Руководство по электрокардиографии 9-е издание, исправленное

Синонимами мерцательной аритмии являются мерцание предсердий, фибрилляция предсердий, абсолютная аритмия и др. По распространенности мерцательная аритмия стоит на втором месте вслед за экстрасистолией [Schamroth L., 1971; Chung E.К., 1971, 1974]. При мерцательной аритмии отсутствует возбуждение и сокращение предсердий как целого, а имеется возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий. Сокращения отдельных волокон предсердий напоминают рябь на воде. Число хаотических возбуждений предсердий составляет от 350 до 700 в 1 минуту. Различные волокна предсердий одномоментно находятся в разных стадиях возбуждения и восстановления. Отдельные мышечные волокна предсердий возбуждаются и сокращаются беспорядочно с разной силой и амплитудой. В атриовентрикулярный узел в единицу времени поступает различное количество импульсов из предсердий, при этом часть импульсов имеет недостаточную силу и не доходит до атриовентрикулярного узла и желудочков. Другие импульсы застают атриовентрикулярный узел в рефрактерной фазе от предыдущего возбуждения. Поэтому только часть импульсов, беспорядочно бомбардирующих атриовентрикулярный узел, поступает к желудочкам, вызывая их возбуждение и беспорядочные сокращения. Аритмия сокращения желудочков связана также с последствиями механизма скрытого атриовентрикулярного проведения. Рефрактерный период атриовентрикулярного узла может также изменяться под влиянием повышения или понижения тонуса блуждающего нерва, дыхания, физического напряжения, эмоций и т.д. Это может вызвать частичную задержку проведения возбуждения в нем и во внутрижелудочковой проводящей системе, что обусловливает иногда аберрантное проведение возбуждения к желудочкам.

В связи с отсутствием возбуждения предсердий как целого на ЭКГ при мерцании предсердий не определяется зубец Р, а регистрируются только предсердные волны f, связанные с возбуждением отдельных мышечных волокон предсердий. Эти волны отличаются нерегулярностью, различной формой и амплитудой. Из-за волн мерцания на ЭКГ отсутствует изоэлектрическая линия, а регистрируется лишь волнообразная кривая с колебаниями около изолинии большей или меньшей амплитуды.

Различают крупно-, средне- и мелковолнистую формы мерцания предсердий.

Малое число предсердных волн — около 220 в 1 минуту — бывает редко (чаще всего при лечении хинидином).

Предсердные волны f особенно хорошо видны во II, III, aVF отведениях и в правых грудных отведениях V₁, V₂. Еще лучше они выражены в дополнительных отведениях V_3R, V_4R и в S₅.

Возбуждение желудочков при мерцательной аритмии происходит беспорядочно — наблюдается аритмия их сокращений с различным расстоянием между комплексами QRS. Аритмичность сокращения желудочков лучше всего видна при нормальной частоте ритма. При выраженной тахикардии различия в расстоянии R–R иногда бывают мало выражены. В этих случаях их удается обнаружить только с помощью измерителя. Физическая нагрузка и эмоции вызывают учащение ритма, причем у больных с исходным редким ритмом усиливается аритмия. В связи с этим физическая нагрузка используется иногда при редком ритме и кажущейся ритмичности сокращений желудочков для лучшего выявления и доказательства мерцательной аритмии.

Возбуждение проходит по внутрижелудочковой проводящей системе обычным путем, поэтому желудочковые комплексы QRS не изменены. Реже наблюдаются аберрантные комплексы за счет функциональной блокады одной из ножек пучка Гиса или частичной рефрактерности атриовентрикулярного узла. Небольшая деформация комплекса QRS может быть обусловлена также наложением волн мерцания. Аберрантные желудочковые комплексы чаще регистрируются при тахикардии с коротким интервалом R–R, когда легче возникают нарушения внутрижелудочковой проводимости за счет частичной рефрактерности одной из ножек пучка Гиса. Это приводит к деформации и уширению комплекса QRS, который по форме напоминает блокаду ножки пучка Гиса или желудочковые экстрасистолы; от последних их нередко трудно с уверенностью отличать. Рефрактерность внутрижелудочковых проводящих путей зависит от продолжительности сердечного цикла предшествующего сокращения. Чем продолжительнее интервал R–R предшествующего сердечного цикла, тем больше оснований для возникновения аберрантного проведения в последующем сокращении. В то же время аберрантное проведение чаще возникает при короткой диастоле перед самим аберрантным комплексом. Таким образом, чем раньше возникает возбуждение желудочков и чем продолжительнее интервал между двумя предшествующими ему сокращениями, тем легче наступают различные функциональные нарушения проводимости (феномен Ашмана).

