютирует в 10-20% случаев до 18-летнего возраста, а возрасте старше 50 лет заболевает не более 5-7% больных.

Мужчины в 3-6 раз чаще болеют, чем женщины [19]. Однако в последние годы с развитием учения о спондилоартритах, это соотношение все больше приближается к соотношению 2:1 и даже, при ранних формах - к 1:1.

Исходы у больных АС обычно благоприятнее, чем при ревматоидном артрите (РА), хотя частота инвалидизации примерно одинаковая [5,20]. У существенной части пациентов заболевание носит хронический характер и постепенно прогрессирует, приводя к выраженной функциональной недостаточности и инвалидизации вследствие поражения осевого скелета и, не в последнюю очередь, тазобедренных суставов (коксит). Продолжительность жизни пациентов АС практически не отличается от такового в популяции в целом, за исключением больных, у которых имеется тяжелое течение болезни или развиваются осложнения со стороны внутренних органов - сердца, почек и других.

1.4 Кодирование по МКБ 10

М45 - Анкилозирующий спондилит

1.5 Классификация

Специальной классификации АС, в настоящее время не существует, для использования в ежедневной клинической практике эксперты рекомендуют использовать временную клиническую классификацию:

1. Основной диагноз:

  1. Анкилозирующий спондилит (М 45)

Комментарии:

а) Диагноз АС устанавливается  согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям(1984г.) [21,22]:

Клинические критерии:

  • Боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических упражнений, но сохраняющаяся в покое (в течение более 3 месяцев)

  • Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях

  • Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц

Рентгенологический критерий:

  • Сакроилиит: двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).

Диагноз устанавливается при наличии рентгенологического критерия и хотя бы одного клинического критерия.

б) Развернутая характеристика сакроилиита представлена в приложении Г6 [23]

2. Клиническая стадия:

  1. Ранняя (нерентгенологическая)  стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические изменения в КПС (СИ двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше, оцениваемый по методу Келлгрена) и в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный СИ по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ).

  2. Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ (двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше, оцениваемый по методу Келлгрена), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.

  3. Поздняя стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ (двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше, оцениваемый по методу Келлгрена) и имеются четкие структурные изменения в позвоночнике (синдесмофиты).

Комментарии:

а) Ранняя (нерентгенологическая) стадия – может быть установлена на основанииклассификационных критериевASAS(2009 г) для аксСпА [24,25] при выявлении СИ методом МРТ (активное воспаление (остеит) в области КПС, характерное для СИ при СпА) и наличии 1 и более клинических признаков, характерных для СпА (воспалительная боль в спине (ВБС), артрит, энтезит (в области пяток), увеит, дактилит, псориаз, болезнь Крона/язвенный колит, хороший ответ на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), семейный анамнез по СпА, HLAB27, повышенный уровень С-реактивного белка (С-РБ)).

б) Развернутая и поздняя стадия соответствуют диагнозу АС, установленному поМодифицированным Нью-Йоркским критериям(1984 г.).

3. Активность болезни:

Активность АС определяется с помощью индексов ASDAS (Ankylosing SpondylitisDiseaseActivityScore) и BASDAI (Bath AnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex) [21]

 

ASDAS

BASDAI (ЧРШ 0-10)

Низкая активность

< 1.3

< 2.0

Умеренная активность

≥1.3 - <2.1

≥2.0 – <4.0

Высокая активность

≥2.1 – <3.5

≥4.0 – <7.0

Очень высокая активность

≥3.5

≥7.0

Комментарии:

а)Индекс BASDAI основан на самостоятельном заполнении опросника больным и отражает его субъективные ощущения(Приложение Г1) [21].

б)Композитный индекс ASDAS основан на комбинированной оценке субъективных ощущений пациента и лабораторных признаков воспаления (СОЭ или С-РБ). В зависимости от используемого лабораторного маркера, имеется две версии индекса. Одна включает С-РБ (определяется высокочувствительным методом, мг/л), а вторая – СОЭ (определяется методом Вестергрена, мм/ч).ASDASС-РБ является предпочтительным индексом, ноASDASСОЭ может быть использован в том случае, если исследование С-РБ недоступно[21].

4. Внеаксиальные проявления:

  1. Артрит (отдельно отмечается коксит)

  2. Энтезит

  3. Дактилит

5. Внескелетные проявления:

  1. Увеит

  2. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)

  3. Псориаз

  4. IgA- нефропатия

5) Нарушение проводимости сердца и аортит

6. Дополнительная иммуногенетическая характеристика –HLAB27

  • HLAB27 – позитивный

  • HLAB27 – негативный

7. Функциональный класс:

I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность

III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность

IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

Комментарии:

  • Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.

  • Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и др. с учетом пола и возраста

  • Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников) с учетом пола и возраста.

8. Осложнения:

  1. вторичный системный амилоидоз

  2. остеопороз (системный)

  3. Аортальный порок сердца

  4. Нарушение ритма сердца

  5. Перелом синдесмофита

  6. Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильностью шейного отдела позвоночника

  7. Анкилозы и контрактуры периферических суставов

  8. Нарушение функции тазобедренных суставов (максимальное расстояние между медиальными лодыжками меньше 70 см)

  9. Шейно-грудной кифоз (расстояние затылок-стена больше 5 см)

Примеры формулировки клинических диагнозов:

  • Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность (BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B27 позитивный, ФК II.

  • Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями (двусторонний коксит), HLA B27 позитивный, ФК II.

  • Анкилозирующий спондилит, поздняя стадия, активность умеренная (BASDAI 3,8; ASDAS С-РБ – 2,0), HLA B27 позитивный, ФК II. Шейно-грудной кифоз (затылок-стена – 10 см).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • С целью диагностики АС у всех больных с болью в спине длительностью больше 3-х месяцев при сборе жалоб рекомендуется уточнять характер боли в спине [3]:

    • Появление боли: острое или постепенное;

    • Факторы, влияющие на уменьшение её интенсивности: физические упражнения, отдых, прием лекарственных препаратов;

    • Наличие ночной боли в спине;

    • Наличие, длительность и выраженность утренней скованности в спине;

    • Наличие перемежающихся болей в ягодицах.

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: Нет существенных половых различий в клинической картине или рентгенографических изменениях, хотя частота, как самого заболевания, так и его тяжелых форм выше среди мужчин;

  • АС не оказывает отрицательного влияния на фертильность, течение беременности и родов;

  • Боль в спине у больных АС имеет хронический характер, т.е. ее длительность составляет 3 и более месяцев. Однако в начале заболевания боль может быть кратковременной (менее 3-х месяцев), рецидивирующей через различные интервалы времени, обычно не более 6 месяцев от момента окончания предыдущего обострения;

  • Характерно постепенное (в течение нескольких недель или месяцев) нарастание интенсивности боли в спине, начало ее как бы исподволь, часто без четкого указания на момент появления и провоцирующие факторы;

  • Усиление интенсивности боли и скованности происходит после длительного периода обездвиживания (отдыха), а ее уменьшение - после физической активности или через 24-48 часов после приема суточной дозы НПВП;

  • Часто во время обострения больные просыпаются из-за боли во второй половине ночи или в ранние утренние часы, и даже встают ночью для того чтобы подвигаться и/или принять НПВП для облегчения боли;

  • Часто встречаются: утренняя скованность в спине и/или суставах;

  • Одним из ранних симптомов, характеризующим воспаление в области КПС, является перемежающаяся боль в ягодицах, возникающая попеременно, то с одной, то с другой стороны, иногда становясь со временем стойкой и двусторонней;

  • У некоторых больных отмечается иррадиация боли по задней поверхности бедра, которая может имитировать радикулярную боль, но при этом неврологическое обследование не выявляет патологических изменений, а боль локализуется преимущественно выше колена;

Для выявления воспалительного характера боли в спине* (ВБС) рекомендуется всех больных с болью в спине длительностью больше 3-х месяцев, появившейся в возрасте до 45 лет опрашивать с использованием критериев ВБС ASAS (консенсус экспертов) (Приложение Г1) [21].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В настоящее время диагноз АС считается ранним, если он установлен на «нерентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный СИ на рентгенограммах (2-ая и более стадия по Келлгрену), либо если он установлен в течение первых двух лет от начала клинической картины (которую можно соотнести с дебютом болезни);

  • Дебютом заболевания называется срок, когда появился первый клинический признак, который можно соотнести с диагнозом АС или СпА;

  • Центральное место в клинической картине АС занимает поражение аксиального скелета (позвоночник, КПС и тазобедренные суставы);

  • Для выявления внеаксиальных проявлений АС (артрит, дактилит, энтезит) у всех больных с ВБС и больных с установленным диагнозом АС рекомендуется выявлять жалобы на боли и припухание суставов, диффузное припухание пальцев кистей и стоп, боли в пятках и грудино-реберных сочленениях [3].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: Воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезисов (энтезиты) часто встречаются и характерны для АС;

  • Артрит в дебюте АС обычно носит моно- или олигоартикулярный характер. В большинстве случаев поражаются суставы нижних конечностей, чаще асимметрично. Помощь в дифференциальной диагностике может оказать выявление характерных симптомов патологии в спине, других внеаксиальных и внескелетных проявлений, отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови, наличиеHLAB27 или семейного анамнеза по СпА;

  • Воспаление энтезисов (энтезит), т.е. мест прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул – одно из основных клинических проявлений АС. Наиболее часто поражаются энтезисы области пяток (места прикрепления ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза), грудино-реберных сочленений, костей таза (гребни, передние и задние ости подвздошных костей);

  • С целью диагностики АС всех больных, имеющих периферический артрит, дактилит, энтезит рекомендуется опрашивать с целью выявления воспалительного характера боли в спине, используя критерии ВБС ASAS (консенсус экспертов) [3, 21].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • Для выявления внескелетных проявлений (увеит, псориаз, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)) АС всех больных с ВБС и больных с установленным диагнозом АС рекомендуется опрашивать с целью выявления жалоб характерных для переднего увеита, псориаза, ВЗК [3].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)Комментарии: При АС нередко развивается поражение других (помимо опорно-двигательного аппарата) органов, в первую очередь – глаз (увеиты (острый передний)), кожи (псориаз), кишечника (ВЗК), сердца (аортит, нарушение проводимости сердца) и почек; Они должны быть диагностированы соответствующим специалистом. Появление на их фоне жалоб на боли в спине, вне зависимости от пола и возраста, требует обязательного исключения АС или других СпА;

  • С целью диагностики АС всех больных с переднем увеитом, псориазом, ВЗК рекомендуется опрашивать с целью выявления воспалительного характера боли в спине, используя критерии ВБС ASAS (консенсус экспертов) [3, 21].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • С целью диагностики коксита всех больных с АС рекомендуется опрашивать с целью выявления жалоб на боль в тазобедренных суставах (ТБС) с иррадиацией в паховую область и/или ограничение движений в ТБС [3].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: Характерным аксиальным проявлением АС является коксит – воспаление, локализующееся в различных структурах тазобедренного сустава. Чаще поражение тазобедренных суставов при АС носит двусторонний характер. Особенно часто коксит развивается у пациентов с ювенильным началом АС. Характерными клиническими проявлениями коксита являются ингвинальная боль (в паховой области) и ограничение движений в тазобедренных суставах.

