ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ХОДЬБЫ И РАВНОВЕСИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕМИПАРЕЗА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА

БОС – биологическая обратная связь
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОЦМ – общий центр масс тела
ПО – период опоры
ФЭС – функциональная электромиостимуляция
ЦТ – центр тяжести
ЦШ – цикл шага
ЭМГ - электромиография
BBS – BergBalanceScale
DGI – Dynamic Gait Index
FIM – Functional Independece Measure
FES - Falls Efficacy Scale

Инсульт - клинический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения мозгового кровообращения и характеризующийся очаговыми неврологическими и/или общемозговыми расстройствами, которые сохраняются не менее 24 ч или приводят к смерти больного в эти или более ранние сроки.

Гемипарез - ограничение двигательной функции, характеризующееся снижением мышечной силы в нижних мимических мышцах, руке и ноге на одной стороне тела [4].

Цикл шага - время от начала контакта с опорой данной ноги до следующего такого же контакта этой же ногой [5].

Постуральные синергии - синхронизированные, согласованные во времени и пространстве сокращения различных групп мышц, обеспечивающие целенаправленные координированные содружественные движения [6].

Метод двигательной реабилитации с применением повторяющихся заданий - повторное выполнение определенных заданий, целью которых является стимуляция нейропластичности, что приводит к закреплению стереотипа одного движения и ингибированию другого.

Ботулинотерапия - метод лечения различных заболеваний, проявляющихся мышечным спазмом, болью и вегетативной дисфункцией с использованием ботулинического токсина.

Инсульт остается основной причиной длительной инвалидизации у взрослых, 80–86 % выживших больных становятся инвалидами. Среди последствий острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), наиболее часто приводящих к инвалидности, на первом месте находится нарушение двигательных функций, что составляет 81,2 % [1, 2]. У 37 % больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне, в течение 6 месяцев происходит как минимум одно падение. В 8 % случаев данные падения приводят к переломам [3]. Таким образом, одной из основных задач реабилитации больных после инсульта является восстановление двигательных функций, которые в наибольшей степени влияют на социальную независимость и трудоспособность пациента.

Клинические рекомендации представляют собой практическое руководство для врачей, занимающихся диагностикой, лечением и реабилитацией больных с синдромом центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта.

Периоды инсульта

Группа диагнозов в соответствии с МКБ-10

I 60 – Субарахноидальное кровоизлияние

I 61 – Внутримозговое кровоизлияние

I 62 – Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние

I 63 – Инфаркт мозга

I 64 – Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

I 69 – Последствия цереброваскулярных болезней

Стратификация риска

Падения при ходьбе являются серьёзной проблемой здравоохранения вследствие высокой частоты встречаемости и тяжелых, часто инвалидизирующих, последствий. Нарушение равновесия пациентов само по себе может приводить к тяжелой дезадаптации больных в повседневной жизни [7]. А при возникновении падения вследствие расстройства равновесия, примерно в 1 из 10 случаев сопровождается тяжелыми повреждениями. В итоге пациенты могут лишиться независимости в повседневной жизни. Возрастёт риск социальной изоляции больного человека, появляется страх повторных падений, вследствие чего усугубляется изоляция.

Критерии и признаки, определяющие модель пациента: Нарушение функции ходьбы, сопровождающееся ощущением неустойчивости и потерей равновесия.

Условия оказания медицинской помощи

Порядок оказания медицинской помощи

При развитии синдрома центрального гемипареза вследствие перенесенного инсульта происходит формирование патологического стереотипа ходьбы, который представляет комбинацию трех патологических факторов: нарушение функции ряда мышц, нарушение подвижности в суставах, изменение опорного состояния нижней конечности.

Патологический стереотип и компенсаторные механизмы при двигательном дефиците направлены на уменьшение функциональных потерь и оптимизацию двигательной функции в патологических условиях и включают: увеличение продолжительности локомоторного цикла за счет снижения темпа ходьбы, увеличения времени опорной и двухопорной фаз, при этом увеличивается период опоры на стороне интактной конечности; во время ходьбы больные с синдромом центрального гемипареза осуществляют шаг паретичной ногой по типу «тройного укорочения» - совершается одновременное сгибание бедра, сгибание колена и отрыв стопы от пола за счёт отклонения корпуса назад, в отличие от последовательного сгибания ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах в норме; возможно формирование другого патологического стереотипа – «ходьба косца», когда совершается полукруглое движение прямой паретичной ногой вокруг вертикальной оси туловища, вероятен и другой вариант: подволакивание выпрямленной в колене ноги с элевацией таза и наклоном корпуса вперед.

