Клинические рекомендации
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2016 г. |
МКБ 10: 120.0/121.0/121.1/121.2/121.3/121.4/121.9/122.0/122.1/122.8/122.9/124.0/124.8/124.9
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР154
URL
Профессиональные ассоциации
Список сокращений
АБ — атеросклеротическая бляшка
АВК — антагонисты витамина К
АВС — активированное время свертывания крови
AГ — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
АДФ — аденозиндифосфат
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АСК — ацетилсалициловая кислота
АТII — ангиотензин II
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
БКК — блокатор кальциевых каналов
ВГН — верхняя граница нормы
ГМС — голометаллические стенты
ГП IIb/IIIa-рецепторы — гликопротеиновые рецепторы IIb/III|
ДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
ИМТ — индекс массы тела
КА — коронарная артерия
КАГ— коронарная ангиография
КФК — креатинфосфокиназа
КШ — коронарное шунтирование
ЛЖ — левый желудочек
ЛНП — липопротеиды низкой плотности
ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса
МНО — международное нормализованное отношение
неQ-ИМ — инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ
НМГ — низкомолекулярный гепарин
НФГ — нефракционированный гепарин
ОКС — острый коронарный синдром
ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ
ОКСпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ
РФ — Российская Федерация
СВЛ — стент, выделяющий лекарство
СД — сахарный диабет
Синдром WPW — синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СН — сердечная недостаточность
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ФР — фактор риска
ХС — холестерин
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство
ЭКГ — электрокардиография (электрокардиограмма)
ЭКС — электрокардиостимулятор
ЭхоКГ — эхокардиография
CHA2DS2-VASc — шкала риска ишемического инсульта
HAS-BLED — шкала риска кровотечений
Термины и определения
Голометаллический стент – стент, представляющий собой стальной каркас из биологически инертного материала.
Инфаркт миокарда без стойких подъемов сегмента ST – инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания отсутствуют стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST на ЭКГ.
Инфаркт миокарда с зубцом Q на ЭКГ – инфаркт миокарда с появлением патологических зубцов Q как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.
Инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ – инфаркт миокарда, когда патологические зубцы Q на ЭКГ не сформировались.
Избирательная инвазивная стратегия раннего лечения острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ – диагностическая коронарная ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда только при появлении/возобновлении ишемии миокарда (в том числе в ходе неинвазивных провокационных проб) или возникновении серьезных осложнений (острая сердечная недостаточность, злокачественные желудочковые аритмии).
Немедленная (неотложная) инвазивная стратегия лечения острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ – диагностическая коронарная ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 2 часа после госпитализации.
Операция коронарного шунтирования – наложение обходного анастомоза, позволяющего улучшить кровоток дистальнее гемодинамически значимого стеноза в коронарной артерии. В зависимости от методики включает аорто-коронарное, маммаро-коронарное и другие виды шунтирования.
Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST – недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.
Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов в клинических условиях, предполагающих наличие острой ишемии миокарда.
Острый некроз кардиомиоцитов – повышение и/или снижение содержания в крови биомаркеров некроза миокарда (предпочтительно сердечного тропонина), которое как минимум однократно превышает 99-й перцентиль значений у здоровых лиц.
(Отсроченная) инвазивная стратегия лечения острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ – диагностическая коронарная ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в срок от 24 до 72 часов после госпитализации.
Ранняя инвазивная стратегия лечения острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ – диагностическая коронарная ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 24 часа после госпитализации.
Стент, выделяющий лекарство, - стент, с поверхности которого выделается антипролиферативное вещество, препятствующее образованию неоинтимы и за счет этого способствующее снижению выраженности процессов рестенозирования.
Чрескожное коронарное вмешательство – восстановление кровотока в стенозированном участке коронарной артерии с использованием чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает чрескожную баллонную ангиопластику, коронарное стентирование и другие, менее распространенные методики. Как правило, если не указано иное, под чрескожным коронарным вмешательством подразумевают коронарное стентирование.
1. Краткая информация
1.1. Определение
Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), когда любая группа клинических признаков или симптомов позволяет подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия «острый ИМ», «ИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST)», «ИМ без подъема сегмента ST ЭКГ (ИМбпST)», ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию.
Термин «ОКС» был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться быстро, нередко до постановки окончательного диагноза ИМ. Установлено, что характер и срочность вмешательства для восстановления коронарной перфузии во многом определяются положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ЭКГ: при смещении сегмента ST вверх (подъеме ST) методом выбора восстановления коронарного кровотока является чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), но при невозможности ее проведения в соответствующие сроки эффективна и, соответственно, показана, тромболитическая терапия. Восстановление коронарного кровотока при ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ (ОКСпST) должно проводиться безотлагательно. При ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ (ОКСбпST) тромболитическая терапия неэффективна, а сроки проведения ЧКВ (в редких случаях — операции КШ) зависят от степени риска заболевания. Изменения ЭКГ на начальном этапе не предопределяют окончательный диагноз. Однако они позволяют ответить на принципиально важный вопрос: показано ли в данном случае неотложное начало реперфузионной терапии?
1.2. Этиология и патогенез
ОКС, как правило, является следствием тромбоза коронарной артерии (КА). Тромб возникает чаще всего на месте разрыва так называемой ранимой (нестабильной) атеросклеротической бляшки (АБ) с большим липидным ядром, богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой, однако возможно образование окклюзирующего тромба и на дефекте эндотелия (эрозии) КА над АБ. Во многих случаях окклюзия развивается в месте гемодинамически незначимого стеноза КА. В отличие от ОКСпST при ОКСбпST отсутствует длительная окклюзия крупной эпикардиальной КА, вызывающая трансмуральную ишемию миокарда.
В КА больных с ОКС обычно находят несколько ранимых АБ, в том числе имеющих надрывы. Из-за высокого риска возникновения повторных окклюзий КА при лечении этих больных локальные воздействия в области АБ, обусловившей развитие клинической картины ОКС, должны комбинироваться с общими лечебными мероприятиями, направленными на снижение вероятности повреждения АБ и тромбоза.
Тромб может быть источником эмболий в дистальное сосудистое русло сердца. Эмболизация микрососудов миокарда сама по себе может приводить к образованию мелких очагов некроза. Кроме того, мелкие эмболы препятствуют восстановлению кровоснабжения миокарда (реперфузии) после устранения окклюзии крупной КА.
Ишемию миокарда могут спровоцировать или утяжелить анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, а также метаболические или эндокринные расстройства (в частности, гипертиреоз). Спазм, диссекция и тромбоз КА наряду с тахикардией и повышением АД могут возникнуть при применении кокаина и некоторых других препаратов.
У части больных с ОКСбпST развивается ишемический некроз (инфаркт) миокарда, размеры которого могут быть различными. Следствием достаточно обширного ИМ является процесс ремоделирования сердца. Образование очага некроза в миокарде сопровождается изменением размера, формы и толщины стенки левого желудочка (ЛЖ), а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии. Насосная функция изменившего форму ЛЖ ухудшается, и это способствует развитию сердечной недостаточности (СН). Наиболее выраженная форма ремоделирования ЛЖ при обширных ИМ связана с образованием аневризмы стенки ЛЖ.
1.3. Эпидемиология
Коды МКБ 10 не позволяют выделить больных с ОКСбпST, поэтому в отсутствие других систематических статистических данных оценить его распространенность в Российской Федерации не представляется возможным. В целом на ОКСбпST может приходиться до 70% всех случаев ОКС. В последние годы отмечается тенденция к росту частоты ИМбпST, чему может способствовать широкое использования чувствительных биомаркеров некроза миокарда. Краткосрочный прогноз при ИМбпST благоприятнее, чем при наличии стойких подъемов сегмента ST, однако в более отдаленной перспективе смертность при этих двух вариантах ОКС становится сопоставимой, что обычно объясняют преобладанием при ОКСбпST больных из старших возрастных групп с более выраженным коронарным атеросклерозом и большей распространенность сердечных и несердечных сопутствующих заболеваний.
1.4. Кодирование по МКБ 10
Стенокардия (120)
120.0 – Нестабильная стенокардия
Острый инфаркт миокарда (121)
121.0 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки
121.1 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки
121.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
121.3 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации
121.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
121.9 – Острый инфаркт миокарда неуточненный
Повторный инфаркт миокарда (122)
122.0 – Повторный инфаркт миокарда передней стенки
122.1 – Повторный инфаркт миокарда нижней стенки
122.8 – Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации
122.9 – Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации
Другие формы острой ишемической болезни сердца (124)
124.0 – Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда
124.8 – Другие формы острой ишемической болезни сердца
124.9 – Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная
1.5. Классификация
ОКСбпST диагностируют у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке, у которых отсутствует стойкий (сохраняющийся не менее 20 мин) подъем сегмента ST или «новая» (впервые возникшая) блокада ЛНПГ на ЭКГ. У них может отмечаться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. Иногда ЭКГ при поступлении бывает нормальной.
Во многих случаях обнаруживается неокклюзирующий (пристеночный) тромбоз КА. В дальнейшем у части больных появляются признаки некроза миокарда, обусловленные (кроме первоначальной причины развития ОКС) эмболиями мелких сосудов миокарда фрагментами тромба и материалом из разорвавшейся АБ.
Термин «ОКС» используется, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Соответственно, ОКС — это рабочий диагноз в первые часы, тогда как понятия «ИМ» и «нестабильная стенокардия» (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.
Термин «острый ИМ» используется при присутствии признаков некроза миокарда в клинической ситуации, указывающей на наличие ишемии миокарда. Если признаки некроза миокарда обнаруживают у больного с ОКС, у которого на начальных ЭКГ не было стойких подъемов сегмента ST, то это состояние обозначают как ИМбпST. В дальнейшем зависимости от ЭКГ-картины, максимального уровня сердечного тропонина или активности ферментов и данных визуализирующих методов диагноз уточняется: ИМ может оказаться крупноочаговым, мелкоочаговым, с зубцом Q, без зубца Q и т. д.