  • При сборе анамнеза с целью диагностики или оценки течения заболевания и эффективности терапии у всех больных АС или подозрением на это заболевание рекомендуется уточнять характер боли в спине в прошлом, провоцирующие её факторы, иррадиацию боли, влияние боли в спине и суставах на повседневную активность и трудоспособность, наличие ограничений функциональных возможностей, предшествующие обращения к врачам, результаты проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий, наличие внеаксиальных, внескелетных проявлений и сопутствующих заболеваний, семейный анамнез по СпА [3].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: Характер боли в спине в прошлом: следует установить тип боли (воспалительная или механическая), длительность болей (меньше или больше 3-х месяцев), причину возникновения и провоцирующие факторы (травмы, инфекции и т.п.), иррадиацию боли (вероятность корешковых болей), влияние боли на повседневную активность и трудоспособность, наличие ограничений функциональных возможностей (ограничение движений в позвоночнике и суставах);

  • Наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений в прошлом;

  • Предшествующие обращения к врачам (каких специальностей), результаты проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий;

  • Наследственный анамнез по ревматическим заболеваниям, болям в спине, увеиту, псориазу, ВЗК;

  • Прочие заболевания – наличие неврологической симптоматики, сахарного диабета, онкологических, инфекционных заболевания (в первую очередь, туберкулез, бруцеллез), болезней желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем (возможность применения НПВП и др. лекарственных препаратов), других болезней опорно-двигательного аппарата (дисплазии, болезнь Шейермана-Мау, синдром гипермобильности, фибромиалгия и т.д.), которые могут оказать влияние на выбор дополнительных диагностических мероприятий и терапевтическую тактику.

2.2 Физикальное обследование

  • С целью диагностики или оценки течения заболевания и эффективности терапии у всех больных АС или подозрением на это заболевание рекомендуется при проведении общего осмотра проводить оценку внешнего вида, осанки, походки [3].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • С целью диагностики или оценки течения заболевания и эффективности терапии у всех больных АС или подозрением на это заболевание настоятельно рекомендуется при проведении общего осмотра проводить оценку движений в позвоночнике и ТБС, используя функциональные тесты (индекс BASMI) не реже 1 раза в год [3, 21,26].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –I)

  • С целью диагностики или оценки течения заболевания и эффективности терапии у всех больных АС или подозрением на это заболевание настоятельно рекомендуется при проведении общего осмотра проводить оценку дыхательной экскурсии грудной клетки не реже 1 раза в год [21,26].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –I)

  • С целью диагностики или оценки течения заболевания и эффективности терапии у всех больных АС или подозрением на это заболевание настоятельно рекомендуется при проведении общего осмотра проводить осмотр, пальпацию и определение объема движений в суставах с определением количества болезненных и припухших суставов [21,26].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –I)

  • С целью диагностики или оценки течения заболевания и эффективности терапии у всех больных АС или подозрением на это заболевание настоятельно рекомендуется при проведении общего осмотра проводить осмотр и пальпацию энтезисов [21,26].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –I)

  • У всех больных АС или подозрением на это заболевание рекомендуется проводить общетерапевтический осмотр, для выявления патологии кожи, желудочно-кишечного тракта, легких, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной систем [3].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: Оценка внешнего вида (телосложение, дефицит массы тела, лихорадочный румянец, потливость, состояние кожных покровов, ногтей, конъюнктив, увеличение лимфоузлов);

  • Оценка осанки и походки больного. Осанка - усиление или выпрямление физиологических изгибов позвоночника - «поза просителя» или «поза гордеца», определение фиксированности грудного кифоза, наличие сколиоза и состояние паравертебральных мышц (повышение тонуса, гипотрофия, болезненность при пальпации). Походка больного (наличие хромоты, «утиной походки», использование палки или костылей), причина нарушения походки (боли в области КПС, тазобедренных или периферических суставах нижних конечностей, области пяток, атрофия или слабость мышц нижних конечностей в связи с корешковым поражением, истинное или из-за сколиоза укорочение одной нижней конечности);

  • Для выявления ограничения движений в поясничном отделе в сагиттальной плоскости используется модифицированный тест Шобера. Выполняется в положении пациента стоя прямо: по средней линии спины отмечается точка на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных костей. Затем отмечается вторая точка на 10 см. выше первой. После чего просят  пациента нагнуться максимально вперед, не сгибая колен, и в этом положении с помощью сантиметровой ленты измеряют расстояние между двумя точками. В норме это расстояние становится больше 15 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки;

  • Для оценки подвижности в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости используется измерение бокового сгибания в этом отделе. У пациента, стоящего у стены с прижатыми к ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой ленты сначала определяется  расстояние между кончиком среднего пальца руки и полом, затем пациентом выполняется наклон  вбок и снова измеряется это расстояние. Оценивается разница между исходным расстоянием и расстоянием после наклона. В норме эта разница должна составлять не менее 10 см. Измерение проводится дважды для каждой из сторон. Записывается результат наилучшей попытки;

  • Для оценки степени выраженности шейного кифоза используется расстояние козелок-стена и затылок-стена: больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней лопатки, ягодицы и пятки. Подбородок поддерживаетя на обычном уровне. Пациент пытается максимально приблизить голову (затылок) к стене, не запрокидывая при этом голову назад. С помощью сантиметровой ленты измеряется расстояние от затылка до стены и козелка до стены. Измерение проводится дважды для расстояния затылок стена и для каждой из сторон при измерении расстояния козелок-стена. Записывается результат наилучшей попытки;

  • Для оценки степени выраженности подвижности в шейном отделе позвоночника измеряется ротация в шейном отделе позвоночника с помощью гониометра, и в норме угол поворота должен быть не менее 70 градусов;

  • Для оценки нарушений подвижности в тазобедренных суставах измеряется максимальное расстояние между медиальными лодыжками (cм.). Для этого, лежа на спине, больного просят максимально раздвинуть ноги и измеряют расстояние между медиальными лодыжками. Нормой считается расстояние 100 см. и выше.Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки;

-Экскурсия грудной клетки  определяется как разница между ее окружностью при глубоком вдохе и полном выдохе на уровне 4-го межреберья. В норме она должна быть не менее 5 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки;

-Осмотр, пальпация и определение объема движений в суставах с определением количества болезненных и припухших суставов проводится с использованием счета 44 суставов (правый  и левый грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы, 10 пястно-фаланговых, 10 проксимальных межфаланговых суставов кистей и 10 плюснефаланговых суставов);

  • Осмотр и пальпация энтезисов. Определяется болезненность при надавливании на места прикрепления сухожилий и связок к суставным поверхностям костей:I-е грудино-реберное сочленение справа  и слева, VIIгрудино-реберное сочленение справа  и слева, гребни подвздошных костей справа и слева, передние и задние ости подвздошных костей справа и слева, остистый отростокVпоясничного позвонка, места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости с 2-х сторон.

2.3 Лабораторная диагностика [3, 27]

Результаты лабораторных методов исследования используются для:

  • диагностики заболевания;

  • определения активности заболевания;

  • анализа эффективности терапии.

  • Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов;

2.3.1 Лабораторные обследования для постановки диагноза

  • Рекомендуется проводить анализ крови на HLAB27 однократно у пациентов с жалобами на боль в спине воспалительного ритма и/или наличием внеаксиальных и внескелетных проявлений данного заболевания [27].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –I)

Комментарии: ОпределениеHLAB27 имеет вспомогательную роль в диагностике АС, он не является специфическим тестом для этого заболевания;

  • Рекомендуется определять уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (методом Вестергрена, мм/ч) и С-РБ (количественным методом, мг/л) для диагностики заболевания, определения его активности у всех пациентов АС или подозрением на это заболевание [27]

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –I)

Комментарии: СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления. На результаты определения СОЭ влияют возраст, пол, уровень фибриногена, РФ, гипергаммаглобулинемия, анемия и др. факторы;

  • С-РБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения;

  • Повышенный уровень С-РБ рассматривается как независимый предиктор быстрого структурного прогрессирования АС;

  • С-РБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ;

  • СОЭ и С-РБ являются компонентами индекса активности АС;

  • При АС СОЭ и С-РБ, более чем у 50% больных не соответствуют клинической активности заболевания.

2.3.2. Лабораторные обследования для оценки безопасности перед назначением терапии и на фоне лечения, оценки эффективности терапии

  • Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития нежелательных реакций (НР) перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с АС рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме [3]:

    • общий анализ крови;

    • биохимический анализ крови: АСТ и АЛТ, креатинин, глюкоза, клиренс креатинина;

    • маркеры вирусов гепатита В, С и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ);

    • тест на беременность.

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: Кпотенциальным факторам рискаНР относятся маркеры хронических инфекций (туберкулез, инфекции (вирусы гепатита В и С, ВИЧ и др.)); сердечно-сосудистых заболеваний; нарушение функции почек, прием алкоголя, статус вакцинации, планирование беременности; вираж туберкулиновой пробы Манту и/или диаскин-теста и/или квантиферонового теста.

  • В процессе лечения НПВП, сульфасалазином и метотрексатом и ГИБП для мониторинга переносимости и безопасности терапии всем пациентам с АС рекомендуется проводить лабораторное обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови: печеночные ферменты (АСТ и АЛТ), креатинин не реже 1 раза в 3 мес [3].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • Рекомендуется определение СОЭ для оценки эффективности терапии не реже 1 раза в 3 месяца у пациентов с высокой и умеренной активностью заболевания, при достижении низкой активности и ремиссии - 1 раз в 6 месяцев всем пациентам с АС [3].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • Рекомендуется определение С-РБ для оценки эффективности терапии не реже 1 раза в 3 месяца у пациентов с высокой и умеренной активностью заболевания, при достижении низкой активности и ремиссии - 1 раз в 6 месяцев всем пациентам с АС [3].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: СОЭ и С-РБ - являются компонентами индекса активности АС.

2.4 Инструментальная диагностика [3, 23, 28-37]

  • Для диагностики АС всем пациентам с наличием жалоб на ВБС, появившуюся в возрасте до 45 лет, и/или наличием внеаксиальных и внескелетных проявлений данного заболевания рекомендуется проводить обзорную рентгенографию костей таза [21,23].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –I)

Комментарии. Рентгенография костной системы при АС используется для диагностики болезни, и мониторинга прогрессирования.

  • Для диагностики заболевания используют обзорную рентгенографию таза в прямой проекции. На полученных рентгенограммах в первую очередь оценивается состояние КПС. Поражение этих суставов (СИ) является важным для установления диагноза и входит во все критерии, как АС, так и СпА. На обзорной рентгенограмме таза в прямой проекции также оцениваются: ТБС (диагностика коксита, остеонекроза и деформаций бедренных головок), лонное сочленение (диагностика симфизита), места прикрепления связок к крыльям подвздошных костей, большим и малым вертелам бедренных костей, седалищным костям (диагностика энтезитов), нижнепоясничный отдел позвоночника в прямой проекции (определение синдесмофитов на боковых углах тел позвонков LIV и LV). Не рекомендуются* для диагностики АС проводить раздельные косые снимки КПС [23].