При мерцательной аритмии может отмечаться электрическая альтернация (см. рис. 182, 183), что приводит к некоторым отличиям комплексов QRS, регистрируемых в одном и том же отведении. Сегмент ST и зубец Т могут быть не изменены. Может наблюдаться наслаивание на них предсердных волн f, что вызывает их некоторую деформацию. Вследствие тахикардии может снижаться сегмент ST и появляться сниженный, сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец Т.

Различают брадисистолическую, нормосистолическую и тахисистолическую формы мерцательной аритмии.

В нелеченых случаях частота сокращения желудочков обычно составляет 100–120–150 в 1 минуту. Препараты дигиталиса замедляют ритм вследствие увеличения рефрактерности атриовентрикулярного узла. Брадисистолическая форма мерцательной аритмии наблюдается при лечении больных препаратами наперстянки или при нарушениях атриовентрикулярной проводимости другого генеза, чаще всего при атеросклеротическом кардиосклерозе. Обе причины способствуют тому, что атриовентрикулярный узел проводит к желудочкам лишь малое количество импульсов. Тахисистолическая форма мерцания предсердий часто бывает при пароксизмах мерцания. Кроме того, она характерна для больных тиреотоксикозом и митральным стенозом.

Частота ритма при мерцательной аритмии на ЭКГ определяется как средняя частота из 10 сердечных циклов или как средняя частота при измерении наибольшего и наименьшего расстояния R–R. В связи с отсутствием на ЭКГ зубца Р и различной продолжительностью сердечного цикла при мерцании предсердий длительность интервалов PQ и QT не высчитывается.

Иногда мерцательная аритмия сочетается с постоянной блокадой одной из ножек пучка Гиса или ветвей левой ножки. В этих случаях одновременно выявляются характерные изменения комплекса QRS. Нередко на фоне мерцательной аритмии регистрируются желудочковые экстрасистолы (см. рис. 182, 183): одиночные, множественные или групповые, монотонные или политопные. В ряде случаев представляет большие трудности проведение дифференциального диагноза между желудочковыми экстрасистолами и аберрантными желудочковыми комплексами, хотя это чрезвычайно важно для решения вопроса о проводимой терапии. При резко выраженной тахикардии и наличии аберрантного проведения иногда наблюдаются уширенные и деформированные комплексы QRS, что обусловливает необходимость дифференциального диагноза с желудочковой формой пароксизмальной тахикардии.

Различают:

Фибрилляция предсердий может сочетаться с полной поперечной блокадой (феномен Фредерика), при которой возникает атриовентрикулярная диссоциация с редким правильным ритмом сокращения желудочков. В таких случаях иногда трудно проводить дифференциальный диагноз с брадисистолической формой мерцательной аритмии, при которой аритмия сокращений желудочков может быть мало выражена. Поставить правильный диагноз помогает запись ЭКГ при физической нагрузке. При сочетании мерцательной аритмии с полной поперечной блокадой учащение сокращений желудочков отсутствует. Наоборот, у больных брадисистолической формой мерцания предсердий нагрузка вызывает учащение ритма. Иногда при повышении автоматизма атриовентрикулярного соединения может выявляться сочетание непароксизмальной тахикардии из атриовентрикулярного соединения с мерцанием предсердий. На ЭКГ отмечаются частые ритмичные сокращения желудочков с частотой от 60 до 140 в 1 минуту и волны мерцания предсердий. Причиной этих нарушений ритма обычно бывает передозировка препаратов наперстянки. Наконец, в редких случаях мерцание предсердий может сочетаться с развивающейся независимо и существующей одновременно пароксизмальной тахикардией из атриовентрикулярного соединения или желудочковой формой.

