КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ВЫДЕЛЕНИЯМИ ИЗ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ ЖЕНЩИН

Микроэкосистема (микрокосм) влагалища — уникальная многовидовая полузакрытая система, соответствующая микробиоценозу, ограниченному эпителиальным покровом влагалища и вагинальной поверхностью шейки матки. Сообщается с одной стороны посредством цервикального канала с полостью матки, с противоположной стороны через интроитус с внешней средой. Состоит из эпителиальной оболочки влагалища и шейки матки, влагалищной жидкости, разнообразного сообщества микроорганизмов. Характеризуется определенными биологическими, биофизическими и биохимическими параметрами.

Микроценоз (микробиоценоз, синузия) влагалища — экологически и пространственно обособленная часть микробиоценоза человека, состоящая из микроорганизмов нескольких генетически близких типов, связанных между собой общими требованиями к среде обитания, нередко в значительной степени создаваемой самой совокупностью микроорганизмов, составляющих микробиоценоз. Обладает сбалансированной средой обитания и способностью к саморегулированию — влагалище с наличием пищевых ресурсов. Микробиоценоз влагалища — это динамическая система, компоненты которой взаимосвязаны.

Влагалищная жидкость (ВЖ) — жидкая часть вагинального биотопа, представляющая собой определенную нестерильную биологическую жидкость, которая состоит из транссудата, жидкости из фаллопиевых труб и полости матки, цервикальной слизи. ВЖ содержит слущенные клетки вагинального эпителия, некоторые форменные элементы крови, микроорганизмы. В некоторых случаях во влагалищную жидкость могут попадать капли мочи, секрет скиновых и бартолиниевых желез.

Микробиота влагалища — эволюционно сформированная совокупность микроорганизмов, обитающих во влагалище в нормальных физиологических условиях у здоровой женщины, примерно постоянная для женщин одного возраста. На протяжении жизни от рождения до постменопаузы микробиота влагалища несколько раз меняется.

В состав нормальной микрофлоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста входит большое количество Lactobacillus spp., из которых главную роль играют протективные виды, продуцирующие перекись водорода: L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii, L. iners, а также L. аcidophilus, L. casei, L. fermentum, L. сeliobiosus и др., количество которых в вагинальной жидкости достигает 107—109 КОЕ/мл.

Микробиота влагалища также включает большое число условно-патогенных микроорганизмов, способных вызвать инфекционно-воспалительное заболевание женских половых органов.

Микробиом — это совокупность микроорганизмов и их генов, которые формируют «второй геном» у людей, обеспечивают экологическое взаимодействие между собой и с окружающей средой, расширяют генетические и функциональные способности генома человека.

Биопленки — это физические структуры с уникальными характеристиками, образуемые связанными с поверхностями микробными сообществами. Способность бактерий формировать биопленки является существенным фактором патогенности. Образование биопленок — это одна из основных стратегий, повышающих выживание бактерий в окружающей среде. Образование биопленок повышает устойчивость бактерий к антибактериальным средствам, рН среды, действию иммунитета.

АВ — аэробный вагинит

БВ — бактериальный вагиноз

ВВК — вульвовагинальный кандидоз

ВЖ — влагалищная жидкость

ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем

КИ — клинические исследования

КОК — комбинированные оральные контрацептивы

КР — клинические рекомендации

ПЦР — полимеразная цепная реакция

МКБ — Международная классификация болезней

РВВК — рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз

РКИ — рандомизированные клинические исследования

СД — сахарный диабет

СТИ — сексуально-трансмиссионные инфекции

ФР — фактор риска

УПМ — условно-патогенные микроорганизмы

C. аlbicans — Сandida albicans

C. — Сandida

Th — Т-хелперы

В настоящее время врачи сталкиваются с увеличением объема медицинской информации, что предположительно должно привести к большей осведомленности врачей и улучшению качества медицинской помощи. Чтобы принять решение о выборе терапии у конкретных больных, полученную информацию надо тщательно проанализировать, критически оценить, обобщить, сделать выводы, но это требует времени, которым врачи не всегда обладают. Систематизация имеющейся научной информации (данных клинических исследований с различной степенью доказательности) в виде клинических протоколов и рекомендаций может быть очень полезной для улучшения качества медицинской помощи.

Ключевыми документами, призванными оптимизировать работу врачей, являются клинические рекомендации (КР) по диагностике и лечению тех или иных состояний и заболеваний. Клинические рекомендации — это положения, составленные коллективами экспертов с учетом новейших научных достижений в помощь практическим врачам и пациентам для принятия адекватных решений в диагностической и лечебной тактике. Подобные документы носят рекомендательный характер и не могут заменить профессиональное мышление врача, при этом ответственность за целесообразность применения рекомендаций в условиях конкретной клинической ситуации всегда лежит на лечащем враче. Однако в конфликтных ситуациях (в случае судебных разбирательств) врач всегда может прибегнуть к клиническим рекомендациям и рассчитывать на поддержку авторского коллектива последних, что может влиять на исход судебного процесса.

Данный документ основан на систематических обзорах литературы и метаанализах, доступных в интернет-ресурсах PubMed, Medline, Cochrane Library, а также в списках литературы, цитированных в научных статьях и обзорах. Основные рекомендации по диагностике и лечению сопровождаются высоким уровнем доказательности данных. При подготовке рекомендаций применяли классификацию категорий надежности доказательств [1,2], используемую Формулярным комитетом Российской академии медицинских наук и в российской системе стандартизации в здравоохранении (Таблица1, Таблица2).

Таким образом, то, что доказано в хорошо спланированных клинических исследованиях, т.е. отмечено высокой степенью доказательности (А), должно рассматриваться как обязательное для исполнения. При отсутствии данных с высоким уровнем доказательности учитывали согласованное мнение экспертов. В таких случаях рекомендацию обозначали степенью доказательности (С).

Клинические рекомендации отличаются от стандартов медицинской помощи. Последние представляют собой перечисление видов помощи, которую должны получать пациенты. В идеале стандарты медицинской помощи и протоколы ведения больных, т.е. документы, на основании которых планируются основные требования к объему и качеству медицинской помощи в рамках государственных гарантий, должны разрабатываться на основании клинических рекомендаций [3].

Таким образом, КР являются ключом к повышению эффективности лечения и созданию государственных программ по улучшению качества оказания медицинской помощи. Их можно рассматривать как связующее звено между научными исследованиями и повседневной практикой.

Данный документ представляет собой краткую квинтэссенцию знаний о проблеме патологических белей на настоящий момент, но, безусловно, рекомендации могут быть дополненными, пересмотренными и измененными по мере накопления научных знаний. Как правило, пересмотр рекомендаций происходит 1 раз в 2—3 года. Предыдущее издание датировано 2014 г. За прошедший период не только появились новые препараты для лечения вагинальных инфекций, но значительно обновилась доказательная база по ряду вопросов, что нашло отражение во втором издании клинических рекомендаций.

Основные опубликованные руководства, документы и монографии, которые были использованы при подготовке Российских рекомендаций:

— Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)^[2] [4];

— Руководство по лечению инфекций, передаваемых половым путем, Центр по контролю и профилактике заболеваний (СDC) США, 2015 (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015) [6];

— Европейское руководство по ведению пациенток с выделениями из влага-лища, Международный союз по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (IUSTI), Всемирная организация здравоохранения (WHO), 2018 [7];

— Клинические рекомендации по лечению заболеваний, передаваемых по-ловым путем, Центр по контагиозным заболеваниям и инфекционному контролю министерства здравоохранения Канады, 2016 (Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections, 2016) [8];

— Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. М.: МИА, 2012; 472 [9];

— Кауфман Р., Фаро С., Браун Д. Доброкачественные заболевания вульвы и влагалища. Пер. с англ. М.: БИНОМ, 2009; 544. [10];

— Гинекология: Национальное руководство. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017; 1008 [11];

— Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология. 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс, 2016; 768 [12].

— Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. Клинические рекомендации. М. 2014; Б.и. 50 с. [13].

Бактериальный вагиноз (БВ) — клинический полимикробный невоспалительный синдром, возникающий в результате замены нормальной микробиоты влагалища (виды Lactobacillus spp., продуцирующие молочную кислоту и перекись водорода) на повышенную генерацию многочисленных видов облигатных и факультативных анаэробных микроорганизмов, например Bacteroides/Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., G. vaginalis и др. Существует мнение, что БВ — самостоятельная нозологическая форма заболевания [9].

Синонимы ^[3]: анаэробный вагиноз, неспецифический вагиноз, лактобациллез, аминокольпит, вагинальный дисмикробизм, дисбактериоз влагалища, гарднереллез.

Код по МКБ-10 ^[4]

Международная классификация болезней 10-го пересмотра не выделяет БВ в самостоятельное заболевание, поэтому статистически его относят к N89 Другие невоспалительные заболевания влагалища.

БВ — наиболее частая причина патологических вагинальных выделений у женщин репродуктивного возраста, однако нечасто он может наблюдаться у девочек до менархе и женщин в период менопаузы [9-11].

БВ встречается в различных популяциях женщин от 16 до 65%, у 15—37% беременных, а при патологических белях до 87%. Считается, что в современном мире каждая женщина хотя бы 1 раз в жизни имела БВ [9, 12-14].

БВ — полимикробное заболевание. При нем происходит замещение протективных лактобацилл анаэробными микроорганизмами, такими как Bacteroides/ Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonell a spp., Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginaе, Megasphera spp., Leptotrichia spp. и др. Выделяют три уровня БВ-ассоциированных микроорганизмов. Одного конкретного возбудителя БВ не существует. Этиологическим фактором является совокупность условно-патогенных микроорганизмов из состава вагинальной микробиоты, редко микробиоты ЖКТ, и их большое количество. Патогенез БВ изучается до настоящего времени. Рассматриваются иммунологические и эндокринологические механизмы, а также негативная роль антибиотикотерапии. Большое значение имеет формирование микробных биопленок.

Причины возникновения и развития БВ до настоящего времени непонятны, однако доказано, что БВ связан с наличием большого числа половых партнеров (не только мужчин, но и женщин) и их частой сменой. БВ нередко возникает после смены полового партнера, при частых влагалищных душах и спринцеваниях, при применении антибиотиков, локальных спермицидов, некоторых гормональных препаратов, вагинальных колец. К факторам риска, ассоциированным с развитием БВ, также относят перенесенные СТИ (хламидиоз, гонорея, трихомоноз); гипоэстрогенные состояния. Есть данные о том, что гормональная контрацепция (КОК либо прогестины) имеет положительный эффект в отношении профилактики рецидивов БВ [15-17].

