Клинические рекомендации по диагностике и коррекции нарушений пищевого статуса

Физикальный осмотр позволяет врачу диагностировать по данным антропометрических измерений ожирение и БЭН, а также выявить неспецифические клинические проявления недостаточности микронутриентов (витаминов, макро- и микроэлементов) (таблица 3).

Клиническими признаками БЭН являются выступание костей скелета, потеря эластичности кожи, тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы, депигментация кожи и волос, отеки, мышечная слабость, снижение умственной и физической работоспособности.

Антропометрические измерения включают в себя определение длины тела, массы тела, подкожно-жировых складок на теле в восьми точках, обхватных размеров, поперечных диаметров. Полученные данные позволяют определить компонентный состав тела больного (абсолютное и относительное количество жировой, костной и мышечной массы тела).

Все измерения производят в определенных плоскостях – вертикальной, горизонтальной и сагиттальной. Различают вертикальные и горизонтальные плоскости. Вертикальные плоскости – фронтальная, разделяющая тело на переднюю и заднюю части, и сагитальная, делящая тело на левую и правую стороны. Горизонтальная плоскость разделяет тело на верхнюю и нижнюю части.

Ориентирами при антропометрических исследованиях служат четко прощупываемые под кожей участки костей – скелетные точки (костные выступы, отростки, мыщелки и т.д.) и характерные места расположения мягких тканей, которые имеют строгую локализацию.

Длина тела – высота верхушечной точки над полом.

Определение массы тела является базовым показателем при оценке состояния пищевого статуса. Для расчета рекомендуемой массы тела (РМТ) используется формула Брока: РМТ = (Р – 100) ± 10%; а также формулы, предложенные Европейской ассоциации нутрициологов: РМТ (мужчины) = Р – 100 [(P – 152) × 0,2]; РМТ (женщины) = Р – 100 [(P – 152) × 0,4], где Р – рост (см). Формула Брока и формула Европейской ассоциации нутрициологов не учитывает пол и возраст человека, поэтому они позволяет лишь приблизительно определить идеальную массу тела.

При оценки пищевого статуса важно учитывать динамику потери или снижения массы тела, т.е. процентное отношение реальной массы к обычной или идеальной. Потеря массы тела рассчитывается по следующей формуле: Потеря МТ = (обычная МТ – фактическая МТ) / обычная МТ × 100 (%). Со снижением текущего показателя на 5% по сравнению с привычной массой тела связывают снижение показателя выживаемости у больных различными формами рака.

Обхватные размеры (обхваты) на теле измеряются с помощью сантиметровой ленты и в положении испытуемого стоя при выпрямленных ногах. Лента должна прилегать плотно к измеряемой части тела, но без вдавливания в кожу.

Обхват груди, или окружность грудной клетки, при измерении обхвата груди в спокойном состоянии лента лежит в несколько косом сечении туловища, сзади проходит под нижними углами лопаток, не захватывая их; по боковой стенке грудной клетки лента идет несколько вверх, спереди закрывает нижние сегменты околососковых кружков (у мужчин и детей), у женщин – по верхнему краю молочных желез. Обхват груди измеряется в промежуточном состоянии между глубоким вдохом и выдохом.

Обхват талии измеряется строго горизонтально на середине расстояния между 10-м ребром и подвздошным гребнем, т.е. в наиболее узком месте туловища. У тучных людей невозможно определить самое узкое место, обозначающее естественную талию. В этом случае сантиметровую ленту накладывают на область между краем реберной дуги и подвздошным гребнем или на 5-6 см выше подвздошного гребня.

Обхват ягодиц измеряется горизонтально без нажима. Лента сзади накладывается на наиболее выступающие точки ягодичной области, сбоку и впереди идет строго горизонтально.

Обхват плеча в спокойном состоянии измеряется горизонтально при свободно опущенной руке в месте наибольшего развития мускулатуры.

Обхват предплечья измеряется в верхней его трети при опущенной, расслабленной руке в месте наибольшего развития мышц.

Обхват запястья измеряется в самом узком месте предплечья, в нижней его трети.

Обхват бедра – лента накладывается горизонтально под ягодичной складкой.

Обхват голени измеряется в горизонтальной плоскости в месте наибольшего развития икроножной мышцы.

Обхват над лодыжками измеряется в горизонтальной плоскости в наиболее узком месте голени.

Измерение подкожно-жировых складок производят с помощью калипера. При этом необходима точная ориентация складки на участке тела, правильный ее захват рукой исследователя, оптимальные высота складки и нажим инструментом. При взятии складки рукой захватывается не более 5 см поверхности кожи и оттягивается на высоту не более 1 см.

