Хроническая боль и ее лечение в неврологии

Кинезиотерапия обладает достоверной эффективностью и высоким уровнем рекомендаций для лечения хронической неспецифической боли в спине (Парфенов В.А. с соавт., 2019). Кинезиотерапия приводит не только к облегчению боли, но и повышает функциональную активность в течение дня, улучшает эмоциональное состояние. В лечении болевого синдрома клинически доказали свою эффективность следующие кинезиотерапевтические техники: тренинг правильных поз, лечебная гимнастика, постизометрическая релаксациия (Zaworski K. et al., 2018).

Лечебная гимнастика (регулярные физические упражнения по рекомендации и под контролем специалиста, кинезиотерапия) представляет собой наиболее эффективное направление лечения хронической боли в спине (метод первого выбора), что отмечается в международных рекомендациях (Koes B.W. et al., 2010). Проведено большое число рандомизированных контролируемых исследований, в которых доказана эффективность лечебной гимнастики при хронической боли в спине, хотя механизмы, приводящие к улучшению состояния пациентов, остаются неясными (Airaksinen O. et al., 2006; Koes B.W. et al., 2010).

Рандомизированные контролируемые исследования показали преимущество лечебной гимнастики в сравнении с ее отсутствием или другими методами терапии (физиотерапевтические методы лечения, чрескожная электрическая стимуляция нерва и др.) в отношении уменьшения боли и улучшения функциональной активности пациентов (Bogduk N. et al., 2002).

Лечебная гимнастика достоверно уменьшает боль и улучшает функциональное состояние, по данным рандомизированных исследований (Airaksinen O. et al., 2006).

Некоторое преимущество имеют физические упражнения на свежем воздухе (аэробная лечебная гимнастика), регулярные упражнения в домашних условиях по рекомендации специалиста. В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе какого-либо определенного метода лечебной гимнастики или комплекса упражнений, ведущее значение имеют регулярность физических упражнений, отсутствие резких и чрезмерных упражнений, способных вызвать обострение боли (Pillastrini P. et al., 2015). Не получено данных о преимуществе частых упражнений (каждый день или через день) в сравнении с более редкими (2 раза в неделю). Нет доказательств преимущества индивидуальных занятий лечебной гимнастикой над групповыми занятиями. Тем не менее лечебная гимнастика в домашних условиях под контролем специалиста способна существенно улучшить функциональное состояние мышц спины (Pillastrini P. et al., 2015).

Регулярные пешие прогулки на свежем воздухе (не менее 3–4 раз в неделю по 30 мин) могут способствовать уменьшению интенсивности хронической боли в спине и улучшению функционального состояния, но они не заменяют лечебную гимнастику под руководством специалиста и должны сочетаться с ней (Hendrick P. et al., 2010). Пешие прогулки, ходьба — высокоэффективный метод лечения и профилактики хронических неспецифических болей в спине (O’Connor S.R. et al., 2015).

Большое значение для пациента имеют рекомендации, которые он получает от врача, по избеганию чрезмерной двигательной активности, подъема тяжестей и длительных статических нагрузок, широко распространенных в настоящее время из-за увеличения офисной деятельности, работы за компьютером и другими электронными устройствами. В идеальном варианте врачом лечебной гимнастики (кинезиотерапевтом) анализируются двигательные стереотипы пациента на работе, дома, при работе за компьютером и другими устройствами, вождении машины, при занятиях спортом и т.д. и на этой основе даются рекомендации по двигательной активности, предупреждению больших и малых скелетно-мышечных повреждений.

Персонализированный подход повышает эффективность кинезиотерапии при боли в спине. Программа занятий по кинезиотерапии составляется с учетом особенностей болевого синдрома, возможностей и предпочтений пациента. В табл. 7-4 представлены различные виды физических упражнений, которые могут рекомендоваться пациентам с болью в спине на регулярной основе (National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2016).

Сложно убедить многих пациентов в целесообразности лечебной гимнастики, увеличения двигательной активности. Пациенту разъясняют, что постепенное увеличение физической активности очень полезно и не приведет к дополнительному повреждению, ему рекомендуют постепенное увеличение физической нагрузки под наблюдением врача, который постепенно повышает объем и длительность двигательной активности. Для многих пациентов обычная информация не столь эффективна, поэтому требуются психологические методы терапии.