Некоторые больные, имеющие глубокую степень пареза, вполне способны поддерживать состояние равновесия и риск падения у них остается низким. Наряду с этим, пациенты с минимальным снижением мышечной силы в паретичных конечностях, и даже при полном восстановлении пареза, могут быть ограничены в передвижении, что может быть обусловлено изменением стереотипа сохранения равновесия при стоянии и ходьбе. С точки зрения кинематики движений в суставах имеется несколько вариантов биомеханических нарушений. Одним из распространённых вариантов гемипареза является синдром Вернике-Манна. В данном случае амплитуда сгибания в тазобедренном и коленном суставах снижается в несколько раз в результате имеющейся спастичности. Как следствие, конечность невозможно обычным образом вынести вперёд (в периоде переноса), поскольку такое движение требует содружественного сгибания тазобедренного и коленного суставов. Данное состояние носит название функционального удлинения конечности. В результате, больной применяет другой вариант переноса конечности по дуге через сторону. Такое движение может быть выполнено за счет отведения в тазобедренном суставе паретичной ноги (что не всегда функционально возможно), при этом происходит ещё и наклон туловища в сторону опорной конечности. В голеностопном суставе увеличивается амплитуда подошвенного сгибания в конце периода переноса – начале периода опоры.

Другой вариант гемипареза – пассивное замыкание коленного сустава на стороне гемипареза. Это нарушение обнаруживается у больных, которые имеют снижение силы четырёхглавой мышцы бедра. Это состояние может быть при парезе данной мышцы, а также при изменении автоматизма её работы в цикле шага. Если данные изменения в раннем реабилитационном периоде, когда пациент начинает ходить, не были скорректированы (ортез для коленного сустава и др.), то наступая на паретичную конечность, четырёхглавая мышца бедра будет не в состоянии удержать коленный сустав от неконтролируемого сгибания. В отсутствии коррекции наиболее часто применяемая больным стратегия – смещение центра тяжести тела вперёд с помощью наклона корпуса. Таким образом, проекции ОЦМ будет находиться впереди коленного сустава, что обеспечивает его пассивное замыкание. Под действием этого момента сил, коленный сустав полностью разгибается и замыкается в положении переразгибания пассивно связочным аппаратом. Данный стереотип ходьбы фиксируется пациентом. Другим последствием этого варианта компенсации является то, что он приводит к значительной функциональной асимметрии, которая может частично компенсироваться с формированием подобного стереотипа движений, но уже на здоровой стороне [5].

Типичные постуральные нарушения у больных с гемипарезом связаны со смещением проекции центра тяжести тела, как правило, на здоровую ногу и вперёд. Это нормальная компенсаторная реакция. Другой типичный симптом – это увеличение колебаний центра тяжести тела, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости. Соответственно, это приводит к меньшей стабильности в вертикальной стойке. Все основные закономерности нормального баланса, включая голеностопную стратегию, сохраняются, но качество стабильности ниже [5].

Синдром центрального гемипареза у пациента с поражением нервной системы ставится на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования [8].

Жалобы и анамнез. Центральной частью в выявлении синдрома гемипареза является описание симптомов, проявляющихся при выполнении движений в руке и при ходьбе: ограничение активных и/или пассивных движений в одноименных конечностях, снижение мышечной силы в одноименных конечностях, «неловкость» при движении одноименных конечностей , нарушение функции стояния и/или ходьбы – неустойчивость при стоянии и/или ходьбе, необходимость в опоре, «подволакивание» ноги при ходьбе. При сборе анамнеза необходимо уточнить особенности, сопровождающие нарушения функции ходьбы и влияющие на выбор методов реабилитации.