Подкожно - жировая складка на спине измеряется под нижним углом лопатки (направление складки косое, примерно под углом 45 градусов к горизонтали).

Подкожно-жировая складка на груди – диагональная складка (сверху вниз, снаружи кнутри) измеряется на уровне латерального края большой грудной мышцы, берется посередине между передней подмышечной линией и соском (на 1/3 расстояния у женщин).

Подкожно-жировая складка на передней брюшной стенки измеряется горизонтально на уровне пупочной точки справа, примерно на расстоянии 5 см.

Подкожно-жировая складка на задней стороне плеча - на уровне наибольшего его обхвата. Складка измеряется в области трицепса по оси плеча. Следует оттянуть складку и убедиться, что не захвачена мышца.

Подкожно-жировая складка на внутренней стороне плеча измеряется в области бицепса на уровне наибольшего обхвата в верхней трети плеча.

Подкожно-жировая складка на внутренней стороне предплечья – на уровне наибольшего его обхвата. Направление складки – по оси предплечья.

Подкожно-жировая складка на бедре – складка берется у самого основания бедра, параллельно ходу паховой складки. Направление складки косое. Измеряемый сидит на краю стула.

Подкожно-жировая складка на голени измеряется сбоку, на заднебоковой стороне голени, сразу под коленной чашечкой. Направление складки косое. Тот кого измеряют - сидит на краю стула.

Измерение диаметров на теле проводят толстотным циркулем.

Ширина плеч (акромиальный диаметр) – расстояние между правой и левой плечевыми точками;

Ширина таза (тазовый диаметр) – расстояние между правой и левой подвздошно-гребешковыми точками.

Поперечный диаметр дистальной части плеча – наибольшее расстояние между латеральным и медиальным надмыщелками плечевой кости.

Поперечный диаметр дистальной части предплечья – наибольшее расстояние между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.

Поперечный диаметр дистальной части бедра - наибольшее расстояние между медиальными и латеральными надмыщелками бедренной кости.

Поперечный диаметр дистальной части голени - наибольшее расстояние между выступающими точками лодыжек большеберцовой и малоберцовой костей.

В основе метода индексов лежат определенные соотношения измерительных признаков, чаще всего длины и массы тела.

Индекс массы тела (ИМТ) определяется по формуле:

Классификация массы тела в зависимости от ИМТ в соответствии с рекомендациями ВОЗ представлена в табл.5.

Характеристика недостаточности питания в зависимости от ИМТ представлена в табл.6.

Для оценки пищевого статуса наряду с ИМТ рассчитывается окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), вычисляется соотношение ОТ/ОБ как одного из показателей, отражающего риск алиментарно-зависимых заболеваний. ОТ можно использовать для надежного выявления лиц с повышенным риском развития сахарного диабета (СД) 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Увеличение окружности талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин является фактором повышенного риска сопутствующих заболеваний даже при нормальных значениях ИМТ. Коэффициент ОТ/ОБ у мужчин более 1,0 и коэффициент ОТ/ОБ у женщин более 0,85 свидетельствуют об избыточном накоплении жировой ткани в абдоминальной области. Абдоминальное ожирение является самостоятельным фактором риска развития СД2 типа, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии.

У детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет данные индекса в значительной степени зависят от возраста и имеют разное таксономическое значение. Оценка ИМТ у детей проводится в перцентилях по отношению ИМТ и кривой роста для возраста и пола.

Изучение характера питания – важнейший этап оценки пищевого статуса, являющийся основой для расчетов потребления пищевых веществ и энергии, оценки адекватности питания, выяснения роли алиментарного фактора в развитии и прогрессировании хронических неинфекционных заболеваний.

При сборе пищевого анамнеза обследуемого, относящегося к группе риска по БЭН, необходимо определить:

Для оценки фактического питания используются различные методы, в том числе метод 24-часового (суточного) воспроизведения питания, метод непосредственной регистрации потребляемой пищи, метод анализа частоты потребления пищи. Метод непосредственной регистрации (взвешивания) пищи перед ее употреблением наиболее точен и достоверен, однако трудоемок и может оказать влияние на привычное питание индивидуума. Наиболее широко в клинической практике используются метод 24-часового (суточного) воспроизведения питания и метод анализа частоты потребления пищи, позволяющий, в частности, оценить фактическое питание, как по профилю потребления пищевых продуктов, так и по профилю потребления пищевых веществ и энергии.

