Стандарты лечебного питания

БАД - биологически активные добавки

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВБД - вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета)

ВКД - вариант диеты с повышенной калорийностью (высококалорийная диета)

ГЛП - гиперлипопротеидемия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

МО - медицинские организации

НБД - вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета)

НКД - вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)

ОВД - основной вариант стандартной диеты

ОПН - острая почечная недостаточность

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЩД - вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета)

Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности человека и является одним из важнейших факторов, способствующих снижению риска развития алиментарно- зависимых заболеваний, обеспечивающих активное долголетие, участвующих в формировании и реализации адаптационного потенциала организма.

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 25.10.2010 №1873-р одобрены «Основы государственной политики в области здорового питания на период до 2020 года». Одной из основных задач государственной политики в области здорового питания является совершенствование диетического (лечебного и профилактического) питания в лечебно-профилактических учреждениях как неотъемлемой части лечебного процесса.

Вопросы обеспечения здорового питания поставлены в Московской декларации, принятой по итогам работы Первой Глобальной министерской конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям (28-29 апреля 2011, Москва), а также в «Политической декларации совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними» (A/RES/66/2, 24 января 2011 г.). Первая Глобальная министерская конференция по формированию здорового образа жизни и профилактике неинфекционных заболеваний, обобщив опыт стран, в которых наблюдается стойкое снижение смертности от неинфекционных заболеваний, в итоговой Московской декларации обозначено, что успех в борьбе с неинфекционными заболеваниями возможен. Для этого необходима реализация широкого ряда многоуровневых и межсекторальных (межведомственных) мер с привлечением общественных структур, направленных на снижение распространенности факторов риска развития неинфекционных заболеваний, а также профилактику неинфекционных заболеваний неинфекционных социально-значимых заболеваний (сердечно-сосудистых болезней, сахарного диабета, онкологических заболеваний, заболеваний легких) на индивидуальном и популяционном уровнях.

В одном из первых Указов Президента РФ Путина В.В. от 07 мая 2012 г. №598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» в качестве первоочередных задач Правительству Российской Федерации поручено обеспечить «реализацию мероприятий по формированию здорового образа жизни граждан Российской Федерации», а также утвердить «План мероприятий по реализации Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года».

Широкомасштабные эпидемиологические исследования, проведенные ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», выявили значительные нарушения в структуре питания и пищевом статусе взрослых и детей, которые являются одной из основных причин повышения распространенности в Российской Федерации алиментарно-зависимых заболеваний, таких как атеросклероз, артериальная гипертония, гиперлипопротеинемия, сахарный диабет 2 типа, ожирение, остеопороз, подагра, желчекаменная болезнь, железодефицитная анемия. Для большинства населения Российской Федерации характерно резко возросшее несоответствие между низким уровнем энерготрат и высоким уровнем потребления высококалорийных пищевых продуктов на фоне существенного снижения обеспеченности организма эссенциальными пищевыми веществами, в первую очередь, микронутриентами и минорными биологически активными компонентами пищи.

Выявляемые нарушения пищевого статуса в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск септических и инфекционных осложнений, приводят к повышению потребления ресурсов здравоохранения, в том числе к увеличению затрат на лечение больного и продолжительности пребывания в стационаре, а также ухудшают показатели летальности.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что в стратегии лечебных мероприятий при острых и хронических заболеваниях одно из центральных мест должна занимать диетическая терапия с адекватным обеспечением энергетических и пластических потребностей организма, коррекцией метаболических нарушений и факторов риска развития сопутствующей патологии. Целью лечебного питания является полное удовлетворение потребности конкретного пациента в энергии, эссенциальных макро- и микронутриентах, минорных биологически активных веществах с учетом патогенеза болезни, особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, выраженности метаболических нарушений и т.д. При назначении персонализированного лечебного питания необходима комплексная оценка нарушений пищевого статуса, которая проводится по специфическим показателям антропометрических, биохимических и иммунологических методов исследования. Комплексная оценка пищевого статуса с использованием высокотехнологичных методов исследования позволяет разработать персонализированные диетические рационы, учитывающие выявленные нарушения обмена веществ у пациентов с различными заболеваниями и патологическими состояниями.

Развитие отечественной диетологии в 2003–2017 гг. обеспечило формирование новых подходов к реализации медицинской помощи по профилю «диетология». Совершенствование нормативно-правовой базы, регламентирующей порядок оказания медицинской помощи по профилю «диетология», лежит в основе формирования и эффективного функционирования реально действующей системы управления качеством лечебного питания в медицинских организациях, имеющих круглосуточные койки и койки дневного пребывания.

Впервые на уровне федерального законодательства в статье 39 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323 определены требования к организации лечебного питания:

Государственная система здравоохранения в нашей стране имеет три основных уровня, на которых принимаются те или иные решения, от функционирования которых зависит конечный результат – удовлетворение пациента оказанием медицинской помощи: федеральный уровень, уровень субъекта Федерации и муниципальный уровень. Разработка нормативно-правовой базы организации и проведения лечебного питания является полномочием федерального уровня, т.е. Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В настоящее время на территории Российской Федерации порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» регламентированы приказом Минздрава России от 15.11.2012 г. №920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "диетология"» (зарегистрирован в Минюсте России 27.07.2010 г., регистрационный № 17983). Документ не только определяет порядок оказания диетологической помощи в амбулаторных и стационарных условиях, но и утверждает ряд норм, включающих в себя требования к организации деятельности:

Инструкцией для организации лечебного питания в медицинских учреждениях стационарного типа является приказ Минздрава России от 05.08.2003 г. №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января, 26 апреля 2006 г., от 21 июня 2013 г.). Данный документ пришел на смену приказа Минздрава СССР от 23.04.1985 г. №540 (с изменениями от 14.06.1989 г.) «Об улучшении организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях», который не применяется на территории Российской Федерации с 2004 г. в связи с изданием приказа Минздрава России от 18.02.2004 г. №95.

Анализ нормативно-методической базы по организации диетического (лечебного и профилактического) питания свидетельствует, что система организации лечебного питания должна быть основана на единых требованиях, предъявляемых как на федеральном уровне, так и на уровне субъекта РФ. При организации лечебного питания используются различные виды диетического питания (лечебное, энтеральное и парентеральное), которые отличаются друг от друга наличием медицинских показаний к применению, организационными технологиями, организацией производственного процесса и техникой выполнения.

Последние годы характеризуются резко возросшим вниманием к проблемам питания со стороны представителей большинства отраслей медицинской науки и практики. Это связано с пониманием тех негативных последствий для здоровья, к которым приводят повсеместно выявляемые и широко распространенные среди детского и взрослого населения нарушения структуры питания и пищевого статуса. Успехи биохимии, клеточной биологии, геномики, протеомики, метаболомики и других фундаментальных наук существенно расширили представления о биологической роли как отдельных макро- и микронутриентов, так и целого ряда минорных биологически активных компонентов пищи, не только участвующих в регуляции функциональной активности различных органов и систем, но и играющих важную роль в снижении риска развития алиментарно-зависимых заболеваний.

Систематические крупномасштабные эпидемиологические исследования состояния фактического питания и здоровья населения в различных регионах России и мира позволили установить ряд принципиальных фактов: во-первых, крайне низкий уровень энерготрат у населения развитых стран мира, в том числе и России; во-вторых, наиболее распространенные нарушения пищевого статуса приводят к снижению уровня здоровья и способствуют развитию таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, онкологические, сахарный диабет 2 типа, остеопороз.

Структура питания населения России характеризуется продолжающимся снижением потребления наиболее ценных в биологическом отношении пищевых продуктов, таких как мясо и мясопродукты, молоко и молочные продукты, рыба и рыбные продукты, яйца, растительное масло, фрукты и овощи. При этом существенно увеличивается потребление хлеба и хлебопродуктов, а также картофеля. Как следствие сложившейся структуры питания на первый план выходят такие нарушения фактического питания как избыточное поступление животных жиров, дефицит полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК); выраженный дефицит большинства витаминов (С, В₁, В₂, фолиевой кислоты, ретинола, бета- каротина и др.), выявляющийся повсеместно у более половины населения России. Очень серьезной проблемой является недостаточность ряда минеральных веществ и микроэлементов, таких как кальций (особенно для лиц пожилого возраста, что сопровождается повышением риска развития остеопороза и повышенной ломкости костей), железо (особенно для беременных женщин и детей раннего возраста, что сопровождается развитием анемии), йод (особенно для детей в период интенсивного развития ЦНС, что приводит к потере существенной доли интеллектуальных способностей), фтор, селен, цинк. Весьма распространенным нарушением питания является дефицит пищевых волокон.

Не вызывает сомнений тот факт, что ведущим по степени негативного влияния на здоровье населения в настоящее время является дефицит так называемых микронутриентов – витаминов, микроэлементов, отдельных ПНЖК и др., приводящий, прежде всего, к резкому снижению резистентности организма к неблагоприятным факторам окружающей среды, за счет нарушения функционирования систем антиоксидантной защиты и развития иммунодефицитных состояний.

Следует в то же время отметить, что в целом для населения России остается весьма актуальной проблема избыточной массы тела и ожирения, выявляемых у 55% взрослых людей старше 30 лет.

Анализ полученных данных позволил оценить сложившуюся ситуацию в питании населения развитых стран, как кризисную в отношении обеспеченности микронутриентами. В этих странах, как и у нас в России, у большинства населения крайне, практически до минимально возможного уровня снижены энерготраты. Это расплата человека за блага цивилизации, которые дали нам конец XX и начало XXI века.

Такое резкое снижение энерготрат сопровождается столь же резким снижением и потребности в энергии, а значит и в пище, как ее единственным источнике. В то же время потребность в других жизненно важных пищевых веществах, в частности в микронутриентах, изменилась незначительно, а пищевая плотность рациона, т.е. насыщенность его полезными веществами, в том числе и микронутриентами, практически не изменилась. Образовавшиеся “ножницы” и являются той объективной причиной, по которой современный человек не может даже теоретически с адекватным рационом из обычных натуральных продуктов получить микронутриенты в необходимых количествах. Иными словами, дефицит микронутриентов запрограммирован.

В основе современных представлений о здоровом питании лежит концепция оптимального питания, разработанная академиком В.А.Тутельяном, предусматривающая необходимость и обязательность полного обеспечения потребностей организма не только в эссенциальных макро - и микронутриентах, но и в целом ряде минорных биологически активных компонентов пищи, перечень и значение которых постоянно расширяется. Концепция оптимального питания базируется на двух фундаментальных законах (рис.1), первым из которых является соответствие энерготрат энергопотреблению, что предопределяет неоспоримость примата энергетического баланса организма, вторым – обязательность потребления основных пищевых веществ (белков, жиров и углеводов) в физиологически необходимых соотношениях, что позволяет удовлетворить потребности человека в отдельных эссенциальных (незаменимых) нутриентах.

