НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Их определяют на основании результатов исследования чувствительности (см. главу 1) и произвольных движений (см. главу 2), а также автономных и тазовых расстройств (см. главы 16 и 17). Вдиагностике поражения спинного мозга большое значение придается методам МРТ и РКТ позвоночника, при некоторых заболеваниях— исследованию вызванных соматосенсорных потенциалов имоторных ответов при магнитной стимуляции головного мозга, а также ЭМГ (см. главу 18).

Поражение передних рогов спинного мозга характеризуется периферическим парезом иннервируемых мышц. Если поражается шейное утолщение, возникает парез плечевого пояса и рук, если поясничное утолщение — парез мышц тазового пояса и ног. При поражении передних рогов спинного мозга часто наблюдаются непроизвольные мелкие мышечные подергивания — фасцикуляции.

Поражение задних рогов спинного мозга проявляется на стороне поражения утратой болевой и температурной чувствительности в зоне иннервации соответствующих сегментов спинного мозга (дерматомов) при сохранении других видов чувствительности (вибрационной, тактильной, суставно-мышечного чувства), которые проводятся через задние канатики, минуя задние рога. Этот тип расстройства чувствительности называется сегментарно-диссоциированным.

Поражение боковых рогов спинного мозга проявляется автономными (вазомоторными и трофическими) нарушениями в соответствующих зонах иннервации, поражение на уровне C_VIII—Th_XII — расстройством симпатической иннервации глаза (синдром Бернара—Горнера). Автономные нарушения детально рассматриваются в главе 9.

Поражение бокового канатика спинного мозга. Для поражения бокового канатика спинного мозга типичен центральный парез ноги на заинтересованной стороне (поражение грудных сегментов) или гемипарез (поражение верхних шейных сегментов), а на противоположной стороне возникает нарушение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу с уровня на 2—3 дерматома ниже локализации поражения, поскольку волокна спиноталамического пути переходят на противоположную сторону не строго горизонтально, а несколько в косом направлении.

Поражение заднего канатика спинного мозга проявляется утратой суставномышечного чувства, ослаблением вибрационной и тактильной чувствительности ниже уровня поражения на этой же стороне (проводниковый тип расстройства чувствительности). Утрата суставно-мышечного чувства, как правило, сопровождается снижением или выпадением сухожильных рефлексов, мышечной гипотонией и сенситивной атаксией.

Поражения половины поперечника спинного мозга (синдром Броун-Секара). На стороне поражения выявляются центральный парез ноги и утрата глубокой чувствительности в ней (поражение грудных сегментов) или центральный гемипарез и утрата глубокой чувствительности в руке и ноге (поражение шейных сегментов), а на противоположной стороне — нарушение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу на 2—3 сегмента ниже уровня поражения (рис. 3-3). На стороне поражения также могут наблюдаться сегментарные нарушения в виде симптомов поражения передних рогов или корешков (периферические парезы), задних рогов или задних корешков (парестезии, боли, утрата чувствительности на уровне пораженных сегментов).

Полное поперечное поражение поперечника спинного мозга чаще всего имеет травматическое происхождение. В остром периоде травмы обычно отмечаются нижний парапарез (грудной или поясничный уровни поражения) или тетрапарез (шейный уровень поражения) с утратой всех рефлексов и мышечной гипотонией, нарушение функции тазовых органов (мочеиспускания, дефекации) и потеря всех видов чувствительности ниже уровня поражения. Граница расстройств болевой чувствительности позволяет определить уровень поражения спинного мозга. Этот период называют стадией спинального шока. В дальнейшем постепенно оживляются сухожильные рефлексы, повышается мышечный тонус и парез или паралич при шейном или грудном уровне поражения становится спастическим.

В случаях постепенного развития поперечного поражения спинного мозга, например при его опухоли, не наблюдается стадии спинального шока, парез, как правило, носит спастический характер.

При всех уровнях поперечного поражения наблюдаются проводниковый тип нарушения чувствительности и расстройство функции тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки, половых органов).

Поперечное поражение спинного мозга на верхнем шейном уровне часто приводит к смертельному исходу вследствие нарушения дыхания, обусловленноговыпадением функции диафрагмальных и межреберных нервов. Поражение спинного мозга в нижнешейном отделе вызывает боль и утрату чувствительностив сегментах, иннервируемых межреберньши нервами, а также дыхательную недостаточность, периферический парез рук и спастический паралич ног, нарушение функции тазовых органов.

Поперечное поражение спинного мозга на грудном уровне не вызывает пареза рук и дыхательной мускулатуры, наблюдается спастический паралич ног.

При поперечном поражении спинного мозга на поясничном уровне в зависимости от уровня повреждения может развиваться центральный или смешанный парез ног. Поражение эпиконуса спинного мозга (сегменты от L_IV до S_II) приводит к частичному парезу ног (нарушены в разной степени движения в тазобедренных, коленных суставах, сгибание и разгибание в суставах стоп ипальцев), ахилловы рефлексы при поражении верхних крестцовых сегментов утрачиваются, коленные рефлексы вызываются. Поражение конуса спинного мозга (сегменты от S_III]) не вызывает пареза ног, ахиллов и коленный рефлексы сохранены, наблюдаются только анестезия в аногенитальной области (сегменты S_III- S_V) и нарушение функции тазовых органов по периферическому типу: недержание мочи и кала, импотенция, отсутствие анального рефлекса.

Поражение задних корешков спинного мозга проявляется болью и парестезиями в зоне иннервации заинтересованного корешка. Характерна сильная режущая, стреляющая боль, напоминающая «прохождение электрического тока» (невропатическая боль). При поражении нескольких смежных корешков отмечается выпадение чувствительности в пораженных сегментах (сегментарно-корешковый тип расстройства чувствительности). В случае поражения корешков, иннервирующих конечности, наблюдаются также снижение или утрата глубоких рефлексов, мышечная гипотония и сенситивная атаксия.

Поражение передних корешков спинного мозга характеризуется периферическим парезом соответствующих мышц. Многие мышцы получают волокна из нескольких передних спинномозговых корешков. Поэтому при поражении одного корешка нарушается функция мышц, получающих волокна преимущественно из пораженного корешка. Поражение смежных корешков приводит уже к выпадению функции нескольких мышц.

Поражение корешков конского хвоста вызывает боль, в дальнейшем к боли присоединяются нарушения чувствительности в зоне иннервации пораженных корешков, периферический парез ног с утратой ахилловых рефлексов, анестезия в аногенитальной области, нарушение функции тазовых органов: недержание мочи и кала, утрата ощущения прохождения мочи и кала, импотенция, отсутствие анального рефлекса.