Оценка характера и количества потребляемой пищи обследуемого за определенный период времени проводится с использованием:

Оценка индивидуального профиля потребления пищевых веществ и энергии с использованием компьютерная программа оценки фактического питания, в основу которой положены разработки отечественных ученых с учетом международных рекомендаций по оценке фактического питания, позволяет оценить риск развития алиментарно-зависимых заболеваний с учетом возраста, пола, уровня физической активности и др.

Биоимпедансный метод основан на различии электрических свойств биологических тканей и позволяет по измеренному импедансу (электрическому сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела. Для данного метода характерна неинвазивность, хорошая воспроизводимость, достаточно высокая точность и достоверность получаемых результатов, а также безопасность и комфортность исследования для пациента. Биоимпедансный анализ позволяет оценить различные компоненты состава тела, в том числе жировую и тощую масса тела, массу скелетных мышц, общее содержание воды, содержание вне- и внутриклеточной жидкости и др. По точности получаемых результатов биоимпедансометрия хорошо коррелирует с более трудоемкими исследованиями – двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией, магнитно-резонансной томографией, компьютерной томографией.

Определение энергетических и пластических потребностей организма играет важную роль в оценке нарушений пищевого и метаболического статуса пациентов с онкологическими заболеваниями. Наиболее точное определение энерготрат и потребности организма в макронутриентах (белках, жира и углеводах) проводится с помощью прямых и косвенных калориметрических измерений. Технология оценки ПС на основе нутриметаболомного анализа включает в себя следующие этапы.

Определение энергетических потребностей можно проводить и расчетным путем с использованием соответствующих уравнений. Уравнение Харриса–Бенедикта используется для расчета базальной энергетической потребности организма (БЭП):

где W – фактическая масса тела (кг); H – рост (см); A – возраст (годы); 1 ккал = 4,184 кДж; кДж = 0,239 ккал

При расчете фактического расхода энергии (ФРЭ) необходимо учесть несколько факторов – фактор активности (ФА), фактор стресса (ФС), температурный фактор (ТФ).

Биохимические маркеры играют важную роль в диагностике нарушений пищевого статуса, позволяя выявить доклинические формы нарушения питания, не проявляющиеся клиническими симптомами. Метаболограмма пациента включает совокупность показателей, характеризующих состояние белкового, липидного, углеводного, витаминного, минерального обмена, иммунного статуса, системы антиоксидантной защиты организма.

Как известно, по мере развития раковой кахексии нарушается усвоение белка в ЖКТ и начинается использование тканевых белков. Длительно протекающий процесс гиперметаболизма быстро истощает резервы, приводит к отрицательному энергетическому балансу и потере тощей массы тела.

Белковый статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов – соматического (мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов). Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях и определении тощей массы тела (ТМТ), состоящей из скелетной мускулатуры – 30%, массы висцеральных органов – 20%, костной ткани – 7%. Оценка ТМТ основана на определении суточной экскреции креатинина. Стандартная (идеальная) экскреция креатинина с суточной мочой составляет 23 мг/кг для мужчин и 18 мг/кг для женщин. При реальной величине экскреции креатинина, составляющей 80-90% от нормальной, состояние расценивается как легкая степень недостаточности питания, 70-80% - как средняя степень, меньше 70% - как тяжелая степень. По значению фактической экскреции креатинина (ФЭК) может быть ориентировочно рассчитана величина ТМТ:

ТМТ (кг) = [0,029×ФЭК (мг/сут)] + 7,39

Оценка висцерального пула белка основана на результатах исследования клинико-лабораторных показателей, отражающих белково-синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета. Наиболее часто используются следующие показатели:

где ФЭК – фактическая экскреция креатинина, ИЭК – идеальная экскреция креатинина для данного роста.

Нормы креатинино/ростового индекса: для мужчин - 10 мг/см, для женщин - 5,8 мг/см.

«Нутритест-ИП» - система многоуровневой оценки нарушений пищевого статуса и риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, разработанная на основе результатов фундаментальных исследований ФГБУ «НИИ питания» РАМН в области изучения нутриома и метаболома для индивидуальной оценки нарушений пищевого статуса здорового и больного человека. «Нутритест-ИП» позволяет провести комплексную оценку индивидуальных особенностей метаболизма здорового и больного человека, осуществляемую на трех уровнях исследований, что обеспечивает внедрение данной системы на всех этапах оказания медицинской помощи (от первичного звена до специализированной и высокотехнологичной помощи) при острых и хронических заболеваниях.