Нарушение любого из этих законов (недостаточное или избыточное потребление пищи или отдельных нутриентов) неизбежно приводит к нарушениям пищевого статуса и, как следствие, – к алиментарно-зависимым заболеваниям.

Концепция оптимального питания является дальнейшим развитием концепции сбалансированного питания, выдвинутой в 1964 г. акад. А.А.Покровским, послужившая научным обоснованием для значительного расширения фундаментальных и прикладных исследований в области нутрициологии. Одной из важнейших биологических закономерностей, установленных в ходе таких исследований, являеюся представления о качественном и количественном соответствии соотношений отдельных пищевых веществ физиологическим особенностям организма; нарушение этого соответствия приводит к повреждению нормальных процессов превращения того или иного пищевого вещества и служит причиной многих болезней. Установление корреляционной зависимости между усвоением пищи и сбалансированностью ее химического состава явилось одним из главных итогов развития науки о питании на данном этапе. Правило соответствия ферментных наборов организма химическим структурам пищи должно соблюдаться на всех уровнях ассимиляции пищи и превращения пищевых веществ: в желудочно- кишечном тракте (в процессах пищеварения, всасывания и транспорта пищевых веществ к тканям), в клетках и субклеточных структурах (в процессах клеточного питания, а также выделения продуктов обмена из организма). Можно считать установленным, что возникающие при генетических заболеваниях нарушения ферментных констелляций организма могут резко изменять свойственные данному биологическому виду комплексы незаменимых факторов питания. Так, выпадение биосинтеза гидроксилазы фенилаланина переводит эту аминокислоту из комплекса незаменимых факторов питания в чрезвычайно токсическое для организма соединение, обусловливающее резкую задержку физического и психического развития ребенка. Тяжёлыми заболеваниями, нередко приводящими новорожденных к гибели, являются наследственные ферментопатии, характеризующиеся непереносимостью моносахаридов (галактозы и фруктозы). Указанные заболевания можно отнести к эндогенным токсикозам, вызванным аномально высокими концентрациями обычных физиологических метаболитов. В результате нарушения генетической информации в тканях не продуцируется один из жизненно важных ферментов, и организм утрачивает «ферментные ключи» от определенного звена ассимиляции пищевого вещества. Характерно, что единственным патогенетически обоснованным методом лечения таких больных является диетотерапия.

Безусловно, весьма важным результатом эпидемиологических исследований фактического питания и здоровья отдельных популяций населения в различных регионах мира является факт установления неизвестных ранее факторов пищи, приводящих к повышению качества жизни, укреплению здоровья и снижению риска развития многих заболеваний. Эти данные позволили обосновать необходимость значительного расширения списка если не эссенциальных, то, по крайней мере желательных факторов за счет так называемых минорных биологически активных компонентов пищи, таких как флавоноиды, индолы, фитостеролы, изотиоцианаты и др. Если для макро- и микронутриентов с достаточной степенью надежности установлены величины физиологических потребностей для различных групп населения и в настоящее время исследования направлены только на их уточнение в плане учета дополнительного расхода на обеспечение адаптивных реакций по отношению к физическим, химическим, эмоциональным и другим нагрузкам, то для минорных биологически активных компонентов пищи, в настоящее время мы можем ориентироваться только на расчетные уровни их содержания в «благоприятных для здоровья рационах», определенных эпидемиологическими наблюдениями.

В настоящее время на основании сопоставления результатов эпидемиологических, лабораторных и клинических исследований установлены так называемые безопасные и адекватные уровни суточного поступления с рационом питания таких ранее не нормируемых микронутриентов, как хром, ванадий, кремний, никель. Ведутся интенсивные исследования по определению нормального среднесуточного поступления с рационом ряда других микроэлементов: алюминия, брома, кадмия, германия, лития, рубидия и др. Есть все основания полагать, что по мере расшифровки физиологических функций, путей биотрансформации и молекулярных механизмов действия этих микронутриентов для некоторых из них будет доказана эссенциальность для человека и они будут внесены в формулу оптимального питания.

Этими исследованиями также установлены составляющие рациона питания, которые увеличивают вероятность возникновения ряда заболеваний у человека, а также специфические, с использованием пищевого фактора вмешательства, влияющие на показатели здоровья. Доказано, что целенаправленные изменения структуры питания не только могут влиять на здоровье человека в данный момент, но и определять будут ли у него развиваться такие болезни, как рак, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2 типа, остеопороз и др. Иными словами, питание следует рассматривать как важнейший фактор риска развития этих заболеваний.

Определение повышенной или пониженной степени риска основывается на связях, установленных на основе рандомизированных исследований, проводимых в контролируемых условиях, которые позволяют определить влияние вмешательства на показатели здоровья и риск развития того или иного заболевания. В этой связи, Всемирная организация здравоохранения (2003) по степени убедительности влияния различных факторов питания на риск развития заболеваний делит доказательства на убедительные, вероятные, возможные, недостаточные.

Так, например, существуют убедительные доказательства повышения риска развития ожирения при чрезмерном потреблении высококалорийных продуктов с низкой пищевой плотностью по микронутриентам. В качестве защитного фактора, снижающего развитие ожирения, выступает рацион питания с высоким уровнем пищевых волокон. Одновременно избыточная масса тела и ожирение являются убедительно доказанными факторами, повышающими риск развития сахарного диабета 2 типа и сердечно- сосудистых заболеваний, а также некоторых видов элокачественных новообразований.

Достаточный уровень потребления овощей и фруктов (не менее 400 г в день) с высоким рейтингом обеспечивает снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и ожирения; они же обеспечивают вероятностный рейтинг снижения риска элокачественных новообразований и диабета.

Понимая под термином «здоровье» не только состояние максимальной реализации заложенного в человеке генетического потенциала и заложенного в его организме, но часто не реализуемого адаптационного потенциала (рис.2), когда все показатели укладываются в пределы нормы, мы вынуждены констатировать, что в настоящее время у большей части населения выявляются симптомы недостаточной адаптации или так называемой маладаптации – снижение неспецифической резистентности к неблагоприятным факторам окружающей среды физической, химической и биологической природы, иммунодефицита и др. Природа обеспечила человека достаточно мощным адаптационным потенциалом, позволяющим организму сопротивляться любым серьезным нагрузкам физической, химической, биологической природы. Однако, для поддержания в действенном состоянии адаптационного потенциала необходим ряд компонентов пищи (витамины, минорные биологически активные соединения), которые обязательно должны поступать с рационом питания. Если же они с пищей не поступают, то адаптационный потенциал становится крайне низким. Недостаточная обеспеченность организма, прежде всего, микронутриентами и минорными биологически активными компонентами является основной причиной маладаптации. В то же время мы можем значительно повысить адаптационный потенциал за счёт специально подобранных диетических воздействий.

Рассматривая адаптационный потенциал в целом, необходимо учитывать, по крайней мере, четыре его важнейших составляющих компонента: систему антиоксидантной защиты, систему ферментов метаболизма ксенобиотиков, иммунную систему, систему регуляции апоптоза (рис.3).

Было установлено, что все эти системы находятся в прямой зависимости от внешних факторов, и в первую очередь, от фактора питания. Целый ряд минорных компонентов пищи оказывает своё воздействие на эти системы через механизмы внутриклеточной передачи сигнала, через рецепторные молекулы, ответственные за экспрессию генов ферментов первой и второй фазы метаболизма ксенобиотиков. Это также соединения, которые могут вызывать либо стабилизацию мембран лизосом, либо, наоборот, ее дестабилизацию. В последнем случае происходит выход лизосомальных ферментов, прежде всего катепсинов В, D, L в цитоплазму, воздействие их на митохондрии и запуск каспазного каскада, приводящего к запрограммированной гибели клетки (апоптозу).

Получены данные, показывающие, что формирование иммунного ответа в значительной степени зависит от некоторых минорных пищевых биологически активных веществ. Представители этого класса пищевых компонентов могут, с одной стороны, стимулировать нормальный иммунный ответ либо, с другой стороны, вызывать патологический иммунный ответ, т.е. аллергические реакции. Важным новым направлением является изучение регуляторных пептидов, которые образуются в процессе переваривания пищевого белка в желудочно-кишечном тракте. Эти пептиды всасываются и оказывают выраженное регулирующее действие, вступая в конформационные взаимоотношения с ДНК. Было установлено, что имеется тесное структурное соответствие между олигонуклеотидными последовательностями ДНК, входящими в состав ряда важных генов, и соответствующими регуляторными пептидами. За счёт этого пептиды способны тормозить или, напротив, стимулировать экспрессию генов для синтеза различных функционально важных ферментных белков.

Считается, что человек адаптирован к потреблению относительно большого количества биологически активных компонентов, источниками которых являются представители более 300 родов растений. Необходимость многих минорных компонентов пищи для сохранения здоровья и в, еще большей степени, для снижения риска развития ряда хронических заболеваний нашла подтверждение в исследованиях последних лет, в связи с чем, их обозначают как хемопротекторы и хемопревенторы. Некоторые исследователи даже рассматривают эти заболевания как проявления состояния маладаптации в результате постоянно низкого поступления с пищей компонентов, абсолютно необходимых для обеспечения адаптационного потенциала организма. В то же время мы еще далеки до признания эссенциальности для человека этих химических соединений растительного происхождения и тем более до установления величин физиологических потребностей в них. Тем не менее, все большее число научных фактов свидетельствует в пользу необходимости обогащения рациона фитохемопротекторами. Хотя клиническая картина недостаточности фитосоединений не установлена, их низкая концентрация в рационе сопровождается существенным увеличением риска развития сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета.

В настоящее время разработано и нашло широкое практическое применение большое число биологически активных добавок к пище (БАД), содержащих различные природные биоактивные соединения. Однако научное обоснование и доказательства эффективности и безопасности их применения в большинстве случаев явно недостаточны или вовсе отсутствуют. Первостепенными задачами при этом становятся выяснение механизмов, с помощью которых компоненты пищи могут влиять на определенные функции организма (функции-мишени) и выявление информативных маркеров для оценки их модулирующего действия. К числу наиболее интенсивно изучаемых природных хемопревентивных соединений относятся флавоноиды, пищевые индолы и изотиоцианаты, а также пищевые волокна.