Когнитивно-поведенческая терапия представляет собой эффективное направление при ведении пациентов с хронической неспецифической болью в спине (Chou R. et al., 2007; Chou R. et al., 2009). Ее применение основывается на том, что боль в спине и связанная с ней инвалидность обусловлены не только имеющейся скелетно-мышечной патологией, но и психологическими и социальными факторами (неправильными представлениями пациента о боли, «болевым» поведением). Многие пациенты с хронической болью в спине убеждены, что любое усиление боли свидетельствует о дополнительном повреждении позвоночника, увеличении размеров грыжи или смещении позвонков. Поэтому пациенты ограничивают свою активность, чтобы избежать прогрессирования заболевания, у многих возникает страх движений (кинезофобия). Существенная часть пациентов испытывает ощущение безысходности, предполагает плохой прогноз заболевания и длительную (или даже пожизненную) инвалидность (катастрофизацию). Часто наблюдается неадаптивное поведение, когда пациент принимает большое число обезболивающих средств, ведет малоподвижный образ жизни, ограничивает общение с другими людьми.

Терапия направлена на изменение представлений пациента о заболевании, хронической боли, ее течении и прогнозе (когнитивная часть) и на модификацию поведения пациента, страдающего хронической болью. Когнитивная терапия включает анализ представлений пациента о боли, возможности ее контроля и модификацию мыслей, ощущений и убеждений. Во многих случаях важно объяснить пациенту, что усиление боли представляет собой нормальную реакцию на увеличение активности, которая не вызовет прогрессирования заболевания, а будет способствовать тренировке мышц и в дальнейшем — уменьшению боли. Целесообразно разъяснить, что постепенное увеличение физической активности полезно и не приведет к дополнительному повреждению. Поведенческая терапия направлена на изменение «болевого» образа жизни, увеличение физической активности пациента и его социальной активности с участием в этом близких людей и родственников. Используются методики на расслабление мышц, возможно применение методики мышечного расслабления по типу биологической обратной связи. Рекомендуется постепенное увеличение физической нагрузки под наблюдением врача, это позволяет убедить пациента в том, что боль не опасна и даже уменьшается при повторных упражнениях, постепенном повышении нагрузок.

Кохрановский анализ включил 75 исследований с участием 9401 пациента с хронической неспецифической болью в спине, а также с фибромиалгией, ревматоидным артритом или с комбинированной причиной неонкологической хронической боли, в которых для уменьшения боли использовались психологические методы (Williams A.C.C. et al., 2020). Среди этих методов наиболее часто применялась когнитивно-поведенческая терапия (59 исследований). В группе пациентов, в которой проводилась когнитивно-поведенческая терапия, отмечено достоверное преимущество в виде снижения боли, уменьшения связанных с болью функциональных нарушений и показателей дистресса в сравнении с контрольной группой. Когнитивно-поведенческая терапия также имела достоверное преимущество, когда сравнивалась с обычной тактикой ведения пациентов с хронической болью (без когнитивно-поведенческой терапии). В исследованиях, в которых когнитивно-поведенческая терапия сравнивалась с лечебными упражнениями и образовательной программой, отмечено, что после курса лечения когнитивно-поведенческая терапия имела преимущество в виде снижения боли, уменьшения связанных с болью нарушений ежедневной активности и показателей дистресса, однако через 6–12 мес не наблюдалось преимущество когнитивно-поведенческой терапии в отношении функциональной активности пациентов.

При поясничных болях можно выделить 4 направления когнитивно-поведенческой терапии: «понимание пациентом боли», «контроль пациентом боли», «изменение образа жизни», «повышение функциональной активности во всех направлениях». Когнитивно-функциональная терапия направлена на проведение регулярных лечебных упражнений, нормализацию двигательной активности с избеганием чрезмерных физических и статических нагрузок, отказом от сидячего образа жизни и нормализацию сна, который часто нарушен при хронической боли в спине. Когнитивно-функциональная терапия более эффективна, чем комбинация мануальной терапии и лечебных упражнений (Conway D. et al., 2019). Когнитивно-функциональная терапия более эффективна, чем лечебные упражнения и образовательная программа, в улучшении функционального состояния пациентов с хронической болью в спине. Проспективное наблюдение 238 пациентов показало, что когнитивно-функциональная терапия приводит к повышению выносливости и объема двигательной активности, уменьшает степень кинезиофобии, тревожности, депрессии и связанного с болью нарушения ежедневной активности более значительно, чем лечебные упражнения и образовательная программа (Vibe Fersum K. et al., 2019). Дальнейшее наблюдение этой группы пациентов показало, что положительное влияние когнитивно-функциональной терапии сохраняется (в отношении функционального состояния пациентов) и через 3 года.