У взрослых: БВ не относится к ИППП, однако есть связь между возникновением заболевания и наличием большого числа половых партнеров (не только мужчин, но и женщин) и их частой сменой [9, 15, 16], различными способами сексуальных отношений (оральные, анальные контакты).

Контактно-бытовое инфицирование (через предметы быта, туалетные сиденья, полотенца, постельные принадлежности, медицинский инструментарий, в бассейне и т.п.) исключено.

Факторы риска, ассоциированные с развитием БВ:

— характер половой жизни (частая смена половых партнеров, их большое количество);

— перенесенные СТИ (хламидиоз, гонорея, трихомоноз); — частые влагалищные души, спринцевания;

— ятрогенные факторы: антибиотикотерапия, использование внутриматочных средств для контрацепции, вагинальных колец и пессариев, применение спермицидов;

— гипоэстрогенные состояния. Есть данные о том, что гормональная контра-цепция (КОК либо прогестины) имеет положительный эффект в отношении профилактики рецидивов БВ.

Клинические признаки БВ

Жалобы (субъективные симптомы): обильные выделения с запахом несвежей рыбы, который может усиливаться после попадания спермы или мыльного раствора во влагалище; дискомфорт в области интроитуса; редко встречаются диспареуния, жжение, зуд, раздражение вульвы.

Объективные признаки: БВ проявляется обильными гомогенными жидкими неприятно пахнущими выделениями белого или светло-серого оттенка, нередко с пузырьками газа, сплошным слоем покрывающими стенки влагалища. Признаки воспаления слизистой оболочки влагалища (гиперемия, отек), как правило, отсутствуют. Для БВ характерны спонтанные обострения и ремиссии.

При измерении рН влагалищной жидкости с помощью индикаторных полосок Кольпо-тест рН — показатель кислотности сдвигается в щелочную сторону от 4,5 до 7,5.

Положительный аминовый тест — появление или усиление неприятного запаха несвежей рыбы при смешивании 10% раствора гидроокиси калия (10% раствор КОН) с ВЖ.

Наличие БВ сопряжено с тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями в акушерско-гинекологической практике.

В гинекологии БВ ассоциирован с инфекционными осложнениями после гистерэктомии и некоторых других гинекологических операций, абортов, возникновением воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), тазовых абсцессов при установке внутриматочных контрацептивов, перитонита, цервикальными интраэпителиальными неоплазиями. У женщин с ВЗОМТ БВ-ассоциированная флора может попадать в эндометрий и маточные трубы. Возникновение эндометрита, ВЗОМТ, параметрита после инвазивных манипуляций и хирургических вмешательств (гистеросальпингография, биопсия эндометрия, введение внутриматочного контрацептива, выскабливание стенок полости матки, гистерэктомия, кесарево сечение), а также повышенная восприимчивость к ИППП, в особенности ВИЧ и генитальному герпесу, могут ассоциироваться с БВ [9, 18-21].

В акушерской практике БВ способствует развитию самопроизвольного аборта [22-24], внутриамниотической инфекции, преждевременному отхождению околоплодных вод, преждевременным родам, рождению маловесных детей, эндометриту и сепсису после кесарева сечения [9, 25].

Так как жалобы и данные гинекологического осмотра являются характерными, но не являются специфичными для БВ, верификация диагноза должна базироваться на сопоставлении клинических симптомов и лабораторных признаков.

Общепринятым методом диагностики БВ является использование критериев R. Amsel и соавт. [26-28]. Сочетание 3 из перечисленных ниже 4 признаков свидетельствует о наличии БВ. Критерии постановки диагноза БВ:

1) наличие гомогенных беловато-серых выделений, равномерно распределяющихся по стенкам влагалища;

2) повышение уровня влагалищного рН >4,5;

3) положительный тест с 10% раствором гидроокиси калия (присутствие специфического запаха несвежей, гнилой рыбы) — определение летучих аминов;

4) обнаружение в нативных препаратах или грам-мазках «ключевых клеток».

В 1991 г. для диагностики БВ R. Nugent и соавт. [32] предложили полуколичественную оценку (в баллах от 0 до 10) мазков ВЖ, окрашенных по методу Грама (Таблица3). Количество крупных грамположительных палочек (морфотип Lactobacillus spp. и снижение их количества) оценивается в интервале от 0 до 4 баллов. Количество мелких грамвариабельных палочек (морфотип G. vaginalis и Bacteroides spp.) также оценивается от 0 до 4 баллов. Наличие изогнутых грамвариабельных мелких палочек (морфотип Mobiluncus spp.) оценивается от 0 до 2 баллов. Таким образом, микрофлора вагинальных выделений может быть оценена в интервале от 0 до 10 баллов. Количество баллов в пределах 7—10 считается картиной, характерной для БВ.

1) Микроскопия нативных и/или окрашенных по Граму биологических материалов (ВЖ, соскоб эпителия влагалища, шейки матки), полученных из верхней трети боковых сводов влагалища, в которых обнаруживаются «ключевые клетки», представляющие собой эпителиоциты влагалища с плотно прикрепленными (адгезированными) по их поверхности грамвариабельными микроорганизмами.

2) Культуральное исследование не рекомендуется ввиду низкой специфичности (возможно бессимптомное носительство G. vaginalis) [28]. В настоящее время исследование микробиоты естественных полостей организма человека, в норме содержащих многочисленные виды микроорганизмов (например, влагалище, ЖКТ, кожа), все еще малоинформативно.

3) Среди молекулярно-биологических методов исследования ПЦР в реальном времени (Фемофлор-17, «ДНК-Технологии», Россия) имеет важное диагностическое значение для выявления высоких концентраций БВ-ассоциированных микроорганизмов. Качественное обнаружение G. vaginalis, A. vaginae и/или Mobiluncus spp. методом молекулярно-генетического анализа не дает оснований для подтверждения диагноза БВ.

Примечание. * — морфотипы определяются как среднее число бактерий, обнаруженное при масляной иммерсионной микроскопии. Ув. светового микроскопа ×1000 клинических материалов из влагалища, помещенных на предметное стекло и окрашенных по Граму, при просмотре не менее 5 полей зрения. Меньше баллов дается изогнутым грамвариабельным палочкам. Сумма баллов = Lactobacillus spp. + G. vaginalis и Bacteroides spp. + изогнутые палочки.

** (0) — отсутствие каких-либо морфотипов (бактериальных клеток) в поле зрения; (1+) — присутствует <1 морфотипа; (2+) — присутствует от 1 до 4 морфотипов; (3+) — присутствует от 5 до 30 морфотипов; (4+) — присутствует 30 морфотипов и более.

В 1995 г. была предложена классификация микроскопических характеристик 4 типов вагинального биотопа (Таблица 4) [33]. Данная классификация была разработана с учетом существующих на конец ХХ века достижений клинической микробиологии и заменила классификации А. Heurlein (1910) о 4 степенях чистоты влагалища и O. Jirovec и соавт. (1948) о 6 картинах влагалищного микробиоценоза. Эти классификации в настоящее время малоинформативны и имеют лишь историческое значение ^[5]

При обнаружении возбудителей «специфических» инфекций (гонококков, хламидий, трихомонад, Mycoplasma genitalium), а также псевдогифов и бластоспор, характерных для грибковой инфекции, устанавливается соответствующий этиологический диагноз. При наличии воспалительной реакции в отсутствие этих микороорганизмов, полимикробной картине мазка вагинит считают «неспецифическим».

Предложенная классификация сочетает микробиологическую интерпретацию влагалищного мазка, характеристику клинической картины и соответствующую конкретную нозологическую форму, а потому является определяющим заключением к принятию врачом решения о необходимости лечения.

В то же время представляется, что эта классификация отражает современный уровень знаний и интерпретацию как микробиологических (бактериоскопических), так и клинических данных. Возможно, что через какой-то отрезок времени при получении новых данных будут внесены коррективы или предложены новые подходы в трактовке микробиоценоза влагалища.

Необходимость скрининга: при отсутствии жалоб и симптомов БВ обязательно следует выявлять беременных, имеющих в анамнезе два эпизода и более замершей или несостоявшейся беременности (самопроизвольный выкидыш), преждевременные роды либо поздние выкидыши; перед оперативным вмешательством на органах малого таза, в том числе медицинским абортом, а также перед введением внутриматочных средств или другими внутриматочными манипуляциями.

Бактериальный вагиноз.
Рецидивирующий бактериальный вагиноз.
Терапия.

Показания к лечению бактериального вагиноза

Нуждаются в лечении:

— риск невынашивания беременности (анамнез прежде временных родов либо поздних выкидышей);

— перед введением внутриматочных средств;

— перед оперативным вмешательством на органах малого таза, в том числе медицинским абортом;

— все беременные, имеющие в анамнезе самопроизвольные выкидыши, замершие беременности, преждевременные роды либо поздние выкидыши с рН >4,5, положительным аминотестом и положительным результатом микроскопии («ключевые клетки», биопленки) независимо от наличия симптомов.

Лечение не показано мужчинам, являющимся половыми партнерами женщин с БВ в отсутствие у них симптомов.

Целью лечения является устранение симптомов заболевания и проявления инфекции, а также профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний после гинекологических операций (манипуляций) и родов. Потенциальным преимуществом лечения БВ является снижение риска осложнений аборта, гистерэктомии, послеродового эндометрита, а также уменьшение риска развития ИППП, включая ВИЧ. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что лечение БВ снижает повышенный риск преждевременных родов у беременных, особенно с преждевременными родами в анамнезе. Именно поэтому врачам следует активно выявлять и лечить беременных с высоким риском бессимптомного течения БВ.

Итоги рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют, что лечение БВ существенно снижает количество ВЗОМТ после абортов. Результаты 3 исследований, спланированных для оценки эффективности применения противоанаэробной антибиотикотерапии как общей профилактики перед проведением абортов, и 7 исследований по профилактике у женщин перед гистерэктомией свидетельствуют о существенном уменьшении числа послеоперационных осложнений. Таким образом, исходя из повышенного риска развития послеоперационных инфекционных осложнений, ассоциированных с БВ, перед хирургическими вмешательствами необходимо проводить скрининговое обследование женщин для выявления БВ и его общую профилактику.