ОКСбпST может закончиться без развития очагов некроза миокарда; с развитием очагов некроза, но без формирования в последующем патологического зубца Q на ЭКГ; с формированием зубца Q. При ИМ с глубоким зубцом Q, особенно при формировании зубца QS, некроз обычно носит трансмуральный характер, захватывая на определенном участке всю толщу стенки ЛЖ. При ИМ без образования патологического зубца Q чаще находят поражение субэндокардиальных слоев стенки сердца. Обычно некроз при ИМ с Q-зубцом имеет больший размер, чем при ИМ без Q-зубца, в связи с чем их иногда трактуют как «крупноочаговый» и «мелкоочаговый» соответственно. Однако при патоморфологическом исследовании некроз при ИМ без зубца Q может оказаться сравнимым по размерам с таковым при ИМ c зубцом Q. Четких морфологических различий по размерам между «мелкоочаговым» и «крупноочаговым» ИМ не установлено.
Клиническая классификация типов ИМ
Тип 1. ИМ, развившийся без видимых причин (спонтанно) в результате первичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного образованием эрозии, разрыва, трещины или диссекции АБ с появлением тромба в просвете коронарной артерии.
Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшением его доставки к миокарду, например, при спазме или эмболии КА, нарушениях ритма сердца, анемии, дыхательной недостаточности, АГ или артериальной гипотензии.
Тип 3. Сердечная смерть на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно остро возникшим подъемом сегмента ST или остро возникшей блокадой ЛНПГ, в случаях, когда летальный исход наступил до появления возможности забора образцов крови или раньше, чем отмечается повышение уровня биохимических маркеров некроза в крови.
Тип 4а. ИМ, связанный с процедурой ЧКВ.
Тип4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированным при КАГ или патологоанатомическом исследовании.
Тип 5. ИМ, связанный с операцией КШ.
2. Диагностика
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Другие методы обследования требуются для подтверждения ишемии миокарда при недостаточной информативности ЭКГ, исключения заболеваний со схожей клинической симптоматикой, выявления ИМ и оценки (стратификации) риска неблагоприятного течения заболевания.
2.1. Жалобы и анамнез
-
ОКСбпST рекомендовано диагностировать при наличии следующих симптомов: длительный (> 20 мин) ангинозный приступ в покое; впервые возникшая стенокардия, соответствующая как минимум II функционального класса (ФК) по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества; утяжеление до этого стабильной стенокардии как минимум до III ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (стенокардия crescendo); стенокардия, появившаяся в первые 2 недели после ИМ (постинфарктная стенокардия) [1,2].
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Типичные клинические проявления ишемии миокарда включают ощущение сдавления или тяжести за грудиной (что может быть описано как боль или дискомфорт) с возможной иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Иногда боль локализуется только в местах обычной иррадиации. Нередко встречаются дополнительные симптомы, такие как потливость, тошнота, боль в животе, одышка, потеря сознания. Атипичная симптоматика чаще отмечается у пожилых лиц, женщин, больных сахарным диабетом, при почечной недостаточности, деменции. Диагноз становится особенно трудным в случаях, когда изменения на ЭКГ отсутствуют, минимальны или связаны с другой патологией (гипертрофия ЛЖ, блокада ножек пучка Гиса). Вероятность ОКСбпSTвыше у пожилых лиц, мужчин, при наличии семейного анамнеза ИБС, у больных с сахарным диабетом, гиперлипидемией, АГ, почечной недостаточностью.
2.2. Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств С).
2.3. Лабораторные методы исследования
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: Помимо сердечного тропонина клиническое значение сохраняет только определение массы МВ-КФК (ее уровень в крови после ИМ снижается быстрее, чем сердечный тропонин, что может позволить точнее судить о сроках повреждения миокарда и ранних рецидивах ИМ). Преходящее повышение уровня сердечного тропонина в крови свидетельствует о некрозе кардиомиоцитов вне зависимости от причины, которая может быть связана как с первичным ограничением коронарного кровотока, так и другими, в том числе внесердечными факторами (Приложение Г3). Повышение уровня сердечного тропонина выше 99-го перцентиля здоровых лиц в условиях, указывающих на наличие ишемии миокарда, свидетельствует об остром ИМ.
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств В).
Рисунок 1 – Алгоритм принятия решений с учетом уровней сердечного тропонина в крови, определенного высокочувствительными методами, оцененных при госпитализации и через 3 часа.
Примечания. * Верхняя граница нормы – 99-й перцентиль значений показателя у здоровых лиц для данного метода определения;
** величина изменения зависит от метода определения сердечного тропонина.
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств В).
Рисунок 2 – Исключение и подтверждение наличия ИМ с учетом уровней сердечного тропонина в крови, оцененных при госпитализации и через 1 час.
Примечание. Представлены лабораторные методы определения реагентами разных фирм, проверенные в рамках данного протокола.
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии: У больных, обратившихся за помощью очень рано (когда после начала боли прошло не более 1 ч), второе определение уровня сердечного тропонина в крови следует выполнить через 3 ч. У больных с нормальным уровнем сердечного тропонина и сохраняющимся клиническим подозрением на ОКСбпSTследует предусмотреть дополнительные определения.
2.4. Инструментальные методы исследования
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарий: О наличии ишемии миокарда свидетельствуют преходящие подъемы сегмента ST, а также преходящие или стойкие депрессии сегмента ST(особенно горизонтальные или косонисходящие) как минимум на 0,05 мВ. Выраженные (≥0,2 мВ) симметричные отрицательные зубцы Т в прекордиальных отведениях также предполагают наличие острой ишемии миокарда. К неспецифическим относят смещения сегмента STменее 0,05 мВ и инверсию зубца Т менее 0,2 мВ.
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств В).
Примечание: Крайне желательно сопоставить полученную ЭКГ с зарегистрированной до настоящего ухудшения, особенно у больных с длительно существующими изменениями на ЭКГ.
Уровень убедительности рекомендацийIIb (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: ЭхоКГ необходима для оценки общей и локальной сократимости левого желудочка (ЛЖ), определения прогноза заболевания и дифференциальной диагностики.
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: Стресс-тесты с визуализацией предпочтительнее нагрузочной пробы под контролем ЭКГ.
-
У больных с подозрением на ОКС, недостаточно информативной ЭКГ и/или нормальным уровнем сердечного тропонина в крови в качестве альтернативы коронарной ангиографии рекомендуется рассмотреть выполнение многодетекторной компьютерной томографии коронарных артерий с внутривенным введением контрастного вещества для исключения коронарной болезни сердца (и, соответственно, ОКС) [1,2].
Уровень убедительности рекомендацийIIA (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: Нормальный результат многодетекторной компьютерной томографии с контрастированием коронарных артерий у больных с невысокой вероятностью ИБС позволяет с достаточной надежностью исключить ОКС. Значение этого метода у больных с имплантированным коронарным стентом или перенесших операцию коронарного шунтирования (КШ) не определено. Компьютерная томография позволяет также выявить другие угрожающие жизни причины боли в грудной клетке.
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: Основная задача КАГ – определение показаний для инвазивного лечения и выбор метода реваскуляризации. КАГ может оказаться полезной для выявления артерии и/или ее участка, ответственных за развитие данного эпизода ОКС; для подтверждения диагноза ОКС (обнаружение окклюзирующего или пристеночного тромбоза) или его исключения (обнаружение интактных артерий становится поводом для поиска альтернативных причин боли в грудной клетке) с возможностью избежать ненужного антитромботического лечения; для оценки ближайшего и отдаленного прогноза, особенно у больных, не подвергнутых реваскуляризации.
2.5. Стратификация риска
-
Для стратификации риска неблагоприятного исхода у больных с ОКСбпST рекомендована совокупная оценка анамнеза, клинических данных, ЭКГ, ЭхоКГ, результатов определения сердечного тропонина в крови, функции почек (расчетных значений клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации) и, если необходимо, методик выявления ишемии миокарда с помощью визуализации сердца. [1,2].
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии: Наиболее проста для применения шкала оценки риска TIMI(Приложение Г5), однако более точно оценить прогноз заболевания позволяет шкалаGRACE(Приложение Г6). Один из ее вариантов дает возможность осуществить стратификацию риска при госпитализации, другой — при выписке из стационара. Новая шкалаGRACE 2,0 характеризует прогноз заболевания на протяжении ближайших 3 лет без предварительного подсчета суммы баллов. Еще одной особенностью этой шкалы является возможность применения у больных с еще неизвестным уровнем креатинина в крови и классом поKillip. Для использования шкалыGRACE 2,0 необходим калькулятор, расположенный в сети Интернет по адресу http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f. Шкалы оценки рискаTIMIиGRACEпозволяют не только оценить прогноз заболевания, но и выделить категории больных, нуждающихся в более активном антитромботическом и инвазивном лечении.
Уровень убедительности рекомендацийIIb (Уровень достоверности доказательств В).
3. Лечение
3.1. Медикаментозная терапия
3.1.1. Обезболивание
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Морфин обладает обезболивающим и анксиолитическим эффектами, вызывает венодилатацию, может немного уменьшить ЧСС за счет увеличения тонуса вагуса и понизить АД.
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств В).
3.1.2. Aнтиишемическое лечение
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Больной должен принять под язык таблетку нитроглицерина**, содержащую 0,3—0,4 мг действующего вещества, и при необходимости повторить этот прием дважды с интервалом в 5 мин. После этого следует оценить целесообразность начала внутривенной инфузии нитратов.
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: При внутривенном введении доза нитратов осторожно титруется под контролем АД до исчезновения или хотя бы существенного уменьшения симптомов (стенокардия и одышка) или до снижения систолического АД на 10—15% при исходно нормальном АД и на 25—30% при АГ (но не ниже 95 мм рт. ст.). Увеличению дозы нитратов может препятствовать возникновение выраженной головной боли или артериальной гипотонии.