Уровень убедительности рекомендаций -D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Не рекомендуются для диагностики СИ проводить раздельные косые снимки КПС, поскольку диагностические признаки СИ описаны для переднезадней проекции, а косая проекция снижает их выявляемость. Связано это с анатомическими особенностями КПС. Вследствие того что суставные щели идут под углом к центральному рентгеновскому лучу, при стандартной рентгенографии субхондральный остеосклероз, развивающийся со стороны крестца и подвздошных костей, в разных отделах сустава суммируется, что отражается на рентгенограмме и составляет основу диагностики СИ. Кроме того, при выполнении дополнительных снимков лучевая нагрузка увеличивается

  • Для диагностики АС всем пациентам с наличием жалоб на ВБС и отсутствием достоверных признаков СИ на рентгенограмме костей таза  рекомендуется проведение МРТ КПС с обязательным использованием режимов Т1 и Т2 FatSat (или STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм [21,28-30].

Уровень убедительности рекомендаций –A (уровень достоверности доказательств –I)

Комментарии. Для диагностики СИ на ранних стадиях АС основное значение имеет выявляемый при МР исследовании остеит в прилежащих к суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с диагнозом активного СИ, но не является достаточным для его постановки;

  • Достоверный СИ при МР обследовании – не менее двух участков  остеита в области КПС, или по одному участку, но на двух и более последовательных МР срезах;

  • МРТ остеит - гиперинтенсивный сигнал на томограммах в STIR–режиме или T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична таковому у кровеносных сосудов или ликвора). Остеит выглядит как гипоинтенсивный сигнал в T1-взвешенном режиме. Пораженные области костного мозга расположены периартикулярно;

  • Остеит является характерным для активного СИ, но может обнаруживаться и при другой  патологии КПС и костей таза (инфекционный СИ, заболевания крови);

    • При отсутствии СИ на рентгенографии, МРТ является основным методом диагностики СИ;

    • При МР обследовании можно выявить и другие признаки воспалительного поражения опорно-двигательного аппарата, такие как синовит и энтезит:

  • Синовит - гиперинтенсивный сигнала в Т1-взвешенном режиме с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в синовиальной части КПС (аналогичный сигналу от кровеносных сосудов). STIR режим не позволяет отличить воспаление синовиальной оболочки от жидкости в полости сустава;

  • Энтезит - гиперинтенсивный сигнал в STIR режиме или в T1-взвешенном изображении с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в местах прикрепления связок и сухожилий к кости, включая область за суставом (межкостные связки). Сигнал может распространяться на костный мозг и мягкие ткани;

  • С целью диагностики и проведения дифференциального диагноза пациентам с наличием жалоб на ВБС и отсутствием достоверных признаков СИ по данным обзорной рентгенографии костей таза и МРТ рекомендуется проводить компьютерную томографию (КТ) КПС [31].

Уровень убедительности рекомендаций -C, (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. КТ позволяет преодолеть затруднения, встречающиеся при интерпретации данных обычной рентгенографии (ранние стадии, не полное закрытие зон роста у лиц моложе 21 лет, болезнь Форестье и др.).

  • УЗИ тазобедренных суставов (ТБС) рекомендуется проводить всем пациентам АС, имеющим клинические и/или рентгенологические признаки поражения этих суставов [32-35].

Уровень убедительности рекомендаций -D, (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. УЗИ ТБС информативный метод выявления воспалительного поражения сустава.Наличие выпота в ТБС диагностируется если расстояние между шейкой бедренной кости и суставной капсулой превышает 7 мм.Важным моментом при исследовании контрлатеральных суставов является наличие асимметрии шеечно-капсулярного пространства. Разница значений с 2-х сторон более чем 1,5 мм (даже если при этом шеечно-капсулярное пространство не превышает 7 мм) считается признаком коксита.

  • Для оценки рентгенологического прогрессирования заболевания и эффективности проводимой терапии всем больным АС рекомендуется проводить обзорную рентгенографию костей таза 1 раз в 2 года (до появления рентгенологических признаков IV стадии СИ) при отсутствии коксита [23].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

  • Всем пациентам с АС, имеющим клинические и/или рентгенологические и/или УЗИ признаки коксита рекомендуется проводить обзорную рентгенографию костей таза 1 раз в год.

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств – НГ)

  • Всем пациентам с АС, имеющим выраженные ограничения движений в каком-либо из отделов позвоночника (боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника меньше 10 см, расстояние от козелка до стены больше 15 см, модифицированный тест Шобера меньше 4 см, ротация в шейном отделе позвоночника меньше 700), выявленным при проведении функциональных тестов (BASMI), рекомедуется проводить рентгенологическое исследование соответствующего отдела позвоночника в 2-х проекциях (прямой и боковой) не чаще 1 раза в 2 года.

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств – НГ)

  • Рекомендуется проводить УЗИ ТБС всем пациентам с АС, имеющим клинические (боль и/или ограничение движений) и/или рентгенологические признаки поражения этих суставов не реже 1 раза в 12 мес.

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств – НГ)

  • Рекомендуется проводить рентгенографию органов грудной клетки всем пациентам АС перед назначением ГИБП с целью исключения туберкулеза и других инфекционных процессов при первичном обследовании и затем 1 раз в 6 мес (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией)

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –I)

  • Всем пациентам с АС, длительно получающим НПВП, рекомендуется 1 раз в год проводить ЭГДС с целью исключения НПВП-гастропатии [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. В следствие высоко риска развития НПВП-гастропатии на фоне длительного приема НПВП, в том числе бессимптомной, всем пациентам с АС необходимо проводить ЭГДС не реже 1 раза в год

Всем пациентам с АС рекомендуется* не реже 1 раза в год проводить ЭКГ с целью исключения поражения сердца [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Электрокардиография-основной метод выявления патологии сердца при АС.Поражение сердца при АС наблюдается в 30-90% случаев и нарастает по мере длительности заболевания.В среднем у каждого третьего больного наблюдается нарушение проводимости, вплоть до полной АВ-блокады (5%). Основное значение в этом процессе имеет поражение самого атриовентрикулярного узла, а не нижележащих отделов. Нередко при суточном мониторировании ЭКГ обнаруживается вариабельность интервала_ Q-T, свидетельствующее о поражении миокарда.

  • Всем пациентам с АС, имеющим клинические (боль в сердце, одышка, повышение артериального давления, перебои в работе сердца и др.) и объективные (обнаруженные при аускультации сердца шумы и нарушения ритма, отеки, увеличение печени и др.) признаки поражения сердечно-сосудистой системы рекомендуется проводить ЭхоКГ с целью исключения поражения сердца [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: ЭХОКГ является высокочувствительным методом выявления сердечно-сосудистой патологииу больных АС,так как позволяет обнаруживать поражение аорты (аортит) на ранних стадиях, в том числе при бессимптомном течении аортита. По данным ЭХОКГ частота сердечно-сосудистой патологии нарастает по мере увеличения длительности заболевания, достигая 50% и более при продолжительности болезни 15-20 лет. Изменения со стороны аорты и сердца не связаны с активностью заболевания, тяжестью поражения позвоночника и суставов. При ЭхоКГ обнаруживают утолщение луковицы аорты, ее дилятацию и повышенную жесткость, утолщение створок аортального и митрального клапанов, регургитацию крови через клапаны. Выделяют своеобразный эхокардиографический феномен при АС – локальное утолщение (в виде гребня) стенки левого желудочка в желобке между створками аортального клапана и базальной частью передней митральной створки.

2.5 Иная диагностика

  • У всех пациентов с очень высокой, высокой и умеренной активностью заболевания для определения активности заболевания и эффективности терапии рекомендуется оценивать индексы BASDAI и ASDAS не реже 1 раза в 3 месяца [3].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • У всех пациентов с низкой активностью заболевания или его ремиссией для определения активности заболевания и эффективности терапии рекомендуется оценивать индексы BASDAI и ASDAS - 1 раз в 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • У всех пациентов с очень высокой, высокой и умеренной активностью заболевания для определения функциональных возможностей и эффективности терапии рекомендуется оценивать индекс BASFI не реже 1 раза в 3 месяца [3].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • У всех пациентов с низкой активностью заболевания или его ремиссией для определения функциональных возможностей и эффективности терапии рекомендуется оценивать индекс BASFI 1 раз в 6 месяцев [3].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • Рекомендуется проведение консультаций перечисленных ниже специалистов для диагностики внескелетных проявлений АС и сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на выбор терапии АС [3]:

    • окулист – для диагностики увеита, динамического наблюдения пациентов с АС и увеитом с целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;

    • гастроэнтеролог – при назначении и длительном приеме НПВП для оценки состояния желудочно-кишечного тракта, оценки факторов риска НПВП-индуцированной гастропатии и необходимости в назначении гастропротективной терапии, а также для диагностики ВЗК и динамического наблюдения за пациентами с АС и ВЗК с целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;

    • дерматолог – для диагностики псориаза, динамического наблюдения пациентов с АС и псориазом с целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;

    • кардиолог – для диагностики кардиоваскулярных заболеваний при наличии у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции уже проводимой кардиопротективной и гипотензивной терапии, а также для пациентов с признаками сердечно-сосудистой недостаточности до назначения ГИБП;

    • фтизиатр – при назначении ГИБП в случае подозрения на наличие латентной или активной туберкулезной инфекции;

  • ортопед – всем пациентам с АС, имеющим показания к хирургическому лечению (значительное нарушение функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, остеопоретические переломы позвоночника);

  • акушер-гинеколог – всем пациенткам с АС планирующим беременность или беременным с целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств – НГ)

3. Лечение

Основные методы ведения больных АС [37-41]:

  1. АС – потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог;

  2. Терапия должна быть оптимальной и основываться на взаимопонимании врача и больного;

  3. Оптимальная терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.

Лечение больных АС должно быть индивидуальным согласно:

  1. Имеющимся на момент осмотра клиническим проявлениям болезни (поражение осевого скелета, периферических суставов, энтезисов и других органов и тканей);

  2. Выраженности этих симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза;

  3. Общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая терапия, психосоциальные факторы).

Целью лечения АС является достижение ремиссии или (альтернативная цель) низкой активности болезни, что обеспечивает стабилизацию функциональных возможностей пациента, сохранение качества жизни и трудоспособности [41].

Современная стратегия лечения АС строится по принципам «Лечения до достижения цели» (“Treat to target”) и подразумевает активное назначение противовоспалительной терапии с момента установления диагноза, частый (как минимум каждые 3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии) и объективный (с применением количественных методов) контроль над состоянием пациента, изменение схемы лечения при отсутствии достаточного ответа на терапию вплоть до достижения целей лечения, после чего постоянное динамическое наблюдение

  • Лечение пациентов с АС рекомендуется проводить врачом-ревматологом (в виде исключения врачом общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) на протяжении всей жизни пациента [3].

Уровень убедительности рекомендаций –A (уровень достоверности доказательств –I)

3.1 Консервативное лечение

Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.

К лекарственным средствам, которые активно используются при АС относятся:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты;

  • Анальгетики;

  • Глюкокортикоиды;

  • Синтетические базисные противовоспалительные препараты (c-БПВП);

  • Ингибиторы фактора некроза опухоли α (иФНО-α);

  • ингибиторы интерлейкина 17 (иИЛ17).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)[36, 42-45]

  • Всем пациентам с АС настоятельно рекомендуется назначение НПВП вне зависимости от стадии заболевания [36].

Уровень убедительности рекомендаций –A (уровень достоверности доказательств –I)

Комментарии. НПВП являются препаратами первой линии у пациентов с АС.