Флавоноиды – класс непищевых ароматических соединений – полифенолов растительного происхождения, включающий более 5000 представителей 6 подклассов: флавонолы (кверцетин, кемпферол, мирицетин) из фруктов и овощей; флавоны (апигенин, лютеолин) из лимонов, апельсин и грейпфрутов; флаваноны (гесперитин, нарингенин) из цитрусовых и клубники; флаванолы (катехины) из яблок, чая и винограда; изофлавоны (генистеин, даидзеин) из сои и бобовых; антоцианы (цианидин, делфинидин) из ягод и овощей. Их высокая биологическая активность обусловлена наличием антиоксидантных свойств, в частности, способностью ингибировать окисление липопротеинов низкой плотности и эндогенного витамина Е, а также образовывать хелатные комплексы с ионами металлов и связывать свободные радикалы. Кроме этого флавоноиды могут подавлять образование и освобождение факторов-промоторов воспаления и деструкции тканей, таких как фактор некроза опухолей, лейкотриены, простагландины. В ряде работ, в том числе и в наших исследованиях, убедительно показана важная роль флавоноидов в регуляции активности ферментов метаболизма ксенобиотиков.

Весьма перспективным классом биологически активных минорных компонентов пищи являются фитостеролы, более 250 представителей которых выделено и идентифицировано из различных видов растений и морепродуктов. Интерес к этим соединениям объясняется сходством их структуры с холестерином и способностью существенно снижать уровень холестерина как свободного, так и связанного с липопротеидами низкой плотности.

К числу природных хемопревентивных соединений следует отнести пищевые индолы и изотиоцианаты – продукты гидролиза глюкозинолатов растений семейства крестоцветных (все виды капусты, особенно брокколи, редька, редис). Биологическая активность пищевых индолов (индол-3-карбинола, аскорбигена, индол-3-ацетонитрила) связана с их способностью индуцировать активность монооксигеназной системы (главным образом CYP 1А1 и СYP 1А2) и некоторых ферментов II фазы метаболизма ксенобиотиков (глутатионтрансферазы) не только в печени, но и в кишечнике и других органах. Изотиоцианаты (сульфорафан, фенетилизоцианат, бензилизоцианат) являются сильными индукторами ферментов II фазы метаболизма ксенобиотиков и, в отличие от индолов, не влияют на активность монооксигеназ или могут подавлять путем конкурентного ингибирования или ковалентной инактивации некоторые изоформы цитохрома Р-450 - СYP 1А1, СYP 1А2 и СYP 2Е 1, осуществляющих активацию бенз(а)пирена, афлатоксина В₁ и нитрозаминов. В эксперименте показана способность пищевых индолов и изотиоцианатов подавлять канцерогенное действие афлатоксина, нитрозаминов и др., а также снижать частоту спонтанных опухолей у крыс и мышей.

Результаты наших исследований и анализ многочисленных литературных данных позволяют заключить, что пищевые индолы способны в существенной степени изменять активность и соотношение между активностью широкого спектра ферментов, включая различные изоформы цитохрома Р-450, эпоксидгидролазы, глутатионтрансфераз, UDP- глюкуронозилтрансфераз, сульфотрансфераз, хинонредуктазы, вовлеченных в метаболизм самых различных ксенобиотиков и многих эндобиотиков. Данные эпидемиологических наблюдений свидетельствуют о существовании определенной связи между высоким уровнем потребления овощей семейства крестоцветных и снижением частоты некоторых видов гормонозависимых опухолей.

Мы привели примеры лишь некоторых минорных непищевых компонентов пищи, для которых высокая биологическая активность доказана. Для гораздо большего числа фитосоединений биологическая активность либо не установлена, либо не может считаться полностью доказанной. Если в этом аспекте рассматривать и компоненты широкого спектра так называемых лекарственных растений, традиционно используемых алиментарным путем в виде чаев, настоев, отваров и т.п., то список биологически активных фитосоединений как субстратов для производства биологически активных добавок к пище может быть многократно увеличен. При этом естественно встают вопросы о необходимости и целесообразности столь значительного количества биологически активных добавок и чем вызвана все возрастающая в последние годы их востребованность? Как было уже отмечено выше, главными причинами являются, во-первых, существенное, практически до критически низкого уровня, снижение энерготрат, сопровождающееся адекватным уменьшением объема потребляемой пищи, в том числе и содержащихся в ней биологически активных компонентов; во-вторых, несомненное участие экзогенных биологически активных веществ в регуляции многих жизненноважных адаптивно-защитных систем организма, что, по-видимому, в процессе эволюции закреплено генетически; в-третьих, значительное увеличение уровней воздействия на организм неблагоприятных факторов окружающей среды химической, физической и биологической природы, а также эмоциональных нагрузок, что сопровождается соответствующим возрастанием требований к функциональной активности многих систем организма.

Мы постоянно сталкиваемся с дилеммой – необходимостью, с одной стороны, ограничения объема потребляемой пищи с целью достижения соответствия между калорийностью рациона и энерготратами, а с другой – значительного расширения ассортимента потребляемых пищевых продуктов для ликвидации существующего дефицита микронутриентов.

Как обеспечить потребность пациентов в макро-, микронутриентах и минорных биологически активных веществах в условиях снижения энерготрат? Это возможно только за счет повышения пищевой плотности рационов питания.

Достижение поставленной цели осуществляется тремя путями.

Во-первых, на этапе производства сельскохозяйственного сырья, используя традиционную селекцию или создание генно-инженерно-модифицированных организмов с измененным химическим составом, позволяющих повысить пищевую плотность сельскохозяйственного сырья.

Во-вторых, на этапе переработки сырья в пищевой и фармацевтической промышленности путем создания функциональных пищевых продуктов с заданными химическими и определенными органолептическими свойствами, готовых к употреблению в качестве дополнительного питания, обогащенных эссенциальными пищевыми веществами и микронутриентами, позволяющими повысить пищевую плотность конкретного пищевого рациона; путем разработки специализированных пищевых продуктов, готовых к употреблению в качестве дополнительного питания и биологически активных добавок к пище как дополнительных источников микронутриентов и минорных биологически активных веществ.

В-третьих, на этапе кулинарной обработки пищи за счет включения в её состав, в качестве компонента приготовления готовых блюд, продуктов диетического питания - смесей композитных сухих, разработанных с использованием современных технологий, не влияющих на органолептические свойства и вкусовые качества готовых блюд и позволяющих повысить пищевую плотность и биологическую ценность отдельного блюда или рациона в целом.

Формула пищи XXI века – это постоянное использование в рационе наряду с традиционными натуральными пищевыми продуктами, продуктов из генетически модифицированных источников (с улучшенными потребительскими свойствами и повышенной пищевой ценностью), продуктов с заданными свойствами (так называемых функциональных пищевых продуктов – обогащенных эссенциальными пищевыми веществами и микронутриентами) и биологически активных добавок к пище (концентратов микронутриентов и других минорных непищевых биологически активных веществ).

Определение физиологических потребностей человека в энергии и пищевых веществах представляют собой краеугольный камень нутрициологии в целом и диетологии, в частности. Действительно, задача практически всех фундаментальных дисциплин, формирующих науку о питании, фактически состоит в том, чтобы понять, расшифровать роль в процессах жизнедеятельности и установить потребность во всех основных макро- и микронутриентах, а также минорных биологически активных веществах пищи, на которые было обращено особое внимание лишь в последние 10-15 лет.

Рассматривая эту проблему в историческом аспекте, следует отметить, что корни российской нутрициологии лежат очень глубоко. Ее зарождение в России относится к Х1Х веку. Первый ученый, который начал серьезно заниматься обоснованием потребностей человека в основных пищевых веществах и энергии – это выдающийся русский физиолог, ученик И.М.Сеченова Михаил Николаевич Шатерников, который в 1920 г. стал первым руководителем специально созданного для этих целей Наркомздравом РСФСР Научно-исследовательского института физиологии питания. Этот институт в 1930 г. был преобразован в Институт питания Наркомздрава СССР, с 1944 г. - АМН СССР, а с 1991 г. - РАМН.

Физиологическое направление в науке о питании в те годы развивалось очень интенсивно. Под руководством ученицы М.Н.Шатерникова член-корр. АМН СССР Ольги Павловны Молчановой в 1951 году были разработаны и утверждены Минздравом СССР первые средние нормы потребностей взрослого населения в энергии, белках, жирах и углеводах. Развитию этого направления дал новый толчок переход нутрициологии от эры физиологии к эре биохимии, что позволило расшифровать и более точно определить потребности человека в макронутриентах (белках, жирах, углеводах), определить и сформулировать потребности в важнейших витаминах, некоторых минеральных веществах. В 1968 г. на основе фундаментальных исследований в области биохимии питания под руководством академика АМН СССР Алексея Алексеевича Покровского были разработаны и утверждены Минздравом СССР нормы потребностей различных групп населения страны в энергии, белках, жирах, углеводах. В них впервые были выделены группы детского населения, а микронутриенты включали уже 6 витаминов и 4 минеральных элемента.

Это направление работ активно развивалось и во все последующие годы, что позволило обеспечить дальнейшее уточнение норм по отдельным нутриентам в 80-х и в начале 90-х годов прошлого века. Работы проводились под руководством члена-корр. АМН СССР В.А.Шатерникова. В последующем более подробные и действующие до последнего времени нормы были уточнены и расширены под руководством академика РАМН М.Н.Волгарева.

В 2004 г. впервые в официальном документе «Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ», утвержденным Главным государственным санитарным врачом РФ академиком РАМН Г.Г.Онищенко, была сделана попытка установить адекватные и верхние допустимых уровни потребления целого ряда ранее не нормируемых, но как показали многочисленные исследования последних лет, очень важных минорных компонентов пищи, обладающих высокой биологической активностью.

Проблема биологически активных веществ пищи в это время широко обсуждалась во всех развитых странах мира, однако именно у нас в России был сделан смелый прорывный шаг, определивший тенденции развития науки о питании на многие годы вперёд. Обсуждая проблему биологически активных веществ пищи, мы имеем в виду флавоноиды, индолы, изофлавоны, некоторые микроэлементы, для которых еще нет необходимой доказательной базы в отношении их эссенциальности, но уже появились четкие научные данные о необходимости их присутствия в суточном рационе для оптимизации обменных процессов и поддержания жизнедеятельности. Этот документ позволил сформировать коридор дозволенных флюктуаций потребления этих групп веществ с пищей. Тем самым, была обеспечена возможность постановки на прочный научный фундамент вопроса о функциональной пище – пище нового поколения, о биологически активных добавках к пище, в составе которых в предшествующий период предлагалось использовать целый ряд биологически активных компонентов для укрепления здоровья, повышения резистентности, но без каких-либо четких границ величин их потребления.

Что же является физиологической потребностью в энергии и пищевых веществах? Это необходимая совокупность алиментарных факторов для поддержания динамического равновесия между человеком, как сформировавшимся в процессе эволюции биологическим видом, и окружающей средой, направленная на обеспечение жизнедеятельности, сохранения и воспроизводства вида и поддержания адаптационного потенциала организма.