Уровень убедительности рекомендацийIIa(Уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендацийIII (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии: Лечение бета-адреноблокаторами (в особенности их внутривенное введение) не следует начинать при наличии СН (включая признаки низкого сердечного выброса), повышенной опасности развития кардиогенного шока (сочетание возраста >70 лет, ЧСС >110 мин–1, систолического АД <120 мм рт. ст., длительного срока после возникновения ИМ), продолжительности интервалаPQ>0,24 с, АВ-блокад 2-й или 3-й степени без установленного электрокардиостимулятора, сохраняющемся бронхоспазме. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких без сохраняющегося бронхоспазма не являются абсолютными противопоказаниями к бета-адреноблокаторам. В этих случаях преимущества — за кардиоселективными бета-адреноблокаторами и начинать лечение следует с низких доз.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: У стабилизированных больных с СН и фракцией выброса (ФВ) ЛЖ < 40% рекомендуется продолжить применение или начать использовать один из трех бета-адреноблокаторов: метопролола с замедленным высвобождением действующего вещества, карведилол или бисопролол, и при хорошей переносимости стремиться достичь целевых доз, обеспечивающих благоприятное влияние на прогноз. * Если необходим быстрый и контролируемый симптоматический эффект (сохраняющаяся выраженная ишемия миокарда, АГ, тахиаритмия, злокачественные желудочковые нарушения ритма), первую дозу бета-адреноблокатора рекомендовано ввести внутривенно [1,2].
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендацийIIa (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Длительное применение блокаторов кальциевых каналов стоит рассматривать, когда реваскуляризация миокарда невозможна или после нее сохраняется ишемия миокарда.
-
При наличии противопоказаний к бета-адреноблокаторам в качестве альтернативы для первоначального лечения ОКСбпST рекомендовано использование дилтиазема или верапамила, если у больного отсутствует клинически значимая сократительная дисфункция ЛЖ, нет повышенного риска кардиогенного шока, продолжительность интервала PQ на ЭКГ не превышает 0,24 с и нет АВ-блокады 2-й или 3-й степени без функционирующего искусственного водителя ритма сердца [1,2].
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендацийIII (Уровень достоверности доказательств B).
Комментарии: Длительно действующие производные дигидропиридина (амлодипин, фелодипин) могут быть полезными у больных пожилого возраста с систолической АГ в периоде реконвалесценции, однако они малоизучены при ОКСбпST.
3.1.3. Прочее неантитромботическое лечение
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Роль оксигенотерапии у больных с ОКСбпST, не имеющих артериальной гипоксемии, не ясна.
-
Прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) рекомендовано продолжить или начать и продолжать неопределенно долго при остром ИМ, сочетающемся с СН, у больных с ФВ ЛЖ <40%, артериальной гипертонией (АГ), сахарным диабетом или стабильным хроническим заболеванием почек, если нет противопоказаний [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: У больных с острым ИМ титрование дозы ингибиторов АПФ следует начать в первые 24 ч после стабилизации гемодинамики, хотя при этом есть опасность возникновения артериальной гипотонии и нарушения функции почек. При повышенном риске осложнений разумно первоначально использовать препараты с коротким периодом полувыведения (например, каптоприл), а при исходно нарушенной функции почек дождаться ее стабилизации и после начала использования ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина контролировать уровень креатинина в крови. При ИМ, ХСН с ФВ ЛЖ <40% рекомендуется использовать целевые дозы препаратов, оказывающих положительное влияние на прогноз (Приложение Г8).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств В).
-
У больных с ИМ при ФВ ЛЖ ≤40% в сочетании с СН или сахарным диабетом, не имеющих существенного снижения функции почек (уровень креатинина в крови > 2,5 мг/дл у мужчин или > 2,0 мг/дл у женщин) и гиперкалиемии (уровень калия в крови >5,0 ммоль/л), в добавление к терапевтическим дозам ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов рекомендовано применение блокатора рецепторов альдостерона (предпочтительно эплеренона) [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).
-
У всех больных с ОКСбпST рекомендовано начать или продолжить лечение высокой дозой статинов (в частности, аторвастатином** в суточной дозе 80 мг) вне зависимости от исходного уровня холестерина, если к ним нет противопоказаний если к ним нет противопоказаний и высокие дозы статинов хорошо переносятся [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
3.1.4. Антитромботическая терапия
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: Для достижения быстрого эффекта рекомендуется однократная нагрузочная доза АСК** 150—300 мг. Для тех, кто не может проглотить таблетку, возможно внутривенное введение 150 мг АСК** (эта доза эквивалентна 300 мг, даннымper os).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: При неинвазивном лечении следует назначить ингибитор Р2Y12-рецепторов после того, как диагноз будет подтвержден. Единой точки зрения о целесообразности применения ингибитора Р2Y12-рецепторов до диагностической КАГ в случаях, когда планируется раннее инвазивное лечение ОКСбпST, нет.
-
Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая — 90 мг 2 раза в сутки) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) в добавление к АСК** рекомендован всем больным со средним и высоким риском развития ишемических событий (в частности, с повышенным уровнем сердечного тропонина в крови), вне зависимости от начальной тактики лечения и предшествующего использования клопидогрела** [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: Имеются указания, что у больных высокого риска, переживших первый год лечения без осложнений, продление ДАТТ (сочетание АСК** с тикагрелором в дозе 60 мг 2 раза в сутки или клопидогрелом** в дозе 75 мг 1 раз в сутки) более 1 года существенно снижает количество ишемических событий. Однако при этом отмечено достоверное увеличение частоты крупных кровотечений.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
-
В случаях, когда нельзя отложить хирургическое вмешательство или возникли геморрагические осложнения, рекомендовано продолжать ДАТТ как минимум 1 месяц после установки голометаллических стентов (ГМС) и как минимум 3 месяца после установки стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), второго поколения [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: В подобных ситуациях оперативное лечение следует проводить в многопрофильных стационарах с возможностью проведения КАГ и ЧКВ в случаях возникновения периоперационного ИМ.
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: Если прерывание ДАТТ является абсолютно необходимым, следует иметь в виду, что альтернативного более безопасного варианта профилактики тромбоза стента нет. По мере возможности прием АСК** следует продолжить, так как отмена обоих препаратов еще больше повышает риск тромбоза стента.
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: При отсутствии возможности выдержать указанные сроки решение об оперативном лечении следует принимать консилиумом врачей разных специальностей, который должен оценить риски кровотечения и отмены ДАТТ, а также учесть тип хирургического вмешательства, риск рецидива ишемии миокарда, степень поражения коронарных артерий, время, прошедшее от начала ОКС и ЧКВ, характеристику установленных стентов. О последствиях преждевременного прерывания ДАТТ следует помнить и у больных с ОКСбпSTс консервативной тактикой лечения. При хирургических вмешательствах с низким риском кровотечения не следует досрочно прерывать ДАТТ.
-
У больных, получающих ДАТТ, с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения (кровотечение или язва ЖКТ в анамнезе, прием НПВС, антикоагулянтов, кортикостероидов, а также имеющие как минимум два из нижеперечисленных факторов риска: возраст ≥ 65 лет, диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс, Helicobacter pylori, хроническое употребление алкоголя) рекомендовано назначение ингибиторов протонного насоса [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).
Комментарии: Основным осложнением, ограничивающим применение ингибиторы ГПIIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, являются кровотечения. Факторы, способствующие передозировке препаратов, — пожилой возраст, женский пол, почечная недостаточность, малая масса тела, сахарный диабет и ХСН. Применение ингибиторов ГПIIb/IIIa-рецепторовтромбоцитов может вызывать тромбоцитопению. Ингибиторы ГПIIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов должны использоваться вместе с антиагрегантами и антикоагулянтами.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии: У больных, получающих антагонисты витамина К с МНО >2,0 (2,5 при ЧКВ), прием подобранной дозы препарата следует продолжить; дополнительного парентерального введения антикоагулянтов не требуется. У принимающих пероральные антикоагулянты прямого действия в срок приема очередной дозы следует перейти на парентеральное введение антикоагулянтов.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии: Если больной получал эноксапарин натрия** до ЧКВ, его следует продолжить и во время процедуры.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
-
Бивалирудин (внутривенно болюс 0,75 мг/кг и инфузия 1,75 мг/кг/ч) рекомендован для антитромботической поддержки ЧКВ в качестве альтернативы комбинации НФГ** и антагонистов ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов. Инфузию рекомендовано начинать одновременно с ЧКВ и продолжать до 4 ч после его завершения [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств В).
-
У больных с ИМбпST, получающих АСК** и клопидогрел**, не нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов, имеющих высокий риск ишемических осложнений и низкий риск кровотечений (как минимум без инсульта/транзиторной ишемической атаки в анамнезе), после прекращения лечения парентеральными антикоагулянтами рекомендовано применение ривароксабана** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки на срок до 1 года [1].
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств В).
-
Тройная антитромботическая терапия, состоящая из АСК**, клопидогрела** и пероральных антикоагулянтов, рекомендована при необходимости длительного применения антикоагулянтов (фибрилляция предсердий при наличии ≥2 баллов по шкале CHA2DS2-VASc, механические протезы клапанов сердца, тромбоз полости ЛЖ, недавние тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочных артерий) [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Тройная антитромботическая терапия приводит к существенному увеличению риска кровотечений, поэтому ее длительность должна быть максимально сокращена. У больных с фибрилляцией предсердий для оценки риска инсульта и кровотечений рекомендуется использовать шкалы_CHA2DS2-VAScиHAS-BLED.Доза антагонистов витамина К в составе тройной антитромботической терапии должна быть минимально эффективной (МНО 2,0-2,5). Применение пероральных антикоагулянтов прямого действия после ОКС малоизучено и их нельзя использовать у больных с механическими протезами клапанов сердца и при гемодинамически значимом митральном стенозе. Для защиты желудка при назначении тройной терапии разумно использовать ингибиторы протонного насоса.
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
-
При низком риске кровотечений вне зависимости от типа установленного стента рекомендована длительность тройной антитромботической терапии 6 месяцев. У больных с высоким риском кровотечений рекомендована длительность тройной антитромботической терапии 1 месяц. В последующем вплоть до 1 года рекомендовано сочетание перорального антикоагулянта и одного антиагреганта (клопидогрела** или АСК**) (рисунок 3) [1].
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств В).
-
При проведении ЧКВ у больных, получающих пероральные антикоагулянты прямого действия или антагонисты витамина К при значениях МНО <2,5, рекомендовано дополнительное введение обычных доз НФГ** вне зависимости от времени приема последней дозы перорального антикоагулянта. Лечение пероральными антикоагулянтами рекомендовано возобновить после завершения ЧКВ [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).