Учитывая многолетний клинический опыт отечественных и зарубежных врачей-исследователей, в России за основу принимается двухэтапный способ лечения БВ, разработанный и внедренный в клиническую практику с 1987 г.: 1-й этап — эрадикация БВ-ассоциированных микроорганизмов из влагалища и восстановление оптимальной биохимической среды вагинального биотопа с достижением уровня рН <4,5; 2-й этап — восстановление достаточного количества лактобактерий путем использования пробиотиков (Таблица 5) [33, 36].

Пациенты должны избегать употребления алкоголя в течение 24 ч после приема метронидазола и в течение 72 ч после приема тинидазола из-за риска антабусных реакций. При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное применение также противопоказано [37].

В соответствии с рекомендациями CDC (2015) лечение БВ проводится одноэтапно метронидазолом внутрь или интравагинально или клиндамицином интравагинально (см. Таблица 5). Альтернативные схемы лечения БВ включают несколько режимов применения тинидазола внутрь, а также клиндамицина внутрь или интравагинально [6]. Следует учесть, что клиндамицин-крем имеет масляную основу, поэтому может снижать эффективность латексных презервативов и диафрагм.

Примечание. * — в рекомендациях CDC (2015) предусмотрена одноэтапная терапия. Однако частота рецидивов БВ после применения метронидазола сразу после лечения составляет 30%. Еще у 50% женщин рецидив наступает в течение 1 года [37]. Клиндамицин не должен использоваться во второй половине беременности. Рецидивы БВ сразу после одноэтапного лечения возникают у 30% больных и еще у 50% — в течение 1 года [38].

Антисептики и кислоты не входят в зарубежные клинические рекомендации из-за небольшого клинического опыта и малочисленности научных публикаций. Напротив, в нашей стране имеется достаточная доказательная база по применению хлоргексидина и некоторых других антисептиков в качестве альтернативной антибиотикам терапии БВ на первом этапе. Согласно данным метаанализа [39], два РКИ подтвердили сопоставимую эффективность хлоргексидина по сравнению с метронидазолом. В России также имеются данные об эффективности хлоргексидина 16 мг в виде вагинальных суппозиториев, сравнимой с вагинальным применением метронидазола [40]. Недавние исследования [41, 42] показали высокую эффективность и безопасность применения вагинальных суппозиториев с молочной кислотой (100 мг), особенно их одновременное сочетание с хлоргексидином (16 мг) или метронидазолом. Клиндамицин, метронидазол и хлоргексидин имеют сопоставимую эффективность в терапии БВ, однако, по результатам большинства исследований, хлоргексидин продемонстрировал меньше побочных эффектов, чем метронидазол и клиндамицин.

Недавними многоцентровыми РКИ было показано эффективное лечение БВ вагинальными суппозиториями, содержащими 100 мг молочной кислоты, в качестве монотерапии или в комбинации с хлоргексидином или метронидазолом [41-44]. Кроме того, в исследованиях in vitro было доказано, что комбинация молочной кислоты (100 мг) и Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35 способствует устранению биопленок условно-патогенных микроорганизмов и усиливает образование биопленок лактобактериями [45].

Контролируемых исследований других антисептиков (деквалиния хлорида, повидон-йода) для сравнения их эффективности и безопасности с плацебо или стандартной терапией (метронидазолом или клиндамицином) не приводилось. Поэтому они не могут рекомендоваться для лечения и профилактики БВ.

В настоящее время на первом этапе лечения БВ также могут использоваться топические комбинированные препараты, назначение которых врачами увеличилось с 23% в 2013 г. до 27% в 2017 г. (по данным IMS). Имеются сведения о высокой эффективности 7-дневного курса применения комплексного препарата, содержащего 750 мг метронидазола и 200 мг миконазола [46].

Второй этап лечения БВ предусматривает вагинальное применение пробиотиков. В настоящее время в нашей стране накоплен более чем 30-летний опыт их применения для лечения БВ [9, 36, 47]. Доказаны целесообразность и эффективность применения живых лактобактерий для терапии БВ с целью восстановления микробиоценоза влагалища. Используют различные штаммы лактобактерий в виде вагинальных капсул, суппозиториев, растворов, таблеток, содержащих не менее 106 живых микроорганизмов [48, 49]. В нескольких зарубежных исследованиях [50-52] также оценили клиническую и микробиологическую эффективность вагинального применения лактобактерий для восстановления нормальной микрофлоры. Перспективным представляется применение комбинированного пробиотика, содержащего лиофилизированную культуру лактобактерий L. casei rhamnosus Doderleini (>2·107 КОЕ/мл жизнеспособных лактобактерий), эстриол 0,2 мг и прогестерон 2 мг, особенно в случаях возникновения БВ на фоне нарушения гормонального статуса [53]. В одном плацебо-контролируемом РКИ орального применения пробиотика с лактобактериями (Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14) для монотерапии БВ микробиологическая эффективность после окончания лечения соста-вила 43 и 73% через 30 дней. Не было доказано, что именно пероральное применение пробиотика способствовало восстановлению микрофлоры влагалища [54]. Пероральное применение пробиотиков для лечения БВ неэффективно.

Лечение хронического рецидивирующего БВ

При одноэтапной монотерапии БВ у большей части пациенток (30—50%) развивается рецидив заболевания через 3—12 мес после лечения вне зависимости от выбора препаратов [37, 55-58]. В случае частых рецидивов БВ в настоящее время нет оптимального режима терапии. Во время лечения рецидивов симптомов БВ необходимо назначать схему терапии, отличающуюся от ранее проведенной. В качестве профилактики рецидивов может быть предложен метронидазол 0,75% гель (5 г) интравагинально 2 раза в неделю в течение 4—6 мес (В) или клиндамицин [59, 60]. В одном плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании эффективности приема метронидазола интравагинально 1 раз в неделю было показано, что такая схема эффективно снижает вероятность развития повторного эпизода БВ (отсутствие рецидивов у 70% пациенток в исследуемой группе; у 30% — в контрольной группе). Однако после прекращения поддерживающей терапии метронидазолом только у 35% женщин не наблюдалось развития рецидивов в течение последующих 3 мес (у 20% в контрольной группе). Кроме того, у пациенток, принимавших метронидазол интравагинально, чаще, чем в контрольной группе, обнаруживали ВВК (р=0,02) [56, 59].

Профилактика рецидивов при хроническом течении БВ позволяет снизить их частоту, но не может гарантировать отсутствие эпизодов БВ при отмене лечения. Рецидивирующее течение БВ может быть также связано с присутствием во влагалище некультивируемых или труднокультивируемых, устойчивых к метронидазолу и/или другим антибактериальным препаратам микроорганизмов, например Atopobium vaginae, которые не были идентифицированы до назначения терапии [61, 62]. A. vaginae методом ПЦР обнаруживается у 70% больных БВ [63].

A. vaginae может встречаться в составе нормальной микрофлоры влагалища в небольшом количестве, однако при увеличении >105 ГЭ/мл эти микроорганизмы служат маркером неблагополучия вагинального биотопа, а также диагностическим критерием БВ, особенно при обнаружении вместе с G. vaginalis [63, 64]. Так, у пациенток с рецидивирующим БВ A. vaginae обнаруживали в 100% случаев, при этом ни у одной из женщин контрольной группы эти микроорганизмы не обнаруживались [64]. Имеются данные об эффективности нифуратела в комбинации с метронидазолом в терапии БВ, ассоциированного с A. vaginae [65].

При выявлении A. vaginae у больных с БВ более выраженный клинический эффект наблюдали после назначения клиндамицина вагинально в сравнении с вагинальным применением метронидазола [6, 60].

В ряде исследований [9, 66] показана эффективность применения вагинальных пробиотиков для предотвращения развития рецидивов в течение 6 мес. Имеются данные об эффективности интравагинальных препаратов, содержащих лактобактерии, для снижения частоты рецидивов БВ <6—9%. В одной работе проводилось сравнение эффективности метронидазола внутрь 2 раза в сутки и лактобактерий (интравагинально) 1 раз в сутки. Эффективность оценивалась через 4 нед после терапии и была одинаковой в 2 группах, при этом через 3 мес в группе, принимавшей лактобактерии, выявлялось меньшее количество рецидивов.

Существует несколько исследований [67, 68], оценивающих эффективность вагинального геля с молочной кислотой. В одном нерандомизированном неконтролируемом исследовании, проведенном на 49 женщинах со средним количеством обострений БВ за 1 год 4,4, было показано, что такой гель снижал количество обострений до 0,6. Кроме того, в одном рандомизированном исследовании гель с молочной кислотой обладал такой же эффективностью, как и 0,75% гель с метронидазолом.

Лечение рекомендуется проводить всем беременным с симптомами БВ. В настоящее время является доказанным факт уменьшения частоты преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, внутриамнио тической инфекции, послеродового эндометрита при лечении БВ у беременных. Два исследования [69, 70] показали эффективность лечения БВ метронидазолом во время беременности в режиме по 250 мг 3 раза в день. Также может использоваться метронидазол по 500 мг 2 раза в день. Одно исследование, включающее ограниченное число участников, показало эквивалентность лечения как перорально метронидазолом по 500 мг 2 раза в день, так и вагинально гелем метронидазола с показателями эффективности 70% по критериям Amsel [71]. Другое исследование продемонстрировало 85% эффективности лечения оральным клиндамицином по критерию микроскопии мазков по Граму [72]. Многочисленные исследования и метаанализ не установили взаимосвязь между использованием метронидазола во время беременности и тератогенными или мутагенными осложнениями у новорожденных [73, 74]. Более ранние исследования указывали на возможную связь между использованием вагинального клиндамицина во время беременности и неблагоприятными результатами для новорожденного. Современные данные демонстрируют, что это лечение безопасно для беременных [75]. Для беременных могут быть рекомендованы такие же препараты и их режимы, как и для небеременных.

Лечение БВ во время беременности может уменьшить частоту неблагоприятных исходов беременности: преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, внутриамниотической инфекции, послеродового эндометрита. Однако в одном метаанализе указывается, что никакая антибиотикотерапия не предотвращала ранние или поздние преждевременные роды у женщин с симптомным или бессимптомным БВ. В то же время в 1 исследовании оральная терапия БВ снижала риск системной ошибки, а в 2 других исследованиях такая терапия уменьшила неблагоприятные результаты у новорожденных [76].

Лечение бессимптомного БВ у беременных с высоким риском преждевременных родов (предыдущие преждевременные роды в анамнезе) было оценено несколькими исследованиями, которые по своим результатам оказались разноречивыми. В 7 исследованиях были оценены результаты лечения БВ у женщин с высоким акушерским риском. Во всех работах указывается, что БВ во время беременности вредит здоровью [77], в 2 исследованиях [78, 79] не обнаружили положительного эффекта при лечении БВ и в 4 [69, 70, 80, 81] — напротив, обнаружили эффективность лечения БВ у беременных.