Когнитивно-функциональная терапия более эффективна, чем групповые занятия лечебными упражнениями в комбинации с образовательной программой, в отношении уменьшения связанного с болью нарушения ежедневной активности через 6 и 12 мес (O’Keeffe M. et al., 2020). Системный анализ различных нелекарственных и неинвазивных методов терапии при хронической поясничной боли показывает, что в отношении уменьшения боли и улучшения функционального состояния пациентов лечебные упражнения, когнитивно-поведенческая и когнитивная терапия осознанности имеют преимущества над такими широко используемыми методами, как мануальная терапия, иглорефлексотерапия (Skelly A.C. et al., 2020).

Когнитивно-поведенческая терапия и когнитивная терапия осознанности изучались у пациентов с хронической неспецифической поясничной болью в США в отношении влияния на социально-экономические потери, связанные с заболеванием, в течение года наблюдения после их проведения [28]. Когнитивно-поведенческая терапия и когнитивная терапия осознанности проводились каждую неделю в течение 2 ч на протяжении 8 нед специально подготовленными специалистами, имеющими опыт при ведении пациентов с хронической поясничной болью. Оба метода показали свою эффективность в отношении затрат, связанных с заболеванием, при этом когнитивная терапия осознанности приводила к достоверному снижению затрат на ведение пациентов с хронической поясничной болью. Авторы отмечают эффективность и экономическую целесообразность применения как когнитивно-поведенческой терапии, так и когнитивной терапии осознанности при ведении пациентов с хронической поясничной болью.

Один из последних системных анализов показал, что когнитивно-поведенческая терапия и когнитивная терапия осознанности имеют достоверное преимущество над обычной тактикой ведения пациентов с хронической поясничной болью, при этом не отмечено достоверного преимущества когнитивной терапии осознанности над когнитивно-поведенческой терапией (Pardos-Gascón E.M. et al., 2021).

Когнитивно-поведенческая терапия осуществляется в специализированных центрах и клиниках, куда направляются пациенты с различными типами преимущественно хронической боли. Сначала выясняют представления пациента о причинах и механизмах боли в спине и стараются разобраться, на основании чего сложились эти представления (результаты обследований, высказывания врачей, слова родственников и знакомых, информация из Интернета и др.). Важно оценить эмоциональное состояние больного, связь развития или усиления симптомов со стрессовыми ситуациями, возможные рентные установки и другие социальные причины. Пациенту поэтапно разъясняются вероятные причины боли в спине в его случае (мышечные боли, поражение суставов, связок). Подчеркивается, что боль во время движений не вызвана повреждением тканей, постельный режим и длительное снижение физической активности ухудшают состояние и усиливают боль. Определяются конкретные цели лечения: уменьшение боли, увеличение физической бытовой и социальной активности, продолжение работы (для работающих лиц), улучшение качества жизни и др. Указывается целесообразность изменения физиологических систем реагирования путем уменьшения мышечного напряжения, разъясняется взаимосвязь мышечного напряжения и болевого синдрома и показываются техники расслабления вовлеченных мышц. На завершающих этапах терапии обсуждается тема возможных повторных обострений боли в спине и совместно с пациентом разрабатывается план выхода из этих обострений (НПВС на короткий срок, сохранение умеренной двигательной активности).

Образовательная программа (школа) для пациентов с болью в спине широко используется во многих странах Европы, США и Австралии. Обычно она проводится врачами или медицинскими работниками, физиотерапевтами для группы пациентов и включает информацию (обучение) о причинах болей в спине, их лечении и профилактике, двигательной активности, лечебной гимнастике.