Комментарий: У больных, получающих антагонисты витамина К, при более высоких значениях МНО парентерального введения антикоагулянты во время ЧКВ не требуется.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).
Рисунок 3 - Алгоритм выбора антитромботической терапии у больных с ОКСбпST и фибрилляцией предсердий (ФП).
Примечания. ОАК – пероральные антикоагулянты, А – АСК**, К – клопидогрел**. При коронарном стентировании у больных с низким риском инсульта (сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc 1 у мужчин или 2 у женщин) альтернативой тройной антитромботической терапии может служить сочетание АСК** с клопидогрелом** (без использования ОАК).
# при очень высоком ишемическом риске можно рассмотреть продление тройной антитромботической терапии вплоть до 1 года (имплантация стентов, выделяющих лекарство, первой генерации, стентирование ствола левой коронарной артерии, проксимального стеноза ПМЖК, бифуркационного стеноза, повторный ИМ, большая сумма баллов по шкале GRACE и другие);
** при очень высоком риске коронарных осложнений возможно продление двойной антитромботической терапии за пределы 1 года (например, при стентировании ствола левой коронарной артерии, проксимального бифуркационного стеноза, при повторном ИМ).
3.2. Хирургическое лечение
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: К критериям очень высокого риска относятся гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок; повторяющаяся или продолжающаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению; угрожающие жизни желудочковые аритмии или остановка кровообращения; острая сердечная недостаточность с сохраняющимися стенокардией или смещениями сегмента ST на ЭКГ; повторные динамические изменения сегмента ST или зубца T, особенно преходящие подъемы сегмента ST.Неотложная инвазивная тактика должна быть реализована у таких больных независимо от уровня сердечных маркеров, изменений ЭКГ и количества баллов по различным шкалам риска. Больницы без возможности выполнить экстренное ЧКВ должны переводить таких больных в инвазивные центры в неотложном порядке. Больные, пришедшие в сознание после устранения остановки кровообращения, должны подвергнуться немедленной КАГ. Больным в коме, сохраняющейся, несмотря на восстановление кровообращения, требуется мультидисциплинарное консультирование и дообследование, если это возможно, с целью исключения некоронарных причин остановки кровообращения. Сразу вслед за этим, при отсутствии явных некоронарных причин, им следует выполнить КАГ. Для большинства больных может быть достаточно ЧКВ в области симптом-связанного стеноза. Оптимальным методом реваскуляризации у больных с шоком считается ЧКВ с восстановлением полноценного кровотока по всем измененным и доступным для ЧКВ артериям. При невозможности выполнить ЧКВ следует рассматривать выполнение операции КШ, которое является методом выбора при наличии механических осложнений ИМ. Значение баллонной контрпульсации у этих больных в настоящее время оспаривается, но считается оправданным при механических осложнениях ИМ. У отдельных больных для стабилизации состояния могут быть применены экстракорпоральная мембранная оксигенация и имплантируемые вспомогательные устройства для ЛЖ.
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: К критериям высокого риска относятся подъем или снижение уровня сердечного тропонина в крови, соответствующие критериям ИМ; динамические изменения сегмента STили зубца T(с симптомами или без них); риск по шкалеGRACEвыше 140 баллов. У больных этой категории не должно быть признаков очень высокого риска при поступлении или в ходе наблюдения в стационаре. В последнем случае КАГ должна быть выполнена в неотложном режиме. Стационары без возможностей для выполнения ЧКВ должны переводить таких больных в инвазивные центры.
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: К критериям умеренного риска относятся сахарный диабет; почечная недостаточность (СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2); ФВ ЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность; ранняя постинфарктная стенокардия; недавнее ЧКВ; операция КШ в прошлом; риск по шкалеGRACEот 109 до 140 баллов; повторение симптомов или ишемии при неинвазивном обследовании. Это время не может быть превышено даже тогда, когда для проведения КАГ (и последующего вмешательства) требуется перевод в другой стационар.
-
У больных с ОКСбпST без повторения симптомов и без критериев очень высокого, высокого и умеренного риска неблагоприятного исхода рекомендовано неивазивное лечение. Для окончательного решения об инвазивной тактике (выполнение КАГ до выписки из стационара и реваскуляризация по ее итогам) рекомендовано выполнить стресс-тест, оптимально с визуализацией миокарда или с оценкой его сократимости [1,2].
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств А).
-
У большинства больных с односоcудистым поражением рекомендовано выполнять ЧКВ на «виновном» стенозе (окклюзии) сразу после диагностической КАГ. У больных с многососудистым поражением выбор метода реваскуляризации требует специального обсуждения с учетом клинического состояния больного, его предпочтений, распространенности коронарного атеросклероза и ангиографических данных. При выборе метода рекомендовано использовать индекс SYNTAX [1,2].
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Вопрос о выполнении полной или частичной, одномоментной или поэтапной реваскуляризации у каждого больного решается индивидуально на основе на оценки клинического состояния больного с учетом сопутствующих болезней, особенностей коронарной анатомии, функции ЛЖ, возможностей конкретного учреждения и предпочтений больного.
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендацийIIb (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии: Исключение составляют больные с особенно высоким риском тяжелой периоперационной кровопотери, например, с повторным КШ или с комбинированными, сложными операциями. Сюда же следует отнести больных, отказывающихся от переливания препаратов крови. Таким пациентам нужно прервать прием АСК** за 3—5 дней до операции.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарий: У больных с непереносимостью АСК** в эти сроки должен быть назначен клопидогрел** в нагрузочной дозе 300 мг.
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).
3.3. Ведение больных в стационаре
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: При отсутствии указаний на ИБС в анамнезе могут быть достаточно рано выполнены многодетекторная компьютерная томография с контрастированием коронарных артерий или радиоизотопное определение перфузии миокарда в покое с использованием технеция-99m.
Уровень убедительности рекомендаций IIb(Уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
-
У гемодинамически стабильных больных с ИМбпST, не имеющих серьезных аритмий, с ФВ ЛЖ ≥40%, без критических стенозов крупных КА или неудачной попытки реваскуляризации миокарда рекомендовано мониторирование ритма сердца в палате интенсивной терапии продолжительностью до 24 ч или до выполнения ЧКВ (если оно произойдет раньше). В остальных случаях рекомендовано продлить пребывание в палате интенсивной терапии [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций IIи (Уровень достоверности доказательств C).
Комментарии: Больные с нестабильной стенокардией, без сохраняющихся или возобновляющихся симптомов, не имеющие других факторов риска неблагоприятного течения заболевания, могут быть выписаны по окончании периода оценки риска. Больные с ОКСбпST, обратившиеся за помощью в ранние сроки после возникновения симптомов, без выраженного повышения уровня сердечного тропонина в крови, с нормальной ФВ ЛЖ и единственным стенозом в КА, успешно устраненным при ЧКВ, могут быть выписаны из стационара уже на следующий день. Наличие многососудистого атеросклероза, когда полной реваскуляризации миокарда сразу (или вообще) добиться не удается, осложнений (например, сердечной недостаточности), тяжелого заболевания сердца, выраженной сопутствующей патологии, острого обширного некроза миокарда или преклонный возраст больного указывают на необходимость более длительного лечения в стационаре, продолжительность которого должна быть максимально индивидуализирована.
3.4. Особые группы больных
3.4.1. Сахарный диабет
-
У больных сахарным диабетом рекомендуется принимать во внимание более высокий риск развития контраст-индуцированной нефропатии, что необходимо учитывать при определении показаний к проведению исследований с введением рентгеноконтрастных препаратов, выборе их объема, а также при принятии решения об использовании активной профилактики (гидратация), когда это позволяет состояние больного [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарий: Имеются данные, что усугубления поражения почек можно с более высокой вероятностью ожидать, если больной получает метформин**. Поэтому рекомендуют прекратить его прием в течение 2—3 суток после контрастирования коронарных артерий и не возобновлять до возвращения функции почек к исходному уровню.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарий: В некоторых случаях ближе к выписке с диагностической целью оправдано проведение нагрузки с глюкозой.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарий: Особенно осторожно снижать уровень гликемии следует у пожилых лиц с давним диабетом, в том числе у пациентов, находящихся на лечении инсулином. Очень высокие цифры гликемии (> 20-25 ммоль/л) требуют, как правило, введения инсулина, в том числе и внутривенно. В последующем, после стабилизации состояния, возможно возвращение к обычной для пациента противодиабетической терапии, в том числе отказ от инъекций инсулина и переход на прием пероральных препаратов.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарий: Есть основания предполагать, что при многососудистом поражении после стабилизации состояния операция КШ — предпочтительный метод реваскуляризации в этой группе больных. Важное условие предпочтительности такого метода лечения — опытная бригада хирургов.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарий: Особенно хорошие результаты (по стабильности сопоставимые, по некоторым данным, с результатами КШ) получены при использовании современных СВЛ.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
3.4.2. Хроническая болезнь почек
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарий: Это относится как к «экономии» контрастных препаратов при КАГ и ЧКВ (<4 мл контраста на 1 кг массы тела), так и к гидратации изотоническим раствором хлорида натрия внутривенно, которая, если позволяет время, начинается за 12 ч до начала манипуляции и продолжается в течение суток, а иногда и больше, после ее окончания.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
4. Реабилитация
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарий: Правильно построенная программа физической и психологической реабилитацииспособствует повышению приверженности к медикаментозному лечению и мероприятиям по изменению образа жизни, включающим диету, регулярные физические нагрузки и отказ от курения. После определения индивидуальной переносимости физической нагрузки и оценки связанного с ней риска рекомендуется разработать программу реабилитации, при возможности включающую регулярные аэробные физические нагрузки (тренировки) как минимум 3 раза в неделю продолжительностью как минимум по 30 мин. Больных с малоподвижным образом жизни следует активно стимулировать к началу программ физической реабилитации с нагрузками небольшой интенсивности.
5. Профилактика
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: Имеются указания, что у больных высокого риска, переживших первый год лечения без осложнений, продление ДАТТ (сочетание АСК** с тикагрелором в дозе 60 мг 2 раза в сутки или клопидогрелом** в дозе 75 мг 1 раз в сутки) более 1 года существенно снижает количество ишемических событий. Однако при этом отмечено достоверное увеличение частоты крупных кровотечений.