Точно так же нет убедительных данных относительно того, уменьшает ли лечение бессимптомного БВ среди беременных женщин с низким риском преждевременных родов неблагоприятные результаты исхода беременности. Исследование [81] продемонстрировало 40% сокращение непосредственно преждевременных родов среди женщин, использующих орально клиндамицин в сроки 13—22 нед беременности. В то же время несколько дополнительных исследований [75, 79, 82, 83]показали, что вагинальное применение клиндамицина в середине беременности (>20 нед) не уменьшало вероятность преждевременных родов. В 3 из этих исследований отмечено, что применяемый вагинально клиндамицин в период 16—32 нед беременности был связан с увеличением неблагоприятных событий, таких как низкая масса тела при рождении и инфекции новорожденных. Врачи должны быть осведомлены, что внутривлагалищное применение крема клиндамицина во второй половине беременности может быть связано с неблагоприятными результатами. Поэтому доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать стандартное лечение БВ у бессимптомных беременных с высоким или низким риском преждевременных родов для их профилактики [84].

Клинические испытания по применению метронидазола во время беременности относятся к категории В (исследования на животных не показали тератогенного влияния на плод, но контролируемых исследований на беременных женщинах не проводилось). Несмотря на трансплацентарный переход метронидазола, нет никаких доказательств тератогенных или мутагенных эффектов у младенцев, установленных многочисленными исследованиями когорт беременных [85]. Современные данные свидетельствуют о низком риске терапии метронидазолом во время беременности [86].

Метронидазол проникает в грудное молоко. При оральном назначении метронидазола матери в молоке концентрация препарата меньше, чем в плазме крови (http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT). При лечении кормящих женщин ме-тронидазолом однократной дозой 2 г [87] не следует прикладывать ребенка к груди во время всего курса лечения и в течение 12—24 ч после окончания терапии. Более низкие дозы создают более низкую концентрацию в грудном молоке и считаются совместимыми с кормлением грудью [88, 89]. В связи с этим препарат может использоваться на любых сроках беременности и во время лактации, но при этом стоит избегать высоких доз метронидазола. Такой подход снижает воздействие метронидазола на ребенка [90, 91].

Клинические исследования по применению тинидазола во время беременности относятся к категории С (исследования на животных показали наличие тератогенного влияния на плод, но контролируемых исследований на беременных женщинах не проводилось). Таким образом, безопасность применения тинидазола у беременных не доказана и его не рекомендуется назначать [86].

В России и за рубежом были опубликованы результаты эффективного лечения БВ молочной кислотой у беременных во II и III триместрах беременности [9]. В настоящее время в нашей стране для лечения БВ с I триместра разрешено использование суппозиториев вагинально с молочной кислотой (100 мг). Также допустимо с I триместра назначение пробиотиков — вагинальных капсул, содержащих лактобактерии, которые разрешены к применению во время беременности и лактации, однако доказательные данные о безопасности их применения в I триместре беременности малочисленны. В отношении интравагинального применения комбинации ацидофильных лактобактерий с эстриолом в инструкции по применению указано, что его использование в I триместре нежелательно. Долгосрочных клинических исследований о влиянии эстриола на плод не проводилось.

Дополнительные потенциальные преимущества лечения БВ у беременных заключаются в снижении частоты ИППП, включая ВИЧ [83].

Несмотря на международную практику использования системных средств во время беременности (что обосновано риском субклинического течения инфекций верхних отделов урогенитального тракта, а также данными исследований об отсутствии тератогенных и мутагенных эффектов системного назначения метронидазола и клиндамицина), в настоящее время, согласно существующей практике и накопленному опыту, в нашей стране в I триместре беременности проводят местную терапию и, на основании совещания российских экспертов (2018), рекомендованы следующие схемы лечения БВ (Таблица 6).

Данные о применении хлоргексидина (16 мг) и деквалиния хлорида (10 мг) во время беременности малочисленны, однако в России они разрешены к применению у беременных с I триместра и во время грудного вскармливания. В то же время для подтверждения их эффективности и безопасности требуются дополнительные исследования.

Имеются данные о благоприятных результатах применения вагинальных капсул пробиотиков, содержащих Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35, позволяющих снизить частоту преждевременных родов и рождение маловесных детей [84]. Многие пробиотики для вагинального применения разрешены к использованию во время беременности и лактации, однако доказательных данных о безопасности их использования в I триместре нет. В отношении препарата, содержащего лактобактерии ацидофильные (лиофилизат) 50 мг и эстриол 0,03 мг, в инструкции по применению сказано, что его использование в I триместре нежелательно. Долгосрочных клинических исследований о влиянии эстриола на плод не проводилось. Наблюдение за беременными: лечение БВ у бессимптомных беременных с высоким риском преждевременных родов может предупреждать развитие осложнений беременности, поэтому после завершения курса лечения необходим повторный визит для определения эффективности проведенной терапии.

У ВИЧ-инфицированных

БВ чаще встречается у ВИЧ-положительных женщин. У ВИЧ-позитивных пациенток чаще наблюдается осложненный, в том числе рецидивирующий, БВ. Пациенты с БВ и сопутствующей ВИЧ-инфекцией должны получать такую же терапию, как и пациенты, не инфицированные ВИЧ [83].

Считается, что БВ не передается половым путем, хотя ассоциация этого заболевания с сексуальными контактами очевидна. Проведение скрининга, а также лечение партнера(ов) мужского пола в отсутствие симптомов не требуется [20, 28]. Согласно результатам клинических исследований, ответ женщин на лечение и возможность рецидива БВ не зависят от лечения половых партнеров.

На настоящий момент нет точных данных о необходимости лечения партнеров в отсутствие у них симптомов в случае наличия рецидивирующего БВ у женщины.

При устранении симптомов контроль излеченности следует провести через 14 дней — 1 мес после окончания лечения [13]. В отсутствие рецидивов наблюдение не рекомендовано.

Обучение женщин:

— предупреждать о необходимости обращения к врачу в случаях повторного появления симптомов;

— рекомендовать прекратить спринцевания и принятие пенных ванн;

— рекомендовать использование гипоаллергенного мыла либо вообще не использовать мыло;

— рекомендовать исключить сексуальные контакты или использовать барьерную контрацепцию презервативом на период лечения;

— рекомендовать обследование на ИППП из-за большей подверженности этих пациенток инфицированию;

— предупреждать, что терапия БВ может провоцировать развитие/обострение ВВК.

Интравагинальное применение крема клиндамицина предпочтительно в случаях аллергии или непереносимости метронидазола или тинидазола. Больным с аллергией на принятый внутрь метронидазол не следует назначать этот препарат и вагинально.

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) ^[6] — инфекционная болезнь с поражением кожи вульвы и слизистой оболочки влагалища, вызыванная заражением грибами рода Candida. У женщин эта болезнь характеризуется генитальным зудом, жжением или выделениями из влагалища. У мужчин данное заболевание характеризуется зудящими высыпаниями на половом члене. Передача происходит эндогенным распространением или половым путем.

Синонимы: вульвовагинальный кандидоз, кандидозный вульвовагинит, генитальный кандидоз, кандидоз вульвы и влагалища.

В37 Кандидоз

В37.3 Кандидоз вульвы и вагины

В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций Кандидозный:

— баланит (N51.2*)

B37.9 Кандидоз неуточненный

N77.1 Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях

N76.0 Острый вагинит

N73.3 Подострый и хронический вагинит

75% женщин репродуктивного возраста переносят один эпизод неосложненного (острого) ВВК, 40—45% — отмечают 2 эпизода заболевания и более, у 10—20% — кандидоз имеет осложненное, часто рецидивирующее течение, требующее специальных диагностических и терапевтических мероприятий. Частота ВВК у больных с эндокринопатиями составляет 30%, у беременных — 30—35%, у ВИЧ-инфицированных — до 40%. На долю неосложненного (острого) ВВК приходится до 90% случаев, на долю рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (РВВК) — 10—20% [92].

Грибы рода Сandida чаще всего локализуются на слизистой оболочке влагалища и коже вульвы. Клинические проявления инфекции отсутствуют при количественных значениях грибов <10⁵ КОЕ/мл.

Кандидоз — это инфекционно-воспалительный процесс, протекающий с участием грибов Candida spp.

Виды грибов рода Candida, вызывающиe ВВК:

Candida spp. — одноклеточные эукариоты размером 8—20 мкм в длину и 6—10 мкм в ширину. Клетки гриба могут иметь различные формы: круглую, овальную, цилиндрическую, эллипсовидную. Многие Candida spp. полиморфны, т.е. могут существовать в дрожжевой, псевдогифальной (псевдомицеллярной) и гифальной (мицеллярной) формах. Образуют бластомицеты (клетки-почки), псевдомицелий (цепочки почкующихся дрожжевых клеток) и/или мицелий. В отличие от мицелия псевдомицелий не имеет общей оболочки и перегородок. C.non-albicans-возбудители, в частности С. glabrata, не формируют псевдомицелий. Гифы обнаруживают в образцах влагалищной ткани женщин с клиническими проявлениями ВВК.

Candida spp. — условные патогены, факультативные анаэробы, им свойствен тропизм к тканям, богатым гликогеном (слизистая оболочка влагалища).

У взрослых: согласно современным данным, ВВК не передается половым путем и не относится к ИППП, что не исключает возможности возникновения кандидозного баланопостита у мужчин — половых партнеров женщин с ВВК. В рабочей версии МКБ-11 сообщается, что ВВК распространяется эндогенно, но также может передаваться половым путем.

У детей: у доношенных новорожденных инвазивный кандидоз возникает очень редко, в зависимости от времени инфицирования выделяют врожденный и приобретенный. Врожденный кандидоз — результат трансплацентарного или вертикального инфицирования плода, его диагностируют с первых часов до 6 сут. Клинически врожденный и приобретенный кандидозы могут проявляться как поражение кожи и слизистых оболочек и как инвазивный кандидоз, кандидемия и острый диссеминированный кандидоз. Кандидоз кожи и слизистых обычно диагностируют от 6-го до 14-го дня с частотой 6—8%. Интранатальное инфицирование особенно опасно для новорожденных с низкой массой тела при рождении и сроком гестации менее 32 нед. Возможно экзогенное инфицирование новорожденных (от рук матери, персонала в роддоме, с объектов окружающей среды).

