Анкилозирующий спондилит

Боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических упражнений, но сохраняющаяся в покое (в течение более 3 месяцев)

Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях

Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц

Сакроилиит: двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).

HLAB27 – позитивный

HLAB27 – негативный

Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.

Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и др. с учетом пола и возраста

Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников) с учетом пола и возраста.

Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность (BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B27 позитивный, ФК II.

Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями (двусторонний коксит), HLA B27 позитивный, ФК II.

Анкилозирующий спондилит, поздняя стадия, активность умеренная (BASDAI 3,8; ASDAS С-РБ – 2,0), HLA B27 позитивный, ФК II. Шейно-грудной кифоз (затылок-стена – 10 см).

С целью диагностики АС у всех больных с болью в спине длительностью больше 3-х месяцев при сборе жалоб рекомендуется уточнять характер боли в спине [3]:

АС не оказывает отрицательного влияния на фертильность, течение беременности и родов;

Боль в спине у больных АС имеет хронический характер, т.е. ее длительность составляет 3 и более месяцев. Однако в начале заболевания боль может быть кратковременной (менее 3-х месяцев), рецидивирующей через различные интервалы времени, обычно не более 6 месяцев от момента окончания предыдущего обострения;

Характерно постепенное (в течение нескольких недель или месяцев) нарастание интенсивности боли в спине, начало ее как бы исподволь, часто без четкого указания на момент появления и провоцирующие факторы;

Усиление интенсивности боли и скованности происходит после длительного периода обездвиживания (отдыха), а ее уменьшение - после физической активности или через 24-48 часов после приема суточной дозы НПВП;

Часто во время обострения больные просыпаются из-за боли во второй половине ночи или в ранние утренние часы, и даже встают ночью для того чтобы подвигаться и/или принять НПВП для облегчения боли;

Часто встречаются: утренняя скованность в спине и/или суставах;

Одним из ранних симптомов, характеризующим воспаление в области КПС, является перемежающаяся боль в ягодицах, возникающая попеременно, то с одной, то с другой стороны, иногда становясь со временем стойкой и двусторонней;

У некоторых больных отмечается иррадиация боли по задней поверхности бедра, которая может имитировать радикулярную боль, но при этом неврологическое обследование не выявляет патологических изменений, а боль локализуется преимущественно выше колена;

Дебютом заболевания называется срок, когда появился первый клинический признак, который можно соотнести с диагнозом АС или СпА;

Центральное место в клинической картине АС занимает поражение аксиального скелета (позвоночник, КПС и тазобедренные суставы);

Для выявления внеаксиальных проявлений АС (артрит, дактилит, энтезит) у всех больных с ВБС и больных с установленным диагнозом АС рекомендуется выявлять жалобы на боли и припухание суставов, диффузное припухание пальцев кистей и стоп, боли в пятках и грудино-реберных сочленениях [3].

Артрит в дебюте АС обычно носит моно- или олигоартикулярный характер. В большинстве случаев поражаются суставы нижних конечностей, чаще асимметрично. Помощь в дифференциальной диагностике может оказать выявление характерных симптомов патологии в спине, других внеаксиальных и внескелетных проявлений, отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови, наличиеHLAB27 или семейного анамнеза по СпА;

Воспаление энтезисов (энтезит), т.е. мест прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул – одно из основных клинических проявлений АС. Наиболее часто поражаются энтезисы области пяток (места прикрепления ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза), грудино-реберных сочленений, костей таза (гребни, передние и задние ости подвздошных костей);

С целью диагностики АС всех больных, имеющих периферический артрит, дактилит, энтезит рекомендуется опрашивать с целью выявления воспалительного характера боли в спине, используя критерии ВБС ASAS (консенсус экспертов) [3, 21].

Для выявления внескелетных проявлений (увеит, псориаз, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)) АС всех больных с ВБС и больных с установленным диагнозом АС рекомендуется опрашивать с целью выявления жалоб характерных для переднего увеита, псориаза, ВЗК [3].

С целью диагностики АС всех больных с переднем увеитом, псориазом, ВЗК рекомендуется опрашивать с целью выявления воспалительного характера боли в спине, используя критерии ВБС ASAS (консенсус экспертов) [3, 21].