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств B).
-
Ингибиторы АПФ рекомендованы больным со сниженной сократительной функцией ЛЖ (ФВ ≤40%) или с клиническими проявлениями СН и/или при сопутствующей артериальной гипертензии (целевой уровень АД ≤140/90 мм рт.ст., при сопутствующем сахарном диабете 130/85 мм рт.ст.) или при сахарном диабете. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов могут заменять ингибиторы АПФ, если больной плохо переносит последние [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарий: Необходимость профилактического приема бета-адреноблокаторов после адекватной реваскуляризации и без признаков левожелудочковой недостаточности не доказана.
Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств В).
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ |
Критерий качества |
Уровень достоверности доказательств |
Уровень убедительности рекомендаций |
1 |
Выполнено ЭКГ в течение 10 мин на месте первого контакта с медицинским работником |
I |
A |
2 |
Выполнена определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови |
I |
A |
3 |
Определена концентрация сердечного тропонина в крови (предпочтительно высокочувствительными методами) |
I |
A |
4 |
Выполнено лечение АСК** |
I |
A |
5 |
Проведено лечение пероральным ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (тикагрелор или клопилогрел**) |
I |
A |
6 |
Выполнено использование антикоагулянта |
I |
A |
7 |
Выполнено лечение бета-адреноблокаторами у больных с ФВ ЛЖ ФВ ≤40% или с клиническими проявлениями СН |
I |
A |
8 |
Выполнено лечение ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых рецепторов у больных с ФВ ЛЖ ФВ ≤40% или с клиническими проявлениями СН, при сопутствующей артериальной гипертензией или при сопутствующем сахарном диабете |
I |
A |
9 |
Проведено лечение высокой доза статина |
I |
A |
10 |
Проведена стратификации риска неблагоприятного исхода на этапе диагностики |
I |
A |
11 |
Проведен ранний инвазивный подход к лечению больных с умеренным и высоким риском неблагоприятного течения заболевания (КАГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 2, 24 или 72 часа в зависимости от степени риска) |
I |
A |
12 |
Выполнено включение больного в программу по вторичной профилактике и реабилитации |
I |
A |
Список литературы
-
Roffi M., Patrono C., Collet J.P., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37:267—315.
-
Amsterdam E.A., Wenger N., Brindis R.G., et al. 2014 AHA/ACC Guidelines for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndrome: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2014; 130: e344—e426.
-
Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., et al. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012; 33:2551—2567.
Приложение А1. Состав рабочей группы
Авторы (рабочая группа по подготовке текста рекомендаций)
Руда М.Я. (председатель), проф., руководитель отдела неотложной кардиологии ФГБУ “Российский кардиологический научно-производственный комплекс” Министерства здравоохранения Российской Федерации, Лауреат Госпремии России, Президент Общества специалистов по неотложной кардиологии.
Аверков О.В., д.м.н., руководитель сосудистого центра, заместитель главного врача, ГКБ им. О. М. Филатова (г. Москва).
Панченко Е.П., проф., руководитель лаборатории клинических проблем атеротромбоза, ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Явелов И.С., д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики, ФГБУ "ГНИЦ профилактической медицины" Министерства Здравоохранения Российской Федерации; профессор кафедры клинической фармакологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Комитет экспертов
д. м. н. Аверков О. В. (Москва), академик РАН, проф. Алекян Б. Г. (Москва), проф. Аронов Д. М. (Москва), проф. Архипов М. В. (Екатеринбург), член-корр. РАН, проф. Барбараш О. Л. (Кемерово), проф. Белялов Ф. И. (Иркутск), проф. Болдуева С. А. (Санкт-Петербург), член-корр. РАН, проф. Бойцов С. А. (Москва), проф. Васильева Е. Ю. (Москва), проф. Габинский Я. Л. (Екатеринбург), проф. Галявич А. С. (Казань), проф. Говорин А. В. (Чита), проф. Голицын С. П. (Москва), проф. Гринштейн Ю. И. (Красноярск), проф. Довгалевский П. Я. (Саратов), к. м. н. Ерегин С. Я. (Ярославль), проф. Затейщиков Д. А. (Москва), академик РАН, проф. Карпов Р. С. (Томск), проф. Карпов Ю. А. (Москва), д. м. н. Комаров А. Л. (Москва), проф. Космачева Е. Д. (Краснодар), проф. Куимов А. Д. (Новосибирск), проф. Лопатин Ю. М. (Волгоград), проф. Марков В. А. (Томск), академик РАН, проф. Моисеев В. С. (Москва), проф. Панченко Е. П. (Москва), к. м. н. Певзнер Д. В. (Москва), проф. Перепеч Н. Б. (Санкт-Петербург), проф. Репин А. Н. (Томск), проф. Руда М. Я. (Москва), проф. Самко А. Н. (Москва), проф. Синицын В. Е. (Москва), д. м. н. Староверов И. И. (Москва), проф. Сулимов В. А. (Москва), проф. Сыркин А. Л. (Москва), проф. Терещенко С. Н. (Москва), проф. Туев А. В. (Пермь), д.м.н. Хрипун А. В. (Ростов-на-Дону), проф. Хрусталев О. А. (Ярославль), академик РАН, проф. Чазов Е. И. (Москва), академик РАН, проф. Чазова И. Е. (Москва), проф. Шалаев С. В. (Тюмень), проф. Шальнова С. А. (Москва), проф. Шпектор А. В. (Москва), д. м. н. Явелов И. С. (Москва), к. м. н. Яковлев А. Н. (Санкт-Петербург), проф. Якушин С. С. (Рязань).
Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
В основе рекомендаций лежат не только достижения отечественной медицины, но и результаты крупных международных кооперативных исследований, метаанализов, регистров, которые являются основой и для других национальных и международных, в том числе Европейских, рекомендаций. Там, где это возможно, авторы пытались сделать отечественные рекомендации как можно более близкими к международным с тем, чтобы кардиологи разных стран могли говорить на одном языке. Вместе с тем авторы старались учесть некоторые отличия и особенности практики оказания помощи больным с ОКС в нашей стране. Это касается и использования некоторых препаратов, и оценки эффективности методов лечения.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Таблица П1.Уровни убедительностирекомендаций
| Уровень | Определение | Предлагаемая формулировка |
|---|---|---|
I |
Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества |
Рекомендуется/ показан |
II |
Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры |
|
IIa |
Большинство данных/мнений говорит о пользе/эффективности |
Целесообразно применять |
IIb |
Данные/мнения о пользе/эффективности противоречивы |
Можно применять |
III |
Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред |
Не рекомендуется |
Таблица П2. Уровни достоверности доказательств
А |
Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов |
В |
Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований |
С |
Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры |
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Рекомендации обновляются рабочей группой при появлении существенных изменений в подходах к ведению больных ИМпST, но не реже 1 раза в 3 года.
Последняя редакция клинических рекомендаций утверждена 25 ноября 2015 г.
Приложение А3. Связанные документы
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2015 г. № 405ан "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)".
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Примечания: КАГ – коронарная ангиография с последующей реваскуляризацией с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда.
* Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок; повторяющаяся или продолжающаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению; угрожающие жизни желудочковые аритмии или остановка кровообращения; острая сердечная недостаточность с сохраняющимися стенокардией или смещениями сегмента ST на ЭКГ; повторные динамические изменения сегмента ST или зубца T, особенно преходящие подъемы сегмента ST.
** Подъем или снижение уровня сердечного тропонина, соответствующие критериям ИМ; динамические смещения сегмента ST или зубца T (с симптомами или без них); риск по шкале GRACE выше 140 баллов.
*** Cахарный диабет; почечная недостаточность (СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2); ФВ ЛЖ менее 40% или застойная сердечная недостаточность; ранняя постинфарктная стенокардия; недавнее ЧКВ; КШ в прошлом; риск по шкале GRACE от 109 до 140 баллов.
Приложение В. Информация для пациентов
Острый коронарный синдром – период обострения ишемической болезни сердца, когда наиболее велика вероятность возникновения ИМ и смерти. Наиболее частое проявление ишемии миокарда – ощущение боли или дискомфорта за грудиной. В случаях, когда эти ощущения недавно появились, участились или утяжелились – особенно если они стали возникать в покое, при незначительной физической нагрузке или носить затяжной характер – необходимо срочно обратиться за медицинской помощью (оптимально – вызвать бригаду Скорой медицинской помощи). В подобной ситуации важно оценить тяжесть проявлений болезни, опасность неблагоприятного исхода и своевременно обнаружить другие заболевания, способствующие возникновению острого коронарного синдрома или похожие на него по своим проявлениям. Все это может сделать только врач. Если наличие острого коронарного синдрома подтвердится, врач выберет оптимальный способ лечения, которое наряду с лекарственными препаратами в виде таблеток, инъекций и инфузий может включать рентгеновское исследование сосудов сердца, откладывать которое во многих случаях нельзя. По результатам этого исследования станет ясно, есть ли необходимость в восстановлении проходимости коронарных сосудов, а также как и насколько срочно это надо делать.
Важно понимать, что в большинстве случаев острого коронарного синдрома – проявление прогрессирования атеросклероза, которые развивается во всех артериях человека. Поэтому после выписки повышенная угроза повторного возникновения осложнений, связанных с нарушением целостности атеросклеротических бляшек, приводящим к тромбозу, будет сохраняться долго. Поэтому очень важно не прекращать лечение, начатое в стационаре, и сосредоточить усилия на устранении факторов, способствующих прогрессированию атеросклероза (бросить курить, обеспечить регулярную физическую активность, соблюдение диеты, разработанной для таких случаев, избавиться от избыточной массы тела, поддерживать низкие значения холестерина в крови с помощью статинов, обеспечить стойкую нормализацию АД при наличии артериальной гипертонии, поддерживать нормальный уровень сахара в крови при наличии сахарного диабета). Известно, что преждевременное прекращение приема необходимых препаратов после острого коронарного синдрома существенно увеличивает риск возникновения инфаркта миокарда и смерти от ишемической болезни сердца, поэтому нельзя этого делать, не посоветовавшись с врачом.
