Хронический пиелонефрит и хроническая болезнь почек в практике врача поликлиники

Хронический пиелонефрит и хроническая болезнь почек в практике врача поликлиники / под ред. В. Н. Лариной. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 144 с. - ISBN 978-5-9704-7717-5, DOI: 10.33029/9704-7717-5-CPN-2023-1-144.

Аннотация

Первичный этап оказания медицинской помощи пациентам требует от врача-терапевта и врача общей практики своевременной верной диагностики и разработки стратегии лечения заболеваний, в связи с чем и возникла необходимость в подготовке серии мини-справочников «На амбулаторном приеме». Краткое представление материала позволит врачу быстро принять решение о рациональной тактике ведения пациента. Особое внимание уделено принципу формулировки диагноза, его верификации, показаниям к госпитализации, экспертизе временной нетрудоспособности и диспансерному наблюдению.

В данном издании отражены особенности постановки диагноза, актуальная информация по диагностике, лечению и профилактике хронического пиелонефрита и хронической болезни почек в работе амбулаторного врача. Информационный материал, соответствующий последним достижениям клинической практики в области внутренних болезней и принципам доказательной медицины, систематизирован и представлен в виде схем, алгоритмов и таблиц.

Книга предназначена врачам-терапевтам, врачам общей практики, а также будет полезна врачам других специальностей, студентам медицинских вузов, ординаторам и аспирантам.

4. Диагностика

Обследование пациента с подозрением на хронический пиелонефрит включает следующие задачи (рис. 10).

Рис. 10. Цели обследования пациента с хроническим пиелонефритом

Верификация диагноза

Диагноз «хронический пиелонефрит» устанавливается на основании жалоб, анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований (рис. 11).

Рис. 11. Принципы диагностики хронического пиелонефрита. УЗИ — ультразвуковое исследование

Запомните: отсутствие субъективных проявлений не исключает диагноза «хронический пиелонефрит»!

Что касается объективных проявлений, УЗИ-признаки хронического пиелонефрита выявляются только при длительно текущем среднетяжелом или тяжелом течении заболевания, из чего следует, что на начальных стадиях и при легком течении визуальные изменения почек отсутствуют.

Степень активности процесса определяется выраженностью лейкоцитурии, бактериурии, уровнем маркеров воспаления в анализах крови [лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка, прокальцитонина].

Для подтверждения/исключения вторичного характера пиелонефрита необходимо проведение визуализирующих методов, выявляющих наличие конкрементов в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС), структурные изменения мочевыводящих путей (МВП) и мочевого пузыря, наличие внепочечных образований, нарушающих пассаж мочи.

Для оценки функции почек проводят биохимический анализ крови с определением уровня креатинина [с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)] и калия, пробу Реберга, анализ мочи по Зимницкому, радиоизотопную ренографию.

Для обнаружения хронических очагов инфекции прежде всего необходимо тщательное обследование половых органов (консультация врача-уролога/гинеколога). По показаниям возможна консультация отоларинголога, стоматолога, дерматолога.

Для выявления сопутствующих заболеваний и осложнений пиелонефрита необходимо проведение клинического и биохимического анализов крови с определением уровней гемоглобина, глюкозы, гликированного гемоглобина, мочевой кислоты, показателей липидного спектра. Необходимый спектр диагностических исследований пациента с подозрением на хронический пиелонефрит представлен в табл. 2.

Таблица 2. Методы обследования пациента с подозрением на хронический пиелонефрит
Цель обследования	Основной метод обследования	Дополнительный метод обследования
Верификация диагноза	Общий анализ мочи	Анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи
Определение степени активности воспалительного процесса	Общий анализ мочи	Анализ мочи по Нечипоренко
Определение степени активности воспалительного процесса	Анализы крови (лейкоцитоз, СОЭ, СРБ)	Анализ крови (прокальцитонин)
Выявление причин вторичного пиелонефрита	УЗИ почек, половых органов	КТ/МРТ почек, забрюшинного пространства
Определение функции почек	Анализ крови с определением уровня креатинина (с подсчетом СКФ) и калия	Проба Реберга, анализ мочи по Зимницкому, радиоизотопная ренография*, суточный анализ мочи на содержание альбумина
Выявление очагов хронической инфекции	Обследование половых органов	Обследование ЛОР-органов, ротовой полости
Выявление сопутствующих заболеваний	Анализы крови с определением уровня гемоглобина, сывороточного железа	–
	Анализы крови с определением глюкозы, гликированного гемоглобина	–
	Анализ крови с определением мочевой кислоты	–

Примечание: КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, СРБ — С-реактивный белок, УЗИ — ультразвуковое исследование.

* Проводится в стационаре.

** Проводится в стационаре по направлению поликлиники без госпитализации пациента.

Диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов обследования представлены в табл. 3 и 4.

Таблица 3. Лабораторные методы, применяемые для диагностики хронического пиелонефрита
Лабораторный метод	Методика сбора анализа	Методика проведения анализа	Выявляемая патология	Ограничение проведения исследования
Анализ мочи по Нечипоренко	Для исследования собирается только средняя порция (в середине мочеиспускания) первой утренней мочи после тщательной гигиены наружных половых органов. Пробу необходимо доставить в лабораторию утром того же дня	Микроскопия (определяется количество форменных элементов в 1 мл мочи)	Эритроцитурия. Лейкоцитурия. Цилиндрурия. Анализ назначается для диагностики острых и хронических воспалительных заболеваний мочевыделительного тракта, а также для оценки эффективности проводимого лечения	Анализ не сдают: во время менструации; в течение 5–7 дней после цистоскопии; в период приема мочегонных препаратов. Рекомендовано избегать приема острой и/или соленой пищи, продуктов питания, изменяющих цвет мочи (например, свеклы, моркови), в течение 12 ч до исследования
Анализ мочи по Зимницкому	Пациент в течение суток собирает 8 порций мочи каждые 3 ч с обозначением времени. Постепенно заполняемые баночки хранятся на холоде в закрытом виде. Следующим утром емкости с собранным биоматериалом необходимо доставить в лабораторию	Исследуются количество и относительная плотность в каждой порции мочи. Вычисляется величина суточного, отдельного ночного и дневного диуреза. Сравнивается величина относительной плотности в каждой порции мочи	Проба характеризует состояние концентрационной и выделительной функции почек	В день исследования необходимо исключить прием мочегонных препаратов, соблюдать обычный водно-питьевой режим и характер питания

Таблица 4. Инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике хронического пиелонефрита
Методы исследования	Выявляемая патология	Интерпретация результатов
УЗИ почек	Отек паренхимы	Выраженное обострение пиелонефрита
	Уменьшение размеров и деформация почки, повышенная эхогенность паренхимы	Нефросклероз
	Расширение чашечно-лоханочной системы	Нарушение пассажа мочи
Радиоизотопная ренография	Снижение функционального состояния почек	Выявление симметричности/несимметричности нефропатии и оценка функционального состояния почек
КТ и МРТ почек и мочевыводящих путей	Признаки мочекаменной болезни	Определение причин развития вторичного пиелонефрита
	Признаки наличия опухоли почек и мочевыводящих путей
	Признаки аномалий развития почек и мочевыводящих путей

Примечание: КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, УЗИ — ультразвуковое исследование.