С целью диагностики коксита всех больных с АС рекомендуется опрашивать с целью выявления жалоб на боль в тазобедренных суставах (ТБС) с иррадиацией в паховую область и/или ограничение движений в ТБС [3].

При сборе анамнеза с целью диагностики или оценки течения заболевания и эффективности терапии у всех больных АС или подозрением на это заболевание рекомендуется уточнять характер боли в спине в прошлом, провоцирующие её факторы, иррадиацию боли, влияние боли в спине и суставах на повседневную активность и трудоспособность, наличие ограничений функциональных возможностей, предшествующие обращения к врачам, результаты проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий, наличие внеаксиальных, внескелетных проявлений и сопутствующих заболеваний, семейный анамнез по СпА [3].

Наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений в прошлом;

Предшествующие обращения к врачам (каких специальностей), результаты проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий;

Наследственный анамнез по ревматическим заболеваниям, болям в спине, увеиту, псориазу, ВЗК;

Прочие заболевания – наличие неврологической симптоматики, сахарного диабета, онкологических, инфекционных заболевания (в первую очередь, туберкулез, бруцеллез), болезней желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем (возможность применения НПВП и др. лекарственных препаратов), других болезней опорно-двигательного аппарата (дисплазии, болезнь Шейермана-Мау, синдром гипермобильности, фибромиалгия и т.д.), которые могут оказать влияние на выбор дополнительных диагностических мероприятий и терапевтическую тактику.

С целью диагностики или оценки течения заболевания и эффективности терапии у всех больных АС или подозрением на это заболевание рекомендуется при проведении общего осмотра проводить оценку внешнего вида, осанки, походки [3].

С целью диагностики или оценки течения заболевания и эффективности терапии у всех больных АС или подозрением на это заболевание настоятельно рекомендуется при проведении общего осмотра проводить оценку движений в позвоночнике и ТБС, используя функциональные тесты (индекс BASMI) не реже 1 раза в год [3, 21,26].

С целью диагностики или оценки течения заболевания и эффективности терапии у всех больных АС или подозрением на это заболевание настоятельно рекомендуется при проведении общего осмотра проводить оценку дыхательной экскурсии грудной клетки не реже 1 раза в год [21,26].

С целью диагностики или оценки течения заболевания и эффективности терапии у всех больных АС или подозрением на это заболевание настоятельно рекомендуется при проведении общего осмотра проводить осмотр, пальпацию и определение объема движений в суставах с определением количества болезненных и припухших суставов [21,26].

С целью диагностики или оценки течения заболевания и эффективности терапии у всех больных АС или подозрением на это заболевание настоятельно рекомендуется при проведении общего осмотра проводить осмотр и пальпацию энтезисов [21,26].

У всех больных АС или подозрением на это заболевание рекомендуется проводить общетерапевтический осмотр, для выявления патологии кожи, желудочно-кишечного тракта, легких, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной систем [3].

Оценка осанки и походки больного. Осанка - усиление или выпрямление физиологических изгибов позвоночника - «поза просителя» или «поза гордеца», определение фиксированности грудного кифоза, наличие сколиоза и состояние паравертебральных мышц (повышение тонуса, гипотрофия, болезненность при пальпации). Походка больного (наличие хромоты, «утиной походки», использование палки или костылей), причина нарушения походки (боли в области КПС, тазобедренных или периферических суставах нижних конечностей, области пяток, атрофия или слабость мышц нижних конечностей в связи с корешковым поражением, истинное или из-за сколиоза укорочение одной нижней конечности);

Для выявления ограничения движений в поясничном отделе в сагиттальной плоскости используется модифицированный тест Шобера. Выполняется в положении пациента стоя прямо: по средней линии спины отмечается точка на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных костей. Затем отмечается вторая точка на 10 см. выше первой. После чего просят  пациента нагнуться максимально вперед, не сгибая колен, и в этом положении с помощью сантиметровой ленты измеряют расстояние между двумя точками. В норме это расстояние становится больше 15 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки;

Для оценки подвижности в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости используется измерение бокового сгибания в этом отделе. У пациента, стоящего у стены с прижатыми к ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой ленты сначала определяется  расстояние между кончиком среднего пальца руки и полом, затем пациентом выполняется наклон  вбок и снова измеряется это расстояние. Оценивается разница между исходным расстоянием и расстоянием после наклона. В норме эта разница должна составлять не менее 10 см. Измерение проводится дважды для каждой из сторон. Записывается результат наилучшей попытки;