Диагностическая система первого уровня «Нутритест-ИП 1» применяется на стадии оказания первичной медико-санитарной помощи. На данном этапе диагностики нарушений пищевого статуса больных изучается структура фактического питания по индивидуальному профилю потребления пищевых продуктов (хлеб, картофель, мясо, молочные продукты, рыба и др.) с учетом их возраста, пола, физической активности и оценивается риск развития алиментарно-зависимых заболеваний с учетом простых антропометрических измерений (рост и масса тела с расчетом ИМТ, ОТ, ОБ и др.) и исследования уровня глюкозы и общего холестерина в крови с помощью стандартных биохимических тестов. Все полученные результаты в совокупности с данными физикального осмотра, анамнеза, результатами стандартных лабораторных исследований (общий анализ крови и мочи) и клиническими симптомами позволяют не только выявить основные нарушения питания, но и при необходимости провести их коррекцию за счет изменения продуктового набора, ритма питания, кулинарной обработки пищи.

Комплексное обследование с использованием диагностической системы второго уровня «Нутритест-ИП 2» предполагает расширение спектра нутриметаболомных исследований, включающих оценку фактического питания по индивидуальному профилю потребления энергии и пищевых веществ (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы и др.) с учетом возраста, пола, физической активности, состава тела (биоимпедансометрия, рентгеновская остеоденситометрия), данных стандартных лабораторных исследований (общий анализ крови и мочи, исследование биохимических показателей крови), методов функциональной и лучевой диагностики (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки и др.). Данный уровень позволяет оптимизировать диетологические подходы к лечению и профилактике алиментарно-зависимых заболеваний, а также выявить группы риска лиц, нуждающихся в дальнейшем диетологическом диспансерном наблюдении или в более детализированном диетологическом обследовании.

«Нутритест-ИП 3» предполагает использование комплекса высоких медицинских технологий по оценке нарушений пищевого статуса и риска развития алиментарно-зависимых заболеваний на основе геномного, протеомного и нутриметаболомного анализа. К их числу относится исследование энергетического обмена методом непрямой калориметрии с оценкой структуры энерготрат, определением скоростей окисления белков, жиров и углеводов. Лабораторные диагностические технологии, используемые по алгоритму «Нутритест-ИП 3», позволяют оценить обеспеченность организма различными макро- и микронутриентами, исследовать биохимические маркеры пищевого и метаболического статуса (показатели обмена белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, содержание минорных биологически активных веществ), показатели гормонального профиля, иммунного статуса, системы антиоксидантной системы, а также провести генетические исследования с оценкой полиморфизма отдельных генов.

Сочетанное использование нутриметаболомных (оценка нутриметаболограммы), протеомных (оценка регуляции протеома и метаболома) и геномных (оценка нарушений экспрессии генов) технологий при комплексной оценке нарушений пищевого статуса позволяет персонализировать диетотерапию при острых и хронических заболеваниях, определить адекватный режим физической активности, назначить оптимизированную медикаментозную терапию и физиотерапию.

Диагностические стандарты для персонализированной оценки нарушений пищевого статуса и риска развития алиментарно-зависимых заболеваний на основе геномного, протеомного и нутриметаболомного анализа представлены в таблице 7.

С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в медицинских организациях введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем.

Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются:

Система «Нутрикор-ИП» представляет собой комплекс диетических мероприятий, проводимых в стационарных, санаторных и амбулаторных условиях с использованием современных технологий диетического (лечебного и профилактического) питания. Особенностью системы «Нутрикор-ИП» является многоуровневый подход, обеспечивающий внедрение данной системы на всех этапах оказания медицинской помощи населению по профилю диетология в медицинских организациях.

Нутрикор-ИП 1 – первый уровень коррекции нарушений пищевого статуса и снижения риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, включающий в себя:

Стандартные диеты формируются с учетом норм физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии для различных групп населения Российской Федерации (МР 2.3.1.24.32-08). Стандартные диеты различаются по количественному и качественному составу макро- и микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления диетических блюд, среднесуточному набору продуктов (табл.6).

Основными показаниями для применения стандартных диет являются сердечно-сосудистой заболевания (ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь и др.), заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.), гепатобилиарной системы (хронический гепатит с нерезко выраженными признаками функциональной недостаточности печени, острый и хронический холецистит, желчнокаменная болезнь и др.), болезни обмена веществ (сахарный диабет 1 и 2 типа, ожирение, подагра и др.), заболевания легких и легочной ткани (острый и хронический бронхит, туберкулез органов дыхания, внелегочный туберкулез и др.) и т.д.

Среднесуточный набор продуктов на одного больного является основой для составления стандартных диет, используемых в медицинских организациях в соответствии с приказом Минздрава России от 21 июня 2013 №395н «Об утверждении норм лечебного питания» (табл.7).