К эндогенным предрасполагающим факторам относятся:

 — нарушения местного иммунитета, недостаточность факторов местной резистентности, обусловленной врожденными качествами эпителиоцитов влагалища;

— эндокринные заболевания (декомпенсированный и субкомпенсированный СД, ожирение, патология щитовидной железы и др.) [92];

— фоновые гинекологические заболевания.

К экзогенным предрасполагающим факторам относятся:

— медикаментозные факторы: антибиотики широкого спектра (системного или местного применения), глюкокортикоиды, цитостатики, иммунодепрессанты, лучевая терапия;

— микроклимат с повышенной температурой и влажностью;

— ношение тесной одежды, белья из синтетических тканей, применение гигиенических прокладок [93];

— длительное использование внутриматочных средств (особенно медьсодержащих), влагалищных диафрагм, спринцевание с антисептиками, использование спермицидов.

Вопрос о причинах формирования рецидивирующего ВВК не решен окончательно, так как рецидивирующие формы встречаются также у женщин, не имеющих вышеперечисленных факторов риска. Ведущее значение придают локальным иммунным нарушениям, обусловленным врожденными качествами эпителиоцитов влагалища.

Несмотря на типичную клинику ВВК, ни один из симптомов и признаков не является патогномоничным.

Cубъективные признаки:

— зуд, жжение в области вульвы и влагалища;

— болезненность во влагалище;

— выделения творожистого характера;

— диспареуния;

— дизурия.

Объективные признаки:

— отечность, гиперемия слизистой оболочки;

— наличие беловатых налетов, легко снимаемых тампоном;

— при тяжелом ВВК трещины кожных покровов и слизистых в области вульвы, задней спайки и перианальной области [16];

— при РВВК могут наблюдаться сухость, атрофия, лихенификация в области поражения, скудные беловатые выделения из влагалища [13].

Возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретрит, цистит).

На фоне ВВК возрастает частота развития осложнений течения беременности, увеличивается риск анте- и интранатального инфицирования плода (плацентиты, хориоамниониты). Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели и преждевременным родам. У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии и острого диссеминированного кандидоза.

Женщинам без клинических симптомов не следует проводить обследование на Candida spp.

Во всех ситуациях верификация диагноза должна базироваться на сочетании клинической симптоматики и данных лабораторного обследования для выделения возбудителя инфекционного процесса.

Получение материала. Для исследования с целью обнаружения дрожжеподобных грибов получают материал путем забора отделяемого с верхнебоковой стенки влагалища. Для микроскопического исследования окрашенных вагинальных мазков материал берут с помощью универсального гинекологического зонда в объеме 10 мкл и тонким слоем распределяют на предметном стекле. Для получения материала с целью культурального и молекулярно-биологического исследования пользуются ватным/дакроновым тампоном. В случае культурального исследования его помещают в стерильную транспортную пробирку, а в случае молекулярно-биологического исследования — в пробирку типа Эппендорф, содержащую специальную транспортную среду. Время между отбором проб материала и лабораторным исследованием должно быть минимальным. При проведении прямой микроскопии нативного препарата необходимо доставить материал в лабораторию в течение нескольких минут, при необходимости хранения материала более 24 ч после высушивания каждый образец отдельно фиксируют 96° этиловым спиртом течение 3 мин. После взятия материала для культурального исследования его следует доставить в лабораторию в течение 2 ч, для молекулярно-биологического исследования материал можно хранить в течение 24 ч в холодильнике при 2±6 °С [94].

Лабораторные методы:

— световая микроскопия нативных препаратов ^[7] или микроскопия мазков, окрашенных по Граму (обнаружение дрожжевых почкующихся клеток, псевдомицелия);

— культуральное исследование (посев материала на селективную питательную среду Сабуро);

— молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК Candida spp.

При неосложненном (остром) ВВК диагноз может быть подтвержден при положительной микроскопии и результате бактерилогического исследования. Критерием диагностики в случае неосложненного (острого) ВВК является клиническая картина в сочетании с положительными результатами микроскопии или результатами бактериологического исследования.

Культуральный метод следует проводить при рецидивирующем течении ВВК для видовой идентификации возбудителя (С. albicans или non-albicans) с целью определения тактики лечения [6].

Чувствительность грибов к антимикотикам in vitro не всегда является однозначным показателем терапевтической эффективности. Рутинное определение чувствительности к антимикотикам нецелесообразно. Определение чувствительности показано в случае рецидивирующего течения ВВК или рефрактерности к антимикотической терапии [91].

Выявление Candida spp. в культуре при отсутствии симптомов заболевания не является показанием для лечения, поскольку у 10—20% женщин имеет место носительство Candida spp. [95].

Молекулярно-биологические методы, направленные на количественное обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК Candida spp. в реальном времени, являются современными и высокоточными.

Дифференциальная диагностика: исключить бактериальные, протозойные, вирусные инфекции, дерматозы, аллергические реакции. Возможно сочетание ВВК с этими заболеваниями.

В российской литературе принято выделять две клинические формы ВВК:

—острый вульвовагинальный кандидоз;

— рецидивирующий (хронический) вульвовагинальный кандидоз (не менее 4 обострений ВВК в течение 12 мес).

Такое деление учитывает фактор частоты эпизодов ВВК.

В классификации, предложенной D. Eschenbach, использующейся в настоящее время в рекомендациях США (CDC 2015) [6] и других стран, выделяют неосложненный и осложненный ВВК (Таблица 7).

Неосложненный ВВК предполагает впервые выявленный или спорадически (менее 4 раз в год) возникающий ВВК c умеренными проявлениями вагинита у женщины без сопутствующих факторов риска, сопровождающихся подавлением иммунитета (СД, цитостатики, глюкокортикоиды и др.), вызванный C. albicans.

Диагноз осложненного ВВК следует предполагать при наличии выраженных объективных симптомов кандидозного вульвовагинита (эритема, отек, изъязвления, трещины слизистых оболочек и кожи перианальной области); или эпизодов кандидоза 4 раза в год и более (рецидивирующий ВВК ^[8]); или когда возбудитель инфекции С. non-albicans, или факторы риска, ассоциированные со снижением иммунитета (СД, терапия цитостатиками, глюкокортикоидами).

Примеры формулировки расширенного диагноза:

Неосложненный вульвовагинальный кандидоз.

Осложненный (С. albicans, рецидивирующий) вульвовагинальный кандидоз.

Осложненный (C. glabrata, рецидивирующий) вульвовагинальный кандидоз.

Осложненный (C. albicans) вульвовагинальный кандидоз на фоне сахарного диабета.

Показания к лечению ВВК

Женщины с симптомами ВВК, у которых диагноз ВВК подтвержден обнаружением Candida spp. в ходе лабораторных исследований.

Лечение не показано

При обнаружении Candida spp. у женщин без симптомов (носительство). Половым партнерам женщин с ВВК в отсутствие у этих партнеров симптомов кандидозного баланита и/или баланопостита.

Общие замечания по фармакотерапии

Эффективность однократной дозы флуконазола 150 мг и местного (интравагинального) лечения азолами сопоставимы (А).

Полное купирование симптомов в большинстве случаев происходит через 2—3 дня, эрадикация возбудителей — через 4—7 дней [95, 96].

При тяжелых симптомах вульвовагинита следует увеличить длительность терапии, что позволяет улучшить клинический ответ (см. тяжелый ВВК) [29, 38].

Терапия топическими азолами может вызывать раздражение вульвы и влагалища, о чем следует помнить при ухудшении или персистенции симптомов на фоне терапии [97].

Следует учитывать, что кремы и суппозитории могут производиться на масляной основе и нарушать прочность латексных презервативов и диафрагм [38].

В случае тяжелого (выраженного) вульвовагинита (выраженная эритема вульвы, отек, изъязвления, образование трещин слизистой вульвы и влагалища) следует увеличить длительность терапии, что позволяет улучшить клинический ответ, но не влияет на частоту рецидивов заболевания.

В случае рецидивирующего ВВК (≥4 симптомных эпизодов ВВК в год), вызванного Candida spp., чувствительными к азоловым антимикотикам, рекомендована двухэтапная тактика лечения: вначале следует купировать симптомы обострения и добиться микологической эрадикации, затем продолжить курс терапии, предотвращающий избыточный рост Candida spp., с целью профилактики рецидивов ВВК в течение 6 мес.

Диагноз РВВК устанавливают при частоте заболевания ≥4 симптомных эпизодов ВВК в год, меньшее число рецидивов за 12 мес следует расценивать и лечить как отдельный эпизод ВВК (без курса профилактики рецидивов).

При РТ ВВК следует исключить и минимизировать воздействие факторов риска (максимальная коррекция фоновой экстрагенитальной и генитальной патологии, оптимизация медикаментозного лечения) [29].

Наличие РВВК в подавляющем большинстве случаев не связано с резистентностью к антимикотическим препаратам. При РВВК целесообразно бактериологическое исследование для определения вида возбудителя (C. albicans или C. non-albicans) и чувствительности к антимикотикам для выбора тактики лечения. При обнаружении С. non-albicans (10% случаев) целесообразно местное лечение полиеновыми антимикотическими средствами (см. лечение С. non-albicans ВВК) [98,99]. Профилактика рецидивов позволяет снизить их частоту, но не гарантирует полного отсутствия эпизодов ВВК в будущем. Это связано с отсутствием полного представления о патогенетических механизмах рецидивирования ВВК.

Если не проводить поддерживающую терапию при РВВК, рецидив возникает у каждой 2-й женщины в течение первых 3 мес.

Длительность поддерживающей терапии для профилактики рецидивов при РВВК, по мнению большинства экспертов, на настоящий момент составляет 6 мес, оптимальная продолжительность неизвестна. Если после отмены поддерживающей терапии имело(и) место обострение(я) заболевания, но менее 4 раз в течение 12 мес, то лечение рецидива проводится как лечение отдельного эпизода; если обострение случалось более 4 раз за 12 мес, следует возобновить курс поддерживающей терапии [37].

Дерматит/экзема наружных половых органов часто либо является сопутствующим состоянием РВВК, либо требует дифференциальной диагностики как самостоятельного заболевания.

При сухости необходимо использовать увлажняющие средства для наружных половых органов и применять заменители мыла.

С. albicans, tropicalis, parapsilosis при ВВК всегда чувствительны к азоловым антимикотикам, штаммы C. krusei резистентны к азолам, С. glabrata отличается дозозависимой чувствительностью, 30% штаммов резистентны к флуконазолу.

