Руководство по электрокардиографии 9-е издание, исправленное

Диагноз гипертрофии левого желудочка в основном ставится на основании анализа ЭКГ в грудных отведениях. Для гипертрофии левого желудочка характерен высокий зубец R в отведениях V₅, V₆. Зубец R_v5, v6 должен быть высоким и больше по амплитуде, чем R_v4. Вторым характерным признаком гипертрофии левого желудочка является глубокий зубец S большой амплитуды в отведениях V₁, V₂.

R_v6 большой амплитуды и R_v6 > R_v5 > R_v4 являются четким признаком гипертрофии левого желудочка. При умеренной гипертрофии левого желудочка может регистрироваться высокий R_v, когда R_v5 = R_v4. Более четко на гипертрофию левого желудочка указывает регистрация высокого R_v5, когда R_v5 > R_v4. В этих случаях R_v6 < R_v4.

ЭКГ в отведениях V₅, V₆ при гипертрофии левого желудочка обычно имеет вид qR или изредка qRs (рис. 67, 79, 80). Амплитуда зубца q_{v5, v6} обычно несколько увеличена, но он должен быть меньше по амплитуде ¹/₄ высоты зубца R в этих отведениях и не превышать 0,03 с. Амплитуда q_{v5, v6} может уменьшаться при нарушении проводимости в системе левой ножки пучка Гиса или при наличии рубцовых изменений в межжелудочковой перегородке. Зубец R_{v5, v6} высокий и несколько уширенный. Ширина комплекса QRS может быть несколько увеличена до 0,10–0,11 с или изредка несколько больше. Зубец s_{v5, v6} обычно отсутствует. Изредка регистрируется зубец S_{v5, v6} малой амплитуды. Время активации левого желудочка в левых грудных отведениях часто увеличено и превышает 0,04 с.

Сегмент ST_{v5, v6} часто расположен ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху. Следовательно, выпуклость сегмента ST обращена в сторону, противоположную его смещению. Зубец Т в отведениях V₅, V₆ часто отрицательный асимметричный с наибольшим снижением у конца зубца Т. В начальных стадиях гипертрофии левого желудочка изменения сегмента ST и зубца Т могут отсутствовать. Затем наблюдается увеличение амплитуды положительного зубца Т в отведениях V₅, V₆. На следующем этапе последовательного развития гипертрофии левого желудочка происходит постепенное уплощение зубца Т, к нему присоединяется умеренное снижение сегмента ST. Наконец, при выраженной гипертрофии левого желудочка отмечается значительное снижение сегмента ST и появляется отрицательный асимметричный зубец Т. Снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V₅, V₆ свидетельствуют о развитии дистрофических и склеротических процессов в миокарде левого желудочка. Эти изменения нередко наблюдаются также при дилатации левого желудочка. Обычно чем больше высота зубца R_{v5, v6}, тем больше выражено снижение сегмента ST и негативность зубца Т в этих отведениях. Иногда снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т наблюдаются не только в отведениях V₅, V₆, но и с V₃ пo V₆, однако в этих случаях клинически надо исключить коронарную недостаточность.

ЭКГ в отведениях V₁, V₂ при гипертрофии левого желудочка обычно имеет вид rS или QS (см. рис. 67). QS_{v1, v2} регистрируется в том случае, если вектор возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки расположен перпендикулярно осям отведений V₁, V₂. При этом начальный зубец r в этих отведениях не регистрируется. Для гипертрофии левого желудочка характерен глубокий S_{v1, v2} большей, чем в норме, амплитуды. Чем больше гипертрофия левого желудочка, тем больше амплитуда зубца R_{v5, v6} и тем глубже S_{v1, v2}. При регистрации QS в отведениях V₁, V₂ амплитуда его также увеличена. При гипертрофии левого желудочка ЭКГ типа QS наблюдается только в отведении V₁ и значительно реже — в отведениях V₁, V₂. В отдельных случаях комплекс QRS типа QS при гипертрофии левого желудочка регистрируется с V₁ пo V₃, однако к ЭКГ такого типа надо относиться с подозрением. Во всех этих случаях клинически необходимо исключить инфаркт миокарда, для чего рекомендуется снять ЭКГ в отведениях V_3R, V_4R, расположенных на правой половине грудной клетки. Вектор возбуждения гипертрофированного левого желудочка направлен также и от этих отведений. Поэтому при гипертрофии левого желудочка QS регистрируется не только в отведениях V₁–V₃, но и в V_3R, V_4R.

