ИММУНОЛОГИЯ

Принципы лекарственной терапии аллергических заболеваний

В основу современной терапии аллергических заболеваний положено воздействие на главные звенья патогенеза, связанные с реализацией аллергических реакций (но не с предшествующим этапом сенсибилизации). Основные группы препаратов и механизмы их действия представлены в табл. 4.13. Главные антиаллергические средства — антигистаминовые препараты, действующие на Н -рецепторы (основной тип рецепторов, через которые реализуется действие гистамина). Поскольку контроль за многими аллергическими реакциями, особенно реакцией гладкой мускулатуры, осуществляется с участием вегетативной нервной реагуляции, для лечения бронхиальной астмы применяют также агонисты β₂-адренорецепторов и блокаторы мускариновых холинергических рецепторов. Сходный эффект оказывает теофиллин (ингибитор фосфодиэстеразы цАМФ), повышающий, подобно β₂-агонистам, уровень внутриклеточного цАМФ. Особую группу образуют антагонисты лейкотриенов — важнейшей группы медиаторов реакции гладкой мускулаторы бронхов. Используют также лекарственные вещества, подавляющие высвобождение аллергических медиаторов из тучных клеток. Широко применяют глюкокортикоиды, которые обладают противовоспалительным действием, подавляют синтез гистамина и повышают уровень внутриклеточного цАМФ. В связи с отрицательными последствиями системного использовнаия глюкокортикоидов в настоящее время более широкое применение получили локальные пути воздействия этими гормонами (в виде спреев, мазей и т.д.).

Благодаря созданию широкого и разнообразного набора противоаллергических лекарственных средств удается контролировать течение даже очень тяжелых аллергических процессов (например, бронхиальной астмы). Однако эти средства, действующие на стадии реализации аллергических эффектов, не способны устранить глубинные причины патологического процесса, обусловленные особенностями их иммунологической основы.

Принципы специфического лечения и биотерапии аллергических заболеваний (табл. 4.14)

Наиболее радикальный подход к предупреждению развития аллергических реакций — аллергенспецифическая иммунотерапия, основанная на десенсибилизации пациентов. Впервые она была использована в 1911 г. Ее суть состоит в повторном введении (обычно подкожном) постепенно возрастающих доз аллергена, к которому организм сенсибилизирован. Клинический успех иммунотерапии проявляется в ослаблении аллергологической симптоматики и сезонного подъема уровня аллергенспецифических IgE-антител. Лабораторные показатели эффективности десенсибилизации: ослабление реактивности пациента в аллергических тестах (включая кожный прик-тест), повышение титра специфических IgG-антител в сыворотке крови (в этом случае они выполняют функцию блокирующих антител), а также IgG- и IgA-антител в слюне; характерная динамика аллергенспецифических IgE-антител — сначала подъем их концентрации в течение нескольких месяцев, затем — прогрессирующее снижение. В тканях уменьшается содержание тучных клеток. Ослабевает аллергенспецифическая пролиферация Т-клеток in vitro, содержание Th2-цитокинов в сыворотке крови и тканях, и Th1-цитокинов в крови. Повышается содержание регуляторных T-клеток и концентрация IL-10. При успехе специфической иммунотерапии достигается длительный клинический эффект, однако полного излечения не происходит, что диктует необходимость повторения курсов лечения. К достоинствам метода относят приостановку прогрессирования аллергических процессов и расширения спектра аллергенов, а также снижение дозы фармакологических препаратов, применяемых больными. Описаны осложнения специфической иммунотерапии вплоть до летального исхода в результате анафилактического шока. Тяжелые осложнения достаточно редки и обычно связаны с нарушением схемы лечения.

Механизмы проявления положительного эффекта не установлены. Определеная роль при этом принадлежит переключению Th2-типа иммунного ответа на Тh1-тип. Однако более обосновано предположение об активации регуляторных Т-клеток, сдерживающих как Th2-, так и Th1-ответ на аллергены. Получены данные о повышении числа и активности естественных регуляторных Т-клеток при успешной иммунотерапии гиперчувствительности к белкам коровьего молока, клещевым аллергенам и некоторым (не всем испытанным) аллергенам пыльцы. Механизм активации регуляторных Т-клеток при специфиеской иммунотерапии не установлен. В настоящее время разрабатывают подходы для усиления эффективности аллергенспецифической иммунотерапии на основе модификации вводимого аллергена или добавления к нему агентов, способствующих переключению на Тh1-ответ или повышению активности регуляторных T-клеток. Такие препараты рассматривают как вариант аллерговакцин (см. раздел 4.8.3.3).

В настоящее время разрабатывают новые направления биотерапии аллергических заболеваний. Большинство из них основано на использовании средств связывания или инактивации эффекторных факторов аллергии. Использование с этой целью моноклональных антител к IL-4 и IL-13 дало ограниченные результаты, не соответствующие ожидаемым. Несколько более эффективны, но все-таки не оптимальны препараты на основе растворимых рецепторов для IL-4, моноклональных антител к IL-5 и его рецептору. Испытывают эффективность моноклональных антител к IgE и FcεRI. Пока наилучший результат был получен при применении моноклональных антител к TNFα.