За 17 лет, прошедших после принятия в 1991 г. норм физиологических потребностей, появились новые методические подходы, новые науки – геномика, протеомика, метоболомика, с помощью которых расшифрована роль целого ряда минорных компонентов пищи. Показано, что если они сами непосредственно и не участвуют в защите организма от неблагоприятных факторов окружающей среды, то, по крайней мере, играют важную роль в её регуляции. Эти биологически активные вещества пищи ответственны за экспрессию генов, которые в свою очередь ответственны за синтез соответствующих ферментных белков. В настоящее время речь идёт о нутригеномике, нутрипротеомике, нутритранскриптомике, нутриметаболомике, которые занимаются изучением влияния пищевых факторов на гены, информационные РНК, белки и метаболиты, находящиеся в нашем организме. В этом контексте, по-видимому, будет правомерным с определенной степенью условности введение такого нового понятия, как «нутриом», т.е. совокупность пищевых и биологически активных веществ, поступающих в организм с пищей и необходимых для обеспечения оптимального питания и оптимального функционирования живой системы.

Таким образом, в настоящее время получен и накоплен ряд важнейших фактов, по- новому освещающих роль пищевых и биологически активных компонентов в пище. В частности, доказана эссенциальность полиненасыщенных жирных кислот семейств ω-3 и ω-6, определены их оптимальные соотношения в питании здорового и больного человека, доказана полифункциональность и жизненная необходимость пищевых волокон, установлены негативные эффекты насыщенных жирных кислот, трансизомеров жирных кислот, а также добавленных простых углеводов. Определены регуляторные свойства пептидов, полученных из пищевых белков. Расшифрована физиологическая роль и молекулярные механизмы целого ряда микроэлементов, в частности, цинка, селена, меди, марганца, хрома.

Накоплены данные по целому ряду других микроэлементов, таких как бор, кремний, ванадий, германий и другие, для которых еще не доказана эссенциальность, но выявлена важная, ключевая роль в целом ряде процессов метаболизма. И, конечно, открыто большое число биологически активных веществ. Задача незамедлительного использования всех этих данных в практических целях становится весьма актуальной «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах» - это усредненная величина необходимого поступления пищевых и биологически активных веществ, обеспечивающая оптимальную реализацию физиолого-биохимических процессов, закрепленных в генотипе человека. Рекомендуемый уровень адекватного потребления – уровень суточного потребления пищевых и биологически активных веществ, установленный на основании расчетных или экспериментально определенных величин, или оценок потребления пищевых и биологически активных веществ группой/группами практически здоровых людей.

«Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ» являются государственным нормативным документом, определяющим величины физиологически обоснованных современной наукой о питании норм потребления незаменимых (эссенциальных) пищевых веществ и источников энергии, адекватные уровни потребления микронутриентов и биологически активных веществ с установленным физиологическим действием.

«Нормы» являются научной базой при планировании объемов производства основного продовольственного сырья и пищевых продуктов в РФ. Они используются при разработке перспективных среднедушевых размеров (норм) потребления основных пищевых продуктов с учетом изменения социально-экономической ситуации и демографического состава населения Российской Федерации; для обоснования оптимального развития отечественного агропромышленного комплекса и обеспечения продовольственной безопасности страны; для планирования питания в организованных коллективах и лечебно-профилактических учреждениях; при разработке рекомендаций по питанию для различных групп населения и мер социальной защиты; применяются для обоснования составов специализированных и обогащенных пищевых продуктов; служат критерием оценки фактического питания на индивидуальном и популяционном уровнях; используются при разработке программ подготовки специалистов и обучении населения принципам здорового питания и др.

«Нормы» являются величинами, отражающими оптимальные потребности отдельных групп населения в пищевых веществах и энергии: для лиц в каждой выделяемой (в зависимости от пола, возраста, профессии, условий быта и т.п.) группе, а также рекомендуемые величины потребления пищевых веществ, которые должны обеспечивать потребность соответствующей категории населения.

«Нормы» базируются на основных положениях Концепции оптимального питания:

Настоящие «Нормы» представляют собой дальнейшее развитие действовавших в РФ «Норм» 1991 г. Сохраняя преемственность, представленные новые «Нормы» учитывают значительные достижения, накопленные за последние годы, благодаря новейшим фундаментальным и прикладным исследованиям в области науки о питании, которые были обсуждены выше.

Новые «Нормы» явились результатом выполнения только в НИИ питания РАМН более 93 научно-исследовательских тем по фундаментальным проблемам питания за последние 17 лет.

В ходе подготовки новых норм была разработана формула оптимального питания «Нутриом 2008». При этом, если изменения, касающиеся макроэлементов, в сравнении с нормами 1991 г. являются не столь значительными (например, уточнены более дифференцированно потребности в жировом компоненте и углеводах), то по микронутриентам произведены существенные изменения (приложение, табл.1, табл.2, табл.3, табл.4).

Впервые вводятся и нормируются показатели адекватного поступления и норм физиологического потребления целого ряда микронутриентов и биологически активных компонентов (приложение, табл. 5, табл.6). Тем самым обеспечивается гарантия развития здорового детского и взрослого организма, поддержания необходимого адаптационного потенциала. Также важное значение норм – поставить границу, предотвратить возможность использования двойного стандарта в целях недобросовестной конкуренции. Например, в рецептуре функциональных продуктов или БАД могут быть использованы только те соединения, для которых на принципах доказательной медицины установлена эффективность.

Нельзя недооценить и социальную значимость «норм», которая определяется следующими факторами:

18 декабря 2009 г. Главным государственным врачом Российской Федерации, Г.Г.Онищенко утверждены новые «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (МР 2.3.1.24.32-08), которые базируются на эволюционных закономерностях, определяющих особенности обмена веществ в нашем организме, и в этом отношении они являются основополагающими.

Физиологическая потребность в энергии и пищевых веществах это необходимая совокупность алиментарных факторов для поддержания динамического равновесия между человеком, как сформировавшимся в процессе эволюции биологическим видом, и окружающей средой, направленная на обеспечение жизнедеятельности, сохранения и воспроизводства вида и поддержания адаптационного потенциала.

Потребности каждого человека в энергии и пищевых веществах (белке, жирах, углеводах, витаминах, макро- и микроэлементах) индивидуальны и закреплены генетически, но зависят от пола, возраста, физической активности и ряда факторов окружающей среды. «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» представляют собой групповую количественную характеристику потребности для каждого пищевого вещества, которая выше индивидуальных величин потребности. Доказано, что поступление в организм пищевых веществ в количествах, соответствующих «Нормам» создает условия для нормальной обеспеченности.

Обеспеченность организма пищевыми веществами – важнейший показатель пищевого статуса (ПС). ПС формируется за счет поступающих с пищей белка, жира, углеводов, витаминов, микро- и макроэлементов; он отражает уровни этих пищевых веществ и способность этих уровней поддерживать нормальную метаболическую целостность.

Одна из важнейших характеристик ПС взрослого человека оценивается путем измерения веса и роста с последующим расчетом индекса масса тела (ИМТ). Нормальные величины ИМТ свидетельствуют о балансе между энергией, поступающей с пищей и фактическими энерготратами организма. Сниженные величины ИМТ являются показателем недостаточного потребления основных пищевых веществ - источников энергии, которое, как правило, сочетается с недостатком белка. Высокие величины ИМТ – избыточная масса тела или ожирение - связаны с превышением энергетической ценности рационов питания над энерготратами.

Для оценки состояния обеспеченности организма пищевыми веществами используются как общеклинические показатели, так и специальные исследования, включая специфические биомаркеры. Необходимость диагностики обеспеченности организма человека пищевыми веществами обусловлена развитием персонализированной медицины и разработкой индивидуальных рационов питания, обеспечивающих максимальную эффективность лечебных и профилактических мероприятий.

Исследованиями, проведенными в ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», показано, что структура питания населения России имеет существенные отклонения от принципов оптимальности, что связанно, прежде всего, с избыточным потреблением животных жиров, нерациональным соотношением простых и сложных углеводов, недостатком витаминов (С, В₁, В₂, фолиевой кислоты, ретинола, Е, бета-каротина и др.), макро- (кальция, железа) и микроэлементов (йода, фтора, селена, цинка), полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон. В результате этого более 70% случаев летальности в Российской Федерации обусловлены так называемыми алиментарно-зависимыми, или неинфекционными заболеваниями, напрямую связанными с питанием (сердечно-сосудистые заболевания, отдельные формы новообразований, остеопороз, подагра, сахарный диабет 2 типа и др.).

В целом для характеристики пищевого статуса по всем незаменимым нутриентам, включая витамины, макро- и микроэлементы, а также связанных метаболитов, ферментов, гормонов возможно определение нескольких сотен показателей. Конкретный выбор биомаркеров, как правило, определяется задачами исследования и должен быть адекватным для оценки эффективности, как отдельных компонентов пищи, так и диетотерапии в целом, особенно принимая во внимание экономическую составляющую таких исследований.

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА ПИЩЕВЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Диагностика нарушений пищевого статуса и оценка обеспеченности организма пищевыми веществами должны включать следующие мероприятия (таблица 1).

Одним из наиболее адекватных подходов в оценке физического состояния человека является метод комплексной антропометрии, позволяющий объективно, доказательно и эффективно, базируясь на стандартизированных подходах, оценить риск развития алиментарно-зависимых заболеваний и определять соматотип пациента. Как известно, соматотип является «портретом» обменных процессов в организме человека и в существенной степени определяет его предрасположенность к тому или иному заболеванию. На практике это означает, что врач при первом же приеме после проведения антропометрического исследования может предположить наличие у пациента заболеваний, характерных для определенного соматотипа.

В настоящее время отсутствуют единые рекомендации по проведению антропометрических исследований в клинической практике для оценки физического развития и пищевого статуса здорового и больного человека. Отсутствие подобных методических рекомендаций приводит к ошибкам в измерениях и, как следствие, к неправильной трактовке полученных данных.

Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования, выполненные в ФГБУН «ФИЦ итания и биотехнологии», свидетельствуют, что нарушения здоровья детского и взрослого населения неразрывно связаны с отклонениями от принципов оптимального питания.

По данным ВОЗ, три четверти населения в большинстве стран мира страдают заболеваниями, возникновение и развитие которых связано с неправильным питанием. В связи с этим, в настоящее время все эти заболевания называют алиментарно-зависимыми.

Нутригеномные и протеомные нарушения, обусловленные алиментарными факторами, неизбежно приводят к количественным и качественным изменениям метаболизма, срыву адаптационно-компенсаторных механизмов и развитию, в конечном счете, целого ряда заболеваний: атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, желчнокаменной болезни, остеопороза и др.