Для оценки степени выраженности шейного кифоза используется расстояние козелок-стена и затылок-стена: больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней лопатки, ягодицы и пятки. Подбородок поддерживаетя на обычном уровне. Пациент пытается максимально приблизить голову (затылок) к стене, не запрокидывая при этом голову назад. С помощью сантиметровой ленты измеряется расстояние от затылка до стены и козелка до стены. Измерение проводится дважды для расстояния затылок стена и для каждой из сторон при измерении расстояния козелок-стена. Записывается результат наилучшей попытки;

Для оценки степени выраженности подвижности в шейном отделе позвоночника измеряется ротация в шейном отделе позвоночника с помощью гониометра, и в норме угол поворота должен быть не менее 70 градусов;

Для оценки нарушений подвижности в тазобедренных суставах измеряется максимальное расстояние между медиальными лодыжками (cм.). Для этого, лежа на спине, больного просят максимально раздвинуть ноги и измеряют расстояние между медиальными лодыжками. Нормой считается расстояние 100 см. и выше.Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки;

Осмотр и пальпация энтезисов. Определяется болезненность при надавливании на места прикрепления сухожилий и связок к суставным поверхностям костей:I-е грудино-реберное сочленение справа  и слева, VIIгрудино-реберное сочленение справа  и слева, гребни подвздошных костей справа и слева, передние и задние ости подвздошных костей справа и слева, остистый отростокVпоясничного позвонка, места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости с 2-х сторон.

диагностики заболевания;

определения активности заболевания;

анализа эффективности терапии.

Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов;

Для диагностики АС всем пациентам с наличием жалоб на ВБС, появившуюся в возрасте до 45 лет, и/или наличием внеаксиальных и внескелетных проявлений данного заболевания рекомендуется проводить обзорную рентгенографию костей таза [21,23].

Для диагностики заболевания используют обзорную рентгенографию таза в прямой проекции. На полученных рентгенограммах в первую очередь оценивается состояние КПС. Поражение этих суставов (СИ) является важным для установления диагноза и входит во все критерии, как АС, так и СпА. На обзорной рентгенограмме таза в прямой проекции также оцениваются: ТБС (диагностика коксита, остеонекроза и деформаций бедренных головок), лонное сочленение (диагностика симфизита), места прикрепления связок к крыльям подвздошных костей, большим и малым вертелам бедренных костей, седалищным костям (диагностика энтезитов), нижнепоясничный отдел позвоночника в прямой проекции (определение синдесмофитов на боковых углах тел позвонков LIV и LV). Не рекомендуются* для диагностики АС проводить раздельные косые снимки КПС [23].

Для диагностики АС всем пациентам с наличием жалоб на ВБС и отсутствием достоверных признаков СИ на рентгенограмме костей таза  рекомендуется проведение МРТ КПС с обязательным использованием режимов Т1 и Т2 FatSat (или STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм [21,28-30].

Достоверный СИ при МР обследовании – не менее двух участков  остеита в области КПС, или по одному участку, но на двух и более последовательных МР срезах;

МРТ остеит - гиперинтенсивный сигнал на томограммах в STIR–режиме или T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична таковому у кровеносных сосудов или ликвора). Остеит выглядит как гипоинтенсивный сигнал в T1-взвешенном режиме. Пораженные области костного мозга расположены периартикулярно;

Остеит является характерным для активного СИ, но может обнаруживаться и при другой  патологии КПС и костей таза (инфекционный СИ, заболевания крови);

Синовит - гиперинтенсивный сигнала в Т1-взвешенном режиме с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в синовиальной части КПС (аналогичный сигналу от кровеносных сосудов). STIR режим не позволяет отличить воспаление синовиальной оболочки от жидкости в полости сустава;

Энтезит - гиперинтенсивный сигнал в STIR режиме или в T1-взвешенном изображении с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в местах прикрепления связок и сухожилий к кости, включая область за суставом (межкостные связки). Сигнал может распространяться на костный мозг и мягкие ткани;

С целью диагностики и проведения дифференциального диагноза пациентам с наличием жалоб на ВБС и отсутствием достоверных признаков СИ по данным обзорной рентгенографии костей таза и МРТ рекомендуется проводить компьютерную томографию (КТ) КПС [31].