Основной целью назначения НПВП является купирование боли, что достигается обычно в течение 2-х недель, реже требуется более длительный период лечения, чтобы определить оптимальную дозу НПВП. Эффективность является дозозависимой;

  • Перед назначением длительной терапии НПВП рекомендуется всех пациентов с АС проинформировать об ожидаемой пользе и преимуществах долгосрочного применения и связанных с ним рисках, а также о возможных последствиях отсутствия лечения и его альтернативных вариантах [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Непрерывный прием НПВП рекомендован пациентам с наличием факторов риска прогрессирования заболевания, с высоким риском развития осложнений АС и/или наличием предикторов хорошего ответа на терапию.

  • Пациентам с высокой (BASDAI≥4,0; ASDASсрб>2,1) и умеренной (1,3≤ASDASсрб≤2,1) активностью заболевания при отсутствии противопоказаний НПВП рекомендуется назначать в полной терапевтической дозе [36].

Уровень убедительности рекомендаций –C (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Уменьшение суточной дозы НПВП, или отмена препарата возможна после достижения клинической, лабораторной и МРТ-ремиссии;

  • не показано преимущество по обезболивающему и противовоспалительному эффекту при использовании в максимальной терапевтической дозе какого-либо НПВП;

  • Пациентам с низкой активностью заболевания (BASDAI < 4,0; ASDAS≤1,3) или клинической и лабораторной ремиссией при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать НПВП в минимальной дозе, которая контролирует активность заболевания на низком уровне [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

  • Всем пациентам АС при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать НПВП в режиме постоянного приема до достижения низкой активности заболевания (BASDAI < 4,0; ASDAS≤1,3) [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Непрерывный прием НПВП значительно замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет;

  • неэффективность или неполная эффективность назначенного НПВП является показанием к замене его на другой препарат из группы НПВП;

  • Пациентам с низкой активностью заболевания (BASDAI < 4,0; ASDAS≤1,3) или клинической, лабораторной ремиссией и отсутствием МР-признаков острого воспаления в области позвоночника и КПС при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать НПВП в режиме по требованию при отсутствии факторов риска прогрессирования заболевания и/или наличие полного анкилоза позвоночника [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

  • Не рекомендуется одновременное использование 2-х и более НПВП, т.к. это увеличивает риск развития НР [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств – НГ)

  • Не рекомендуется отменять НПВП после назначения синтетических БПВП или ГИБП [36,42-45].

Комментарии. НПВП могут подавлять формирование новой кости и, как следствие, влиять на процесс образования синдесмофитов при аксСпА. Учитывая это, не целесообразно отменять НПВП, даже если их эффект недостаточен, при назначении БПВП и ГИБП. Также имеются данные, свидетельствующие о синергическом действии в отношении замедления рентгенологического прогрессирования при применении иФНО-α в сочетании с высокими дозами НПВП.

Уровень убедительности рекомендаций –D(уровень достоверности доказательств –II)

  • При умеренной вероятности развития осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать селективные НПВП (с-НПВП) без дополнительной профилактики или неселективные НПВП (н-НПВП) на фоне медикаментозной профилактики НР (ингибиторы протонной помпы (ИПП)) [36].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • При высокой вероятности развития НР со стороны ЖКТ – рекомендуется применение с-НПВП обязательно в сочетании с ИПП [36].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • Назначение НПВП не рекомендуется пациентам с ВЗК в стадии обострения, наличием эрозий и язв ЖКТ, при признаках ЖКТ кровотечения [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

  • Не рекомендуется назначать НПВП пациентам с АС и очень высоким риском ЖКТ осложнений [36].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • Не рекомендуется назначать НПВП пациентам с АС и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений (индекс SCORE ≥5%) [36].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • При умеренном риске кардиоваскулярных осложнений (SCORE 1–4%) рекомендуется назначать напроксен, целекоксиб, кетопрофен, низкие дозы ибупрофена (≤1200 мг/сут)[36].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • При низком риске развития осложнений (отсутствие факторов риска со стороны ЖКТ и SCORE=0) пациентам с АС рекомендуется назначать любые НПВП [36].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • Всем пациентам с АС, имеющим противопоказания для назначения НПВП и/или их плохую переносимость рекомендуется назначать парацетамол или трамадол [36].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. При АС анальгетики менее эффективны для купирования боли, чем НПВП;

опиоидные анальгетики могут быть использованы в качестве альтернативы НПВП или в качестве дополнительного обезболивания при выраженном болевом синдроме, однако даже они слабее влияют на боль у больных АС, чем НПВП;

  • Назначение НПВП пациентам с нр-аксСпА, соответствующим критериям ASAS, рекомендуется проводить по тем же принципам, что и пациентам АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Глюкокортикоиды (ГК)[36, 41, 46]

  • Системное применение ГК как при аксиальной форме АС, так и при наличии внеаксиальных проявлений не рекомендуется из-за неэффективности и высокого риска развития побочных действий .

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. системное применение ГК при поражении позвоночника и артрите периферических суставов не рекомендуется из-за неэффективности и высокого риска развития побочных действий;

  • Всем пациентам с АС при наличии внеаксиальных проявлений и при отсутствие противопоказаний рекомендуется локальное введение ГК не чаще 1 раза в 3 месяца [36,41].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Локальное введение ГК может быть использовано для достижения быстрого местного противовоспалительного эффекта при отсутствии противопоказаний к проведению данного вида терапии;

  • из-за сложности доступа, введение ГК в область КПС должно проводиться под контролем визуализационных методов исследования (УЗИ, КТ);

  • имеющиеся отечественные данные показывают, что внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона в течение 3-х дней в суммарной дозе 1000-1500 мг может вызвать существенное улучшение в отношении всех клинических проявлений заболевания (продолжительность утренней скованности, боль и т.д.) с продолжительностью эффекта от двух недель до одного года. Переносимость этого метода лечения удовлетворительная, серьезные побочные действия редки.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты (с-БПВП) [36, 47-51]

  • Не рекомендуется назначать с-БПВП (сульфасалазин, метотрексат, лефлюномид) пациентам с АС, имеющим только поражение аксиального скелета из-за отсутствия эффекта [36,41]

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. При аксиальном варианте АС в контролируемых исследованиях не показана эффективность БПВП;

  • Всем пациентам с АС рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе не менее 2 гр. в сутки) при наличии внеаксиальных проявлений [36,41].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Терапия сульфасалазином показала достоверные различия по сравнению с плацебо только в уровне СОЭ и утренней скованности, а также преимущественное влияние его на периферический суставной синдром. Поэтому, сульфасалазин может быть эффективным только у пациентов с ранней стадией АС и периферическим артритом и высоким СОЭ;

  • Всем пациентам с АС при наличии внеаксиальных проявлений (артрит, дактилит) рекомендуется лечение метотрексатом (в дозе не ниже 15 мг в неделю) при неэффективности или непереносимости лечения сульфасалазином [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств – НГ)

Комментарии.Данные по эффективности метотрексата при АС ограничены и не существует рекомендаций, основанных на доказательной базе;

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) [36, 52-71]

  • В качестве ГИБП «первой линии» при АС рекомендуются иФНО-α, и иИЛ-17А [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. ГИБП обладают равной эффективностью в лечении АС. Несмотря на отсутствие прямых сравнительных исследований по эффективности разных иФНО-α при АС, сопоставление результатов контролируемых и когортных исследований показало, что все препараты этой группы (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаба пэгол) обладают сходной эффективностью в отношении основных проявлений заболевания (спондилит, артрит и энтезит) на разных стадиях заболевания. Показана сопоставимая эффективность иИЛ-17А (секукинумаб) и иФНО-α;

  • на ранних стадиях АС эффективность ГИБП выше, чем на поздних;

  • в клинических исследованиях была продемонстрирована эффективность иИЛ-17А (секукинумаб) в отношении замедления прогрессирования АС, а также преимущество препарата по фармакоэкономическим показателям, в связи с этим возможно рекомендовать иИЛ-17А (секукинумаб) как препарат первой линии наряду с иФНО-α всем пациентам с АС. При этом наибольшую пользу от применения иИЛ-17А (секукинумаб) как первого ГИБП могут получить пациенты с высоким риском прогрессирования АС.

  • При отсутствие противопоказаний всем пациентам с АС с высокой активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS > 2,1) и недостаточной эффективностью (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель рекомендуется назначение ГИБП [36,52].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –I)

Комментарии. ГИБП могут быть назначены пациентам с АС при любой длительности заболевания и функциональном статусе;

  • эффективность и безопасность лечения, а не только экономическая целесообразность должны быть определяющими принципами при назначении любого ГИБП;

  • положительное мнение эксперта является дополнительным основанием для назначения ГИБП.В дополнение к определению высокой активности заболевания ревматолог должен убедиться в том, что у конкретного пациента есть благоприятное соотношение  пользы/риска до того, как начнется лечение ГИБП. Ревматолог может принимать во внимание «положительные факторы», например, наличие активных воспалительных изменений на МРТ, но также должен учитывать относительные и абсолютные противопоказания к назначению ГИБП.

  • При отсутствии противопоказаний всем пациентам с АС с высокой активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS > 2,1), периферическим артритом и недостаточной эффективностью (или непереносимости) сульфасалазина в дозе не менее 2 гр. в сутки в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х) рекомендуется назначение ГИБП [36,52].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –I)

  • При отсутствии противопоказаний всем пациентам с АС с рецидивирующим или хроническим увеитом вне зависимости от активности заболевания рекомендуется назначение иФНО-α [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Лечение переднего увеита предпочтительно начинать с применения моноклональных антител к ФНО-α (адалимумаб, инфликсимаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб), т.к. применение антител к растворимым рецепторам ФНОα (этанерцепт) ассоциируется с повышением встречаемости новых случаев увеита при СпА. Антитела к растворимым рецепторам ФНО-α (этанерцепт) при лечении пациентов с передним увеитом и АС не противопоказаны и могут быть назначены в отдельных клинических ситуациях (непереносимость/неэффективность других препаратов, высокий риск реактивации туберкулезной инфекции, мнение эксперта и др.);

  • При отсутствии противопоказаний всем пациентам с АС с быстропрогрессирующим кокситом вне зависимости от активности заболевания рекомендуется назначение ГИБП [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

  • Не рекомендуется назначать пациентам с аксиальным вариантом течения заболевания с-БПВП  перед инициацией терапии ГИБП и одновременно с ней в связи с отсутствием их эффективности[36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

  • При потере эффективности одного из иФНО-α рекомендуется назначать другой иФНО-α или иИЛ-17 [36,52,54,56].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Предикторами хорошего ответа на иФНО-α являются: молодой возраст, небольшая длительность заболевания, низкий уровень функциональной недостаточности, высокие уровни СРБ/СОЭ, носительство B27 антигена и наличие признаков активного воспаления по данным МРТ;

  • если в течение 12 нед. терапии ГИБП пациент не достигает уменьшения ASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2его следует перевести на другой препарат из группы иФНО-α или иИЛ17. При этом эффективность второго ГИБП будет выше, если первый отменен из-за потери эффективности, а не вследствие первичной неэффективности;

  • если в течение 12 нед. терапии ГИБП пациент достиг уменьшенияASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2, то терапию следует продолжить;

  • после достижения стойкой лекарственной ремиссии ГИБП терапия может быть модифицирована за счет увеличения интервалов между введениями препарата, но не за счет снижения его дозы, вводимой одномоментно. Пациент не менее 3-х месяцев должен получать прежнюю дозу иФНО-α по стандартной схеме и только затем, в зависимости от клинической ситуации, может появиться возможность постепенно удлинять интервалы между его введениями. Описан успешный опыт удлинения интервалов между введениями этанерцепта, инфликсимаба, адалимумаба без потери эффективности у большинства пациентов. При этом вероятность сохранения достигнутого результата выше при наличии небольшой продолжительности болезни, высокой активности до начала терапии с быстрым ее снижением в первые 3 месяца, отсутствием внескелетных проявлений;

  • При АС ГИБП рекомендуется использовать в следующих режимах:

    • инфликсимаб 5 мг/кг внутривенно капельно на 0–2–6 неделе, далее каждые 6–8 недель;

    • адалимумаб 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно;

    • этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю подкожно;

    • голимумаб 50 мг 1 раз в 28 дней подкожно. У пациентов с весом более 100 кг голимумаб применяют в дозе 100 мг подкожно с той же частотой;

    • цертолизумаб пэгол используют сначала в индукционной дозе по 400 мг подкожно на 0–2–4 неделе, далее по 200 мг подкожно 1 раз в 2 недели или 400 мг подкожно 1 раз в 4 недели;

    • секукинумаб 150 мг подкожно на 0, 1, 2 и 3 неделе, далее, начиная с 4-й недели каждый месяц [52-69].