В случае С. non-albicans ВВК (наиболее частые возбудители С. glabrata, С. krusei) оптимальное лечение на настоящий момент не разработано. Учитывая относительно низкую чувствительность или резистентность к азоловым антимикотикам этих видов, следует применять интравагинальные полиеновые препараты⁹.

В период беременности

Не следует использовать пероральные препараты [56, 100].

До 12 нед беременности и в период лактации при грудном вскармливании используется натамицин по 1 суппозиторию в течение 6 дней.

После 12 нед беременности с осторожностью возможно интравагинальное применение итраконазола, кетоконазола, клотримазола, сертаконазола, тиоконазола, циклопирокса, эконазола.

У ВИЧ-инфицированных [100-102]

У ВИЧ-позитивных пациенток чаще наблюдается осложненный, в том числе рецидивирующий, ВВК [56].

Тактика лечения ВВК для ВИЧ-инфицированных пациентов не отличается от лечения серонегативных пациентов [38, 96].

Обследование и лечение полового партнера

Проведение скрининга, а также лечение партнера(ов) мужского пола в отсутствие симптомов не требуется [29, 96].

При наличии баланита/баланопостита: применение партнером местных азоловых средств в виде крема или флуконазола 150 мг внутрь однократно.

Альтернативные способы профилактики рецидивов ВВК — мероприятия по санации кишечного резервуара грибов Candida spp. для предотвращения рецидивов ВВК являются до сих пор недоказанными и, следовательно, малообоснованными мерами профилактики рецидивов ВВК [101]. Санация целесообразна в случае избыточного роста грибов в кишечнике.

Недавними исследованиями in vitro [103, 104] было показано, что культивирование C. albicans в присутствии Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35 снижает активность и размножение грибов.

Дальнейшими многоцентровыми международными исследованиями [105, 106] было показано, что назначение вагинальных пробиотических капсул, содержащих Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35, вторым этапом после интравагинального применения сертоконазола в случаях РВВК в 2 раза снижает частоту рецидивов.

Первичная профилактика поверхностного кандидоза (в том числе ВВК) не рекомендована. Вторичная профилактика должна быть проведена женщинам с РВВК на период риска рецидивов заболевания (например, прием антибиотиков, глюкокортикоидов) с 1-го дня антибиотикотерапии: Флуконазол 150 мг 1 раз в неделю.

При исчезновении клинических симптомов заболевания проведение микроскопического или бактериологического исследования не требуется. Инфекцию считают излеченной, если у пациентки нет клинических проявлений [11, 107].

У пациенток с рецидивирующим ВВК рекомендован гинекологический осмотр через 1 мес после окончания лечения.

В случае рецидивирующих форм ВВК и ВВК, резистентных к стандартной терапии, обязательно необходимы видовая идентификация, определение чувствительности к антифунгальным препаратам, исключение сопутствующих состояний и/или терапии, способствующей РВВК.

Аэробный вагинит (АВ) — это воспалительное заболевание слизистой оболочки влагалища, возникающее при активации и воздействии на эпителиальные клетки условно-патогенных аэробных микроорганизмов. Термин «аэробный вагинит» является новым неклассифицированным понятием, впервые был предложен G. Donders [108] в 2002 г. для обозначения нарушения микробиоценоза во влагалище, сопровождающегося воспалением и отличного от специфического вагинита или БВ. Это заключение было сделано на основании клинических, бактериологических и иммунологических исследований [108].

Синонимы: аэробный кольпит, неспецифический вагинит, банальный вагинит.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра не выделяет АВ в самостоятельное заболевание, поэтому статистически его относят к:

N73 Другие воспалительные болезни женских тазовых органов
N73.9 Воспалительные заболевания женских тазовых органов неуточненные
N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы
N76.0 Острый вагинит
N76.1 Подострый и хронический вагинит
N77* Изъязвление и воспаление вульвы и влагалища при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Точная распространенность АВ не установлена. По данным разных авторов [109], частота встречаемости АВ колеблется в пределах 5—25%. В акушерско-гинекологической клинике Пловдива (Болгария) АВ выявлен у 11,77% пациенток. Распространенность АВ среди беременных и небеременных женщин составила 13,08 и 4,34% соответственно. Самая высокая частота AВ находится в возрастной группе 21 год — 30 лет (32,3%) [111].

АВ — полимикробное заболевание с доминированием аэробной микрофлоры: грамотрицательной из семейства Enterobacteriaceae (главным образом Escherichia coli), грамположительных кокков — стрептококков группы B (Strep-tococcus agalactiae), энтерококков и Staphylococcus aureus. На микробиологическом уровне не наблюдается увеличения анаэробных микроорганизмов, но выражено значительное уменьшение лактобактерий. Патогенез АВ окончательно не установлен, но основные его звенья аналогичны патогенезу острого вагинита другой этиологии.

У взрослых: АВ не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако есть связь между возникновением заболевания и наличием большого числа половых партнеров, их частой сменой [111], различными способами сексуальных отношений (оральные, анальные контакты).

Контактно-бытовое инфицирование (через предметы быта, туалетные сиденья, полотенца, постельные принадлежности, медицинский инструментарий, в бассейне и т.п.) маловероятно.

— характер половой жизни (частая смена половых партнеров, их большое количество);

— перенесенные генитальные инфекции (БВ, СТИ);

— частые влагалищные души, спринцевания;

— частое применение вагинальных тампонов;

— ятрогенные факторы: антибиотикотерапия, использование внутриматочных средств для контрацепции, вагинальных колец и пессариев, применение спермицидов.

Клинические признаки АВ

Жалобы(субъективные симптомы):обильные гнойные выделения с гнилостным запахом и признаками атрофии влагалищного эпителия; дискомфорт в области интроитуса и влагалища; встречаются диспареуния, жжение, зуд, раздражение вульвы, эрозия шейки матки [112].

Объективные признаки: АВ проявляется обильными гноевидными жидкими неприятно пахнущими выделениями желтого или светло-серого оттенка, сплошным слоем покрывающими стенки влагалища. Признаки воспаления слизистой оболочки влагалища — гиперемия и отек ярко выражены. Считается, что десквамативный воспалительный вагинит — это тяжелое проявление АВ.

При измерении рН влагалищной жидкости с помощью индикаторных полосок Кольпо-тест рН-показатель кислотности сдвигается в щелочную сторону >6 до 7,5.

Аминовый тест отрицательный. Неприятный запах гнилостного характера.

Наличие АВ сопряжено с тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями в акушерско-гинекологической практике: воспалением тазовых органов, бесплодием, преждевременными родами и внутриутробными инфекциями. В некоторых случаях вульводиния связана с АВ [113].

В гинекологии АВ увеличивает риск ВИЧ и других СТИ; ассоциирован с инфекционными осложнениями после гистерэктомии и некоторых других гинекологических операций, абортов, возникновением ВЗОМТ, тазовых абсцессов при установке внутриматочных контрацептивов, перитонита, с неоплазиями шейки матки. У женщин с ВЗОМТ АВ-ассоциированная флора может попадать в эндометрий и маточные трубы. Возникновение эндометрита, ВЗОМТ, параметрита после инвазивных манипуляций и хирургических вмешательств (гистеросальпингография, биопсия эндометрия, введение внутриматочного контрацептива, выскабливание стенок полости матки, гистерэктомия, кесарево сечение), а также повышенная восприимчивость к ИППП, в особенности ВИЧ и генитальному герпесу, могут ассоциироваться с АВ.

В акушерской практике АВ способствует развитию самопроизвольного аборта, внутриамниотической инфекции, преждевременному отхождению околоплодных вод, преждевременным родам, рождению маловесных детей, эндометриту и сепсису после кесарева сечения.

Верификация диагноза АВ базируется на сопоставлении клинических симптомов и лабораторных признаков.

Диагноз «аэробный вагинит» основан на микроскопических исследованиях нативной ВЖ при использовании фазово-контрастного микроскопа (увеличением от ×400). Важным критерием является соотношение >10 лейкоцитов к 1 эпителиальной клетке в поле зрения (п.з.). Характерны в мазках токсические лейкоциты (гранулоциты) и парабазальные эпителиальные клетки. Предложена классификация вагинальных мазков при АВ по G. Donders (2002). Вариант I вагинального мазка: преимущественно морфотипы лактобактерий с очень немногими коккоподобными бактериями. Вариант IIa: преимущественно морфотипы лактобактерий, смешанные с другими бактериями; вариант IIb: сниженное количество лактобациллярной флоры, смешанное с другими бактериями. Вариант III: многочисленные морфотипы различных бактерий без лактобацилл. Такая микроскопическая картина связана с четырьмя переменными: a) пропорциональное количество лейкоцитов (≤10/п.з., >10/п.з. и ≤10 эпителиальных клеток, >10/п.з. и >10 эпителиальных клеток); b) присутствие токсических лейкоцитов (ни одного или спорадические, ≤50% лейкоцитов, >50% лейкоцитов); c) второстепенные типы бактерий (незначимые, мелкие колиформные палочки, кокки или их цепочки) и d) наличие парабазальных эпителиальных клеток (0 или <1%, ≤10%, >10%). Суммарный показатель при этом оценивают по 5 параметрам по 10-балльной шкале от 0—2 (нет АВ) до 7—10 (тяжелые формы АВ). Ранжир 1—4 балла соответствует нормальной микробиоте (отсутствуют признаки АВ) влагалища. 3—4 балла соответствуют легким признакам АВ, 5—6 баллов представляют умеренный АВ и от 6 до 10 балов — тяжелый АВ [108, 109].

Культуральная диагностика

Влагалищные выделения для культурального изучения берут из заднего свода влагалища и в течение 1 ч передают в лабораторию, в которой производится посев на разные селективные среды (агар MacConkey для грамотрицательных бактерий, агар Сабуро для грибов Candida, кровяной агар как главная неселективная питательная среда). Выделенные микроорганизмы идентифицируют по биохимическим тестам.

У большинства женщин с АВ высевают аэробные бактерии (S. agalactiae, S. aureus, E. сoli), но это еще не показатель наличия АВ.

Культуральная диагностика может помочь в выборе терапии, поскольку позволяет установить чувствительность к антибиотикам.

Молекулярная диагностика

Активно развивается и хорошо коррелирует с результатами микроскопии при тяжелых и среднетяжелых формах АВ [114].

Аэробный вагинит (кольпит).

Рецидивирующий аэробный вагинит (кольпит).