Приложение Г.
Приложение Г1. Критерии острого ИМ
Термин «инфаркт миокарда» используется при присутствии признаков некроза миокарда в клинической ситуации, указывающей на наличие ишемии миокарда. При этом для диагностики ИМ достаточно одного из следующих критериев.
1. Повышение и/или снижение уровня биохимического маркера некроза миокарда в крови (предпочтительно сердечного тропонина, определенного высокочувствительным методом), если его концентрация как минимум в одной пробе крови превышает верхнюю границу нормы (ВГН), принятую в данной лаборатории (99-й перцентиль значений показателя в контрольной группе здоровых лиц при условии, что коэффициент вариации лабораторных определений не превышает 10%; при определении предела нормальных значений МВ КФК следует учитывать пол), и имеется как минимум одно из следующих свидетельств ишемии миокарда:
-
изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда (возникновение смещений ST—T, блокады ЛНПГ);
-
появление признаков потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце;
-
выявление тромба в коронарной артерии при КАГ или патологоанатомическом исследовании.
2. Сердечная смерть на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно остро возникшим подъемом сегмента ST или остро возникшей блокадой ЛНПГ, в случаях, когда летальный исход наступил до появления возможности забора образцов крови или раньше, чем отмечается повышение уровня биохимических маркеров некроза в крови.
3. По соглашению наличие ОИМ при ЧКВ констатируется при повышении сердечного тропонина >5 раз от ВГН у больных с исходно нормальными значениями этого показателя или при его повышении >20% от исходного, когда исходный уровень сердечного тропонина был повышен и стабилен или снижался, в сочетании как минимум с одним из следующих признаков: симптомы, предполагающие ишемию миокарда; новые ишемические изменения или новая блокада ЛНПГ на ЭКГ; ангиографическая потеря проходимости крупной коронарной артерии или боковой ветви, или феномен slow-/no-flow, или эмболизация; новая потеря жизнеспособного миокарда или новые зоны нарушения сократимости, выявленные при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце.
4. Тромбоз стента, приведший к ИМ, диагностируется при наличии соответствующих свидетельств при КАГ или патологоанатомическом исследовании при наличии ишемии миокарда в сочетании с подъемом и/или снижением уровня маркеров некроза миокарда в крови, когда как минимум одно значение превышает ВГН.
5. По соглашению наличие ОИМ при операции КШ констатируется при повышении сердечного тропонина >10 раз от ВГН у больных с исходно нормальными значениями этого показателя в сочетании как минимум с одним из следующих признаков: новые патологические зубцы Q или новая блокада ЛНПГ на ЭКГ; ангиографически документированная новая окклюзия шунта или коронарной артерии; новая потеря жизнеспособного миокарда или новые зоны нарушения сократимости, выявленные при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце.
Критерии ранее перенесенного ИМ
-
Появление патологических зубцов Q на ЭКГ. Больной может помнить или не помнить предшествующие симптомы. Биохимические маркеры некроза миокарда могут нормализоваться в зависимости от времени, прошедшего после начала ИМ.
-
Полученные с помощью визуализирующих методов свидетельства потери жизнеспособного миокарда в виде участка истончения стенки с нарушением локальной сократимости при отсутствии указаний на их неишемическую природу.
-
Признаки перенесенного ИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании.
Приложение Г2. Особенности биохимической диагностики ИМ
Для диагностики ИМ следует использовать сердечные тропонины Т или I (предпочтительны высокочувствительные методы определения), а при их недоступности — определение массы МВ КФК. На активность МВ КФК или общую КФК можно ориентироваться только в случаях, когда определение сердечных тропонинов или массы МВ КФК недоступно.
Использование методов определения сердечного тропонина «обычной» чувствительности. Первое определение должно быть выполнено при поступлении в стационар; при отсутствии клинически значимого повышения необходимо повторное определение через 6—9 ч, а при нормальных значениях у больных с сохраняющимся клиническим подозрением на ОКС — повторно через 12—24 ч.
Использование высокочувствительных методов определения сердечного тропонина. Определение должно быть выполнено при поступлении в стационар, через 3—6 ч после появления симптомов (или после первого определения, если нет точных сведений о времени появления симптомов), а при нормальных значениях у больных с сохраняющимся клиническим подозрением на ОКС и в более поздние сроки заболевания. Предложены алгоритмы диагностики и/или исключения острого ИМ на основании двух определений с интервалом в 1 и 3 ч. Уровень сердечного тропонина в крови и величина его изменения при повторном определении, достаточные для диагностики острого ИМ, зависят от метода определения.
Если уровень сердечного тропонина в крови остается повышенными после недавно перенесенного ИМ, диагноз повторного ИМ выставляют при подъеме сердечного тропонина не менее чем на 20% от уровня, отмеченного сразу после ангинозного приступа (при условии, что временной интервал до повторного забора крови составляет как минимум 3—6 ч).
Приложение Г3. Причины повышения уровня сердечного тропонина в крови, не связанные с инфарктом миокарда 1-го типа
Наиболее частые:
Более редкие:
-
острая неврологическая патология (например, инсульт или субарахноидальное кровоизлияние);
-
травма (контузия) сердца или инвазивные вмешательства на сердце (операция КШ, ЧКВ, аблация, электростимуляция, разряды дефибриллятора, эндомиокардиальная биопсия);
-
инфильтративные заболевания (например, амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз);
Приложение Г4. Методика стресс-ЭхоКГ у пациентов, госпитализированных с болью в грудной клетке, без явных ишемических изменений на ЭКГ и без повышенного уровня сердечного тропонина в крови
Введение добутамина. Внутривенная инфузия в периферическую вену. При отсутствии изменений на ЭКГ начальная скорость — 10 мкг/кг/мин, при отсутствии нарушений локальной сократимости ЛЖ — увеличение с интервалами в 3 мин до 20, 30 и 40 мкг/кг/мин.
У больных с исходными изменениями на ЭКГ начальная скорость инфузии — 5 мкг/кг/мин, при отсутствии нарушений локальной сократимости ЛЖ увеличение с интервалами в 5 мин до 10, 15 и 20 мкг/кг/мин. При отрицательном результате увеличение дозы до 30 и 40 мкг/кг/мин с интервалом в 3 мин.
Если дозой добутамина 40 мкг/кг/мин спровоцировать ишемию миокарда не удается, дополнительно — внутривенное введение атропина болюсами по 0,3 мг вплоть до 1,2 мг.
Критерии прекращения пробы: 1) достижение ЧСС, составляющей более 85% от максимальной для данного возраста; 2) возникновение тяжелой ишемии миокарда (тяжелая стенокардия, подъемы сегмента ST или выраженные нарушения локальной сократимости ЛЖ); 3) непереносимые побочные эффекты.
Оценка локальной сократимости ЛЖ. Расчет индекса движения стенки ЛЖ в покое и на последней ступени стресс-теста с использованием модели 16 сегментов: сумма баллов (1 — нормальная сократимость данного сегмента, 2 — гипокинезия, 3 — акинезия, 4 — дискинезия), разделенная на 16. При невозможности визуализировать два соседних сегмента и более целесообразно внутривенное введение ультразвукового контрастирующего агента.
Оценка результата пробы:
-
нормальный — отсутствие нарушений локальной сократимости в покое и во время стресс-теста;
-
ишемия миокарда — нарушения сократимости более одного сегмента на пике стресс-теста или двухфазный ответ на низкие и высокие дозы добутамина у больных с нарушенной локальной сократимостью миокарда до начала теста;
-
патологический неишемический — нарушение сократимости как минимум одного сегмента до начала пробы, не меняющееся во время стресс-теста;
-
неинформативный — преждевременное прерывание стресс-теста или не интерпретируемые результаты визуализации.
Существенные изменения ЭКГ без возникновения нарушений локальной сократимости не являются критерием положительного теста.
Приложение Г5. Оценка риска неблагоприятного исхода в ближайшие 2 недели по критериям группы TIMI
Фактор риска |
Число баллов |
|
Возраст ≥65 лет |
1 |
|
Как минимум три фактора риска ИБС (семейный анамнез, АГ, сахарный диабет, курение, гиперхолестеринемия) |
1 |
|
Наличие стенозов ≥50% в коронарных артериях (если коронарная ангиография не проводилась — наличие ИМ или реваскуляризации миокарда в анамнезе) |
1 |
|
Смещение сегмента ST на ЭКГ ≥0,05 мВ |
1 |
|
Как минимум два ангинозных приступа в ближайшие сутки |
1 |
|
Прием АСК в ближайшую неделю |
1 |
|
Повышенный уровень в крови МВ КФК или сердечного тропонина* |
1 |
|
Сумма баллов |
Ожидаемая сумма случаев смерти, ИМ или неотложной реваскуляризации миокарда из-за возобновившейся ишемии в ближайшие 2 недели, % |
|
0—1 |
4,7 |
|
2 |
8,3 |
|
3 |
13,2 |
|
4 |
19,9 |
|
5 |
26,2 |
|
6—7 |
40,9 |
|
Примечание: * при создании данной шкалы использовался сердечный тропонин «обычной» чувствительности.
Приложение Г6. Оценка риска смерти в стационаре с использованием шкалы GRACE
Фактор риска |
Число баллов |
Возраст (годы) |
|
≤ 30 |
0 |
30—39 |
8 |
40—49 |
25 |
50—59 |
41 |
60—69 |
58 |
70—79 |
75 |
80—89 |
91 |
≥ 90 |
100 |
ЧСС (уд/мин) |
|
≤ 50 |
0 |
50—69 |
3 |
70—89 |
9 |
90—109 |
15 |
110—149 |
24 |
150—199 |
38 |
≥ 200 |
46 |
Систолическое АД (мм рт.ст.) |
|
≤ 80 |
58 |
80—99 |
53 |
100—119 |
43 |
120—139 |
34 |
140—159 |
24 |
160—199 |
10 |
≥ 200 |
0 |
Класс по Киллипу |
|
I |
0 |
II |
20 |
III |
39 |
IV |
59 |
Уровень креатинина в крови (мг/дл) |
|
0—0,39 |
1 |
0,40—0,79 |
4 |
0,80—1,19 |
7 |
1,20—1,59 |
10 |
1,60—1,99 |
13 |
2,0—3,99 |
21 |
≥ 4,0 |
28 |
Другие факторы |
|
Остановка сердца при поступлении |
39 |
Смещения сегмента ST, инверсия зубца T |
28 |
Повышенный уровень маркеров некроза миокарда в крови* |
14 |
Риск смерти в стационаре |
Сумма баллов |
Низкий (< 1%) |
≤ 108 |
Умеренный (1—3%) |
109—140 |
Высокий (> 3%) |
≥ 141 |
Примечание: * при создании данной шкалы использовали сердечный тропонин «обычной» чувствительности.