Уровень убедительности рекомендаций –A (уровень достоверности доказательств –I)

  • Рекомендуется проводить оценку эффективности терапии ГИБП не ранее, чем через 12 недель от ее начала и далее каждые 3 месяца [52,54].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • Не рекомендуется назначение ГИБП пациентам с АС и декомпенсированной сердечной недостаточностью (III и IV класс по NYHA) в связи с увеличением риска осложнений [36].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Больные с компенсированной сердечной недостаточностью (I и II класс по NYHA) и нормальной фракцией выброса левого желудочка (≥55%) могут получать ГИБП при тщательном мониторинге клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН);

  • При развитии сердечной недостаточности на фоне терапии ГИБП, терапию необходимо прекратить;

  • Выбор ГИБП рекомендуется проводить с учетом профиля его безопасности, клинических особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний у конкретного пациента, а также успехом предшествующей терапии [36,52,54].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Рецидивирующие серьезные инфекции являются поводом к отмене ГИБП;

  • Наличие злокачественных новообразований является противопоказанием для назначения ГИБП. Исключение составляют больные, которым выполнено эффективное местное лечение ограниченных форм рака кожиinsitu и неинвазивного рака шейки матки. По согласованию с онкологом терапия ГИБП может быть начата /возобновлена через 3 года после адекватного и эффективного лечения злокачественной опухоли при условии отсутствия рецидива и/ или метастазирования новообразования;

  • При воспалительных заболеваниях кишечника рекомендуется использовать только моноклональные антитела (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаба пэгол) [36,52,54].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии . Антитела к растворимым рецепторам ФНО-α (этанерцепт) способны вызвать ухудшение течения/активацию ВЗК. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата секукинумаб (иИЛ-17А), пациентам с обострением болезни Крона, поскольку в клинических исследованиях наблюдалось усугубление течения болезни Крона, в некоторых случаях тяжелое;

  • При наличии высокого риска реактивации туберкулезной инфекции у пациента с АС рекомендуется отдавать предпочтение растворимым рецепторам к ФНО-α (этанерцепт) или иИЛ-17А (секукинумаб) [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

  • Лечение ГИБП пациентов с вирусным гепатитом С, получивших полный курс адекватной и эффективной противовирусной терапии, рекомендуется проводить по алгоритму лечения пациентов без вирусного гепатита [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

  • Лечение пациентов с вирусным гепатитом С, не получавших адекватную и эффективную противовирусную терапию, рекомендуется  проводить после завершения терапии вирусного гепатита (предпочтительно) или на фоне противовирусной терапии под динамическим контролем вирусной нагрузки и функции печени. Лечение проводится совместно с инфекционистом [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

  • В качестве препарата выбора у больных, инфицированных вирусом гепатита В, рекомендуется этанерцепт. Применение инфликсимаба при вирусном гепатите В не рекомендуется [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. ГИБП групп иФНО-α и иИЛ-17А относятся к препаратам умеренного риска реактивации вирусного гепатита (1-10% случаев активации инфекции).

  • У носителей поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), которым планируется лечение ГИБП, должен быть определен уровень ДНК вируса гепатита В. Независимо от уровня ДНК вируса гепатита В, во время лечения ГИБП носителямHBsAg показано превентивное назначение нуклеотидных аналогов в течение 12 мес.;

  • Если HBsAg и ДНК вируса гепатита В не выявляются, но обнаружены антитела к ядерному антигену вирусного гепатита В (анти-HBс), то можно ограничиться наблюдением, включающим обязательную оценку функции печени и вирусной нагрузки в динамике;

  • Если ДНК вируса гепатитаB выявляется, то, даже в случае отсутствия поверхностного антигена к вирусу гепатита В (HBsAg), безопасное лечение ГИБП возможно только на фоне противовирусной терапии;

  • Выбор оригинального препарата или его биоаналога для лечения конкретного  пациента рекомендуется проводить с учетом [36]:

    • мнения высококвалифицированного врача-ревматолога;

    • основополагающих принципов доказательной медицины (доказанная терапевтическая эффективность и безопасность биоаналога), т.к. эффективность и безопасность биоаналогов при разных заболеваниях может  отличаться от соответствующих показателей оригинальных ГИБП.

    • Оригинальный ГИБП не может автоматически заменяться на его биоаналог. Замена препаратов может осуществляться только на основе консенсуса лечащего врача и пациента [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

  • Назначение ГИБП пациентам с нр-аксСПА, соответствующим критериям ASAS, рекомендуется проводить по тем же принципам, что и пациентам АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

3.2 Хирургическое лечение [69-73]

  • Эндопротезирование или артродез суставов рекомендуется при наличии выраженных структурных изменений, сопровождающихся стойкой болью и нарушениями функции суставов.

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Пациентам с АС рекомендуется проведение лечебной артроскопии при наличии стойкого синовита сустава и отсутствии эффекта от консервативной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

  • Комментарии: Хирургическое лечение кифотической деформации позвоночника при АС сопряжено с риском развития неврологических осложнений, в связи с чем, показано при тяжелом кифозе и невосполнимой потере горизонтального видения;

  • Хирургическое вмешательство при переломах позвонков может понадобиться для стабилизации перелома и предотвращения неврологического дефицита;

  • При подвывихе в атлантоаксиальном и атлантозатылочном суставе хирургическое лечение может понадобиться даже при отсутствии неврологической симптоматики, в тех случаях, когда подвывих прогрессирует, в частности, пациента беспокоит выраженная боль и нарастание нестабильности;

  • Пациентам, у которых развивается дисфункция кишечника или мочевого пузыря, онемение в области промежности должно быть немедленно проведено МРТ - исследование с целью исключения синдрома конского хвоста, вторичного по отношению к стенозу позвоночного канала. Наличие синдрома конского хвоста является показанием для проведения декомпрессии в течение 48 часов с целью  предотвращения необратимой потери функции органов малого таза и нижних конечностей;

  • Протезирование тазобедренного сустава показано при наличии выраженных, стойких болей или нарушениях функции сустава и рентгенологических доказательствах структурных изменений независимо от возраста. В аналогичных случаях может понадобиться протезирование других суставов, чаще коленных;

  • Учитывая риск развития гетеротопической оссификации в послеоперационном периоде, начиная со дня операции, рекомендуется назначение НПВП;

  • При развитии осложнений со стороны сердца может потребоваться замена аортального клапана или имплантация кардиостимулятора;

  • Прогрессирующее течение увеита с развитием осложненной катаракты может потребовать оперативного лечения.

3.3 Иное лечение

  • Рекомендуется проводить образование пациентов с АС (школы больных).

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: Образовательные программы, направленные на поддержание трудоспособности и функционального статуса, помогающие справиться с болью и снизить инвалидность являются дополнительным компонентом комплексного лечения пациентов с АС;

  • Пациента необходимо обеспечить информацией о характере заболевания (включая коморбидную патологию), принципах терапии и исходах, достоинствах и потенциальных недостатках терапии, физической активности в повседневной жизнедеятельности;

  • Образовательные программы повышают уровень знаний пациентов о АС, социальную адаптацию, возможность самоконтроля над заболеванием, приверженность к медикаментозной терапии, регулярным занятиям ЛФК, в том числе на ранней стадии заболевания.

4. Реабилитация

  • Рекомендуется всем пациентам с АС назначать ежедневное выполнение специальных физических упражнений (лечебная физкультура), направленных на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника, крупных суставов, а также профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и болезней органов дыхания (аэробные упражнения).

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

  • Рекомендуется больным АС заниматься ЛФК постоянно.

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: ЛФК должна быть обязательным компонентом всех терапевтических программ у больных АС, т.к. ее роль в сохранении функционального статуса хорошо доказана. Пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой, длительно сохраняют относительно хорошее функциональное состояние и трудоспособность. Теоретически, задачами ЛФК при АС являются:

  • Уменьшение прогрессирования анкилозов (если пациент будет обездвижен, анкилоз наступает быстрее);

  • Профилактика и лечение уже наступивших деформаций;

  • Увеличение мышечной силы ослабленных групп мышц и уменьшение мышечного спазма и болевого синдрома;

  • Развитие правильной двигательной компенсации, правильного двигательного стереотипа;

  • Увеличение дыхательной возможности легких;

  • Улучшение общего самочувствия больного.

  • В настоящее время имеются данные о краткосрочной эффективности применения различных видов гидротерапии, мануальной терапии,  чрезкожной электронейростимуляции, акупунктуры, однако все исследования характеризуются низким уровнем доказательности. Поэтому  в реальной клинической практике они должны использоваться  с учетом потенциальной пользы и возможных рисков для пациента

5. Профилактика

Первичная профилактика АС не разработана.

  • Следует рекомендовать всем пациентам с АС избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, травмы и др.).

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –НГ)

  • Следует рекомендовать всем пациентам с АС отказаться от курения.

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: Курение – фактор риска прогрессирования АС, снижения эффективности лечения иФНО-α, увеличения летальности, в том числе обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями;

  • Можно проводить медико-генетическое консультирование, чтобы определить риск возникновения АС у ребенка, который рожден от родителей, больных этим заболеванием.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 АС и беременность [86-89]

Поскольку течение АС на фоне гестации и исходы последней в значительной степени определяются активностью болезни и проводимой терапией, беременность у больных АC должна быть планируемой.