Одним из важнейших направлений в организации медицинской помощи является система стандартизации в здравоохранении, основанная на принципах доказательной медицины. Согласно статье 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323 медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядки и стандарты медицинской помощи предназначены для обеспечения современного уровня диагностики, лечения и профилактики заболеваний, повышения качества и доступности медицинской помощи. Стандарты медицинской помощи строятся по единой схеме и с соблюдением единых правил, включающими наряду с общими требованиями к диагностике и лечению больных, назначение диетической терапии при различных заболеваниях и патологических состояниях как составной и обязательной части лечебного процесса.

Многочисленными клиническими наблюдениями и исследованиями показано, что диетическая терапия, адаптированная к особенностям патогенеза, клинического течения и стадии болезни, уровню и характеру метаболических нарушений, построенная на основе современной концепции оптимального питания, является важнейшим лечебным фактором, обладающим многосторонним действием на организм, благоприятно влияющим на метаболические процессы на всех уровнях регуляции, улучшающим качество жизни больных.

Лечебное питание служит основой комплексной терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи, мышечной и костной системы, заболеваниях суставов, системы органов кроветворения и крови, аллергических заболеваниях и иммунопатологии, заболеваниях полости рта и зубов, верхних и нижних дыхательных путей, легочной ткани, сердца и перикарда, медиастинума, крупных кровеносных сосудов, заболеваниях системы микроциркуляции, желез внутренней секреции, заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки, тонкого и толстого кишечника, сигмовидной и прямой кишки, заболеваниях печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, заболеваниях почек и мочевыделительного тракта, женских и мужских половых органов, центральной и периферической нервной системы, головного мозга, органа слуха, органа зрения, органа обоняния, психической сферы, туберкулезе, новообразованиях, неуточненных заболеваниях, в предоперационном, послеоперационном и реанимационном периодах, при отравлениях, профессиональной патологи.

Разработка принципов стандартизации лечебного питания проводилась в соответствии с «Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении» (А25 – консервативные методы лечения, А25.01-31.002 – назначение диетической терапии при различных заболеваниях; D 14 - работы, связанные с обеспечением питанием медицинских учреждений (организаций). Разработаны общие требования к организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях и принципы назначения диетической терапии при различных заболеваниях, послужившие основой для издания приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации, в том числе приказа Минздрава России от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

С целью формирования единых подходов к стандартизации в диетологии определены единые объекты стандартизации:

Стандарты лечебного питания предназначены для решения следующих задач:

Стандарты лечебного питания для основных нозологических форм определяют гарантированный перечень диетологических мероприятий, подлежащих выполнению в стационарных условиях, и предназначены для оптимизации диетического (лечебного и профилактического) питания. Они построены по единой схеме, с соблюдением единых правил и включают в себя:

Стандартные диеты являются основой для формирования номенклатуры диет, используемой в конкретной медицинской организации. Процедура составления данного документа в зависимости от коечного фонда проводится по двум методикам:

В номенклатуре структура диет может быть представлена тремя основными видами диетических рационов (табл.18).

В медицинских организациях стационарного типа, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь, диетическое питание организуется в зависимости от контингента госпитализируемых больных, как правило, в виде назначения шести стандартных диет, различающихся по количественному и качественному составу основных пищевых веществ и микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления диетических блюд и нормам лечебного питания.

Учитывая потребность в энергии стационарных больных, определены химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, нормы лечебного питания, утвержденные приказом Минздрава России от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

При построении любой диеты учитывается физиологическая потребность организма в пищевых веществах и энергии, а также степень функциональных расстройств и метаболических нарушений, возникающих при том или ином заболевании. Обеспечение пациентов в макро-, микронутриентами и минорными биологически активными веществами в условиях снижения энерготрат возможно только за счет повышения пищевой плотности рационов питания.

В настоящее время наиболее доступным способом является включение в её состав пищи на этапе ее кулинарной обработки продуктов диетического питания - смесей белковых композитных сухих (СБКС) в качестве компонента приготовления готовых блюд, не влияющих на органолептические свойства и вкусовые качества готовых блюд и позволяющих повысить пищевую плотность и биологическую ценность отдельного блюда или рациона в целом.

Cмеси белковые композитные сухие – групповое название пищевых продуктов, отвечающих требованиям ГОСТ Р 51740-2001 для идентификации пищевых продуктов, контроля их качества и безопасности при применении на пищеблоках медицинских организаций при приготовлении готовых диетических блюд. В соответствии с Приказом Минздрава России от 5 августа 2003 г. N 330 СБКС, используемая в качестве компонента приготовления блюд диетического (лечебного и профилактического) питания должна содержать 40% белка, 20% жира и 30% общих углеводов, что также отвечает требованиям ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие».

СБКС должны иметь свойства, подтвержденные общепризнанными результатами научных исследований, которые позволяют использовать их в качестве компонента для приготовления готовых блюд для диетического (лечебного и профилактического) питания в соответствии с установленными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения требованиями к организации диетического питания.

Исследование клинической эффективности СБКС с конкретным ингредиентным составом, пищевой и энергетической ценностью должно быть проведено согласно Методическим рекомендациям «Порядок оценки клинической эффективности специализированных диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, специализированных пищевых продуктов для детей, беременных и кормящих женщин, БАД к пище» (Москва, 2012). При этом клиническая эффективность конкретной смеси белковой композитной сухой считается доказанной только для смеси с теми конкретными показателями, в том числе показателями пищевой и энергетической ценности, которыми обладала смесь белковая композитная сухая, использованная при исследовании ее клинической эффективности в целях регистрации и зарегистрированная в установленном порядке. Перечень нозологий, при которых применяются СБКС в составе 6 стандартных диет, указан в Приказе Минздрава России от 5 августа 2003 г. N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 26.04.2006г.).

Количество СБКС, применяемых только как компонент приготовления готовых блюд для диетического (лечебного и профилактического) питания в составе конкретной диеты, указано в Приказе Минздрава РФ т 21 июня 2013 г. №395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Замена традиционных пищевых продуктов в меню на СБКС проводится на основании приказа Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 г. №2 «О внесении изменения в Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.03 г. №330», приказа МЗСР РФ от 26 апреля 2006г. № 316 «О внесении изменений в приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330».

Приобретение СБКС осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2005 года № 152н, по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации "Увеличение стоимости материальных запасов" с отнесением их к разделу "продукты питания (оплата продовольствия), в том числе продовольственных пайков военнослужащим и приравненным к ним лицам" (с изменениями на 11 июня 2006 года, приказ Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2006 года N 316).

В таблицах 19-21 представлена характеристика энергетической ценности стандартных диет, набора продуктов, и их соответствие диетам номерной системы.

Стандартизация услуг и работ при организации лечебного питания позволит обеспечить качество питания, технологию его оценки, установить научно-обоснованные требования к объему, доступности данной медицинской услуги, установить единые требования к организации лечебного питания в МО, а также ввести систему экономических расчетов.

Документы, определяющие требования к лечебному питанию представлены в утвержденной Программе работ по созданию и развитию Системы стандартизации в здравоохранении утв. Госстандартом РФ, ФФОМС, Минздравом РФ от 25 апреля 1998 г., 17 июля 1998 г., 21 июля 1998 г.

Целью разработки и внедрения номенклатуры работ и услуг в здравоохранении является обеспечение единой нормативной базы на всей территории Российской Федерации, включая обеспечение выполнения стандартов и протоколов ведения больных, методики выполнения сложных и комплексных медицинских услуг, лицензионных требований и условий оснащения пищеблоков медицинских учреждений.

Состав сложных и комплексных медицинских услуг при проведении лечебного питания сформирован таким образом, чтобы обеспечить контроль за объемом и качеством медицинской помощи.

При организации лечебного питания в МО необходимо определение последовательности выполнения основных мероприятий и распределение ответственности среди участников данного процесса. Наиболее сложная роль, определяющую весь последующий процесс по организации лечебного питания, отводится руководителю МО (табл.22).

В зависимости от того, как будут выполнены работы и услуги, представленные в таблице 5, будет зависеть функционирование всей системы. Подготовка ряда документов, в том числе расчет объемов пищевых продуктов, формирование заявки на пищевые продукты, составление ряда технической документации возложено на врача-диетолога (табл.23).

Одновременно в должностные обязанности врача- диетолога и медицинской сестры диетической входит ряд работ и услуг (табл. 24, табл. 25), которые определяют лечебное питание, как часть комплексной терапии при различных заболеваниях. Индивидуализация и оптимизация лечебного питания дает возможность не только благоприятно влиять на течение заболваний, но и уменьшить количество лекарственных препаратов, а также сохранить качество принимаемой пациентом пищи, удовлетворяющей его индивидуальные потребности в пищевых веществах и энергии.

Качество лечебного питания зависит от правильного составления картотеки диетических блюд и контроля за технологией их приготовления.

Доведение технологического процесса приготовления пищи до потребителя – конкретного больного и внедрение принципов сбалансированного и оптимального питания зависит не только от врача-диетолога и медицинской сестры диетической. Ряд медицинских услуг и работ возлагается непосредственно на медицинский персонал МО (табл.26).

Представленная номенклатура работ и услуг при организации и проведении лечебного питания является основой не только для формирования ключевых позиций технологического процесса, но и для формирования должностных инструкций, а также для разработки медико-экономических стандартов лечебного питания и введения в МО единых критериев оценки эффективности и новых технологий лечебного питания.

В соответствие с п.21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (далее ФЗ №323) качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Лечебное питание, как неотъемлемая часть лечебного процесса, является важнейшей составляющей, определяющее уровень качественной медицинской помощи, соответствующей требованиям нормативных правовых актов, порядкам и стандартам оказания медицинской помощи.

Общие требования, предъявляемые к построению диет

Принцип построения диетического рациона определяется, с одной стороны, физиологической потребностью организма в пищевых веществах и энергии, а с другой – степенью функциональных расстройств и метаболических нарушений, возникающих при том или ином заболевании.

Физиологическая потребность в энергии и пищевых веществах – это необходимая совокупность алиментарных факторов для поддержания динамического равновесия между человеком, как сформировавшимся в процессе эволюции биологическим видом, и окружающей средой, и направленная на обеспечение жизнедеятельности, сохранения и воспроизводства вида и поддержания адаптационного потенциала.

Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения определяют величины физиологически обоснованных современной наукой о питании норм потребления незаменимых (эссенциальных) пищевых веществ и источников энергии, адекватные уровни потребления микронутриентов и биологически активных веществ с установленным физиологическим действием (рис. 7 и рис. 8).