Сегмент ST в отведениях V₁, V₂ или в V₁–V₃ часто расположен выше изолинии с дугой, обращенной выпуклостью книзу. Следовательно, выпуклость сегмента ST обращена в сторону, противоположную его смещению. Зубец Т в отведениях V₁, V₂ или V₁–V₃ положительный. Иногда наблюдаются довольно значительный подъем сегмента ST и увеличение амплитуды положительного зубца Т в правых грудных отведениях. Время активации правого желудочка в отведениях V₁, V₂ не изменено по сравнению с нормой.

Переходная зона при гипертрофии левого желудочка часто смещена к правым грудным отведениям. В связи с тем что зубец T_v1 положительный, а зубец T_v6 сниженный или отрицательный, для гипертрофии левого желудочка характерен синдром T_v1 > T_v6 (в норме наоборот: T_v6 > T_v1). Синдром T_v1 > T_v6 имеет диагностическое значение при отсутствии коронарной недостаточности. Иногда это служит ранним признаком гипертрофии левого желудочка.

Электрическая ось сердца при гипертрофии левого желудочка часто умеренно отклонена влево или расположена горизонтально. Резкое отклонение электрической оси сердца влево для изолированной гипертрофии левого желудочка нехарактерно. Реже при этой гипертрофии наблюдается нормальное положение электрической оси сердца или даже изредка полувертикальное ее положение.

При отклонении электрической оси сердца влево или горизонтальном ее положении ЭКГ в отведениях I, аVL похожа на ЭКГ в левых грудных отведениях V₅, V₆, т.е. имеет вид qR. Сегмент ST_{1, aVL} при этом часто расположен ниже изолинии и сопровождается отрицательным асимметричным зубцом Т_{1, avL}. Наоборот, ЭКГ в III и аVF отведениях похожа на ЭКГ в правых грудных отведениях V₁, V₂, т.е. имеет вид rS или QS. Сегмент ST в этих отведениях часто приподнят над изолинией и сливается с положительным зубцом Т (см. рис. 67). Следует обратить внимание на то, что при регистрации QS в III и aVF отведениях отсутствует патологический зубец Q во II отведении, и QS в этом отведении не регистрируется. При горизонтальном положении электрической оси сердца или отклонении ее влево зубец Т_I часто снижен или отрицательный, а зубец Т_III — положительный. Поэтому для гипертрофии левого желудочка характерно Т_III > Т_I (в норме, наоборот, Т_I > Т_III). Этот признак можно учитывать только при отсутствии коронарной недостаточности.

При вертикальном положении электрической оси сердца высокий зубец R отмечается в III и aVF отведениях, а в I и aVL, наоборот, зубец r малой амплитуды. При этом снижении сегмента ST и отрицательный зубец Т наблюдаются также в III и aVF отведениях.

В отведении aVR ЭКГ при гипертрофии левого желудочка обычно имеет вид rS или QS, зубцы S или QS большой амплитуды, зубец T_aVR положительный, сегмент ST_aVR расположен на изолинии или несколько выше ее.

Нередко при гипертрофии левого желудочка наблюдается увеличение продолжительности электрической систолы желудочков (QT). Имеются данные, что признаком гипертрофии является также появление на ЭКГ отрицательных зубцов U. Была найдена корреляция между тяжестью гипертрофии левого желудочка и частотой обнаружения патологического зубца U. Причиной этого, вероятно, является относительная коронарная недостаточность, имеющаяся при гипертрофии желудочка.

В отведениях по Небу для гипертрофии левого желудочка характерно следующее соотношение зубцов: R_D > R_A > R_I (в норме R_A > R_D > R_I). ЭКГ во всех трех отведениях по Небу может быть представлена высокими зубцами R. В других случаях при гипертрофии левого желудочка высокие зубцы R регистрируются только в отведениях D и А, а ЭКГ в отведении I представлена rS.