УЗИ тазобедренных суставов (ТБС) рекомендуется проводить всем пациентам АС, имеющим клинические и/или рентгенологические признаки поражения этих суставов [32-35].

Для оценки рентгенологического прогрессирования заболевания и эффективности проводимой терапии всем больным АС рекомендуется проводить обзорную рентгенографию костей таза 1 раз в 2 года (до появления рентгенологических признаков IV стадии СИ) при отсутствии коксита [23].

Всем пациентам с АС, имеющим клинические и/или рентгенологические и/или УЗИ признаки коксита рекомендуется проводить обзорную рентгенографию костей таза 1 раз в год.

Всем пациентам с АС, имеющим выраженные ограничения движений в каком-либо из отделов позвоночника (боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника меньше 10 см, расстояние от козелка до стены больше 15 см, модифицированный тест Шобера меньше 4 см, ротация в шейном отделе позвоночника меньше 70⁰), выявленным при проведении функциональных тестов (BASMI), рекомедуется проводить рентгенологическое исследование соответствующего отдела позвоночника в 2-х проекциях (прямой и боковой) не чаще 1 раза в 2 года.

Рекомендуется проводить УЗИ ТБС всем пациентам с АС, имеющим клинические (боль и/или ограничение движений) и/или рентгенологические признаки поражения этих суставов не реже 1 раза в 12 мес.

Рекомендуется проводить рентгенографию органов грудной клетки всем пациентам АС перед назначением ГИБП с целью исключения туберкулеза и других инфекционных процессов при первичном обследовании и затем 1 раз в 6 мес (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией)

Всем пациентам с АС, длительно получающим НПВП, рекомендуется 1 раз в год проводить ЭГДС с целью исключения НПВП-гастропатии [36].

Всем пациентам с АС, имеющим клинические (боль в сердце, одышка, повышение артериального давления, перебои в работе сердца и др.) и объективные (обнаруженные при аускультации сердца шумы и нарушения ритма, отеки, увеличение печени и др.) признаки поражения сердечно-сосудистой системы рекомендуется проводить ЭхоКГ с целью исключения поражения сердца [36].

У всех пациентов с очень высокой, высокой и умеренной активностью заболевания для определения активности заболевания и эффективности терапии рекомендуется оценивать индексы BASDAI и ASDAS не реже 1 раза в 3 месяца [3].

У всех пациентов с низкой активностью заболевания или его ремиссией для определения активности заболевания и эффективности терапии рекомендуется оценивать индексы BASDAI и ASDAS - 1 раз в 6 месяцев.

У всех пациентов с очень высокой, высокой и умеренной активностью заболевания для определения функциональных возможностей и эффективности терапии рекомендуется оценивать индекс BASFI не реже 1 раза в 3 месяца [3].

У всех пациентов с низкой активностью заболевания или его ремиссией для определения функциональных возможностей и эффективности терапии рекомендуется оценивать индекс BASFI 1 раз в 6 месяцев [3].

Рекомендуется проведение консультаций перечисленных ниже специалистов для диагностики внескелетных проявлений АС и сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на выбор терапии АС [3]:

ортопед – всем пациентам с АС, имеющим показания к хирургическому лечению (значительное нарушение функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, остеопоретические переломы позвоночника);

акушер-гинеколог – всем пациенткам с АС планирующим беременность или беременным с целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;

Нестероидные противовоспалительные препараты;

Анальгетики;

Глюкокортикоиды;

Синтетические базисные противовоспалительные препараты (c-БПВП);

Ингибиторы фактора некроза опухоли α (иФНО-α);

ингибиторы интерлейкина 17 (иИЛ17).

Всем пациентам с АС настоятельно рекомендуется назначение НПВП вне зависимости от стадии заболевания [36].

Перед назначением длительной терапии НПВП рекомендуется всех пациентов с АС проинформировать об ожидаемой пользе и преимуществах долгосрочного применения и связанных с ним рисках, а также о возможных последствиях отсутствия лечения и его альтернативных вариантах [36].

Пациентам с высокой (BASDAI≥4,0; ASDASсрб>2,1) и умеренной (1,3≤ASDASсрб≤2,1) активностью заболевания при отсутствии противопоказаний НПВП рекомендуется назначать в полной терапевтической дозе [36].