Дифференциальный диагноз мерцательной аритмии иногда приходится проводить с синусовой тахикардией, суправентрикулярной формой пароксизмальной тахикардии, трепетанием предсердий и желудочковой пароксизмальной тахикардией. Нужно учитывать, что при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии комплекс QRS всегда уширен больше 0,12 с и деформирован. Однако если мерцательная аритмия сочетается с предшествующей блокадой ножки пучка Гиса или с аберрантным желудочковым проведением, форма комплекса QRS мало помогает в дифференциальном диагнозе. Если перед каждым комплексом QRS регистрируется положительный зубец Р, это свидетельствует о суправентрикулярном характере тахикардии (синусовой или предсердной пароксизмальной) и позволяет отвергнуть и желудочковую пароксизмальную тахикардию, и мерцание предсердий. В дифференциальном диагнозе следует учитывать характер ритма. Ритм при желудочковой тахикардии может быть несколько нерегулярным. В таких случаях дифференциальный диагноз с мерцательной аритмией и аберрантными комплексами или с сопутствующей блокадой ножки особенно труден при большой частоте сердечных сокращений.

Диагнозу может помочь синокаротидная проба, которая не влияет на частоту ритма при желудочковой тахикардии и замедляет его при мерцании предсердий. Синокаротидная проба может облегчить также дифференциальный диагноз между различными видами суправентрикулярных тахикардий. При синусовой тахикардии при этом наблюдается преходящее урежение ритма с последующим возвращением частоты его к исходному уровню. При суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии синокаротидная проба может или не оказать влияния на ритм, или купировать приступ и восстановить синусовый ритм. Синокаротидная проба при мерцательной аритмии вызывает урежение ритма, при котором лучше выявляются волны мерцания и аритмия сокращения желудочков.

В тех случаях, когда мерцательную аритмию дифференцируют от предсердной пароксизмальной тахикардии с меняющейся степенью атриовентрикулярной блокады (обычно наблюдается при интоксикации наперстянкой), на ЭКГ в отличие от мерцательной аритмии наблюдаются зубцы Р'.

Что касается частоты ритма, то при пароксизме мерцательной аритмии она обычно составляет 100–140 в 1 минуту, лишь изредка больше. При пароксизмальной тахикардии число сокращений желудочков превышает 140 в 1 минуту. При внутривенном введении препаратов наперстянки у больных мерцательной аритмией число сердечных сокращений уменьшается, волны мерцания становятся более выраженными, аритмия усиливается или иногда прекращается приступ. При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии приступ может внезапно прекратиться или частота ритма не меняется.

О дифференциальном диагнозе с трепетанием предсердий см. ниже.

При мелковолнистой форме мерцательной аритмии предсердные волны f могут быть такой малой амплитуды, что иногда их невозможно точно определить. В этих случаях приходится проводить дифференциальный диагноз с эктопическим ритмом из атриовентрикулярного соединения. Затруднения при разделении этих нарушений ритма возрастают, если сокращения желудочков редкие и довольно ритмичные.

Мерцание предсердий иногда трудно отличить от частой, особенно политопной предсердной, экстрасистолии. При экстрасистолии обычно определяется укороченный интервал сцепления перед экстрасистолой и удлиненная компенсаторная пауза после нее. Эти показатели отличаются постоянством для многих комплексов. При мерцательной аритмии такая закономерность отсутствует, нередко наблюдается групповая экстрасистолия с одинаковыми расстояниями между следующими подряд несколькими комплексами QRS, чего обычно не бывает при мерцании предсердий. Физическая нагрузка усиливает аритмию при мерцании предсердий. Напротив, предсердная экстрасистолия при этом становится реже или исчезает, а ритм становится более правильным. При экстрасистолии сохраняется изолиния, которая обычно отсутствует при мерцательной аритмии. Во всех сомнительных случаях рекомендуется зарегистрировать достаточно длинную электрокардиографическую ленту, на которой обычно лучше выявляются аритмичность сокращения желудочков и волны мерцания.