Клиническое обследование двигательной и координаторной сфер включает: осмотр мышц (для центрального пареза не характерно развитие атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний), оценку амплитуды активных движений последовательно в суставах верхних и нижних конечностей, оценку пассивных движений только в тех суставах, где ограничены активные (для исключения суставных контрактур), оценку силы мышц для определения степени пареза, последовательно во всех группах при активном сопротивлении больного по Шестибальной шкале [сила рекомендаций А], оценку мышечного тонуса ручным способом для дифференциального диагноза с периферическим парезом, для выявления наличия спастичности, дополнительно ограничивающей двигательную функцию; может применяться модифицированная шкала Ашворта [сила рекомендаций А], оценку сухожильных рефлексов, патологических рефлексов, выявление клонусов, защитных рефлексов, патологических синкинезий. Могут быть использованы следующие шкалы: оценка функции ходьбы и риска падения с использованием шкалы Dinamic Gait Index (DGI) [сила рекомендаций А], оценка состояния равновесия с использованием шкалы Berg Balance Scale (BBS) [сила рекомендаций А], оценка нарушений жизнедеятельности и ролевых ограничений с применением шкалы Functional Independece Measure (FIM) [сила рекомендаций А, не прошла валидизацию на русском языке], субъективная оценка страха падений с использованием шкалы Falls Efficacy Scale (FES) [сила рекомендаций B].

По результатам клинико-анамнестического исследования можно выявить отягчающие признаки, которые влияют на успешность нейрореабилитации: спастичность, нейропатический болевой синдром, сформированный в результате поражения структур нервной системы (талямус, задние рога спинного мозга и т.д.), боль в плече, интеллектуально-мнестические нарушения умеренной степени и более, зрительно-пространственные нарушения, эпилепсия, отягощенный анамнез по фоновой и/или сопутствующей патологии. Предиктором хорошего восстановления ходьбы является наличие равновесия в положении сидя к концу первой недели заболевания.

Методы объективной оценки ходьбы можно разделить по виду регистрируемых данных: 1. Временные характеристики ходьбы, часто представлены результатами подометрии с использованием различных контактных дорожек, стелек, обуви с закрепленными на них пьезодатчиками, акселерометрическими датчиками и др., что позволяет оценить темпоритмовые параметры (время шага, время цикла шага, косвенно – длина шага и цикла шага, время двойной опоры, время одиночной опоры, скорость ходьбы, ритм ходьбы). 2. Регистрация кинематических характеристик: углов движений в суставах и сегментах тела, перемещение их в пространстве и др. Для этой цели в настоящее время используются два вида систем: видеоанализа и безплатформенные инерционные сенсоры; 3. Динамические параметры регистрируются специальными динамометрическими платформами в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях. 4. Функциональная электромиография – это поверхностная ЭМГ, которая регистрируется с различных мышц во время ходьбы для оценки правильности автоматизма их работы и включения в нужные периоды ЦШ; 5. Методы, позволяющие исследовать различные пространственные параметры – ихнография контактными и лазерными методами, которые часто сочетаются с регистрацией временных характеристик (лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы, метод оценки следов). На сегодняшний день существует один «золотой стандарт» объективной оценки функции ходьбы – это профессиональные комплексы видеоанализа движений, синхронизированные с динамометрическими платформами и многоканальным ЭМГ регистратором [5]. В клинической практике для объективной оценки состояния статического равновесия чаще всего применяются различные варианты стабилометрических платформ [5, 9].

По результатам клинического и инструментального обследования можно выделить несколько типичных клинических моделей пациентов с синдромом центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта. Модель А - пациент с легким или умеренным гемипарезом, может самостоятельно стоять и ходить без дополнительной опоры. Соответствует II группе (низкий риск падения) по данным DGI и III группе (низкий риск падений, самостоятельное передвижение без опоры) по данным BBS, по шкале Ашворта балл может составлять от 0 до 2, суммарный бал в разделе двигательной активности FIM составляет от 52 до 91. Модель B – пациент с умеренным или выраженным гемипарезом: B1 - может самостоятельно стоять, ходить самостоятельно или с опорой на трость. Соответствует II группе (низкий риск падения) по данным DGI при ходьбе с тростью или I группе (высокий риск падения) при ходьбе без опоры, II группе (ходьба с поддержкой) по данным BBS, по шкале Ашворта балл может составлять от 2 до 3, суммарный бал в разделе двигательной активности FIM составляет от 39 до 52. B2 - может самостоятельно стоять, ходить с опорой на трость или ходунки. Соответствует I группе (высокий риск падения) по данным DGI при ходьбе с тростью и II группе (ходьба с поддержкой) по данным BBS, по шкале Ашворта балл может составлять от 2 до 3, суммарный бал в разделе двигательной активности FIM составляет от 26 до 39. Модель C - пациент с грубым гемипарезом. Очень часто в эту категорию попадают пациенты с комплексом отягчающих симптомов, а не только со снижением мышечной силы (значительные чувствительные расстройства, спастичность, контрактуры). Может вставать сам или с поддержкой, стоит с поддержкой, перемещается с двухсторонней поддержкой и в инвалидном кресле. Соответствует I группе (высокий риск падения) по данным DGI и I группе (перемещение в кресле) по данным BBS, по шкале Ашворта балл может составлять от 3 до 4, суммарный бал в разделе двигательной активности FIM составляет от 13 до 26.

