НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

В зависимости от локализации чувствительных нарушений выделяют типы (синдромы) расстройств чувствительности, которые указывают на место поражения и позволяют поставить топический диагноз.

Поражение рецепторов поверхностной чувствительности, вызванное повреждением участка кожи после ожогов, травм, оперативных вмешательств с формированием рубца, вызывает нарушения в соответствующем участке поверхности тела. Нарушения функций рецепторов тактильной чувствительности могут возникать в зоне повреждения кожи при разных дерматологических заболеваниях. При острой и хронической боли часто развивается сенситизация болевых рецепторов, проявляющаяся снижением порога боли и расширением зоны гипералгезии, часто в сочетании с тепловой гиперестезией.

Поражение какого-либо периферического нерва вызывает мононевропатический тип расстройства чувствительности (рис. 1-6). Он характеризуется нарушением всех или реже отдельных видов чувствительности в зоне иннервации этого нерва. Область гипо- или анестезии обычно меньше анатомической зоны иннервации из-за частичного ее перекрытия иннервацией соседними нервами.

При невропатических расстройствах чувствительности могут возникать . боли, которые сопровождаются парестезиями, аллодинией, гипо- или гипералгезией, каузалгией и гиперпатией.

Наиболее частые причины мононевропатии — травма нервов, их компрессия в анатомических каналах (туннельные невропатии).

При одновременном нарушении функции чувствительности сразу в нескольких обычно симметричных нервах конечностей развивается полиневропатический тип нарушений чувствительности . Как правило, при этом расстройства чувствительности возникают в дистальных отделах конечностей — по типу «перчаток» и/или «носков» (рис. 1-7). Степень чувствительных нарушений преобладает в пальцах конечностей и ослабевает в проксимальном направлении. Они значительно чаще наблюдаются в ногах. Наиболее частыми причинами сенсорных или сенсомоторных полиневропатий служат генетические факторы, дисметаболические и токсические нарушения (диабетическая, алкогольная полиневропатии), острые и хронические воспалительные дизиммунные полиневропатии и др.

Плексопатический тип нарушений чувствительности характеризуется одновременным нарушением сенсорных функций и болью в зоне иннервации нескольких нервов, исходящих из пораженного сплетения. Главными причинами плексопатий служат травмы, хроническая ишемия, метастатическое поражение при онкологических заболеваниях, радиационное поражение при лучевой терапии в зоне сплетения.

Поражение задних спинномозговых корешков ( к о р е ш к о в ы й тип н а р у ш е н и й ч у в с т в и т е л ь н о с т и ) проявляется болью, парестезиями, распространяющимися на конечностях дистально по зоне иннервации корешка. В этой же зоне определяются тактильная гипестезия и гипоалгезия (рис. 1-8). На туловище чувствительные расстройства локализуются в соответствующих дерматомах (зонах кожной иннервации отдельных задних спинномозговых корешков) и проявляются в виде поперечной полосы. Наиболее частой причиной радикулопатии оказывается компрессия задних корешков или спинномозговых нервов грыжей межпозвоночного диска.

Патологические процессы, вовлекающие спинной мозг, формируют м и е л о п а т и ч е с к и й с и н д р о м . Поражение серого вещества спинного мозга вызывает так называемый с е г м е н т а р н о - д и с с о ц и и р о в а н н ы й т и п р а с с т р о й с т в а ч у в с т в и т е л ь н о с т и в з о н а х т е л а , иннервируемых пораженными сегментами. Диссоциация нарушений чувствительности заключается в том, что выпадает болевая и температурная чувствительность на стороне поражения задних рогов в зоне их иннервации (волокна этих видов чувствительности подходят к чувствительным нейронам заднего рога) при сохранении проприоцептивной и вибрационной чувствительности (их волокна поднимаются по заднему канатику не заходя в серое вещество спинного мозга). Вслучае двустороннего поражения задних рогов спинного мозга или срединного поражения с вовлечением передней серой спайки, внутри которой переходят надругую сторону волокна от нейронов задних рогов, формирующих далее спиноталамический тракт, возникает двустороннее нарушение болевой и температурной чувствительности. Так как при этом чаще всего патологический процесс (сирингомиелия) локализуется в шейных и грудных сегментах, то картина нарушений чувствительности напоминает куртку при двустороннем поражении задних рогов или «полукуртку» при одностороннем поражении (рис. 1-9).