не показано преимущество по обезболивающему и противовоспалительному эффекту при использовании в максимальной терапевтической дозе какого-либо НПВП;

Пациентам с низкой активностью заболевания (BASDAI < 4,0; ASDAS≤1,3) или клинической и лабораторной ремиссией при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать НПВП в минимальной дозе, которая контролирует активность заболевания на низком уровне [36].

Всем пациентам АС при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать НПВП в режиме постоянного приема до достижения низкой активности заболевания (BASDAI < 4,0; ASDAS≤1,3) [36].

неэффективность или неполная эффективность назначенного НПВП является показанием к замене его на другой препарат из группы НПВП;

Пациентам с низкой активностью заболевания (BASDAI < 4,0; ASDAS≤1,3) или клинической, лабораторной ремиссией и отсутствием МР-признаков острого воспаления в области позвоночника и КПС при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать НПВП в режиме по требованию при отсутствии факторов риска прогрессирования заболевания и/или наличие полного анкилоза позвоночника [36].

Не рекомендуется одновременное использование 2-х и более НПВП, т.к. это увеличивает риск развития НР [36].

Не рекомендуется отменять НПВП после назначения синтетических БПВП или ГИБП [36,42-45].

При умеренной вероятности развития осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать селективные НПВП (с-НПВП) без дополнительной профилактики или неселективные НПВП (н-НПВП) на фоне медикаментозной профилактики НР (ингибиторы протонной помпы (ИПП)) [36].

При высокой вероятности развития НР со стороны ЖКТ – рекомендуется применение с-НПВП обязательно в сочетании с ИПП [36].

Назначение НПВП не рекомендуется пациентам с ВЗК в стадии обострения, наличием эрозий и язв ЖКТ, при признаках ЖКТ кровотечения [36].

Не рекомендуется назначать НПВП пациентам с АС и очень высоким риском ЖКТ осложнений [36].

Не рекомендуется назначать НПВП пациентам с АС и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений (индекс SCORE ≥5%) [36].

При умеренном риске кардиоваскулярных осложнений (SCORE 1–4%) рекомендуется назначать напроксен, целекоксиб, кетопрофен, низкие дозы ибупрофена (≤1200 мг/сут)[36].

При низком риске развития осложнений (отсутствие факторов риска со стороны ЖКТ и SCORE=0) пациентам с АС рекомендуется назначать любые НПВП [36].

Всем пациентам с АС, имеющим противопоказания для назначения НПВП и/или их плохую переносимость рекомендуется назначать парацетамол или трамадол [36].

Назначение НПВП пациентам с нр-аксСпА, соответствующим критериям ASAS, рекомендуется проводить по тем же принципам, что и пациентам АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям [36].

Системное применение ГК как при аксиальной форме АС, так и при наличии внеаксиальных проявлений не рекомендуется из-за неэффективности и высокого риска развития побочных действий .

Всем пациентам с АС при наличии внеаксиальных проявлений и при отсутствие противопоказаний рекомендуется локальное введение ГК не чаще 1 раза в 3 месяца [36,41].

из-за сложности доступа, введение ГК в область КПС должно проводиться под контролем визуализационных методов исследования (УЗИ, КТ);

имеющиеся отечественные данные показывают, что внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона в течение 3-х дней в суммарной дозе 1000-1500 мг может вызвать существенное улучшение в отношении всех клинических проявлений заболевания (продолжительность утренней скованности, боль и т.д.) с продолжительностью эффекта от двух недель до одного года. Переносимость этого метода лечения удовлетворительная, серьезные побочные действия редки.

Не рекомендуется назначать с-БПВП (сульфасалазин, метотрексат, лефлюномид) пациентам с АС, имеющим только поражение аксиального скелета из-за отсутствия эффекта [36,41]

Всем пациентам с АС рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе не менее 2 гр. в сутки) при наличии внеаксиальных проявлений [36,41].

Всем пациентам с АС при наличии внеаксиальных проявлений (артрит, дактилит) рекомендуется лечение метотрексатом (в дозе не ниже 15 мг в неделю) при неэффективности или непереносимости лечения сульфасалазином [36].