Также, по результатам осмотра, можно выявить «типичные проблемы» нарушения ходьбы у пациентов с синдромом центрального гемипареза: нарушения, связанные со слабостью мышц и/или недостаточным контролем за движением в фазе опоры на паретичную ногу: плохой контроль положения тазобедренного сустава - при переносе веса на паретичную ногу происходит ретракция и/или латеральное смещение области тазобедренного сустава, плохой контроль коленного сустава - в фазе середины опоры коленный сустав не удерживается в положении разгибания и/или находится в положении гиперэкстензии (рекурвации), нестабильность голеностопного сустава, отсутствие переката с пятки на носок, продвижение тела вперед за счет наклона; Нарушения, связанные со слабостью мышц и/или недостаточным контролем за движением в фазе переноса паретичной ноги: продвижение ноги вперед осуществляется за счет ротации и/или элевации таза, недостаточное сгибание колена, провисание/подошвенное сгибание стопы (причины: неактивность перонеальной группы, укорочение икроножной мышцы), эквино-варусное положение стопы, «тройное укорочение»; Нарушения ходьбы, связанные с изменением восприятия пространства: синдром притягивания (Pull-syndrome), синдром отталкивания (Push-syndrome).

Необходимо отметить, что конечной целью реабилитации при нарушениях функции ходьбы является достижение возможности максимально свободного перемещения с минимальным риском падений.

Методы двигательной реабилитации ходьбы и равновесия можно классифицировать по цели их применения:

Несомненно, часть целей имеет взаимный «перекрест». Так, снижение спастичности и уменьшение выраженности контрактур, естественно, скажется и на увеличении подвижности (таб.1).

*Уровень рекомендаций

Вид критериев (событийный, временной, результативный): событийный.

Подготовка текста рекомендаций

С.В. Прокопенко, Р.А. Бодрова, Ястребцева И.П.

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций:

Аброськина М.В., доц., к.м.н. (Красноярск)
Бодрова Р.А., к.м.н., доц. (Казань)
Иванова Г.Е., д.м.н., проф. (Москва)
Камаева О.В., асс. каф. мед. реабилитации (С.Петербург)
Мельникова Е.В., д.м.н., проф. (Москва)
Ондар В.С., асс., к.м.н. (Красноярск)
Прокопенко С.В., проф., д.м.н. (Красноярск)
Скворцов Д.В., д.м.н., проф. (Москва)
Суворов А.Ю., к.м.н., доц. (Москва)
Хасанова Д.Р., д.м.н., проф. (Казань)
Ястребцева И.П. д.м.н., доцент (Иваново)

Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации и анестезиологии-реанимации Экспертного Совета МЗ РФ. Председатели Г.Е. Иванова и Цыкунов М.Б.

Авторы настоящих рекомендаций не сообщают о конфликте интересов. Ни одна компания не финансировала подготовку данного издания

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

А Группа доказательств, включающая результаты, по меньшей мере, одного мета-анализа, систематического обзора, или рандомизированного клинического исследования (РКИ) с очень низким риском систематических ошибок, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

В Группа доказательств, включающая результаты высококачественных систематических обзоров, исследований случай-контроль, когортных исследований, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

С Группа доказательств, включающая результаты хорошо проведенных исследований случай-контроль или когортных исследований со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

D Группа доказательств, включающая результаты исследований случай-контроль или когортных исследований с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи, результаты не аналитических исследований (например, описания случаев, серий случаев), мнение эксперта.