Повреждения белого вещества спинного мозга с одной или двух сторон в ы з ы в а е т н а р у ш е н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и п о п р о в о д н и к о в о м у т ипу . Оно проявляется гипестезией или анестезией ниже уровня иннервации сохранных сегментов на туловище (рис. 1-10). Утрата болевой и температурной чувствительности с одной стороны указывает на поражение противоположного спиноталамического тракта в боковом канатике спинного мозга на один-два сегмента выше уровня нарушения чувствительности на коже. Это обусловлено особенностью входов аксонов нейронов задних рогов в спиноталамический тракт после их перекреста в сером веществе спинного мозга. Например, утрата болевой и температурной чувствительности на левой половине туловища ниже восьмого грудного сегмента в левой ноге указывает на поражение правого бокового канатика на уровне шестого-седьмого грудного сегмента. Утрата глубокой чувствительности с одной стороны указывает на поражение заднего канатика на этой же стороне.

Поражение половины поперечника спинного мозга, например, вследствие его сдавления опухолью вызывает синдром Броун-Секара. Он характеризуется нарушением проприоцептивной и вибрационной чувствительности по проводниковому типу на стороне поражения и нарушением болевой чувствительности на противоположной стороне ниже уровня поражения спинного мозга (см. рис. 1-10, а).

Полное поперечное поражение спинного мозга, возникающее при воспалительном процессе (миелите) или вследствие тяжелой травмы и затрагивающее шейные или грудные сегменты, вызывает комплекс тяжелых расстройств. Они характеризуются полной анестезией ниже уровня поражения (см. рис. 1-10, б) и двусторонним центральным параличом ног (при повреждении грудных сегментов) или сочетанием периферического паралича рук и центрального паралича ног при травме шейного отдела позвоночника (например, при «травме ныряльщика»). Кроме этого возникают нарушения функций тазовых органов в связи с перерывом идущих от них афферентных путей и путей, направляющихся к пояснично-крестцовым сегментам, иннервирующим тазовые органы, из коры и ствола мозга (см. главу 17).

Ц е р е б р а л ь н ы й п р о в о д н и к о в ы й тип р а с с т р о й с т в ч у в с т в и т е л ь н о с т и (рис. 1-11) проявляется снижением или утратой чувствительности с одной стороны тела — соответственно гемигипестезией или гемианестезией — и указывает на поражение чувствительных проводников головного мозга на противоположной стороне. В этом случае поражение головного мозга может локализоваться на уровне коры теменной доли (постцентральной извилины), лучистого венца, внутренней капсулы, зрительного бугра и половины ствола головного мозга.

При поражении зрительного бугра или чувствительных проводников в других отделах головного мозга могут возникнуть боль, парестезии и гемигипестезия на противоположной стороне тела. Боль носит колющий, жгучий характер, периодически усиливается; легкое прикосновение к коже нередко провоцирует болевой приступ. Порог восприятия болевого раздражения повышен, но повторные раздражения вызывают через некоторый период интенсивную и тягостную боль, остающуюся и после нанесения болевого раздражения (гиперпатия). Такой болевой синдром определяется как ц е н т р а л ь н а я н е в р о п а т и ч е с к а я б о л ь .

При поражении ствола головного мозга, чаще вследствие инсульта, может наблюдаться а л ь т е р н и р у ю щ а я г е м и а н е с т е з и я (рис. 1-12), которая характеризуется утратой болевой и температурной чувствительности на лице с одной стороны и в половине туловища и конечностях на противоположной стороне. Такое нарушение чувствительности указывает на поражение каудальных отделов ствола головного мозга, где локализуется ядро тройничного нерва, отвечающее за чувствительность на лице, и проходит спиноталамический путь.

К о р к о в ы й т ип р а с с т р о й с т в ч у в с т в и т е л ь н о с т и , возникающий при опухолях мозга, травмах, инсульте, проявляется нарушением чувствительности, чаще гипестезией, иногда гиперестезией, парестезиями, в отдельных областях тела — голове, руке или ноге и указывает на поражение соответствующих отделов постцентральной извилины теменной доли противоположного полушария.

Расстройство чувствительности может быть обусловлено и психическими нарушениями. В таких случаях локализация изменений чувствительности, как правило, не соответствует вышеописанным типам ее расстройств, возникающим при органическом поражении чувствительных проводников. Для истерической (конверсионной) гемигипестезии характерно нарушение чувствительности на одной половине тела (чаше левой) с границей, проходящей строго по средней линии, в отличие от органической гемигипестезии, при которой чувствительные нарушения не имеют столь четкой границы.