В качестве ГИБП «первой линии» при АС рекомендуются иФНО-α, и иИЛ-17А [36].

на ранних стадиях АС эффективность ГИБП выше, чем на поздних;

в клинических исследованиях была продемонстрирована эффективность иИЛ-17А (секукинумаб) в отношении замедления прогрессирования АС, а также преимущество препарата по фармакоэкономическим показателям, в связи с этим возможно рекомендовать иИЛ-17А (секукинумаб) как препарат первой линии наряду с иФНО-α всем пациентам с АС. При этом наибольшую пользу от применения иИЛ-17А (секукинумаб) как первого ГИБП могут получить пациенты с высоким риском прогрессирования АС.

При отсутствие противопоказаний всем пациентам с АС с высокой активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS > 2,1) и недостаточной эффективностью (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель рекомендуется назначение ГИБП [36,52].

эффективность и безопасность лечения, а не только экономическая целесообразность должны быть определяющими принципами при назначении любого ГИБП;

положительное мнение эксперта является дополнительным основанием для назначения ГИБП.В дополнение к определению высокой активности заболевания ревматолог должен убедиться в том, что у конкретного пациента есть благоприятное соотношение  пользы/риска до того, как начнется лечение ГИБП. Ревматолог может принимать во внимание «положительные факторы», например, наличие активных воспалительных изменений на МРТ, но также должен учитывать относительные и абсолютные противопоказания к назначению ГИБП.

При отсутствии противопоказаний всем пациентам с АС с высокой активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS > 2,1), периферическим артритом и недостаточной эффективностью (или непереносимости) сульфасалазина в дозе не менее 2 гр. в сутки в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х) рекомендуется назначение ГИБП [36,52].

При отсутствии противопоказаний всем пациентам с АС с рецидивирующим или хроническим увеитом вне зависимости от активности заболевания рекомендуется назначение иФНО-α [36].

При отсутствии противопоказаний всем пациентам с АС с быстропрогрессирующим кокситом вне зависимости от активности заболевания рекомендуется назначение ГИБП [36].

Не рекомендуется назначать пациентам с аксиальным вариантом течения заболевания с-БПВП  перед инициацией терапии ГИБП и одновременно с ней в связи с отсутствием их эффективности[36].

При потере эффективности одного из иФНО-α рекомендуется назначать другой иФНО-α или иИЛ-17 [36,52,54,56].

если в течение 12 нед. терапии ГИБП пациент не достигает уменьшения ASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2его следует перевести на другой препарат из группы иФНО-α или иИЛ17. При этом эффективность второго ГИБП будет выше, если первый отменен из-за потери эффективности, а не вследствие первичной неэффективности;

если в течение 12 нед. терапии ГИБП пациент достиг уменьшенияASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2, то терапию следует продолжить;

после достижения стойкой лекарственной ремиссии ГИБП терапия может быть модифицирована за счет увеличения интервалов между введениями препарата, но не за счет снижения его дозы, вводимой одномоментно. Пациент не менее 3-х месяцев должен получать прежнюю дозу иФНО-α по стандартной схеме и только затем, в зависимости от клинической ситуации, может появиться возможность постепенно удлинять интервалы между его введениями. Описан успешный опыт удлинения интервалов между введениями этанерцепта, инфликсимаба, адалимумаба без потери эффективности у большинства пациентов. При этом вероятность сохранения достигнутого результата выше при наличии небольшой продолжительности болезни, высокой активности до начала терапии с быстрым ее снижением в первые 3 месяца, отсутствием внескелетных проявлений;

При АС ГИБП рекомендуется использовать в следующих режимах:

Рекомендуется проводить оценку эффективности терапии ГИБП не ранее, чем через 12 недель от ее начала и далее каждые 3 месяца [52,54].

Не рекомендуется назначение ГИБП пациентам с АС и декомпенсированной сердечной недостаточностью (III и IV класс по NYHA) в связи с увеличением риска осложнений [36].

При развитии сердечной недостаточности на фоне терапии ГИБП, терапию необходимо прекратить;

Выбор ГИБП рекомендуется проводить с учетом профиля его безопасности, клинических особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний у конкретного пациента, а также успехом предшествующей терапии [36,52,54].