К появлению мерцания предсердий предрасполагают следующие факторы:

Теории, объясняющие возникновение мерцательной аритмии.

Этиология. Мерцательная аритмия может возникнуть в любом возрасте, все же частота ее появления с возрастом увеличивается. В основе ее, как правило, лежат органические изменения миокарда. Следует различать заболевания сердца, являющиеся причиной развития мерцательной аритмии, и факторы, вызывающие ее.

В зрелом и пожилом возрасте наиболее частой причиной развития мерцательной аритмии является хроническая ишемическая болезнь сердца и атеросклеротический кардиосклероз в сочетании с гипертонической болезнью или без нее. В начальных стадиях заболевания мерцательная аритмия чаще носит пароксизмальный характер, а затем постепенно переходит в постоянную форму. В молодом возрасте мерцание предсердий в основном связано с ревматизмом и пороками сердца (митральный стеноз, реже недостаточность митрального клапана и аортальные пороки сердца), в меньшей степени с гипертиреозом. Оно может быть обусловлено также врожденными пороками сердца. В последние годы в связи с успехами кардиохирургии мерцательная аритмия при митральном стенозе наблюдается реже.

Относительно часто фибрилляция предсердий наступает при острой, прежде всего левожелудочковой, сердечной недостаточности, может появиться у больных инфарктом миокарда. Недостаточность кровообращения любого происхождения может приводить к мерцательной аритмии [Комаров Ф.И., Ольбинская Л.И., 1978; Сивков И.И. и др., 1978; Мухарлямов Н.М., 1978]. Мерцательная аритмия изредка наблюдается у больных хроническим перикардитом и острым легочным сердцем. Что касается хронического легочного сердца, то для него нехарактерна постоянная форма мерцательной аритмии, однако пароксизмы мерцания, а изредка и постоянная его форма могут наблюдаться и при этом заболевании. К более редким причинам возникновения мерцательной аритмии можно отнести различные миокардиты, миокардиопатии, синдром W–P–W, травмы сердца, опухоли сердца и другой локализации.

К факторам, вызывающим мерцание предсердий при наличии поражения миокарда, относятся оперативные вмешательства, особенно на щитовидной железе или сердце, значительные перегрузки, инфекции, гипокалиемия, токсические воздействия и т.д.

Мерцательная аритмия без видимых клинических и электрокардиографических признаков поражения сердца наблюдается сравнительно редко. В этих случаях она бывает обусловлена злоупотреблением алкоголем, курением, кофе, сильным переутомлением или физическим перенапряжением, стрессовой ситуацией и т.д. Мерцание предсердий может быть вызвано при этом рефлекторными влияниями при кишечной, почечной или желчной коликах, остром гастроэнтерите, электролитных нарушениях и т.д. Изредка фибрилляцию предсердий вызывает передозировка сердечных гликозидов, противоаритмических средств, адреналина и его производных и т.д. Она может быть связана с наследственной предрасположенностью.

Мерцательная аритмия при поражении левого предсердия возникает значительно чаще, чем правого. Выпадение сокращений предсердий при отсутствии сердечной недостаточности в покое обычно не ухудшает гемодинамики. Тем не менее при любой перегрузке сердца или понижении функционального состояния миокарда мерцательная аритмия приводит к уменьшению минутного объема сердца, который может снижаться до 30% от исходного. Даже брадисистолическая форма мерцательной аритмии может усиливать понижение сократительной функции миокарда или вызывать его.

Прогноз мерцательной аритмии прежде всего зависит от тяжести заболевания сердца, вызвавшего это нарушение ритма. При нормальной частоте ритма прогноз значительно лучше, чем при выраженной тахикардии или брадикардии, рефрактерных к медикаментозным воздействиям. Следует учитывать, что при мерцательной аритмии, как правило, имеются органические изменения мышцы сердца, выраженность которых увеличивается при присоединении мерцания предсердий. Поэтому выявление у больного мерцательной аритмии позволяет говорить в электрокардиографическом заключении о выраженных изменениях миокарда предсердий и желудочков.