Образовательная программа расценивается как одно из возможных воздействий, способных как уменьшить боль, так и улучшить функциональное состояние пациента с хронической болью в нижней части спины. По своей эффективности метод не уступает мануальной терапии в отношении улучшения функционального состояния пациентов (Airaksinen O. et al., 2006). Возможно, образовательная программа менее эффективна у пациентов с длительностью постоянной боли более 1 года, когда более эффективна когнитивно-поведенческая терапия (Airaksinen O. et al., 2006).

В целом школа целесообразна для лечения и профилактики болей в спине, она может быть использована в комбинации с другими эффективными методами лечения.

Мануальная терапия широко используется у пациентов с хронической неспецифической болью в спине (Хабиров Ф.А. и др., 2014). Проведенный Кохрановский анализ эффективности мануальной терапии (анализ 26 контролируемых рандомизированных исследований) показал, что мануальная терапия дает небольшое облегчение боли и улучшение функционального состояния пациентов с хронической неспецифической болью в спине (Rubinstein S.M. et al., 2011). Однако не получено данных о том, что мануальная терапия улучшает качество жизни пациентов, способствует их возвращению на работу, к профессиональной деятельности.

Даже при отсутствии строгих доказательств высокой эффективности мануальная терапия остается одним из наиболее распространенных методов лечения пациентов с болью в нижней части спины во многих странах в тех случаях, когда боль сохраняется в течение ٤ нед и более. Например, в Великобритании мануальная терапия часто назначается, если нет эффекта от консервативной терапии в течение 4–8 нед, и включает манипуляции на позвоночнике (осуществление пассивных движений в суставах в рамках предельной для них амплитуды), мобилизацию (осуществление движения в суставе в пределах нормальной амплитуды) и массаж (Подчуфарова Е.В., 2014). Мобилизцию и массаж проводят различные специалисты, манипуляции — хиропрактики, остеопаты (специалисты, зарегистрированные в General Osteopathic Council или General Chiropractic Council). Большинство пациентов, получающих мануальную терапию, вынуждены платить за это лечение. Стоимость лечения варьирует, составляя в среднем 35–50 фунтов стерлингов за 30–40-минутную сессию у остеопата и 20–35 фунтов стерлингов за 30-минутную сессию у хиропрактика (Подчуфарова Е.В., 2014).

Иглорефлексотерапия (акупунктура) широко используется во многих странах, но не доказана как эффективное средство для лечения хронической неспецифической боли в спине (Airaksinen O. et al., 2006). В нескольких исследованиях у пациентов с болью в нижней части спины, в которых сравнивалась эффективность иглорефлексотерапии с отсутствием или стандартным консервативным лечением, показана ее эффективность (Hutchinson A.J.P. et al., 2012). Поэтому в некоторых рекомендациях европейских стран, в частности в Британских рекомендациях, отмечается возможность использования иглорефлексотерапии в тех случаях, когда боль в нижней части спины не проходит в течение 12 нед (National Institute for Health and Care Excellence, 2009). В Великобритании акупунктура состоит примерно из 10 сеансов на протяжении до 12 нед.

Однако в большинстве исследований, в которых у пациентов с болью в нижней части спины сравнивались иглорефлексотерапия и ее имитация (sham), не получено данных о том, что реальная иглорефлексотерапия имеет какие-либо преимущества (снижение боли, уменьшение двигательных расстройств, улучшение функционального состояния) над ее имитацией (Hutchinson A.J.P. et al., 2012). Следует отметить, что отсутствует стандартная методика проведения иглорефлексотерапии при болях в нижней части спины, и это затрудняет проведение исследований по оценке ее эффективности. В одном из последних системных анализов по акупунктуре отмечается, что ее эффективность малоубедительна при острой боли в спине, однако способна уменьшить хроническую боль и улучшить функциональное состояние пациентов (Liu L. et al., 2015).

В целом к назначению иглорефлексотерапии следует подходить индивидуально, учитывая, что значительная часть пациентов связывает с ней улучшение состояния при ранее проводимом лечении. Во многих случаях, особенно у пациентов с положительным отношением к иглорефлексотерапии, ее включение в комбинированную терапию (лечебная гимнастика, когнитивно-поведенческая терапия, фармакотерапия) может привести к положительному эффекту в виде уменьшения боли и улучшения функционального состояния пациентов, ускорения выздоровления и возвращения к работе.