  • Наступление беременности рекомендуется в период ремиссии или минимальной клинико-лабораторной активности заболевания, продолжающейся не менее 3-6 месяцев до предполагаемой даты зачатия при отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого внутреннего органа или системы и на фоне минимальной  лекарственной нагрузки [88-91].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – II)

Лекарственная терапия у больных  с АС до и во время беременности:

  • Рекомендуется непостоянный прием парацетамола с целью уменьшения болей в суставах в течении гестации из-за небольшого повышения риска бронхоспазма и астмы у детей при длительном лечении [88].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – II)

  • Не рекомендуется регулярное использование парацетамола в течении 8-14 нед. беременности из-за отдельных сообщений риска крипторхизма у детей [88].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – II)

  • Рекомендуется временно отменить перед зачатием НПВП у больных с проблемами фертильности, так как н-НПВП и с-НПВП могут блокировать или подавлять овуляцию [88-91].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

  • Не рекомендуется прием с-НПВП при беременности [88-91].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

  • Не рекомендуется прием всех НПВП с 32-й недели беременности [88-91].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

  • Рекомендуется прекращение лечения ацетилсалициловой кислотой за неделю до планируемого родоразрешения с применением эпидуральной анестезии; нет консенсуса о времени прекращения приема низких доз ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в дозе <100мг/сут перед родами [88].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – НГ)

  • Рекомендуется  при необходимости контроля активности заболевания применять ГК в течение всей беременности [88-91].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

Комментарии: ГК короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон и др.) в низких и средних дозах (5-20мг/сут преднизолона) относительно безопасны, большей частью метаболизируются в плаценте, проникая в плодный кровоток в очень незначительном количестве, и не вызывают появление врожденных аномалий у плода.

  • Фторсодержащие ГК (бетаметазон и дексаметазон), являясь препаратами длительного действия, проникают через фетоплацентарный барьер почти в неизмененном виде.

  • Прием высоких/умеренных доз ГК ассоциируется  с повышенным риском преэклампсии, гипертензии, гестационного СД, инфекций и преждевременного вскрытия плодного пузыря. Рекомендуются* стрессовые дозы ГК при родах у пациенток, длительно получающих терапию ГК [88].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

  • Не рекомендуется продолжение лечения или назначение метотрексата при беременности. Метотрексат должен назначаться женщинам детородного возраста только под прикрытием безопасной контрацепции [88-91].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

  • Рекомендуется отменить метотрексат за 3 месяца до зачатия [88-91].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

  • Рекомендуется принимать фолиевую кислоту (5мг/сут) до и во время беременности женщинам, получающим лечение метотрексатом в низкой дозе (˂20мг/нед) в течение 3мес до зачатия [88].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

  • Рекомендуется немедленно отменить метотрексат в случае беременности, наступившей на фоне терапии низкими дозами препарата, продолжив прием фолиевой кислоты (5мг/сут), и оценить риск для плода [88-91].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

  • Рекомендуется прием сульфазалазина в дозе не более 2 гр. сутки в сочетании с фолиевой кислотой по 5мг/сут в течение всей беременности у фертильных женщин, планирующих беременность, при необходимости проведения у них терапии (наличии внеаксиальных проявлений) [88-91].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

  • При наличии показаний рекомендуется продолжить лечение этанерцептом или адалимумабом до конца II триместра беременности [88-91].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

Комментарии . Если в связи с высокой активностью заболевания матери терапия этанерцептом или адалимумабом продолжалась и позднее указанных сроков беременности, то вакцинация ребенка живыми вакцинами должна быть отсрочена до его 7-месячного возраста.

  • При наличии показаний рекомендуется терапия цертолизумаба пегол в течение всей беременности, поскольку данный препарат обладает наименьшей плацентарной передачей по сравнению с другими и ФНО-а [88-91].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

  • При наличии показаний рекомендуется терапия голимумабом в I триместре беременности [88-91].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

Рекомендации, касающиеся терапии при планировании и во время беременности, так же в период лактации, суммированы в приложение Г15.

7. Организация медицинской помощи

7.1 В качестве показаний к госпитализации следует рассматривать:

  • наличие АС высокой и умеренной активности, требующего инициации или коррекции терапии в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи;

  • наличие активного АС в сочетании с коморбидными заболеваниями или осложнениями, которые могут повлиять на выбор терапии;

  • мониторинг эффективности и безопасности проводимой терапии АС;

7.2 В качестве показаний к выписке из стационара следует рассматривать

  • Уменьшение числа болезненных суставов не менее чем на 20%

  • Уменьшение числа припухших суставов не менее чем на 20%

  • Уменьшение активности заболевания (BASDAI) по мнению пациента на 1 по ЧРШ

  • Уменьшение выраженности боли в позвоночнике и/или суставах по мнению пациента на 1 по ЧРШ

  • Уменьшение активности заболевания по мнению врача на 1 по ЧРШ

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи (стационар)

 

Критерий

Вид критерия (событийный, временной, результативный)

Уровень достоверности доказательств

Сила рекомендаций

1

Оценка активности болезни с использованием индексов BASDAI и ASDAS (C-РБ)        

событийный

 

 

D

 

 

Уровень 1

2

Оценка числа болезненных и припухших суставов из 44                                                                                  

 

событийный

 

D

 

Уровень 1

3

Оценка количества болезненных энтезисов                                                                                                        

событийный

D

 

Уровень 1

5

Оценка внескелетных проявлений (симптомов увеита, воспалительных заболеваний кишечника, псориаза)

событийный

 

 

D

 

 

Уровень 1

6

Определение С-реактивного белка в сыворотке крови количественным методом                                        

событийный

 

D

 

Уровень 1

7

Оценка скорости оседания эритроцитов

событийный

 

D

 

Уровень 1

8

Обзорная рентгенография костей таза (если не проводилось ранее (не более чем 24 мес))                         

событийный

 

 

D

 

 

Уровень 1

9

Осмотр  ревматологом не позже 3-х суток от поступления в стационар

временной

 

D

 

Уровень 1

10

Проведена терапия ЛП группы НПВП и/или антагонистом фолиевой кислоты из группы антиметаболитов и/или группы аминосалициловой кислоты и аналогичными ЛП и/или группы иммунодепрессанты (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

временной

 

D

 

Уровень 1

14

Снижение индекса BASDAI или ASDAS С-РБ на 20% от исходного уровня

результативный

 

D

 

Уровень 

Список литературы

  1. Эрдес ШФ, Бадокин ВВ, Бочкова АГ и др. О терминологии спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2015;53(6):657–60.

  2. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Listing J, Akkos N, Brandt J, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68: 777-783. Doi:10.1136/фкв.2009.108233.

  3. Ревматология: национальное руководство/под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 720 с.

  4. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis // Lancet – 2007 – Vol. 369 – P. 1379 – 90.

  5. Brent L.H., Kalagate R. Ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloarthropathy. emedicine.medscape.com;

  6. Järvinen P Occurrence of ankylosing spondylitis in a nationwide series of twins. Arthritis Rheum. - Mar 1995; 38(3); 381-3.

  7. Brown MA, Kennedy LG, MacGregor AJ, Darke C, Duncan E, Shatford JL, Taylor A, Calin A, Wordsworth P Susceptibility to ankylosing spondylitis in twins: the role of genes, HLA, and the environment. - Arthritis Rheum. 1997; 40(10); 1823-8.

  8. Höhler T, Hug R, Schneider PM, Krummenauer F, Gripenberg-Lerche C, Granfors K, Märker-Hermann E. Ankylosing spondylitis in monozygotic twins: studies on immunological parameters. - Ann. Rheum. Dis. 1999; 58(7); 435-40. 

  9. Pedersen OB, Svendsen AJ, Ejstrup L, Skytthe A, Harris JR, Junker P. Ankylosing spondylitis in Danish and Norwegian twins: occurrence and the relative importance of genetic vs. environmental effectors in disease causation.. Scand. J. Rheumatol. 2008; 37(2); 120-6

  10. Khan M A. AS: introductory comments on its diagnosis and treatment

  11. Pham T. Pathophisiology of ankylosing spondylitis: what’s new? Joint Bone Spine, 2008, 75, 656-660.

  12. Van deer Helm-van Mil A.H, Padyukov L, Toes R.E, et al. Genome-wide singlenucleotide polymorphism studies in Rheumatology: hype or hope? Arthritis Rheum;2008, 58:2591-2597.

  13. Brown MA. Progress in the genetics of ankylosing spondylitis. Briefings in functional genomics. 2011, 10, 5, 249-257 doi:10.1093/bfgp/elr023.

  14. Tseng H-W, Pitt M.E., Glant T.T., McRae A.F., Kenne T.J. et al. Inflammation-driven bone formation in a mouse model of ankylosing spondylitis: sequential not parallel processes Arthritis Research & Therapy. 2016, 18:35 DOI 10.1186/s13075-015-0805-0.

  15. Stolwijk, C., van Onna, M., Boonen, A. and van Tubergen, A. (2016), Global Prevalence of Spondyloarthritis: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis. Arthritis Care & Research, 68: 1320–1331. doi:10.1002/acr.22831.

  16. Беневоленская Л.И., Бойер Д., Эрдес Ш., Темплин Д., Алексеева Л.И. и соавт. Сравнительное изучение эпидемиологии спондилоартропатий среди коренных жителей Чукотки и Аляски. Тер Архив, 1998, 70 (1), 41-46.

  17. Эрдес Ш, Гусева И.А., Беневоленская Л.И. Взаимосвязь анкилозирующего спондилита и HLA-B27 в некоторых этнических группах России. Тер Архив, 2001, 1, 27-18. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis // Lancet – 2007 – Vol. 369 – P. 1379 – 90.

  18. Эрдес Ш.Ф, Балабанова Р.М. Динамика заболеваемости анкилозирующим спондилитом в России и субботние школы по спондилоартритам . Научно-практическая ревматология. 2013; 51(4): 145-49.

  19. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis // Lancet – 2007 – Vol. 369 – P. 1379 – 90.

  20. Бочкова А.Г. Левшакова А.Г. Почему диагноз анкилозирующего спондилита ставится поздно? // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. – № 3. – С. 19–24.

  21. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis //Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol. 68(Suppl II). –P.1–44.

  22. Van der Linden S., Valkenburg H.A., Cats A. Modified New York criteria 1984 (Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria)

  23. Смирнов АВ, Эрдес ШФ. Оптимизация рентгенодиагностики анкилозирующего спондилита в клинической практике – значимость обзорного снимка таза. Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):175–181.

  24. Rudwaleit M., Landewé R., van der Heijde D. et al. SpondyloArthritis international Society (ASAS) Classification Criteria for Axial Spondyloarthritis (Part I): Classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal // Ann. Rheum. Dis. – 2009. - Vol. 68 – P. 770-776.

  25. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection// Ann. Rheum. Dis. – 2009. - Vol. 68 – P. 777–783.

  26. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896–904.

  27. Machado P, Landewe R, and van der Heijde D. Endorsement of Definitions of Disease Activity States and Improvement Scores for the Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score: Results from OMERACT 10.

  28. Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG et al. Defining Active Sacroiliitis on Magnetic Resonance Imaging (MRI) for Classification of Axial spondyloarthritis a Consensual Approach by the ASAS/ OMERACT MRI Group // Ann. Rheum Dis. – 2009. –Vol. 68(10). – P. 1520-27.

  29.  Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. "Магнитно-резонансная томография позвоночника в оценке эффективности терапии анкилозирующего спондилита" // Лучевая диагностика и терапия. – 2010. - №2. - C.61-63.

  30. Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Бунчук Н.В. Воспалительные изменения позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом по данным магнитно-резонансной томографии. Науч.-практ. ревматология. – 2008. - №5. - C.17-25.

  31. Левшакова А., Бочкова А., Бунчук Н. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике сакроилиита у больных ранними спондилоартритами

  32. Бочкова А.Г., Румянцева О.А., Северинова М.В. и соавт. Коксит у больных анкилозирующим спондилитом: клинико-рентгенологические сопоставления // Науч.- практ. ревматология. – 2005. - №4. – C. 8-13.