Наличие злокачественных новообразований является противопоказанием для назначения ГИБП. Исключение составляют больные, которым выполнено эффективное местное лечение ограниченных форм рака кожиinsitu и неинвазивного рака шейки матки. По согласованию с онкологом терапия ГИБП может быть начата /возобновлена через 3 года после адекватного и эффективного лечения злокачественной опухоли при условии отсутствия рецидива и/ или метастазирования новообразования;

При воспалительных заболеваниях кишечника рекомендуется использовать только моноклональные антитела (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаба пэгол) [36,52,54].

При наличии высокого риска реактивации туберкулезной инфекции у пациента с АС рекомендуется отдавать предпочтение растворимым рецепторам к ФНО-α (этанерцепт) или иИЛ-17А (секукинумаб) [36].

Лечение ГИБП пациентов с вирусным гепатитом С, получивших полный курс адекватной и эффективной противовирусной терапии, рекомендуется проводить по алгоритму лечения пациентов без вирусного гепатита [36].

Лечение пациентов с вирусным гепатитом С, не получавших адекватную и эффективную противовирусную терапию, рекомендуется  проводить после завершения терапии вирусного гепатита (предпочтительно) или на фоне противовирусной терапии под динамическим контролем вирусной нагрузки и функции печени. Лечение проводится совместно с инфекционистом [36].

В качестве препарата выбора у больных, инфицированных вирусом гепатита В, рекомендуется этанерцепт. Применение инфликсимаба при вирусном гепатите В не рекомендуется [36].

У носителей поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), которым планируется лечение ГИБП, должен быть определен уровень ДНК вируса гепатита В. Независимо от уровня ДНК вируса гепатита В, во время лечения ГИБП носителямHBsAg показано превентивное назначение нуклеотидных аналогов в течение 12 мес.;

Если HBsAg и ДНК вируса гепатита В не выявляются, но обнаружены антитела к ядерному антигену вирусного гепатита В (анти-HBс), то можно ограничиться наблюдением, включающим обязательную оценку функции печени и вирусной нагрузки в динамике;

Если ДНК вируса гепатитаB выявляется, то, даже в случае отсутствия поверхностного антигена к вирусу гепатита В (HBsAg), безопасное лечение ГИБП возможно только на фоне противовирусной терапии;

Выбор оригинального препарата или его биоаналога для лечения конкретного  пациента рекомендуется проводить с учетом [36]:

Назначение ГИБП пациентам с нр-аксСПА, соответствующим критериям ASAS, рекомендуется проводить по тем же принципам, что и пациентам АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям [36].

Эндопротезирование или артродез суставов рекомендуется при наличии выраженных структурных изменений, сопровождающихся стойкой болью и нарушениями функции суставов.

Комментарии: Хирургическое лечение кифотической деформации позвоночника при АС сопряжено с риском развития неврологических осложнений, в связи с чем, показано при тяжелом кифозе и невосполнимой потере горизонтального видения;

Хирургическое вмешательство при переломах позвонков может понадобиться для стабилизации перелома и предотвращения неврологического дефицита;

При подвывихе в атлантоаксиальном и атлантозатылочном суставе хирургическое лечение может понадобиться даже при отсутствии неврологической симптоматики, в тех случаях, когда подвывих прогрессирует, в частности, пациента беспокоит выраженная боль и нарастание нестабильности;

Пациентам, у которых развивается дисфункция кишечника или мочевого пузыря, онемение в области промежности должно быть немедленно проведено МРТ - исследование с целью исключения синдрома конского хвоста, вторичного по отношению к стенозу позвоночного канала. Наличие синдрома конского хвоста является показанием для проведения декомпрессии в течение 48 часов с целью  предотвращения необратимой потери функции органов малого таза и нижних конечностей;

Протезирование тазобедренного сустава показано при наличии выраженных, стойких болей или нарушениях функции сустава и рентгенологических доказательствах структурных изменений независимо от возраста. В аналогичных случаях может понадобиться протезирование других суставов, чаще коленных;

Учитывая риск развития гетеротопической оссификации в послеоперационном периоде, начиная со дня операции, рекомендуется назначение НПВП;

При развитии осложнений со стороны сердца может потребоваться замена аортального клапана или имплантация кардиостимулятора;

Прогрессирующее течение увеита с развитием осложненной катаракты может потребовать оперативного лечения.

Рекомендуется проводить образование пациентов с АС (школы больных).