Приложение Г7. Оценка риска крупных кровотечений в стационаре с использованием шкалы CRUSADE
Фактор риска |
Число баллов |
ЧСС (уд/мин) |
|
≤ 70 |
0 |
71—80 |
1 |
81—90 |
3 |
91—100 |
6 |
101—110 |
8 |
111—120 |
10 |
> 120 |
11 |
Систолическое АД (мм рт. ст.) |
|
≤ 90 |
10 |
91—100 |
8 |
101—120 |
5 |
121—180 |
1 |
181—200 |
3 |
≥ 201 |
5 |
Гематокрит (%) |
|
≤ 31,0 |
9 |
31,0—33,9 |
7 |
34,0—36,9 |
3 |
37,0—39,9 |
2 |
≥ 40,0 |
0 |
Клиренс креатинина (мл/мин) |
|
≤ 15 |
39 |
> 15—30 |
35 |
> 30—60 |
28 |
> 60—90 |
17 |
> 90—120 |
7 |
> 120 |
0 |
Другие факторы |
|
Женский пол |
8 |
Сердечная недостаточность |
7 |
Другое сосудистое заболевание |
6 |
Сахарный диабет |
6 |
Риск крупного кровотечения в стационаре |
Сумма баллов |
Очень низкий (3,1%) |
≤ 20 |
Низкий (5,5%) |
21—30 |
Умеренный (8,6%) |
31—40 |
Высокий (11,9%) |
41—50 |
Очень высокий (19,5%) |
> 50 |
Приложение Г8. Медикаментозное лечение ОКСбпST
| Препарат | Рекомендуемая доза |
|---|---|
Антиагреганты |
|
АСК** |
Внутрь; у ранее регулярно не принимавших первая доза 150—325 мг (разжевать и проглотить), со 2-х суток 75—100 мг 1 раз в сутки |
Данные о дозах пероральных ингибиторов Р2Y12-рецепторов тромбоцитов представлены в Приложении Г9 |
|
Данные о дозах ингибиторов ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов представлены в Приложении Г10 |
|
Антикоагулянты для парентерального введения |
|
Бивалирудин |
При начале введения за некоторое время до ЧКВ: внутривенно, болюсом 0,1 мг/кг с последующей инфузией 0,25 мг/кг/ч продолжительностью £ 72 ч; перед ЧКВ дополнительно болюсом 0,5 мг/кг с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ч до окончания процедуры (при необходимости инфузию можно продолжить в той же дозе в течение 4 ч). При начале введения непосредственно перед ЧКВ: внутривенно болюсом 0,75 мг/кг с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ч до окончания процедуры (при необходимости инфузию можно продолжить в той же дозе в течение 4 ч). Если до ЧКВ проводилась внутривенная инфузия НФГ**, ее следует прекратить и начать вводить бивалирудин через 30 мин. Особенности при почечной недостаточности: у больных со скоростью клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м2 уменьшить скорость инфузии до 1 мкг/кг/ч, у больных со скоростью клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м2 или на диализе — до 0,25 мкг/кг/ч |
Нефракционированный гепарин (гепарин натрия)** |
Внутривенно, болюсом 60—70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), сразу вслед за этим инфузия с начальной скоростью 12—15 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч); в последующем подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше контрольной величины для конкретной лаборатории (верхняя граница нормы или среднее нормальное значение у здоровых лиц). При ЧКВ на фоне начатой внутривенной инфузии нефракционированного гепарина**: внутривенно болюсом 2000—5000 ЕД, при необходимости повторно с целью поддерживать активированное время свертывания крови 250—350 с или 200—250 с при планируемом применении блокатора ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов. При ЧКВ у больных, до этого не получавших антикоагулянты: внутривенно болюсом 70—100 ЕД/кг, при необходимости повторно с целью поддерживать активированное время свертывания крови 250—350 с; в сочетании с блокаторами ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов первый болюс — 50—70 ЕД/кг, при необходимости повторно с целью поддерживать активированное время свертывания крови 200—250 с |
Фондапаринукс натрия |
Подкожно 2,5 мг 1 раз в сутки; перед ЧКВ на фоне применения фондапаринукса ввести НФГ** внутривенно болюсом 85 ЕД/кг, при необходимости повторно с целью поддерживать активированное время свертывания крови 250—350 с; в сочетании с блокаторами ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов первый болюс — 60 ЕД/кг, при необходимости повторно с целью поддерживать активированное время свертывания крови 200—250 с. Особенности при почечной недостаточности: при скорости клубочковой фильтрации < 20 мл/мин/1,73 м2 противопоказан |
Эноксапарин натрия** |
Подкожно 1 мг/кг 2 раза в сутки. Особенности при почечной недостаточности: у больных со скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2 подкожно 1 мг/кг 1 раз в сутки, при скорости клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м2 не рекомендуется. При ЧКВ на фоне подкожного введения эноксапарина натрия**: если до ЧКВ было сделано как минимум две подкожных инъекции эноксапарина натрия**, в первые 8 ч после очередной инъекции дополнительного антикоагулянта не требуется; если до ЧКВ была сделана только одна подкожная инъекция эноксапарина натрия** или ЧКВ выполняется через 8—12 ч после подкожной инъекции — ввести внутривенно болюсом 0,3 мг/кг эноксапарина натрия**; если ЧКВ выполняется через > 12 ч после подкожной инъекции — возможно применение любого антикоагулянта. При ЧКВ у больных, до этого не получавших антикоагулянты: внутривенно болюсом 0,5—0,75 мг/кг |
Пероральные антикоагулянты |
|
Антагонисты витамина К |
Внутрь; доза подбирается индивидуально для поддержания МНО в границах целевого диапазона (в зависимости от ситуации 2,0—2,5, 2,0—3,0 или 2,5—3,5). Полное антитромботическое действие проявляется через 5 сут после начала подбора дозы. Дозу можно считать условно подобранной, если два последовательных дня МНО находится в границах целевого диапазона (в последующем может потребоваться ее дальнейшая коррекция, чтобы добиться минимальных колебаний МНО в границах целевого диапазона) |
Ривароксабан** |
Внутрь; 2,5 мг 2 раза в сутки |
Бета-адреноблокаторы ^^,^^^ |
|
Карведилол ^^^ ** |
Внутрь; начальная доза 3,125—6,25 мг 2 раза в сутки, при хорошей переносимости дозу увеличивают с интервалом 3—10 сут до 25 мг 2 раза в сутки |
Метопролол** |
1. Внутривенно медленно под контролем ЭКГ и АД по 5 мг каждые 2 мин до максимальной дозы 15 мг; при хорошей переносимости через 15 мин после последнего внутривенного введения внутрь 25—50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем 2—3 раза в сутки при применении метопролола сукцината или 1 раз в сутки для пролонгированных лекарственных форм. 2. Внутрь; обычная поддерживающая доза до 200 мг/сут за 2—3 приема (или однократно при использовании пролонгированных лекарственных форм) |
Эсмолол |
Внутривенная инфузия под контролем ЭКГ и АД; нагрузочная доза 0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин, при недостаточном эффекте увеличение скорости инфузии на 0,05 мг/кг/мин каждые 4 мин вплоть до 0,3 мг/кг/мин; если необходим более быстрый эффект, перед 2-м и 3-м увеличением дозы можно ввести дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг. Гемодинамический эффект сохраняется 20—30 мин после прекращения введения. При переходе на прием других -адреноблокаторов внутрь через 1 ч после их первого назначения необходимо снизить дозу эсмолола на 50%; обычно эсмолол отменяют после перорального приема второй дозы -адреноблокатора, если за это время поддерживались надлежащие ЧСС и АД |
Ингибиторы АПФ: лечение с 1-х суток заболевания # |
|
Каптоприл** |
Внутрь; первая доза 6,25 мг, через 2 ч 12,5 мг, через 10—12 ч 25 мг; целевая доза 50 мг 2—3 раза в сутки |
Лизиноприл** |
Внутрь; первая доза 5 мг, через 24 ч — 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки |
Зофеноприл |
Внутрь; первая доза 7,5 мг, через 12 ч еще 7,5 мг, затем при систолическом АД > 100 мм рт. ст. удвоение дозы каждые 12 ч до 30 мг 2 раза в сутки; возможен более медленный режим титрования дозы — 7,5 мг 2 раза в сутки в 1–2-е сутки, 15 мг 2 раза в сутки на 3—4-е сутки, затем 30 мг 2 раза в сутки |
Ингибиторы АПФ: лечение с более отдаленных сроков заболевания # |
|
Каптоприл&** |
Внутрь; целевая доза 50 мг 3 раза в сутки |
Периндоприл&& ** |
Внутрь 8 мг 1 раз в сутки |
Рамиприл&,&& |
Внутрь; начальная доза 1,25—2,5 мг; целевая доза 5 мг 2 раза в сутки |
Трандолаприл& |
Внутрь; начальная доза 0,5—1 мг; целевая доза 4 мг 1 раз в сутки |
Эналаприл& ** |
Внутрь; начальная доза 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза в сутки |
Блокаторы рецепторов ангиотензина# |
|
Валсартан |
Внутрь; первая доза 20 мг с постепенным увеличением до 160 мг 2 раза в сутки |
Антагонисты альдостерона# |
|
Эплеренон&&& |
Внутрь; первая доза 25 мг 1 раз в сутки, при хорошей переносимости у больных, не принимающих амиодарон, дилтиазем или верапамил, в ближайшие 4 недели увеличение дозы до 50 мг 1 раз в сутки |
Нитраты |
|
Нитроглицерин** |
Внутривенная инфузия 5—200 мкг/мин; обычно сначала инфузия 10—20 мкг/мин с возможным увеличением на 5—10 мкг/мин каждые 5—10 мин до уменьшения симптомов и/или снижения систолического АД на 10—15% при исходно нормальном АД и на 25—30% при АГ (но не ниже 95 мм рт. ст.) |
Примечания:
^ Могут использоваться и другие препараты в надлежащих дозах, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью.
^^ В каждом конкретном случае дозы -адреноблокаторов могут быть меньше или несколько выше в зависимости от индивидуальной переносимости и клинического эффекта у конкретного больного; у больных с ХСН при существенно нарушенной сократительной функции ЛЖ положительное влияние на выживаемость показано для бисопролола в целевой дозе 10 мг 1 раз в сутки, карведилола в целевой дозе 25 мг 2 раза в сутки и метопролола сукцината пролонгированного действия в целевой дозе 200 мг 1 раз в сутки.
^^^ У больных с ИМ и существенно нарушенной сократительной функцией ЛЖ (ФВ ≤ 40%) показано положительное влияние на выживаемость.
# Указаны препараты с положительным влиянием на выживаемость после ИМ; особенности подбора дозы у конкретного больного зависят от реакции АД, уровня креатинина и калия в крови; если достичь целевой дозы препарата не удается, следует использовать максимально переносимую дозу.
& Доказательства положительного влияния на прогноз получены у больных с СН (в том числе преходящей в ранние сроки ИМ) и/или ФВ ЛЖ < 40%.
&& Доказательства положительного влияния на прогноз получены у больных без выраженного снижения сократительной способности ЛЖ.
&&& При недоступности эплеренона можно использовать спиронолактон в тех же дозах.
Приложение Г9. Ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов
| Показатель | Клопидогрел** | Тикагрелор |
|---|---|---|
Химический класс |
Тиенопиридин |
Циклопентил Триазоло-пиримидин |
Способ приема |
Пероральный |
Пероральный |
Связывание с тромбоцитами |
Необратимо |
Обратимо |
Активация в печени |
Пролекарство (два превращения в печени) |
Активное лекарство с дополнительным активным метаболитом |
Начало действия* |
2—6 ч** |
30 мин** |
Длительность эффекта |
3—10 дней |
3—5дней |
Отмена перед хирургическим вмешательством |
За 5 дней |
За 5 дней |
Период полувыведения активного ингибитора |
30—60 мин |
6—12 ч |
Ингибирование захвата аденозина клетками |
Нет |
Нет |
Рекомендуемая доза |
Внутрь; первая доза 300 мг, со 2-х суток по 75 мг 1 раз в сутки. При планируемом ЧКВ: внутрь; нагрузочная доза 600 мг (одномоментно или в совокупности), затем 75 мг 1 раз в сутки |
Внутрь; первая доза 180 мг, через 12 ч по 90 мг 2 раза в сутки. Не рекомендуется при скорости клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м2 |
Примечания:
* Достижение 50% подавления АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов после применения нагрузочной дозы.
** Начало эффекта может быть замедлено в случае нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте.
Приложение Г10. Ингибиторы ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов
| Показатель | Руциромаб | Тирофибан |
|---|---|---|
Тип препарата |
Мышиное антитело |
Пептидомиметическая молекула |
Молекулярная масса (Да) |
~100 000 |
~500 |
Длительность связывания с тромбоцитами |
Часы |
Секунды |
Период полужизни в плазме крови (Т1/2) |
<3 ч |
2 ч |
Время восстановления функции тромбоцитов на 50% после прекращения внутривенного введения |
> 24 ч |
~4 ч |
Способ введения и дозы |
Внутривенно; 0,25 мг/кг в течение 3—5 мин за 10—30 мин до ЧКВ |
Внутривенно; болюсом 25 мкг/кг, затем инфузия со скоростью 0,15 мкг/кг/мин; начать до ЧКВ, продолжать во время и в течение 18 ч после процедуры. При СКФ 15—29 мл/мин/1,73 м2 болюс тот же, скорость введения уменьшить до 0,05 мкг/кг/мин. Не рекомендуется при скорости клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м2 |
Приложение Г11. Лечение ОКСбпST на догоспитальном этапе
Особенности догоспитального этапа при ОКСбпST.
При первом контакте с больным, у которого наблюдается клиническая картина, похожая на ОКСбпST, многие обстоятельства, определяющие окончательный диагноз и выбор надлежащего лечения, бывают еще не известны:
-
в ряде случаев нельзя быть уверенным в отсутствии других серьезных заболеваний со сходной клинической симптоматикой и для дифференциальной диагностики нужно время и/или методы, недоступные на догоспитальном этапе;
-
у части больных с несомненным ОКСбпST не ясен риск неблагоприятного течения заболевания и для сбора необходимой информации может потребоваться как минимум несколько часов;
-
не всегда ясен подход к ведению конкретного больного в стационаре (в частности, не всегда можно сразу судить о целесообразности и сроках проведения КАГ, после которой определится необходимость реваскуляризации миокарда и будет выбран способ инвазивного вмешательства).
Основные подходы к ведению больных с ОКСбпST на догоспитальном этапе.
Если на догоспитальном этапе не удается провести надлежащую дифференциальную диагностику (и наряду с ОКСбпST сохраняется подозрение на другие заболевания со сходной клинической симптоматикой), разумно ограничиться антиишемическим и другим симптоматическим лечением, воздержавшись от антитромботической терапии.
Подозрение на ОКСбпST должно служить основанием для немедленной госпитализации в стационар, обладающий современными возможностями обследования и лечения подобных больных (предпочтительно в блок интенсивной терапии или специально созданное подразделение для больных с остро возникшей болью в грудной клетке). Сохраняющееся подозрение на другую причину возникновения симптомов следует учитывать при выборе профиля госпитализации, которая должна осуществляться в стационар, имеющий возможности для дифференциальной диагностики и лечения патологических процессов, выходящих за рамки ОКС.
Антиишемическое лечение на догоспитальном этапе при ОКСбпST.
1. Первоначально следует дать больному таблетку, содержащую 0,3—0,4 мг нитроглицерина**, для рассасывания под языком, при необходимости повторно дважды с интервалом 5 мин, если нет артериальной гипотонии и других противопоказаний.
2. При сохранении или возобновлении клинических проявлений ишемии миокарда после трехкратного приема нитроглицерина** под язык следует начать внутривенную инфузию нитратов (нитроглицерина**), если нет артериальной гипотонии.
Антитромботическое лечение на догоспитальном этапе при ОКСбпST.
В большинстве случаев антитромботическое лечение больных с ОКСбпST на догоспитальном этапе не оправдано, поскольку доказательства пользы и безопасности начала такой терапии до поступления в стационар отсутствуют, а диагноз ОКС обычно еще не подтвержден. Начало антитромботического лечения на догоспитальном этапе можно рассматривать только в тех случаях, когда нет сомнений в диагнозе ОКС и отсутствуют противопоказания. Как правило, это бывает, когда госпитализация по каким-то причинам существенно задерживается. При назначении антитромботического лечения на догоспитальном этапе следует учитывать, что оно должно быть совместимо с предполагаемым планом лечения в стационаре.
Приложение Г12. Оценка функции почек
Расчет клиренса креатинина (мл/мин) по формуле Cockcroft—Gault.
Для мужчин: (140 – возраст [в годах]) × масса тела [в кг] / (72 × креатинин в крови [мг/дл]).
Для женщин: [(140 – возраст [в годах]) × масса тела [в кг] / (72 × креатинин в крови [мг/дл]) × 0,85.
Расчет скорости клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73 м2) по формуле, разработанной при анализе исследованияMDRD (существуют и другие формулы расчета скорости клубочковой фильтрации).
Для мужчин: 186 × (креатинин в крови [мг/дл] –1,154) × (возраст [в годах] –0,203).
Для женщин: 186 × (креатинин в крови [мг/дл] –1,154) × (возраст [в годах] –0,203) × 0,742.
Для чернокожих: 186 × (креатинин в крови [мг/дл] –1,154) × (возраст [в годах] –0,203) × 1,21.
Перевод значений креатинина из мкмоль/л в мг/дл.
Креатинин (мг/дл) = креатинин (мкмоль/л) / 88.
Оценка функции почек по величине скорости клубочковой фильтрации.
Категория |
Скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73 м2) |
Оценка |
C1 |
> 90 |
Высокая или оптимальная |
C2 |
60—89 |
Незначительно снижена |
C3a |
45—59 |
Умеренно снижена |
C3б |
30—44 |
Существенно снижена |
C4 |
15—29 |
Резко снижена |
C5 |
< 15 |
Терминальная почечная недостаточность |
Приложение Г13. Хроническая болезнь почек и дозировки антитромботических препаратов
Препарат |
3-я стадия ХБП (СКФ 30—59 мл/мин/1,73 м2) |
4-я стадия ХБП (СКФ 15—29 мл/мин/1,73 м2) |
5-я стадия ХБП (СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2) |
НФГ** |
Обычная доза |
Обычная доза |
Обычная доза |
Эноксапарин натрия** |
Обычная доза |
Интервал между введением препаратов увеличивается с 12 до 24 ч |
Не следует использовать |
Фондапаринукс натрия |
Обычная доза |
Не следует применять при СКФ < 20 мл/мин/1,73 м2 |
|
Бивалирудин |
Обычная доза |
Обычный болюс, уменьшить скорость инфузии до 1 мг/кг/ч |
На диализе; обычный болюс, уменьшить скорость инфузии до 0,25 мг/кг/ч |
Клопидогрел** |
Обычная доза |
Обычная доза |
Использовать только в отдельных случаях (например, профилактика тромбоза стента) |
Тикагрелор |
Обычная доза |
Обычная доза |
Не следует использовать |
Руциромаб |
Нет рекомендаций. Учитывать общий риск геморрагических осложнений |
||
Тирофибан |
Обычная доза |
Обычный болюс, уменьшить скорость инфузии до 0,05 мкг/кг/мин |
Не следует использовать |