  33. Pedersen SJ, Sorensen IJ, Hermann KG, et al. Responsiveness of the Ankylosing  spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) and clinical and MRI measures of disease activity in a 1-year follow-up study of patients with axial spondyloarthritis treated with tumour necrosis factor alph| inhibitors // Ann. Rheum. Dis. – 2010. Vol. 69(6). – P. 1065–71.

  34. Spoorenberg A, de Vlam K, van der Linden S, et al. Radiological scoring methods in ankylosing spondylitis. Reliability and change over 1 and 2 years // J. Rheumatol. – 2004. – Vol. 31. – P. 125 – 32.

  35. Дубинина Т.В., Дёмина А.Б., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Диагностика коксита при анкилозирующем спондилите. Научно-практическая ревматология

  36. 2015;53(6):624-631. DOI:10.14412/1995-4484-2015-624-631.

  37. Гайдукова ИЗ, Ребров АП, Лапшина СА и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и генно-инженерных биологических препаратов для лечения аксиальных спондилоартритов. Рекомендации Экспертной группы по изучению спондилоартритов при Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Научно-практическая ревматология. 2017;55(5):474-484.

  38. Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Лапшина С.А., Мясоутова Л.И., Абдулганиева Д.И. Современные принципы медикаментозной терапии анкилозирующего спондилита. Практическая медицина. 2015; 2(4): 175-180.

  39. Smolen, J.S., et al., Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis, 2014.73(1): p. 6-16.

  40. Miedany, Y.E., Treat to target in spondyloarthritis: the time has come. Curr Rheumatol Rev, 2015. 10(2): p. 87-93.

  41. Doran MF, Brophy S, MacKay K, Taylor G, Calin A. Predictors of longterm outcome in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2003;30:316–20.

  42. van der Heijde D1 Ramiro S1, Landewé R2,3, Baraliakos X et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770. 

  43. Escalas C, Trijau S, Dougados M. Evaluation of the treatment effect of NSAIDs/TNF blockers according to different domains in ankylosing spondylitis: results of | metaanalysis // Rheumatology (Oxford). – 2010. – Vol. 49. – P. 1317 – 25.

  44. Wanders A, Heijde D, Landewe R, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: | randomized clinical trial // Arthritis Rheum. – 2005. – Vol. 52. – P. 1756–65.

  45. van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two-week, randomized, controlled study // Arthritis and Rheumatism. – 2005. – Vol. 52. – P. 1205 – 15.

  46. Sieper J, Klopsch T, Richter M, et al. Comparison of two different dosages of celecoxib with diclofenac for the treatment of active ankylosing spondylitis: results of a 12-week randomised, double-blind, controlled study // Ann. Rheum. Dis. – 2008. – Vol. 67. – P. 323 – 29.

  47. Бочкова А.Г. Роль глюкокортикоидов в лечении спондилоартритов // Современ. Ревматология. – 2011. – Vol. 1. – P. 76-78.

  48. Akkos N, van der Linden S, Khan MA. Ankylosing spondylitis and symptom-modifying vs disease-modifying therapy // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. – 2006. – Vol. 20 (3) – P. 539–557.

  49. Chen J, Liu C. Sulfasalazine for ankylosing spondylitis // Cochrane Database Syst. Rev. – 2005. – Vol. 2: CD004800 .

  50. Braun J, van der Horst-Bruinsma IE, Huang F, et al. Clinical efficacy and safety of etanercept versus sulfasalazine in ankylosing spondylitis patients: | randomized, double-blind study (ASCEND Trial) // Arthritis and Rheumatism. -2011.–Vol. 63(6).– P.1543-51.

  51. Chen J, Liu C, Lin J. Methotrexate for ankylosing spondylitis . Cochrane Database Syst. Rev. – 2006. – Vol. 4: CD004524.

  52. Haibel H, Brandt HC, Song IH, et al. No efficacy of subcutaneous methotrexate in active ankylosing spondylitis: a 16-week open-label trial // Ann. Rheum. Dis. – 2007. – Vol. 66. – P. 419 – 21.

  53. van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, et al. (Second) Update of the ASAS recommendations on the use of TNF-blockers in ankylosing spondylitis // Arthr. Rheum. – 2009. – Vol. 60(Suppl 10). – P. 1790.

  54. van der Heijde D, Dijkmans B, Geusens P, et al. Efficacy and safety of Infliximab in patients with ankylosing spondylitis // Arthr. Rheum. – 2005. – Vol. 52. – P. 582 – 91.

  55. Zochling J, van der Heijde D, Dougados M, et al. Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. – 2006. – Vol. 65. – P. 423 – 32.

  56. van der Heijde D, Kivitz A, Schiff MH, et al.; ATLAS Study Group . Efficacy and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis: results of | multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Arthr. Rheum. – 2006. – Vol. 54. – P. 2136 – 46.

  57. Braun J, McHugh N, Singh A, et al. Improvement in patient-reported outcomes for patients with ankylosing spondylitis treated with etanercept 50 mg once-weekly and 25 mg twice-weekly // Rheumatology (Oxford). – 2007. – Vol. 46. – P. 999 – 1004.

  58. Haibel H, Rudwaleit M, Listing J, et al. Efficacy of adalimumab in the treatment of axial spondylarthritis without radiographically defi ned sacroiliitis: results of a twelve week randomized, double-blind, placebo-controlled trial followed by an open-label extension up to week fifty-two // Arthr. Rheum. – 2008. – Vol. 58. – P. 1981 – 91.

  59. Barkham N, Keen HI, Coates LC, et al. Clinical and imaging efficacy of infliximab in HLA-B27-Positive patients with magnetic resonance imaging-determined early sacroiliitis // Arthr. Rheum. – 2009. – Vol. 60. – P. 946 – 54.

  60. Heiberg MS, Koldingsnes W, Mikkelsen K, et al. The comparative one-year performance of anti-tumor necrosis factor alpha drugs in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis: results from a longitudinal, observational, multicenter study // Arthr. Rheum. – 2008. – Vol. 59. – P. 234 – 40.

  61. Baraliakos X, Listing J, Brandt J, et al. Radiographic Progression in Patients with Ankylosing Spondylitis After 4 yrs of Treatment With the Anti-TNF-alpha Antibody Infliximab // Rheumatology. – 2007. -  Vol. 46(9). – P. 1450-1453.

  62. Baraliakos X, Haibel H, Listing J, et al. Radiographic progression in ankylosing spondylitis – results after up to 8 years of anti-TNF treatment // Ann. Rheum. Dis. – 2011. – Vol.70(Suppl3). – P. 344.

  63. van der Heijde D, Pangan AL, Schiff MH, et al. ; ATLAS Study Group. Adalimumab effectively reduces the signs and symptoms of active ankylosing spondylitis in patients with total spinal ankylosis // Ann. Rheum. Dis. – 2008. – Vol. 67. – P.1218 – 21.

  64. Braun J, Baraliakos X, Listing J, et al. Differences in the incidence of flares or new onset of inflammatory bowel diseases in patients with ankylosing spondylitis exposed to therapy with anti-TNF agents // Arthr. Rheum. – 2007. – Vol. 57. – P. 639 – 47.

  65. Rudwaleit M, Van den Bosch F, Kron M, et al. Effectiveness and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis or psoriatic arthritis and history of anti-tumor necrosis factor therapy // Arthritis Res. Ther. – 2010. – Vol. 12. - R117.

  66. Cantini F, Niccoli L, Benucci M, et al. Switching from infliximab to once-weekly administration of 50 mg etanercept in resistant or intolerant patients with ankylosing spondylitis: results of a fi fty-four-week study // Arthr. Rheum. – 2006. – Vol. 55. – P. 812 – 16.

  67. Coates LC, Cawkwell LS, Ng NW, et al. Real life experience confirms sustained response to long-term biologics and switching in ankylosing spondylitis // Rheumatology (Oxford). – 2008. – Vol. 47. – P. 897 – 900.

  68. Song IH, Heldmann F, Rudwaleit M, et al. Different response to rituximab in tumor necrosis factor blocker-naive patients with active ankylosing spondylitis and in patients in whom tumor necrosis factor blockers have failed: | twenty-four-week clinical trial // Arthritis and Rheumatism. – 2010. – Vol. 62. – P. 1290 – 97.

  69. Song IH, Heldmann H, Rudwaleit M, et al. Treatment of active ankylosing spondylitis with abatacept – an open label 24-week study //Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69(Suppl 3). – P. 60.

  70. Vander Cruyssen B, Muñoz-Gomariz E, Font P, et al. ; ASPECT-REGISPONSER RESPONDIA working group . Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery // Rheumatology (Oxford). -2010. – Vol. 49. – P. 73 – 81.

  71. Westerveld LA, Verlaan JJ, Oner FC. Spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders: a systematic review of the literature on treatment, neurological status and complications // Eur. Spine J. – 2009. – Vol. 18. – P. 145 – 56.

  72. Sapkas G, Kateros K, Papadakis SA, et al. Surgical outcome after spinal fractures in patients with ankylosing spondylitis // BMC Musculoskelet. Disord. – 2009. – Vol. 10. – P. 96.

  73. Whang PG, Goldberg G, Lawrence JP, et al. The management of spinal injuries in patients with ankylosing spondylitis or diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: | comparison of treatment methods and clinical outcomes // .J Spinal Disord. Tech. - 2009. – Vol. 22. – P. 77– 85.

  74. Kiaer T, Gehrchen M. Transpedicular closed wedge osteotomy in ankylosing spondylitis: results of surgical treatment and prospective outcome analysis // Eur. Spine J. – 2010. – Vol. 19. – P. 57 – 64.

  75. Насонов ЕЛ. Новые направления фармакотерапии ревматических заболеваний – ингибиция интерлейкина 6 и интерлейкина 17. Современная ревматология. 2013;(3):5–14.

  76. Эрдес ШФ. Интерлейкин 17А – новая мишень антицитокиновой терапии анкилозирующего спондилита. Научно-практическая ревматология. 2016;54(Прил 1):60-66.

  77. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. The Cochrane review of physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2005;32(10):1899–906.

  78. Helliwell PS, Abbot CA, Chamberlain MA. A randomised trial of three different physiotherapy regimes in ankylosing spondylitis. Physiotherapy. 1996;82:85–90. DOI:http://dx.doi.org/10.1016/S0031-9406(05)66956-8.

  79. Kraag G, Stokes B, Groh J, et al. The effects of comprehensive home physiotherapy and supervision on patients with AS – an 8-months follow up. J Rheumatol. 1994;21(2):261–3.

  80.  Lubrano E, D"Angelo S, Parsons WJ, et al. Effectiveness of rehabilitation in active ankylosing spondylitis assessed by the ASAS response criteria. Rheumatology (Oxford). 2007;46(11):1672–5. DOI: 10.1093/rheumatology/kem247. Epub 2007 Sep 24.

  81. Fernandes-de-las-Penas C, Alonso-Blanco C, Alguacil-Diego IM, Miangolarra-Page JC. One-year follow-up of two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis: a randomised controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(7):559–67.

  82.  Kjeken I, Bo I, Ronningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260–7.

  83. Falkenbach A. Disability motivates patients with ankylosing spondylitis for more frequent physical exercise. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(3):382–3. DOI: 10.1053/apmr.2003.50013.