Пациента необходимо обеспечить информацией о характере заболевания (включая коморбидную патологию), принципах терапии и исходах, достоинствах и потенциальных недостатках терапии, физической активности в повседневной жизнедеятельности;

Образовательные программы повышают уровень знаний пациентов о АС, социальную адаптацию, возможность самоконтроля над заболеванием, приверженность к медикаментозной терапии, регулярным занятиям ЛФК, в том числе на ранней стадии заболевания.

Наступление беременности рекомендуется в период ремиссии или минимальной клинико-лабораторной активности заболевания, продолжающейся не менее 3-6 месяцев до предполагаемой даты зачатия при отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого внутреннего органа или системы и на фоне минимальной  лекарственной нагрузки [88-91].

Рекомендуется непостоянный прием парацетамола с целью уменьшения болей в суставах в течении гестации из-за небольшого повышения риска бронхоспазма и астмы у детей при длительном лечении [88].

Не рекомендуется регулярное использование парацетамола в течении 8-14 нед. беременности из-за отдельных сообщений риска крипторхизма у детей [88].

Рекомендуется временно отменить перед зачатием НПВП у больных с проблемами фертильности, так как н-НПВП и с-НПВП могут блокировать или подавлять овуляцию [88-91].

Не рекомендуется прием с-НПВП при беременности [88-91].

Не рекомендуется прием всех НПВП с 32-й недели беременности [88-91].

Рекомендуется прекращение лечения ацетилсалициловой кислотой за неделю до планируемого родоразрешения с применением эпидуральной анестезии; нет консенсуса о времени прекращения приема низких доз ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в дозе <100мг/сут перед родами [88].

Рекомендуется  при необходимости контроля активности заболевания применять ГК в течение всей беременности [88-91].

Фторсодержащие ГК (бетаметазон и дексаметазон), являясь препаратами длительного действия, проникают через фетоплацентарный барьер почти в неизмененном виде.

Прием высоких/умеренных доз ГК ассоциируется  с повышенным риском преэклампсии, гипертензии, гестационного СД, инфекций и преждевременного вскрытия плодного пузыря. Рекомендуются* стрессовые дозы ГК при родах у пациенток, длительно получающих терапию ГК [88].

Не рекомендуется продолжение лечения или назначение метотрексата при беременности. Метотрексат должен назначаться женщинам детородного возраста только под прикрытием безопасной контрацепции [88-91].

Рекомендуется отменить метотрексат за 3 месяца до зачатия [88-91].

Рекомендуется принимать фолиевую кислоту (5мг/сут) до и во время беременности женщинам, получающим лечение метотрексатом в низкой дозе (˂20мг/нед) в течение 3мес до зачатия [88].

Рекомендуется немедленно отменить метотрексат в случае беременности, наступившей на фоне терапии низкими дозами препарата, продолжив прием фолиевой кислоты (5мг/сут), и оценить риск для плода [88-91].

Рекомендуется прием сульфазалазина в дозе не более 2 гр. сутки в сочетании с фолиевой кислотой по 5мг/сут в течение всей беременности у фертильных женщин, планирующих беременность, при необходимости проведения у них терапии (наличии внеаксиальных проявлений) [88-91].

При наличии показаний рекомендуется продолжить лечение этанерцептом или адалимумабом до конца II триместра беременности [88-91].

При наличии показаний рекомендуется терапия цертолизумаба пегол в течение всей беременности, поскольку данный препарат обладает наименьшей плацентарной передачей по сравнению с другими и ФНО-а [88-91].

При наличии показаний рекомендуется терапия голимумабом в I триместре беременности [88-91].

наличие АС высокой и умеренной активности, требующего инициации или коррекции терапии в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи;

наличие активного АС в сочетании с коморбидными заболеваниями или осложнениями, которые могут повлиять на выбор терапии;

мониторинг эффективности и безопасности проводимой терапии АС;

Уменьшение числа болезненных суставов не менее чем на 20%

Уменьшение числа припухших суставов не менее чем на 20%

Уменьшение активности заболевания (BASDAI) по мнению пациента на 1 по ЧРШ

Уменьшение выраженности боли в позвоночнике и/или суставах по мнению пациента на 1 по ЧРШ

Уменьшение активности заболевания по мнению врача на 1 по ЧРШ