Показания к лечению АВ

Все женщины с симптомами АВ при наличии лабораторно подтвержденного диагноза нуждаются в лечении.

Лечение не показано мужчинам, являющимся половыми партнерами женщин с АВ, в отсутствие у них симптомов.

Целью лечения являются устранение симптомов заболевания и проявления инфекции, а также профилактика инфекционно-воспалительной патологии после гинекологических операций (манипуляций) и родов. Потенциальным преимуществом лечения АВ является снижение риска осложнений аборта, гистерэктомии, послеродового эндометрита, а также уменьшение риска развития СТИ, включая ВИЧ.

Терапевтический выбор при АВ предполагает применение антибиотиков широкого спектра действия, обладающих действием против большинства бактерий кишечного происхождения, бактерицидным эффектом и слабым или полным отсутствием влияния на нормальную вагинальную микробиоту. Также могут рассматриваться препараты с предполагаемым влиянием на анаэробную и аэробную, вагинальную и ректальную микробиоты. Предпочтительно применять влагалищную форму препаратов, чтобы гарантировать высокий уровень концентрации антибиотика локально и в достаточном временном интервале, максимально исключая системную спектральную поглотительную способность.

В 2009 г. Е.Ф. Кира и соавт. [110] были опубликованы результаты многоцентрового рандомизированного сравнительного исследования эффективности и безопасности применения двух комбинированных препаратов, содержащих неомицин +нистатин+полимиксин В и неомицин +нистатин +тернидазол+преднизолон для лечения АВ. Установлена одинаковая эффективность и безопасность двух сравниваемых препаратов при лечении аэробного вагинита (р>0,05).

Из-за очень низкого воздействия на нормальную вагинальную микробиоту, в частности лактобактерии, канамицин или хинолоны [115] нужно считать хорошим выбором для терапии АВ [116]. Канамицин по сравнению с меклоциклином (группа тетрациклинов, активных против грамположительных бактерий, включая лактобактерии [117]) значительно лучше способствовал восстановлению влагалищного гомеостаза, не снижал активность лактобациллярной микробиоты. Бактерицидная активность канамицина против Enterobacteriaceae при местном применении имеет более низкую МИК, следовательно, снижается риск появления устойчивых штаммов. Кроме того, канамицин показал хорошую активность против Gardnerella vaginalis [Fadda, unpubl. obs.], что сформулировало предложение его использования в лечении вагинита, вызванного полимикробной аэробной/анаэробной микрофлорой (АВ/БВ) [118].

Кроме того, последующая нормализация рН способствовала созданию неблагоприятных условий для микробного обсеменения влагалища условно-патогенной микрофлорой, ассоциированной с АВ. Лактобактерии непосредственно снижают риск грибковых суперинфекций за счет подавления разрастаний грибов при АВ [119]. Этот факт позволяет предполагать улучшение результатов лечения АВ при использовании топических пробиотиков. Некоторые авторы [48, 119] считают применение пробиотиков относительно новым многообещающим альтернативным подходом в лечении АВ, как это многократно было продемонстрировано при лечении БВ.

J.Sobel и соавт. [120] считают возможой комбинацию клиндамицина и стероидов (гидрокортизон 300—500 мг) интравагинально в течение 7—21 дней. При выраженной атрофии рекомендовано использовать эстрогены местно. Имеются данные о применении высоких доз нифурателя при лечении простого и смешанного аэробного вагинита [121].

Существует мнение о возможности лечения АВ 2% кремом клиндамицина интравагинально 7 дней [122].

Европейское общество IUSTI/WHO при АВ рекомендует использовать антибиотики канамицин или мокси флоксацин (2018) [7].

В современной научной литературе данные о хроническом рецидивирующем АВ немногочисленны. Следовательно, схемы рецидивов АВ еще не отработаны. Профилактикой рецидивов АВ является адекватное лечение этого заболевания при первичном возникновении. В случае рецидива АВ следует примять препараты, ранее не применявшиеся для его лечения.

Лечение рекомендуется проводить всем беременным женщинам с симптомами АВ. Имеется прогноз, что уменьшение частоты преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, внутриамниотической инфекции, послеродового эндометрита будет иметь место при лечении АВ у беременных женщин.

АВ не относится к заболеваниям, передающимся половым путем, хотя ассоциация этого заболевания с сексуальными контактами (особенно ректальными) очевидна. Проведение скрининга, а также лечение партнера(ов) мужского пола в отсутствие симптомов не требуются.

При устранении симптомов контроль излеченности следует провести через 14 дней — 1 мес после окончания лечения. В отсутствие рецидивов наблюдение не рекомендовано.

— предупреждать о необходимости обращения к врачу в случаях повторного появления симптомов;

— исключить из практики оральные и анальные половые контакты;

—рекомендовать прекратить спринцевания и принятие пенных ванн;

— рекомендовать использование гипоаллергенного мыла либо вообще не использовать мыло;

— рекомендовать исключить сексуальные контакты или использовать барьерную контрацепцию презервативом на период лечения;

— рекомендовать обследование на ИППП из-за большей подверженности этих пациенток инфицированию;

— предупреждать, что терапия АВ может провоцировать развитие/обострение ВВК.

Трихомоноз — инфекционное заболевание мочеполовых органов, вызываемое Trichomonas vaginalis и передаваемое половым путем.

Синонимы: трихомониаз, урогенитальный трихомониаз, трихомонадная инфекция (возможно употребление любого из перечисленных терминов).

А59 Трихомоноз
А59.0 Урогенитальный трихомоноз, бели (вагинальные), простатит, вызванный Trichomonas vaginalis
А59.8 Трихомоноз других локализаций
А59.9 Трихомоноз неуточненный

Заболеваемость: в мире 170—180 млн пациентов в год [123], в США 8 млн пациентов в год, в Европе схожие с США цифры [124], в РФ эта инфекция является самой распространенной среди всех регистрируемых ИППП, при этом за последнее 10-летие отмечено снижение уровня заболеваемости с 199,5 на 100 000 населения в 2006 г. до 48,0 на 100 000 населения в 2017 г. (неопубликованные данные ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России).

Истинную заболеваемость трудно рассчитать, так как заболевание не во всех странах подлежит обязательному статистическому учету, у части пациентов имеются субклинические формы, а рутинные диагностические тесты имеют низкую чувствительность.

Трихомоноз с наличием симптомов чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Рост заболеваемости отмечается с ростом числа половых партнеров. Дети, рожденные от инфицированных матерей, инфицируются в 2—17% случаев [124].

Уретральная локализация инфекции сопровождает генитальную инфекцию в 90% случаев, причем отдельно инфекция мочевыводящих путей встречается в <5% случаев [29].

Возбудитель: Trichomonas vaginalis.

Trichomonas vaginalis — подвижный одноклеточный микроорганизм размерами 10—20 мкм в длину и 2—14 мкм в ширину. Важной особенностью трихомонад является способность к фагоцитозу микроорганизмов, в том числе гонококков. Однако проведенные исследования не подтвердили выживаемость в трихомонадах хламидий, а средний срок выживаемости микоплазм и уреаплазм составил около 3 ч. Трихомонады быстро теряют жизнеспособность вне человеческого организма. Неустойчивость урогенитальных трихомонад в окружающей среде связана с невозможностью образовывать цисты, что резко ограничивает возможность заражения при непрямом контакте, поэтому вода как фактор передачи инфекции исключается. Трихомонады быстро погибают при воздействии высокой температуры (более 40 °C), прямых солнечных лучей, антисептических средств.

У взрослых: основной путь передачи половой. Трихомоноз относится к ИППП. Передача при орально-генитальных контактах не доказана.

У детей: вертикальный путь передачи (при прохождении через родовые пути больной матери) встречается редко в виде инфицирования трихомонадами влагалища девочек и в более редких случаях — поражения легких у обоих полов.

Вопрос о контактно-бытовом инфицировании (через предметы быта, туалетные сиденья, полотенца, медицинский инструментарий) дискутируется и пока не доказан. Описаны единичные случаи инфицирования при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми.

— новый половой партнер или несколько половых партнеров в одно время;

— ИППП в настоящее время или в анамнезе;

— сексуальный контакт с инфицированным партнером;

— инъекционные наркотики;

— отсутствие барьерной контрацепции.

Инкубационный период в среднем равен 4—28 дням. Инфекция может персистировать длительное время у женщин, но у мужчин существует, как правило, не дольше 10 дней.

После инфицирования и инкубационного периода в среднем через 2 нед у мужчин могут развиться уретрит и/или баланопостит, которые нередко завершаются самоизлечением. У женщин также могут быть уретрит, вагинит, в некоторых случаях носительство.

В 50—75% случаев урогенитальный трихмоноз протекает бессимптомно. Инфекция может поражать только влагалище или уретру пациентки. Наиболее часто урогенитальный трихомоноз у женщин проявляется в виде специфического вагинита. У мужчин в подавляющем большинстве случаев он протекает бессимптомно.

Трихомонадный вагинит

Поражение влагалища — наиболее частое проявление трихомоноза у женщин. Характерные симптомы — сильный зуд и обильные «пенистые» слизисто-гнойные выделения из влагалища. Заболевание начинается, как правило, остро.

Трихомонадный уретрит

Поражение уретры выявляют у 90% пациенток с трихомонозом, в то время как только в уретре инфекционный процесс локализуется менее чем в 5% случаев [29]. У мужчин поражение мочеиспускательного канала — основное проявление трихомоноза. Характерны зуд в уретре и наличие обильных слизисто-гнойных выделений с пузырьками воздуха («пенистых»). Без лечения симптомы острого воспаления стихают через 10—14 дней и уретрит проявляется скудными слизисто-гнойными выделениями из уретры по утрам.

Поражения кожи при трихомонадной инфекции у женщин и мужчин

Поражения кожи наружных половых органов встречаются при длительно протекающем трихомонозе в отсутствие лечения. Проявляются в виде красных пятен, поверхностных эрозий и даже язвенных поражений, сопровождающихся жжением и зудом в участках поражения. У женщин протекает в виде вульвита, у мужчин — баланопостита.

Субъективные признаки:

— выделения из половых путей серо-желтого цвета, слизисто-гнойные, нередко пенистые, с неприятным запахом;

— зуд, жжение в области вульвы и влагалища;

— диспареуния;

— дизурия;

— дискомфорт и/или боль в нижней части живота.