Использовать механизм обновления клинических рекомендаций, подразумевающий их актуализацию не реже чем один раз в три года и принятие решения об обновлении с учетом появившейся новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием (состоянием). Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных (РИНЦ, MEDLINE, PUBMED, ELSIEVER), публикации в профильных медицинских журналах, монографиях. Глубина поиска составила 10 лет.

Связанные рекомендации профессиональных медицинских сообществ РФ

Примеры выбора методов двигательной реабилитации в зависимости от модели пациента

Модель А - пациент с легким или умеренным гемипарезом, может самостоятельно стоять и ходить (II гр. DGI, III группа BBS, 1 или 2 балла по шкале Ашворта м.с., от 52 до 91 суммарный бал в разделе двигательной активности FIM). Цель: улучшение силовых и темпо-ритмовых характеристик ходьбы, возвращение к труду. Рекомендуемый план: тренировки с выполнением повторяющихся заданий, физические фитнес-тренировки по программе аэробных физических упражнений, тренировки на увеличение мышечной силы, тренировка с применением электромеханических устройств, тренировки на тредмиле (без поддержки веса тела), ботулинотерапия при локальной спастичности в нижней конечности. Модель B1 – пациент с умеренным или выраженным гемипарезом, может самостоятельно стоять, ходить самостоятельно или с опорой на трость (II гр. DGI при ходьбе с тростью или I гр. при ходьбе без опоры, II гр. по данным BBS, м.с.2-3 балла по Ашворту, 39-52 бал в разделе двигательной активности FIM. Цель: расширение навыков самообслуживания, достижение низкого риска падений при ходьбе без опоры, возвращение к труду. Рекомендуемый план: голеностопные ортезы, тренировки с выполнением повторяющихся заданий, тренировки на увеличение мышечной силы, функциональная электромиостимуляция тренировка с применением электромеханических устройств, тренировке на платформе с БОС, вибрационный массаж, ботулинотерапия при локальной спастичности в нижней конечности. Модель B2 - пациент с умеренным или выраженным гемипарезом, может самостоятельно стоять, ходить с опорой на трость или ходунки (I гр. DGI, II гр. BBS, м.с. 2-3 балла по Ашворту, 26-39 суммарный бал в разделе двигательной активности FIM. Цель: расширение навыков самообслуживания, достижение низкого риска падений при ходьбе с опорой. Рекомендуемый план: голеностопные ортезы, тренировки с выполнением повторяющихся заданий, тренировки на увеличение мышечной силы, тренировки на тредмиле с поддержкой веса, функциональная электромистимуляция, нейрофизиологические методы (терапия Бобата, проприоцептивная коррекция), тренировки с применением электромеханических устройств, тренировке на платформе с БОС, обучение правильному использованию вспомогательных средств для ходьбы, локальная антиспастическая терапия ботулиновым токсином типа А, многофакторные вмешательства, предоставляемые вне стационара, включая индивидуальную программу упражнений ЛФК, вибрационный массаж. Модель C – пациент с грубым гемипарезом, может вставать сам или с поддержкой, стоит с поддержкой, перемещается с двухсторонней поддержкой и в инвалидном кресле (I гр. DGI, I гр. BBS м.с. 3-4 балла по Ашворту, 13-26 суммарный бал в разделе двигательной активности FIM). Цель: расширение навыков самообслуживания. Рекомендуемый план: голеностопные ортезы, тренировки с выполнением повторяющихся заданий, тренировки на тредмиле с поддержкой веса, терапия Бобата, проприоцептивная коррекция, тренировка на улучшение ходьбы с применением электромеханических устройств, практическая тренировка сидения и стояния, БОС в отношении положения сустава, БОС при обучении вставанию, обучение правильному использованию вспомогательных средств для ходьбы, многофакторные вмешательства, предоставляемые вне стационара, включая индивидуальную программу упражнений, ЛФК, локальная антиспастическая терапия ботулотоксином типа А, вибрационный массаж, центральные миорелаксанты, интратекальное введение баклофена.

Рекомендована вторичная профилактика повторных инсультов. Постоянный прием препаратов для снижения риска повторного инсульта;

Использование лечебной физкультуры и массажа для коррекции двигательных расстройств;

Психологическая и социальная реабилитация в семье и обществе;