Лечебное питание строится на основе общих требований, предъявляемых к построению того или иного варианта диеты (схемы), учитывающие особенности химического состава и энергетическую ценность диеты, количественные пропорции пищевых веществ, физические свойства продуктов и блюд, способы кулинарной обработки пищи, режим питания (количество приемов пищи, время приема пищи, распределение суточного рациона между отдельными приемами пищи) и др.

При определении оптимальной калорийности диетического рациона, помимо учета возраста, пола, общего состояния больного, патогенетических особенностей болезни, необходимо учитывать энерготраты больных, находящихся на постельном, палатном и общем режиме, в соответствии с которыми рассчитываются оптимальные размеры суточного потребления продуктов и определяются химический состав и энергетическая ценность применяемых диет. Рекомендуемые суточные наборов продуктов являются основой для построения диетических рационов в медицинских организациях.

При составлении диетического рациона, особенно для больных, страдающих хроническими заболеваниями, когда требуется длительное соблюдение диетического режима, следует всегда обеспечивать достаточное введение белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, микроэлементов, воды. Соотношение пищевых веществ в рационе считается оптимальным, если 14% калорийности компенсированы белками, 30% - жирами и 56% - углеводами при средней общей калорийности 2200-2400 ккал/сут.

В диетическом рационе обеспечивается достаточное количество белка, так как его дефицит особенно отрицательно складывается на репаративных процессах. Нижняя граница нормы белка составляет 1 г на 1 кг массы тела больного, что следует учитывать при назначении вегетарианских и молочно-растительных диет. Примерно 50% белка должно поступать в виде белка животного происхождения.

Общепризнано, что потребность человека в белке складывается из двух компонентов, обусловленных эволюционно сложившейся необходимостью удовлетворения синтетических процессов незаменимыми аминокислотами на минимальном и оптимальном уровнях:

Сумма этих количеств составляет величину оптимальной потребности больного в белке. Уровень надёжной потребности установлен прямыми исследованиями на людях и выражен как потребность в так называемом стандартном белке, т.е. белке, который на 100% утилизируется организмом для анаболических целей.

Белки организма являются достаточно динамичными структурами, постоянно обновляющие свой состав вследствие непрерывно протекающих и тесно сопряженных друг с другом процессов их распада и синтеза. Поэтому для обеспечения стабильности белковых молекул и достаточно высокого уровня их биосинтеза требуется постоянное пополнение запаса аминокислот, используемого организмом для построения (или обновления) молекул белков. Организм человека практически лишен резервов белка, причем углеводы и жиры так же не могут служить его предшественниками. В связи с этим единственным источником пополнения фонда аминокислот и обеспечения равновесия процессов синтеза и распада белка в организме служат пищевые белки, являющиеся незаменимыми компонентами рациона питания. Физиологическая потребность в белке для взрослого населения составляет от 65 до 117 г/сутки для мужчин и от 58 до 87 г/сутки для женщин.

Недостаточное введение в составе диетического рациона пищевого белка, низкая степень усвояемости белка пищевых продуктов, особенно растительного происхождения, уменьшение общего объема потребления пищи нарушает динамическое равновесие белкового обмена веществ, сдвигая его в сторону преобладания распада собственных белков организма. Угнетение биосинтеза белков и существенные сдвиги в ферментативной активности ведут к глубоким изменениям клеточного метаболизма, вызывающим серьёзные структурные и функциональные нарушения в организме. При этом в первую очередь страдают органы и ткани, характеризующиеся высокой скоростью обновления белков, в частности кишечник и кроветворные органы.

Недостаточность белков в рационе способствует также снижению мышечной массы, массы печени и других паренхиматозных органов с развитием белково- энергетической недостаточности. Поэтому особую значимость приобретает оптимизация белкового состава диеты за счет увеличения содержания в ней белка, обладающего высокой биологической ценностью, с помощью смесей белковых композитных сухих.

В приказе Минздрава России №330 от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января, 26 апреля 2006 г.) представлена рекомендуемая потребность в белке для различных групп больных, определенная на основании результатов исследований, установивших оптимальные белково-энергетические отношения. Уровни потребления белка в среднем в 1,5 раза превышают нормы, необходимые для сохранения азотистого равновесия.

Важное значение имеет соблюдение режима питания. Во всех медицинских организациях устанавливается как минимум 4-х разовый прием пищи, однако при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, нарушениях обмена веществ оптимальным является 5–6-разовый прием пищи с равномерным распределением ее в течение дня.

Рекомендуемые приемы пищи: завтрак в 8–9 ч, в обед в 14–15 ч, в ужин в 18–19 ч за 3–4 ч до сна и последний прием пищи (поздний ужин) в 21 ч. Перерывы между отдельными приемами пищи не должны превышать 4 часа. При 5-разовом питании вводится 2-й завтрак (11–12 ч), при 6-ти разовом – еще один дополнительный прием пищи – полдник (16–17 ч).

Распределение энергетической ценности суточного рациона представлено в таблице 27.

Калорийность 2-го завтрака и полдника не должна быть большой, в этот прием пищи чаще всего используются фрукты, соки, отвар шиповника, овощные салаты, а при необходимости – белковое блюдо (сыр, творог, отварное мясо или рыба).

Температура горячих блюд не должна превышать 55-65ºС, холодных блюд – 15ºС. Для повышения вкусовых качеств пищи в диете следует широко использовать разрешенные специи, зелень, белые коренья, овощные и фруктовые соки. Следует учитывать эстетические условия приема пищи, сервировку стола и привлекательный вид блюд.

Для составления семидневного (или десятидневного) меню необходимо иметь картотеку диетических блюд, включающую все варианты диетических рационов, используемые в медицинской организации с учетом его профиля. Составление семидневного меню и сводного семидневного меню требует от составителя соответствующих знаний в области диетологии, технологии приготовления диетических блюд, организации диетического питания в медицинском учреждении стационарного типа.

Картотека блюд должна иметь достаточное количество карточек-раскладок, включающих первые, вторые, третьи блюда, закуски, гарниры, напитки и т.д. В карточке- раскладке обязательно указывается рецепт того или иного блюда, вес каждого входящего в рецепт пищевого продукта в брутто и нетто, а также количество белка, жира, углеводов, калорийность, вес готового блюда и технология его приготовления.

Химический состав рациона рассчитывается по весу продуктов в нетто с помощью таблиц химического состава пищевых продуктов, включающий содержание основных пищевых веществ, витаминов и минеральных веществ (Тутельян В.А. Химический состав и калорийность российских продуктов питания. Справочник. М., 2012).

Потери при холодной и горячей обработке того или иного продукта, а также кулинарные потери белка, жира, углеводов определяются по сборнику технологических нормативов («Сборник технологических нормативов. Сборник рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания». – М.: Изд-во «Хлебопродинформ», 1996, 1997).

Необходимым условием обеспечения адекватности и сбалансированности диетического рациона является включение в диету разнообразных продуктов и блюд в каждый прием пищи. Составление меню диетического рациона следует начинать с определения первого блюда обеда, как наиболее объемного, не повторяя его в последующие дни недели. Если рецепт первого блюда содержит крупу, гарнир второго блюда должен быть овощным.

Подбор белкового блюда, включаемого в завтрак, обед и ужин, проводится в соответствии со среднесуточными нормами продуктов (мясо, рыба, птица, творог и т.д.) с учетом норм отходов при их холодной и тепловой обработке. При включении в завтрак белкового блюда, его технология не должна быть трудоемкой для облегчения работы повара в утренние часы.

В течение дня в диетическом рационе не должны повторяться белковые, овощные фруктовые блюда одного наименования, блюда из одной и той же крупы, а продукты, используемые в меню в ужин, не должны включаться в завтрак следующего дня.

После составления меню того или иного диетического рациона проводится оценка адекватности его химического состава, количество белка, жира, углеводов, калорийность каждого дня недели и с учетом содержания белка, жира, углеводов и калорийности «буфетной продукции» (хлеба, сахара, масла и др.) определяется среднесуточное количество белка, жира, углеводов, калорийность того или другого варианта диеты.

При составлении варианта диеты с механическим и химическим щажением используются карточки-раскладки блюд с ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. При составлении рациона высокобелковой диеты необходимо использовать карточки-раскладки блюд с повышенным количеством белка. При составлении варианта низкокалорийной диеты используются карточки-раскладки со сниженным количеством жира, простых углеводов и низкой калорийностью.

Сводное семидневное меню составляется из всех семидневных (или десятидневных) рационов стандартных, специальных и индивидуальных диет, которые применяются в каждом медицинской организации. Сводное семидневное меню утверждается на Совете по лечебному питанию. Основное правило сводного семидневного меню – максимальное разнообразие питания каждого больного при минимальном использовании разных блюд в конкретный прием пищи. С этой целью при составлении сводного семидневного меню следует использовать так называемые «сквозные» блюда, то есть максимально включать блюда из одних и тех же продуктов с видоизменением их кулинарной обработки и необходимыми различиями в рецептуре. Это позволяет упростить выписку продуктов со склада и уменьшить объем работы сотрудников пищеблока.

В зависимости от реального завоза продуктов питания в медицинской организации возможна коррекция семидневного меню путем замены одних блюд другими, но они должны быть адекватны по содержанию белка, жира и углеводов. Замена продуктов по белку и углеводам представлена в таблице 28.

Требования к качеству и безопасности пищевых продуктов при формировании диетических рационов

При выборе пищевых продуктов, которые будут рекомендованы Советом по лечебному питанию, необходимо проведение проверки их качества в соответствие с федеральным законодательством.

Перечень пищевых продуктов составляется врачом диетологом и представляется на утверждение Совета по лечебному питанию.

Требования к безопасности пищевых продуктов

В настоящее время на рынке пищевых продуктов могут находиться фальсифицированные продукты, то есть подделка продукции низкого качества, выпущенная с целью обмана потребителей. Фальсификация возможна практически всех пищевых продуктов, в том числе импортного производства, преимущественно соки, кофе, масложировые продукты, мед, кондитерские и хлебобулочные изделия.

Обязательным перед принятием решения об использовании в диетическом питании новых видов пищевых продуктов является необходимость установления их безопасности, т.е. отсутствие токсичного, канцерогенного, мутагенного, аллергенного и другого неблагоприятного воздействия на организм человека. Безопасность гарантируется путем соблюдения: допустимыхуровней нормируемых контаминантов (химических и биологических посторонних веществ в пищевых продуктах).

Основанием для определения качества продуктов диетического питания является применение Федерального закона от 2 января 2000 г. N 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов», статья 9, в которой определены основные принципы Государственного нормирования в области обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов. Это требования к пищевой ценности пищевых продуктов, безопасности пищевых продуктов, безопасности условий их разработки, постановки на производство, изготовления и оборота, безопасности услуг, оказываемых в сфере общественного питания, устанавливаются соответствующими санитарными правилами и нормами.

Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов следующие:

Требования к функциональным характеристикам пищевых продуктов.

Для организации полноценного и эффективного диетического питания больных необходимо выполнение обязательных требований к пищевым продуктам, используемым для составления лечебных рационов.

Обязательными требованиями к пищевым продуктам являются функциональные характеристики (потребительские свойства) пищевых продуктов, в том числе пищевых продуктов, применяемых с целью белковой коррекции лечебных рационов. Данные требования конкретизированы в Санитарно-эпидемиологических правилах и нормативах СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования к безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 6 ноября 2001 г. в части III.

Для отдельных видов пищевых продуктов (продукты детского, диетического питания, пробиотические продукты, пищевые добавки, биологически активные добавки к пище, пищевые продукты из генетически модифицированных источников и др.) в обязательном порядке должны быть указаны:

Современные технологии белковой коррекции лечебных рационов

Одним из подходов к оптимизации белкового состава диетических рационов является использование в стандартных диетах смесей белковых композитных сухих (СБКС) в качестве компонента приготовления готовых блюд с целью коррекции их белково-энергетической составляющей и повышения пищевой и биологической ценности как отдельного блюда, таки рациона в целом.

Министерство здравоохранения Российской Федерации с целью определения группы продуктов, которые могут быть введены в состав готовых диетических блюд для проведения белковой коррекции пищевого рациона, направленной на повышение биологической ценности пищевых рационов рекомендует использовать в качестве документа, определяющего общие требования к качеству и безопасности пищевых продуктов ГОСТ Р. 51740- 2001 «Технические условия на пищевые продукты. Общие требования к разработке и оформлению».

Согласно требованиям государственного стандарта, пищевые продукты должны иметь краткое наименование, которое определяет принадлежность конкретного продукта, форму изготовления, пищевой вид продукта, конкретный состав продукта (ингредиенты и составляющие продукта).

Для использования в системе диетического питания могут быть допущены пищевые продукты, которые имеют свидетельство о государственной регистрации пищевых продуктов, санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии данного вида пищевого продукта требованиям ГОСТ Р. 51740- 2001.

Введение в нормативно-правовые акты термина СБКС позволило определить группу пищевых продуктов, которые могут быть использованы с целью коррекции их белково-энергетической составляющей и повышения пищевой и биологической ценности как отдельного блюда, таки рациона в целом.

СБКС – групповое название пищевых продуктов, отвечающих требованиям ГОСТ Р.51740-2001 «Технические условия на пищевые продукты. Общие требования к разработке и оформлению» для идентификации пищевых продуктов, контроля их качества и безопасности при приготовлении готовых диетических блюд:

Характеристика группы смесей белковых композитных сухих представлена в таблице 29.

В группу СБКС могут быть включены пищевые продукты, входящие в Общероссийский классификатор продукции ОК 005-93 (ОКП) (утвержденный постановлением Госстандарта РФ от 30 декабря 1993 г. N 301) (в ред. изменений NN 1- 31), входящий в состав Единой системы классификации и кодирования технико- экономической и социальной информации (ЕСКК) Российской Федерации.

При применении в диетическом питании того или иного вида СБКС в процессе приготовления готовых диетических блюд согласно ст. 18 ФЗ от 02.01.2000 г. №29-ФЗ необходимо представить не только информацию о назначении и об условиях применения используемого продукта, но и о способах и условиях приготовления готовых блюд. Это необходимо для включения продукта питания в технологию процесса приготовления диетических блюд, включая меню-раскладки, семидневное меню, систему расчета химической ценности и калорийности лечебных диет.

СБКС применяются только как компонент приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания и представляют собой порошкообразные продукты, состоящие из единичных и/или агломерированных частиц, с содержанием белка от 40% и до 75%, состоящие из белков молока (казеина и/или белков сыворотки молока) или изолята соевого белка, или смеси белков молока (казеина и/или белков сыворотки молока) и изолята соевого белка с добавлением одного или нескольких из нижеследующих ингредиентов: мальтодекстрина, лецитина, концентрата ПНЖК, среднецепочечных триглицеридов, ПВ, витаминов, минеральных веществ, ароматизаторов, аминокислот, пре- и пробиотиков.

Конкретная СБКС с установленным химическим составом и энергетической ценностью должна иметь доказанные лечебные и (или) профилактические свойства, подтвержденные результатами исследований ее клинической эффективности, которые позволяют использовать ее в соответствии с требованиями к организации диетического лечебного и диетического профилактического питания, установленными законодательством, стандартами медицинской помощи, порядками ее оказания и протоколами медицинской помощи.

В зависимости от применяемого сырья СБКС подразделяются на смеси на основе:

В зависимости от вносимых пищевых ингредиентов подразделяют на произведенные с добавлением одного или нескольких следующих пищевых ингредиентов:

СБКС используются в стандартных диетах в соответствии с приказом Минздрава России от 21.06.2013 г. №395н «Об утверждении норм лечебного питания» в качестве компонента приготовления готовых блюд для повышения качества и пищевой ценности рациона, коррекции белково-энергетической недостаточности, обеспечения рациона легкоусвояемым белком высокой биологической ценности и повышения пищевой плотности блюд

Пищевая и энергетическая ценность СБКС представлена в таблице 30.

В стандартных диетах используются СБКС, имеющие установленную пищевую ценность на 100 г продукта: 40 г белка, 20 г жира, 30 г общих углеводов (с учетом ПВ) и энергетическую ценность 452 ккал.

Пищевые продукты, которые могут быть использованы для белковой коррекции лечебных рационов, должны иметь код ОК 005-93 (ОКП), входить в группу СБКС и могут быть использованы в процессе приготовления диетических блюд, то есть должны быть включены в технологический процесс, утвержденный в карточках – раскладках.

Для проведения белковой коррекции необходимо на Совете по лечебному питанию утвердить картотеку блюд диетического питания, в состав которых включены СБКС, которые затем включаются в состав семидневного меню, ежедневных меню-раскладок. Дополнительная запись в истории болезни пациента не проводится, так как данный продукт входит в состав рецептуры блюд как такие компоненты, как сахар, соль, крупа и т.д.

Приобретение СБКС проводится по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов РФ "Увеличение стоимости материальных запасов" по разделу "продукты питания (оплата продовольствия), в том числе продовольственных пайков военнослужащим и приравненным к ним лицам", списание – через склад пищеблока согласно Инструкции об организации диетического питания в ЛПУ, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 года №330 и порядка выписки питания для больных в лечебно-профилактических учреждениях.

Включение в состав блюд диетичесого питания СБКС позволяет повысить пищевую плотность отдельного блюда и диетического рациона в целом, обеспечить адекватное поступление в организм макро- и микронутриентов, оптимизировать лечебное питание, назначаемое каждому конкретному пациенту.

Витаминно-минеральные комплексы

В соответствии с результатами исследований, проведенных в ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», и рекомендациями Минздрава России в стандартные диеты включены также витаминно-минеральные комплексы (ВМК).

Недостаточное потребление белка, витаминов и минеральных веществ приводит к снижению неспецифической резистентности организма к воздействию физических, химических и биологических факторов окружающей среды, снижению адаптационного потенциала человека. Принципиальное значение это имеет для больных людей, у которых потребность в этих нутриентах бывает повышенной вследствие заболевания, а также в результате лечебного воздействия (хирургическое, фармакотерапевтическое, химиотерапия и др.).

При включении ВМК в диеты содержание активных компонентов должно обеспечивать от 50 до 100% суточной потребности в витаминах и минеральных веществах.

Адекватный и верхний допустимый уровень потребления витаминов и минеральных веществ представлен в табл. 31 (согласно «Единым санитарно- эпидемиологическим и гигиеническим требованиям к товарам, подлежащим санитарно- эпидемиологическому надзору «контролю» Таможенного союза ЕврАзЭс. Глава 11. Раздел 1. Требования безопасности и пищевой ценности пищевой продукции).

В зависимости от дозы микронутриентов все ВМК, содержащие полный набор или несколько витаминов, можно разделить на 3 группы (табл. 32).

К ВМК с низким содержанием витаминов относятся комплексы, дозы витаминов в которых составляют 30-50% от их рекомендуемого суточного потребления (минимальное содержание составляет 15% от нормы потребления). К группе ВМК с высоким содержанием витаминов относятся комплексы, содержащие витамины С и Е в дозах, в 3-10 раз превышающих величину рекомендуемого суточного потребления, а остальные витамины - в дозах, составляющих около 300% от рекомендуемого потребления. Промежуточное положение занимают ВМК, содержащие витамины в дозе, соответствующей физиологической потребности организма в витаминах, т.е. около 100% от нормы потребления.

Надо учитывать, что состав ВМК может быть несбалансированным. Так, содержание одного витамина может составлять около 100% от рекомендуемого суточного потребления, тогда как другого – не превышать и 15% от рекомендуемой нормы.

Многочисленные клинические исследования показали, что дозы, составляющие 30- 50% от физиологической потребности организма в витаминах, не могут ликвидировать существующий дефицит в короткие сроки, а пригодны лишь для предотвращения ухудшения витаминной обеспеченности.

Между дозой витамина и сроком достоверного повышения его уровня в крови существует обратная зависимость: чем меньше доза витамина, тем более длительный срок требуется для ликвидации витаминной недостаточности. И, наоборот, чем более высокая доза, тем более короткий срок необходим для оптимизации витаминной обеспеченности.

Более эффективными дозами, способными ликвидировать дефицит витамина в достаточно краткие сроки (2-3 недели приема), являются дозы, превышающие норму физиологической потребности в 3 раза.

При этом продолжительность приема, необходимая для достоверного повышения концентрации конкретного витамина в крови, весьма различается для разных витаминов. Быстрее всего корригируется недостаточность витамина С.

При использовании ВМК, содержащих 100% от рекомендуемой нормы потребления, достоверное улучшение обеспеченности витамином С наступает через 10-14 дней, витамином Е – через 4 недели, а витаминами А, В₂ и В₆ – через 6 недели. При использовании ВМК, содержащих половинную дозу, требуется до 4 мес.

Таким образом, рациональная схема использования ВМК должна состоять в краткосрочном (курс 3-4 недели) приеме витаминов в дозе до 300% рекомендуемой нормы потребления для вывода обеспеченности организма на оптимальный уровень и затем в переходе на длительный прием низких доз для поддержания адекватной обеспеченности организма.

Учитывая, что у современного человека, как правило, имеется дефицит не какого- то одного витамина, а недостаток одновременно нескольких витаминов, целесообразен прием не индивидуальных витаминов, а их комплексов.