Объективные признаки:

— гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища;

— зелено-желтые, жидкие пенистые выделения с неприятным запахом;

— эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер;

— петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки («клубничная» шейка матки);

— что такое «клубничная» шейка матки? При поражении шейки матки отмечаются мелкие петехиальные кровоизлияния — так называемая «клубничная» шейка матки, или макулярный кольпит (Strawberry cervix, Colpitis macularis). «Клубничная» шейка является специфическим клиническим признаком трихомоноза у женщин и отмечается у 5—10%, а при кольпоскопии выявляется до 45% у женщин с трихомонадным вагинитом. Причина возникновения неизвестна, некоторые исследователи связывают это явление с воздействием токсических продуктов деятельности трихомонад;

— рН выделений 5,0—5,5.

Под трихомонадоносительством следует понимать наличие трихомонад в организме человека при отсутствии клинических признаков заболевания. Частота трихомонадоносительства, по данным разных авторов, составляет от 2 до 41%. Истинное число трихомонадоносителей неизвестно. Трихомонадоносительство зависит как от штамма трихомонад, так и от особенностей организма хозяина. У трихомонадоносителя естественный иммунный ответ на внедрение трихомонадных антигенов, родственных антигенам собственных эритроцитов, развивается в недостаточной степени. Играет свою роль и местный клеточный иммунитет. Трихомонадоносители, как и больные с вялотекущим воспалительным процессом, представляют серьезную опасность в эпидемиологическом отношении, являясь источником распространения трихомониаза. Наиболее часто трихомонадоносительство встречается у мужчин (около 70—80% от всех выявленных лабораторными методами больных).

Осложнения исходов беременности (установлена связь с разрывом плодных оболочек, преждевременными родами, рождением детей с низкой массой тела). Однако для подтверждения доказательств этой взаимосвязи требуются дальнейшие исследования (С) [29, 38].

Повышенная восприимчивость к ИППП, ВИЧ-инфекции: женщины с трихомонадной инфекцией значительно чаще инфицируются ВИЧ-инфекцией и значительно чаще инфицируют ВИЧ-инфекцией своих половых партнеров [6, 7, 99]. Также установлен более высокий риск инфицирования половыми инфекциями (включая хламидийную, гонококковую инфекции) и онкогенными папилломавирусами женщин с урогенитальным трихомонозом, чем здоровых.

Возможно повышение риска вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду (из-за повреждений воспаленной слизистой влагалища женщины).

Возможно повышение риска респираторных и генитальных инфекций новорожденных (С) [101].

ВЗОМТ: влагалищная трихомонада относительно редко поражает цервикальный канал, матку и придатки матки. Ее участие в формировании воспалительных заболеваний малого таза у женщин не доказана (есть данные одного исследования о повышении риска ВЗОМТ и одного исследования о повышении риска трубного фактора бесплодия в 1,9 раза) (С) [125, 126].

Возможно повышение риска цервикальной неоплазии и послеоперационных инфекционных осложнений [128].

Трихомонадный вульвовагинит.

Трихомонадоносительство.

Необходимость скрининга: в идеале все женщины с жалобами на выделения из половых путей должны быть обследованы на T. vaginalis (С) [128], в отсутствие такой возможности в обязательном порядке обследование на T. vaginalis должны проходить следующие группы женщин [6, 7]:

— при обнаружении T. vaginalis при кольпоцитологическом исследовании;

— при обнаружении T. vaginalis у полового партнера;

— при отсутствии эффекта в случае эмпирического лечения вульвовагинита;

— при тяжелых или рецидивирующих симптомах вульвовагинита;

— при наличии факторов риска (ИППП в анамнезе, новый половой партнер или несколько половых партнеров в одно время, инъекционные наркотики).

Диагноз трихомоноза устанавливается на данных клинического осмотра и определения возбудителя лабораторными методами.

— Микроскопическое исследование (мазок из заднего свода влагалища, цервикального канала). Обычно используется световая микроскопия нативного материала или окрашенного акридиновым оранжевым [69]. Метод обладает достаточно низкой чувствительностью (40—70%) [6-8] и требует исследования мазка сразу после взятия из-за утраты подвижности T. vaginalis. Этот метод не следует использовать для диагностики трихомоноза у мужчин; рекомендован культуральный метод исследования выделений, мочи и/или спермы.

— Культуральный метод исследования (чувствительность 95%).

— Полимеразная цепная реакция (чувствительность и специфичность приближаются к 100%). Имеет более высокую диагностическую чувствительность по отношению к T. vaginalis у мужчин.

— При подтверждении диагноза «трихомоноз» обязателен скрининг на наличие других ИППП.

Показания к терапии трихомоноза:

— положительный результат любого из лабораторных методов обследования на наличие T. vaginalis (см. раздел «Диагностика») независимо от наличия симптомов;

— лечение половых партнеров.

Препараты группы нитроимидазолов являются единственными средствами для лечения урогенитального трихомоноза с доказанной эффективностью (А) при сохранении высокой чувствительности к T. vaginalis.

Первая линия терапии (А):

Метронидазол 400—500 мг внутрь 2 раза в сутки 5— 7 дней
или
Метронидазол 2 г 1 раз внутрь
или
Тинидазол 2 г 1 раз внутрь

Пациенты должны избегать употребления алкоголя в течение 24 ч после приема метронидазола и в течение 72 ч после приема тинидазола из-за риска антабусных реакций [6, 7, 12].

Вследствие высокой частоты поражения уретры и парауретральных желез у женщин рекомендовано использование препаратов системного действия, поэтому использование геля, содержащего метронидазол или другие местные формы нитроимидазолов, не рекомендовано, поскольку он не достигает терапевтических концентраций в уретре и парауретральных железах [13].

Использование однократной схемы применения метронидазола в дозе 2 г имеет лучший комплаенс со стороны пациентов, но большую частоту неудач терапии, особенно если партнеры лечатся неодновременно. Возможно спонтанное излечение с частотой 20—25% [6, 7].

Убедитесь, что пациент в точности выполнил назначенное ему лечение:

В большинстве случаев при персистенции и/или рецидиве трихомонадной инфекции оказывается эффективным повторный курс стандартной терапии [6, 7].

Если повторный курс стандартной терапии оказывается неэффективным и исключены перечисленные выше причины рецидивирования трихомоноза, следует прежде всего исключить герпесвирусную инфекцию.

Еще одной причиной неэффективности терапии могут оказаться некоторые микроорганизмы, которые могут обнаруживаться в вагинальном отделяемом (например, β-гемолитический стрептококк). Эти микроорганизмы способны вступать во взаимодействие с метронидазолом, снижая его эффективность. В таких случаях до повторного назначения очередного курса метронидазола с целью элиминации кокковой флоры рекомендовано провести эмпирическую терапию эритромицином или амоксициллином.

В подавляющем большинстве случаев при увеличении дозы метронидазола или при использовании тинидазола происходит элиминация возбудителя. Устойчивость T. vaginalis к высоким дозам метронидазола встречается крайне редко. Период полувыведения у тинидазола более продолжительный, чем у метронидазола, а концентрация тинидазола в тканях мочеполовых органов выше таковой для метронидазола. Кроме того, в отношении большинства штаммов T. vaginalis минимальная подавляющая концентрация тинидазола ниже, чем метронидазола.

Возможные варианты терапии трихомоноза при неэффективности описанных выше схем [6]:

В период беременности: трихомоноз у женщин во время беременности сопровождается осложнениями исходов беременности, поэтому для их предотвращения лечение беременных при наличии симптомов осуществляется на любом сроке беременности, а при отсутствии симптомов лечение может быть отсрочено до 37 нед беременности.

Схема лечения:

Метронидазол — 2,0 г внутрь однократно [6, 7, 16].

Безопасность тинидазола во время беременности не оценивалась.

В период грудного вскармливания: на период лечения следует воздержаться от грудного вскармливания. Возобновление кормления возможно через 12—24 ч в случае применения метронидазола и через 3 сут в случае применения тинидазола.

У ВИЧ-инфицированных: существуют множественные доказательства эпидемиологической взаимосвязи ВИЧ-инфекции и T. vaginalis [38]. ВИЧ-инфицированные женщины при наличии трихомоноза легче инфицируют ВИЧ из-за увеличенной вирусной нагрузки в гениталиях [38], в то же время лечение трихомоноза снижает вирусную нагрузку ВИЧ [38]. Поэтому скрининг на трихомоноз целесообразен всем ВИЧ-позитивным пациенткам. Контроль излеченности показан всем через 3 мес после лечения из-за высокой частоты персистенции инфекции.

Схема лечения

Метронидазол 500 мг 2 раза в сутки внутрь 1 раз [6, 7, 38].

Все половые партнеры должны быть обследованы на ИППП и пролечены от трихомоноза независимо от результатов анализа на наличие T. vaginalis.

Если у мужчины — партнера женщины с трихомонозом предполагается негонококковый уретрит, ему следует провести терапию против T. vaginalis перед постановкой диагноза.

Во время лечения рекомендовано воздержаться от половых контактов до подтверждения излеченности всех половых партнеров (лечение завершено, симптомы отсутствуют).

На основании микроскопического и культурального методов и методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения. Контроль излеченности на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) — не ранее, чем через 1 мес после окончания лечения [16]. При отрицательных результатах обследования и исчезновении признаков воспаления у исходно симптомных пациентов дальнейшее наблюдение не показано [128, 129].

Представленные рекомендации являются итогом работы большого числа научных работников, врачей, организаторов здравоохранения. Они основаны на опыте зарубежных коллег и отечественных ученых. В сжатой форме представлены современные взгляды на диагностику и лечение вагинитов. Этот документ призван служить ориентиром в потоке информации по проблеме заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из влагалища. Безусловно, личный опыт врача имеет очень большое значение при принятии решения в отношении конкретного больного, однако это решение не должно противоречить накопленному международному и российскому опыту, отраженному в настоящих рекомендациях.

Экспертный совет РОАГ по разработке «Клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин» просит всех коллег сообщать в группу фармаконадзора экспертов (e-mail: dr-kira@mail.ru, проф. Е.Ф. Кира) о всех возможных реакциях на препараты, включенные в настоящие Рекомендации, по Вашему мнению, укладывающихся в понятия «нежелательные реакции» или «серьезные нежелательные явления» (побочные реакции), связанных с назначением конкретного препарата.

Благодарим за предоставление информации.

Для заметок

Подписано в печать ХХ.ХХ.19

Формат 60×90 1/16. Бумага офсетная

Печать офсетная. Объем 3,5 печ. л.

Заказ ХХХХ.

Отпечатано в ООО «ХХХХХХХ»