НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Основные причины боли в шее, спине и конечностях приведены в табл. 27-1.

Длительное время боли в шее, спине и конечностях связывались преимущественно с дегенеративными изменениями позвоночника в виде «остеохондроза» — дегенеративным поражением межпозвоночного диска и реактивными изменениями со стороны тел смежных позвонков.

Поражение межпозвоночного диска возникает вследствие его повторных травм (подъем тяжести, избыточная статическая и динамическая нагрузка, падения и др.) и возрастных дегенеративных изменений. Студенистое ядро — центральная часть диска — высыхает (дегидратируется) и частично утрачивает амортизирующую функцию. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем образуются трещины, к которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание или протрузию, а при разрыве фиброзного кольца —грыжу или экструзию (рис. 27-1). Грыжи межпозвоночных дисков наиболее часто возникают в нижних сегментах поясничного отдела, реже — в нижних шейных и верхних поясничных, крайне редко — в грудных. Проникновение диска в тело позвонка (грыжи Шморля) клинически не значимо. Грыжи диска в заднем и заднебоковом направлении могут вызвать компрессию спинномозгового корешка (радикулопатию), спинного мозга (миелопатию) — чаще на шейном уровне — или их сосудов.

В настоящее время доказано, что дискогенная радикулопатия встречается как причина боли в шее, спине и конечностях не столь часто, как предполагалось раньше.

Боли в шее, спине и конечностях часто имеют мышечное происхождение. При этом боли возникают не только вследствие рефлекторного мышечного спазма (мышечно-тонический синдром) в ответ на костно-связочную патологию, но и вследствие локального формирования узловых болезненных уплотнений (миогилезов), что расценивается как миофасциальный болевой синдром. Боли возникают вследствие перерастяжения мышцы при выполнении «неподготовленного» движения, длительного неправильного положения тела и/или конечностей (антифизиологические позы), интенсивной физической активности, что приводит к травме мышц спины, к надрывам мышечных и соединительнотканных волокон, особенно в местах прикрепления мышц.

При отсутствии поддерживающих факторов миогенные боли могут пройти самопроизвольно, если предоставить мышце покой на несколько дней. Напротив, повторные нефизиологические физические нагрузки, стрессовая ситуация и другие негативные влияния могут способствовать хронизации синдрома.

Боли, связаные с поражением мышц и костно-связочных структур, определяются как скелетно-мышечные боли. Эти боли также обозначаются как дорсалгия, или неспецифическая боль в спине, чтобы показать их отличие от более редких причин боли в спине — дискогенной радикулопатии, фибромиалгии и специфических болей в спине, при которых боль в спине вызвана особыми заболеваниями и требует другой врачебной тактики.

Причиной боли в спине могут служить врожденные или приобретенные деформации позвоночника (сколиоз — искривление позвоночника в боковой плоскости, кифоз — искривление позвоночника назад), смещения тел позвонков — спондилолистез (обычно V поясничный позвонок смещается вперед относительно 1 крестцового или IV поясничный позвонок относительно V) (рис. 27-2), сужение позвоночного канала (позвоночный стеноз — рис. 27-3) и последующая ишемия корешков конского хвоста, вызванное уменьшением содержания кальция в костях, снижение плотности костной ткани - остеопороз, который нередко осложняется компрессионным переломом позвоночника. Эти изменения обычно сочетаются с дегенеративными изменениями позвоночника.

Фибромиалгия характеризуется диффузной и чаще всего симметричной болью в мышцах туловища и конечностей. В различных местах при пальпации мышц обнаруживаются участки болезненности, которые получили название тендерных зон (от англ. tender — нежный, чувствительный). Она нередко сопровождается нарушением сна, повышенной утомляемостью, ощущением скованности в мышцах и суставах. При фибромиалгии часто выявляются депрессия и другие психические нарушения.

Среди причин острой боли в спине преобладают неспецифические боли в спине, реже встречается дискогенная радикулопатия, миелопатия. Во всех случаях обращения пациента с болью в спине необходимо иметь в виду возможность специфических причин боли, которые встречаются относительно редко, но часто имеют неблагоприятный прогноз и требуют неотложного обследования и лечения.

Хронизация неспецифической боли в спине может быть вызвана неадекватным лечением острой боли (например, длительным постельным режимом, чрезмерным ограничением физических нагрузок), переоцененной пациентом значимости болевого синдрома, психологическими проблемами и/или психическими расстройствами (депрессия, тревожность), заинтересованностью вдлительной нетрудоспособности, аггравацией имеющихся симптомов.