Использование ВМК с полным набором витаминов обосновано тем, что в пищевом рационе одновременно присутствуют все витамины, хотя и в разных количествах и сочетаниях; во многих случаях витамины взаимно усиливают оказываемые ими физиологические эффекты, а улучшение обеспеченности одним витамином может способствовать эффективному превращению другого витамина в его активную форму.

При модификации жирового и углеводного компонента рациона на фоне сочетанного дефицита витаминов могут сопровождаться дальнейшим ухудшением обеспеченности организма целым рядом витаминов, в частности, витаминами- антиоксидантами.

В таблице 33 представлены рекомендации по использованию витаминов при той или иной модификации рациона (увеличение в рационе доли ПНЖК, количества ПВ, избыточное потребление НЖК, редуцированный по жировому компоненту рацион).

Одним из способов обогащения диеты в лечебно-профилактических учреждениях может быть использование витаминно-минеральных комплексов (премиксов) при приготовлении готовых блюд и выпечки.

ВМК (смеси, премиксы) – готовые гомогенные концентрированные смеси пищевых обогатителей (витаминов и/или минеральных веществ), изготовленные на основе вещества-носителя, что повышает точность внесения и обеспечивает более равномерное распределение витаминов и/или минеральных веществ в обогащаемом блюде.

При этом способе обогащения готовых блюд на пищеблоке необходимое количество премикса, рассчитанное по числу порций, отвешивают и медленно при спокойном перемешивании к 10-кратному количеству кипяченой воды при комнатной температуре до полного растворения. Полученный раствор выливают в общую массу обогащаемого второго (каша, пюре) или третьего (компот, кисель) блюда за 3-4 мин. до окончания варки и тщательно перемешивают.

Приобретение ВМК рекомендуется производить в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2005 года № 152н, по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации "Увеличение стоимости материальных запасов" с отнесением их к разделу «медикаменты и перевязочные материалы», утвердив данное решение протоколом Совета по лечебному питанию медицинской организации.

Контроль полноценности пищевого рациона

При составлении диет используются как традиционные пищевые продукты, так и диетические, функциональные и специализированные продукты, в том числе смеси белковые композитные сухие. Основное требование к пищевым продуктам является соответствие их требованиям ГОСТ Р 51740-2001 «Технические условия на пищевые продукты», срокам реализации, хранения и годности ГОСТ Р 51074-2003.

Перечень пищевых продуктов, в том числе диетических, функциональных и специализированных продуктов должен быть утвержден на Совете по диетическому питанию.

Показателями полноценности диетического питания являются химический состав и энергетическая ценность диеты, правильное распределения энергетической ценности отдельных приемов пищи в течение суток, соблюдение режима питания. Алгоритм оценки полноценности диетического питания представлен в таблице 34.

В медицинских организациях энтеральное питание назначают лечащие врачи. Для непосредственного проведения энтерального питания формируется группа нутритивной поддержки, в которую входят врачи анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, фтизиатры, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию.

Выписка энтеральных смесей проводится старшими медицинскими сестрами отделений по назначению лечащих врачей, представленных в историях болезней. Требование на дополнительное питание составляется в двух экземплярах, представляется на пищевой склад для получения энтеральных смесей. Приобретение энтеральных смесей осуществляется по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации "Увеличение стоимости материальных запасов" с отнесением питательных смесей для энтерального питания к разделу "медикаменты и перевязочные материалы, а списание со склада пищеблока, так как энтеральная смесь относится к пищевым продуктам, а не к лекарственным средствам.

При назначении лечащим врачом энтерального питания, пациент должен быть снят с диетического питания, данная информация должна быть представлена в истории болезни и передана на пищеблок. Ответственность за несвоевременное снятие с диетического питания больного и непредставления данной информации на пищеблок лежит на заведующем отделения и лечащем враче.

Выписка растворов для парентерального питания проводится старшими медицинскими сестрами отделений по назначению лечащих врачей, представленных в историях болезней, по требованиям в аптеку, так как растворы для парентерального питания относится к лекарственным средствам.

Члены бригады нутритивной поддержки: проводят занятия по вопросам энтерального питания с врачами медицинской организации; осуществляют консультативную помощь врачам других специальностей и анализ клинической и экономической эффективности искусственного питания больных.

Формирование заключения по экспертизе полноценности питания по данным меню-раскладки стандартной, специальной или индивидуальной диеты представлено в таблице 35.

По результатам экспертной оценки стандартной (специальной, индивидуальной) диеты делается заключение о достаточности, полноценности и качественности используемого диетического рациона.

Принципы стандартизации диетического (лечебного) питания при различных нозологиях построены по единой схеме и с соблюдением единых правил (табл.36).

В соответствии с «Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении» (А25 – консервативные методы лечения, А25.01-31.002 – назначение диетической терапии при различных заболеваниях) разработаны Система стандартизации лечебного питания при различных нозологических формах (табл.37).

Основные требования к диетотерапии

Наиболее общими нарушениями при кожной патологии являются усиление перекисного окисления липидов и других свободно-радикальных процессов, ослабление антиоксидантной защиты и изменение синтеза простагландинов из полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Поэтому для профилактики и лечения заболеваний кожи питание больных обогащается макро- и микроэлементами и другими необходимыми биологически активными веществами (витаминами-антиоксидантами, ПНЖК семейства ω-3, пищевыми волокнами, полифенольными соединениями и др.).

Основные принципы диетотерапии при атопических дерматитах, крапивнице, псориазе, других заболеваниях кожи и подкожно-жировой клетчатки аллергической природы и аутоиммунной природы.

Основные принципы диетотерапии при инфекциях кожи и подкожной клетчатки

Задачи лечебного питания: повышение иммунобиологических защитных сил организма, стимуляция репаративных процессов, восполнение потерь белка, витаминов и минеральных солей, дезинтоксикация организма, уменьшение явлений воспалительной экссудации, улучшение окислительных процессов.

Назначение диетотерапии при заболеваниях кожи и подкожно-жировой клетчатки

В зависимости от характера и стадии поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки и придатков кожи выделяются несколько вариантов рационов лечебного питания (табл. 38).

Основной вариант стандартной диеты (ОВД)

Показания к применению: инфекционные поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки в стадии выздоровления, другие заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Общая характеристика: Диета с физиологическим содержанием белка, нормальным количеством жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются экстрактивные вещества, поваренная соль (2-3 г/д). Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном виде, на пару. Температура пищи – от 15⁰ до 60-65⁰ С. Свободная жидкость – 1,5-2 литра в сутки. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Химический состав: белки – 85-90 г, в том числе животные 40-45 г; жиры общие – 70-80 г, в том числе растительные – 25-30 г; углеводы общие – 300-330 г, пищевые волокна – 20-25 г. Энергетическая ценность – 2170-2400 ккал. Содержание витамина А не менее 2,5 мг, витамина D не менее 0,04 мг, витамина В₁ не менее 5 мг.

Применяются нормы лечебного питания (в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания») при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (основной вариант стандартной диеты) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 27 г смеси 10,8 г белка в составе суточного набора продуктов.

Вариант диеты с повышенным количеством белка (ВБД)

Показания к применению: инфекционные поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки в стадии обострения, фурункулез кожи, экссудативные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки, солнечные ожоги.

Общая характеристика: Диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров и ограничением легкоусвояемых углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются поваренная соль (2-3 г/д), химические и механические раздражители желудка и желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи – от 15⁰ до 60-65⁰ С. Свободная жидкость – 1,5-2 литра в сутки. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Химический состав: белки – 110-120 г, в том числе животные 45-50 г; жиры общие - 80-90 г, в том числе растительные – 30 г; углеводы общие – 300-350 г, пищевые волокна - 25 г. Энергетическая ценность – 2080-2690 ккал. Содержание витамина С не менее 300 мг, витамина D не менее 0,004 мг, витамина В₁ не менее 5 мг.

Применяются нормы лечебного питания (в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания») при соблюдении диеты с повышенным количеством белка (вариант диеты с повышенным количеством белка) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 36 г смеси 14,4 г белка в составе суточного набора продуктов.

Диетические лечебные пищевые продукты

Индивидуализация стандартной диетотерапии при заболеваниях кожи, подкожно- жировой клетчатки и придатков кожи обеспечивается включением в стандартные диеты диетических лечебных продуктов в соответствии с медицинскими показаниями для их применения.

Энтеральное питание

Энтеральное питание – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.

Выбор смесей при проведении адекватной нутритивной поддержки должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта. Энтеральное питание назначается в качестве дополнительной нутритивной поддержки в соответствии с приложением Инструкцией по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях (утв. приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330).

В качестве нутритивной поддержки больных с заболеваниями кожи, подкожно- жировой клетчатки и придатков кожи могут быть рекомендованы: изокалорийные стандартные смеси (энергетическая плотность 1 ккал/мл, содержание белка <44 г/л), стандартные смеси, обогащенные пищевыми волокнами, ПНЖК ω-3 и ω-6, соевым белком, высокобелковые смеси, гипоаллергенные смеси.

Стандартные смеси отличает сбалансированность состава. В суточном количестве сбалансированных стандартных смесей содержится необходимое количество минералов, микронутриентов, витаминов. Предназначены стандартные смеси для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.

Биологически активные добавки к пище

В комплексной диетотерапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи целесообразно использовать БАД к пище как источники витаминов, минеральных веществ, ПНЖК семейства ω-6 и ω-3, флавоноидов, антиоксидантов, про- и пребиотиков.

В соответствии с утвержденными приказом Минздравом России № 395н нормами лечебного питания витаминно-минеральные комплексы включаются в стандартные диеты в количестве 50-100 % от физиологической нормы.

Основные требования к диетотерапии

Основные принципы диетотерапии

Назначение диетотерапии

Больным с заболеваниями мышечной системы назначается основной вариант стандартной диеты (таблица 40).

Основной вариант стандартной диеты (ОВД)

Показания к применению:

Общая характеристика: диета с пониженным количеством жиров, физиологическим содержанием белка, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые и экстрактивные вещества, поваренная соль (6-8 г/день), продукты богатые эфирными маслами. Исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености.

Применяются нормы лечебного питания (в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания») при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (основной вариант стандартной диеты) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 27 г смеси 10,8 г белка в составе суточного набора продуктов.

Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи - от 15° до 60-65 С. Свободная жидкость - 1-1,5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Химический состав: белки - 85-90 г, в т.ч. животные 40-45 г; жиры общие - 70-80 г, в т.ч. растительные 25-30 г; углеводы общие - 300-330 г, пищевые волокна - 30 г. Энергетическая ценность 2170-2400 ккал.

Диетические лечебные пищевые продукты

Индивидуализация стандартной диетотерапии больных с заболеваниями мышечной системы обеспечивается включением в стандартные диеты диетических (лечебных и профилактических) продуктов, что определяется медицинскими показаниями к их применению: