Хроническая боль и ее лечение в неврологии

В клинической картине характерно наличие длительных (более 3 мес) болей в шейной (цервикалгия), грудной (торакалгия) и (или) поясничной областях (люмбалгия) без признаков поражения нервной системы (радикулопатии, поясничного стеноза, шейной миелопатии). Боли могут распространяться в руку (цервикобрахиалгия) или ногу (люмбоишиалгия). Хронические неспецифические боли часто усиливаются после чрезмерной физической нагрузки, длительного пребывания в неудобной антифизиологичной позе или неловкого движения. Например, для болей в шее характерно их усиление при движениях в шее или, наоборот, при длительном однообразном положении (в кино, после сна на плотной высокой подушке и др.). Хронические боли в пояснице (хроническая люмбалгия) часто усиливаются после неадекватной физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения. Боли носят ноющий характер, усиливаются при движениях в позвоночнике, определенных позах, ходьбе.

При обследовании могут быть обнаружены изменения физиологических изгибов позвоночника, искривление в сторону (сколиоз), ограничение подвижности в заинтересованном отделе позвоночника и (или) конечности из-за болей, напряжение и болезненность мышц, болезненность при пальпации различных костных структур на стороне боли. При неспецифической (недискогенной) люмбоишиалгии выявляют ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника и нередко в ноге, болезненность, напряжение мышц спины и задней группы мышц ноги, часто сколиоз, положительный симптом Ласега и другие нарушения.

В случае миофасциальной боли при пальпации часто отмечаются болезненность и напряжение мышцы, наблюдается ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника из-за усиления болей. При длительном течении возможно формирование пусковых (триггерных) точек в мышцах спины, надавливание на которые приводит к усилению боли (Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г., 1989). Миофасциальный синдром в части случаев сопровождается болевыми ощущениями в спине с иррадиацией боли в конечности, имитируя дискогенную радикулопатию. При миофасциальном синдроме грушевидной мышцы возможна компрессия седалищного нерва в подгрушевидно-седалищном пространстве. Синдром грушевидной мышцы характеризуется болью в ягодичной области, распространяющейся по ходу седалищного нерва, типично появление парестезий в стопе. Болевые феномены усиливаются после сидения и при начале ходьбы. Болезненно приведение согнутого бедра и ограничена его внутренняя ротация, при которых происходит соответственно растяжение и сокращение заинтересованной мышцы (проба Бонне–Бобровникова). Объем движений в поясничном отделе позвоночника не изменен, но ограничено из-за болей поднятие прямой ноги.

Диагностика основывается на клинических данных, исключении специфической причины боли. В большинстве случаев нет необходимости в проведении рентгенографии, КТ или МРТ позвоночника. Эти методы при показаниях используют для исключения специфических заболеваний, но не для подтверждения дегенеративно-дистрофических изменений, которые не отражают тяжесть заболевания.

В условиях работы специализированного отделения боли у пациентов с хронической неспецифической болью клиническое выявление различных источников боли способствует индивидуальному подходу к ведению, при этом могут быть использованы ортопедические, мануальные методы обследования, а также диагностические блокады фасеточных суставов и крестцово-подвздошного сочленения, другие инвазивные техники (Itz C.J. et al., 2016).

Дифференциальная диагностика основывается на исключении злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться болью в шее, спине и конечностях. Соматическое обследование включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию брюшной полости и лимфатических узлов. Целесообразно оценить физиологические изгибы позвоночника, длину ног и положение таза (возможность асимметрии), установить наличие сколиоза, определить объем подвижности в различных отделах позвоночника, напряжение мышц спины и нижних конечностей. При неврологическом обследовании ведущее значение отводится выявлению парезов, нарушений чувствительности, исследованию коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов. Следует попросить пациента пройти обычным образом, затем на пяточках и на носках, что позволяет выявить слабость мышц нижних конечностей.

При подозрении на специфическую причину боли в спине необходимы лабораторные и инструментальные методы исследования, консультации соответствующих специалистов. На основании определенных признаков можно предположить конкретное заболевание и на этой основе провести те или иные исследования (табл. 7-2).

Синдром компрессии корешков конского хвоста в качестве причины боли в спине встречается относительно редко, при этом в большинстве случаев (90%) проявляется задержкой мочеиспускания. Напротив, у пациентов с болью в спине без задержки мочи синдром компрессии корешков конского хвоста встречается всего у 1 из 10 000 пациентов (Chou R. et al., 2007).

Возраст старше 50 лет расценивается как один из факторов риска специфической причины боли в спине, однако в тех случаях, когда нет других симптомов опасности, целесообразно наблюдение и лечение в течение месяца; только если боль не исчезает, следует провести дополнительные исследования, в частности рентген поясничного отдела позвоночника (Suarez-Almazor M.E. et al., 1997).

Как видно из данных, представленных в табл. 7-3, ведущее значение в обследовании пациентов с хронической болью имеет исключение специфических заболеваний, а после их исключения — оценка психологических и социальных факторов, которые, с одной стороны, могут способствовать развитию и прогрессированию боли, с другой стороны — дают основание для разработки психологической и социальной помощи пациенту.