Нутрикор-ИП 2 – второй уровень коррекции нарушений пищевого статуса и метаболизма при различных заболеваниях и патологических состояниях, включающий:

Смеси белковые композитные сухие (СБКС) – групповое название пищевых продуктов, отвечающих требованиям ГОСТ Р 51740-2001 для идентификации пищевых продуктов, контроля их качества и безопасности при применении на пищеблоках медицинских организаций при приготовлении готовых диетических блюд. В соответствии с Приказом Минздрава России от 5 августа 2003 г. N330 СБКС, используемая в качестве компонента приготовления блюд диетического (лечебного и профилактического) питания, смесь белковая композитная сухая должна содержать 40% белка, 20% жира и 30% углеводов, что также отвечает требованиям ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие». СБКС должны иметь свойства, подтвержденные общепризнанными результатами научных исследований, которые позволяют использовать их в качестве компонента для приготовления готовых блюд для диетического (лечебного и профилактического) питания в соответствии с установленными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения требованиями к организации диетического питания.

По сравнению со стандартными диетами в среднесуточных наборах продуктов специальных диет, применяемых по системе «Нутрикор-ИП 2», значительно расширен ассортимент пищевых продуктов, который включает более 90 наименований (вырезка, язык говяжий, семга, форель, овощи, свежая зелень, фрукты, орехи и др.), что позволяет:

Нутрикор-ИП 3 – третий уровень коррекции нарушений пищевого статуса и алиментарно-зависимых заболеваний, заключающийся в оказании персонализированной высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи.

Персонализация диетотерапии с помощью системы «Нутрикор-ИП 3» проводится на основе:

Персонализированные диеты назначаются пациентам при различных заболеваниях и патологических состояниях, при которых требуется исключение из рациона отдельных пищевых продуктов или введения пищевых продуктов оптимизированного состава, а также необходим расчет индивидуальной потребности в энергии, макро- и микронутриентах при осуществлении многофакторной коррекции нарушений пищевого статуса и алиментарно-зависимых заболеваний в рамках оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Пациенты с предиабетом и сахарным диабетом должны получать индивидуализированный лечебный рацион (medical nutritional therapy), необходимый для достижения терапевтических целей, составленный квалифицированным диетологом с достаточными знаниями о лечебном питании при диабете (уровень доказательности B). Основные компоненты лечебного питания включают: коррекцию энергетического баланса, избытка веса и ожирения с помощью диеты (наряду с физической активностью и мерами по модификации поведения (behavior modification) - (уровень доказательности B); первичную профилактику диабета у пациентов с высоким риском сахарного диабета 2 типа (уровень доказательности A); увеличение потребления пищевых волокон и цельных злаков (уровень доказательности B); ограничение потребления жиров за счет сокращения доли насыщенных жиров менее 7% от энергетической ценности рациона (уровень доказательности A), уменьшения потребления холестерина с пищей менее 300 мг/в день (уровень доказательности В) и минимизации потребления транс-изомеров жирных кислот (уровень доказательности Е). У женщин с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний применение полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3 в качестве дополнения к диете (уровень доказательности B). Оценка количества потребляемых углеводов является ключом к управлению гликемией и может проводиться в виде простого подсчета углеводов, алгоритмов замены или оценки, основанной на опыте пациента (carbohydrate counting, exchanges, or experience-based estimation) - (уровень доказательности A). У пациентов с сахарным диабетом учет гликемического индекса продуктов и гликемической нагрузки позволяет несколько улучшить управление гликемией по сравнению с подсчетом только лишь количества углеводов (уровень доказательности B).

Применение системы «Нутрикор-ИП 3» предусматривает использование среднесуточных продуктовых наборов, сформированных исходя из показателей индивидуальной нутриметаболограммы конкретного пациента.

По сравнению со стандартными диетами в среднесуточных наборах продуктов специальных диет, применяемых по системе «Нутрикор-ИП 3», значительно расширен ассортимент пищевых продуктов, в том числе и за счет включения в среднесуточные наборы дорогостоящих пищевых продуктов. Оптимизация ассортимента пищевых продуктов (мясо, птица, рыба, морепродукты, молоко и кисломолочные продукты, крупы, хлебобулочные изделия, бобовые, овощи, зелень, фрукты, ягоды и др.), наряду с использованием диетических, функциональных и специализированных пищевых продуктов, а также БАД к пище позволяет:

Стандартные, специальные и персонализированные диеты, применяемые по системе «Нутрикор-ИП 1-3» представлены в приложении.