  84. Bodur H, Ataman S, Rezvani A, et al. Quality of life and related variables in patients with ankylosing spondylitis. Qual Life Res. 2011;20(4):543–9. DOI: 10.1007/s11136-010-9771-9.

  85. Passalent LA, Soever LJ, O’Shea FD, Inman RD. Exercise in ankylosing spondylitis: discrepancies between recommendations and reality. J Rheumatol. 2010;37(4):835–41.

  86. Brophy S, Cooksey R, Davies H, et al. The effect of physical activity and motivation on function in ankylosing spondylitis: A cohort study. Semin Arthritis Rheum. 2013;42(6):619–26.

  87. Ревматология. Российские клинические рекомендации под ред. акад. РАН Е.Л.Насонова М. ГЭОТАР-Медиа, 2017; 456с. Гл. 21. Кошелева Н.М. Планирование беременности и наблюдение за беременными с ревматическими заболеваниями. 371-393.

  88. Götestam Skorpen C., Hoeltzenbein M., Tincani A., Fischer-Betz R., Elefant E., Chambers C., da Silva J., Nelson-Piercy C., Cetin I., Costedoat-Chalumeau N, Dolhain R., Förger F., Khamashta M., Ruiz-Irastorza G., Zink A., Vencovsky J., Cutolo M., Caeyers N., Zumbühl C., Østensen M. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis 2016;75:795–810. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208840

  89. Flint  J., Panchal  S., Hurrell A., van de Venne M., Gayed M., Schreiber K,, Arthanari S., Cunningham  J., Flanders L., Moore L., Crossley A., Purushotham N., Desai A., Piper  M., Nisar  M., Khamashta  M., Williams D., Gordon C., Giles I. BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding—Part I: standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids. Rheumatology (Oxford) 2016;55:1693-1697. doi:10.1093/rheumatology/kev404

  90. Flint  J., Panchal  S., Hurrell A., van de Venne M., Gayed M., Schreiber K,, Arthanari S., Cunningham  J., Flanders L., Moore L., Crossley A., Purushotham N., Desai A., Piper  M., Nisar  M., Khamashta  M., Williams D., Gordon C., Giles I. BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding—Part II: analgesics and other drugs used in rheumatology practice. Rheumatology (Oxford) 2016;55:1698-1702. doi:10.1093/rheumatology/kev405.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Гайдукова И.З., к.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»  

Дубинина Т.В., к.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»  

Коротаева Т.В., д.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»  

Лапшина С.А., к.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»  

Оттева Э.Н., д.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»  

Ребров А.П.,  д.м.н., профессор, член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»  

Смирнов А.В., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»  

Эрдес Ш.Ф., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»  

Разработчики рекомендаций не имели спонсорской поддержки. Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарственных средств и медицинской техники. Все авторы принимали участие в составлении рекомендаций. Окончательная версия была одобрена всеми разработчиками. Гонорар за разработку рекомендаций авторы не получали.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория

  1. 1. Ревматология: врач-ревматолог;

  2. Общая врачебная практика (семейная медицина): врач общей практики (семейный врач).

Поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для Рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска 15 лет.

Методы, используемые для оценки качества и силы доказательств:

  • Консенсус экспертов;

  • Оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 3);

  • Оценка силы рекомендаций (табл.4)

Таблица 3. Рейтинговая схема для оценки значимости публикации

Уровень доказательности Уровень достоверности Характеристика

 

А

Высокая достоверность

Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.

 

 

В

Умеренная достоверность

Высококачественный обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или

Высококачественное когортное исследование или исследование случай-контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или

РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.

 

 

С

Ограниченная достоверность

Когортное исследование или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким уровнем систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или

РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.

 

D

Неопределенная достоверность

Описание серии случаев или

Неконтролируемое исследование или

Мнение экспертов.

РКИ – рандомизированные клинические испытания

Таблица 4. Оценка силы рекомендаций (указана как уровень 1, 2 или «нет градации») составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes).

Уровень

Оценка рекомендаций

со стороны пациентов

со стороны врача

дальнейшее направление использования

Уровень 1 «Эксперты рекомендуют»

Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь

Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем

Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций

Уровень 2

«Эксперты полагают»

Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь

Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента

Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта

 

«Нет градации»

(НГ)

Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике.

 Описание методов, используемых для анализа доказательств:

Отбор публикации, как потенциального источника доказательной информации, происходил после изучения использованной в работе методологии, для определения ее валидности и уровня доказательности.

Разработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network (GIN).

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints– GPPs):

GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости заболевания не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Порядок обновления рекомендаций

Клинические рекомендации будут регулярно пересматриваться и обновляться не реже 1 раза в 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю ревматология (Приказ Мнистерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 900н);

  2. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах. (Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 866н.).

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Занятия ЛФК

  • Вначале комплекс ЛФК лучше изучить под руководством инструктора;

  • Тренировки должны продолжаться не менее 30 мин в день 5 раз в неделю;

  • Нельзя выполнять упражнения через силу и боль;

  • Объем движений, количество упражнений нужно увеличивать постепенно;

  • Выполнять упражнения следует при частоте пульса 60-85% от максимальной ЧСС (МЧСС) (для здорового человека МЧСС=220-возраст (годы)).

Перед назначением лекарственных препаратов сообщить врачу о:

  • О сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердца, почек;

  • Наличие аллергических реакций на продукты и лекарственные препараты;

  • Всех лекарственных препаратах, которые принимаются на момент посещения врача;

  • Наличии острых и хронических инфекций, особенно туберкулеза или гепатита В или С;

  • Наличии контактов с больными туберкулезом;

  • Наличии онкологических заболеваний  в настоящее время или в прошлом;

  • Женщины – о беременности или планируемой беременности, лактации.

Когда необходима внеплановая консультация лечащего врача

  • Появились новые симптомы, которых не было раньше;

  • Усилилась боль в позвоночнике и суставах;

  • Увеличилась длительность и выраженность утренней скованности в позвоночнике и суставах;

  • Беспокоят ночные боли в позвоночнике;

  • При появлении нежелательный реакций на лекарственные препараты (боли в животе, тошнота, послабление стула, отеки, головная боль, повышение АД или др.).

Приложение Г.

Приложение Г1. Критерии воспалительной боли в спине ASAS (консенсус экспертов) (2009) [12]

  • Возраст начала <40 лет

  • Постепенное начало

  • Улучшение после выполнения физических упражнений

  • Отсутствие улучшения в покое

  • Ночная боль (с улучшением при пробуждении)

Боль в спине считается воспалительной при наличии как минимум 4-х признаков из 5.

Приложение Г2.  Индекс активности АС(BASDAI)

Приложение Г3. Индекс активности АС(ASDAS)

Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI)

Оцените Вашу способность выполнять указанные действия на протяжении последнего месяца.

Приложение Г5. Применение лекарственных препаратов при планировании и во время беременности, и в период лактации [88-91].

Препараты

Возможен прием

при планировании беременности

в I триместре

в II/III   триместре

при лактации

 у мужчин, планирующих отцовство

Парацетамол

да

да

да

да

да

Неселективные НПВП

да

осторожно

отменить не позднее 32-й недели

да

да

Ингибиторы ЦОГ-2

нет

нет

нет

нет

нет данных

Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты

да

да

да

да

да

Преднизолон

да

да

да

да

да

Метилпреднизолон

да

да

да

да

да

Аминохинолиновые -ГХ

да

да

да

да

да1

Метотрексат <20мг/нед ( фолиевая кислота 5мг/сут)

отменить за 3 месяца

нет

нет

нет

да1

Сульфасалазин

да

да

да

да2

да3

Лефлуномид

нет. Отмывание холестирамином

нет

нет

нет данных

да1

Инфликсимаб

да

да

отменить с 16-й недели

да1

да1

Этанерцепт

да

да

В II, но не в III

да1

да1

Адаоимумаб

да

да

В II, но не в III

да1

да1

Цертолизумаб пегол

да

да

да1

да1

нет данных

Голимумаб

нет данных

нет данных

нет данных

нет данных

нет данных

Ритуксимаб

отменить за 6 мес

нет4

нет

нет данных

нет данных5

Тоцилизумаб

отменить за 3мес

нет4

нет

нет данных

нет данных5

Абатацепт

нет

нет4

нет

нет данных

нет данных5

1 Данные ограничены

2 Только для здоровых доношенных младенцев

3 Фертильность может быть повышена отменой ССЗ за 3месяца до предполагаемой даты зачатия

4 Непреднамеренное лечение в I триместре, вероятно, неопасно.

5 Вероятно, безопасно.

Приложение Г6. Развернутая характеристика сакроилиита [23]

0 ст - рентгенологическая норма: нормальная равномерная ширина суставных щелей. Суставные поверхности четкие, ровные. Вдоль суставной щели с двух сторон определяется узкая полоска кортикальной кости, имеющая четкий и ровный контур. Субхондральный остеосклероз не выявляется.

1 ст - подозрительные изменения: субхондральный остеосклероз: слабовыраженный, чаще определяющийся в центральных отделах или на отдельных участках суставов, больше со стороны подвздошных костей;

– суставная щель: обычно равномерная на всем протяжении;

– суставные поверхности: отмечается нечеткость и/или неровность суставных поверхностей костей;

– распространенность патологических изменений: изменения определяются на ограниченных, незначительных по протяженности участках суставов со стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных и нижних отделах КПС.

2 ст - минимальные изменения: субхондральный остеосклероз: незначительный или умеренно выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели;

– суставная щель: отдельные участки с незначительным или умеренно выраженным, чередующиеся с участками сужения;

– суставные поверхности: различные по протяженности участки с неровностью и нечеткостью (размытостью) контуров на всем протяжении;

– распространенность патологических изменений: изменения определяются в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей.

3 ст - умеренные изменения: субхондральный остеосклероз: типичным является выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели, возможен вариант не выраженного остеосклероза, но с обязательным выраженным эрозивным процессом в суставах;

– суставная щель: участки расширения, чередующиеся с участками сужения (значительное частичное или на всем протяжении расширение щели говорит о выраженных деструктивных изменениях в суставах), в отдельных случаях при резко выраженном субхондральном остеосклерозе щели суставов могут не определяться, но замыкательная пластина тазового кольца в нижней части сустава не сливается в единый костный блок;

– суставные поверхности: выявляются множественные эрозии (проявлением которых служат неровные контуры на всем протяжении), часто неровность сочетается с нечеткостью («размытостью» контуров) суставных поверхностей;

– распространенность патологических изменений: локализуются в центральных, верхних и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей;

– иногда могут выявляться крупные кисты в субхондральном отделе КПС;

– в процессе эволюции этой стадии СИ на конечных этапах остеосклероз обычно регрессирует: уменьшаются распространенность и выраженность субхондрального остеосклероза (со стороны как крестца, так и подвздошных костей), могут появляться единичные или множественные, различные по выраженности, костные мостики (частичный костный анкилоз суставов), а сохраненные суставные щели чаще сужены, реже расширены

4 ст - выраженные (терминальные) изменения;

– субхондральный остеосклероз: отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен на отдельных участках в проекции суставных щелей КПС;

– суставная щель и суставные поверхности: полный костный анкилоз суставов; в верхней половине суставов могут определяться нечетко выраженные участки суставных поверхностей. В нижней половине суставы полностью анкилозированы