Высокочастотная денервация фасеточных суставов, внутридисковые введения лекарственных средств для лечения хронической неспецифической боли в спине используются в некоторых клинических центрах.

В настоящее время нет исследований, убедительно доказывающих эффективность этих методов терапии (Henschke N. et al., 2011), поэтому они не рекомендуются европейскими (Airaksinen O. et al., 2006) и североамериканскими экспертами (Chou R. et al., 2007).

Тем не менее проведение денервации фасеточных суставов или крестцово-подвздошного сочленения у тех пациентов, у которых выявлен положительный эффект от диагностических блокад (с анестетиками и глюкокортикоидами), рассматривается как один из перспективных методов лечения многих пациентов с хронической неспецифической болью в спине (Hansen H., 2012). Проведение радиочастотной денервации целесообразно у пациентов, у которых отмечен значительный эффект (снижение боли на 90% и более) после проведенной диагностической блокады с анестетиками (Misaggi B. et al., 2009). Радиочастотная денервация нервных волокон, идущих от фасеточных суставов, используется в течение более 40 лет и направлена на прекращение импульсов от болевых волокон, которые иннервируют суставы. Во время проведения радиочастотной денервации достигается температура 43–44 °C, что вызывает гибель преимущественно С-волокон, ответственных за болевую импульсацию.

Высокая вероятная частота патологии межпозвонкового диска (разрыв фиброзного кольца и другие изменения) привела в последние 10 лет к значительному росту числа исследований, в которых изучалась эффективность введения различных лекарственных средств в измененный диск, однако не получено убедительных данных об их эффективности (Hooten W.M. et al., 2015). Многие из этих методов сегодня продолжают активно изучаться. Они широко используются в специализированных центрах по ведению пациентов с хронической болью в спине. В настоящее время разработаны национальные рекомендации по использованию инвазивных методов терапии у пациентов с болью в нижней части спины, не получающих эффекта от обычной консервативной терапии (Itz C.J. et al., 2016).

Чрескожная электрическая стимуляция нерва используется во многих специализированных центрах для уменьшения интенсивности боли у пациентов с хронической неспецифической болью в спине. Она включает чрескожное электрическое раздражение (умеренной интенсивности) периферических нервов с помощью накожных (поверхностных) электродов и может использоваться самими пациентами после краткого обучения в домашних условиях.

Отдельные рандомизированные контролируемые исследования показывают небольшое преимущество чрескожной электрической стимуляции нерва над ее имитацией в отношении боли; однако по данным системного анализа всех имеющихся исследований ее эффективность остается дискуссионной (van Middelkoop M. et al., 2011). Чрескожная электрическая стимуляция рассматривается как один из возможных методов терапии хронической неспецифической боли в спине европейскими экспертами (Airaksinen O. et al., 2006) и расценивается как малоэффективный метод в США (Chou R. et al., 2007).

Массаж мышц спины и конечностей, различные методы физиотерапевтического лечения (ультразвук, электролечение, тепловые процедуры, бальнеотерапия) продолжают широко использоваться в нашей стране как в поликлиниках, больницах, так и на различных курортах. Многие пациенты отмечают улучшение после тех или иных методов физиотерапевтического лечения, массажа, однако в настоящее время нет доказательств их эффективности. Во всех международных рекомендациях отмечается, что массаж, ультразвук, электролечение, бальнеотерапия неэффективны у пациентов с болью в спине, их не следует использовать в клинической практике (Koes B.W. et al., 2010).

В Кохрановском анализе эффективности массажа отмечается, что его применение при хронической боли в спине приводит к кратковременному снижению боли и улучшению функционального состояния, не сопровождается какими-либо побочными эффектами, однако не влияет на отдаленные результаты в отношении как боли, так и функционального состояния пациентов (Furlan A.D. et al., 2015).

Также не доказаны в качестве эффективного метода и не рекомендуются пациентам с хронической неспецифической болью в спине ношение фиксирующего пояса, вытяжение, терапия с использованием лазера, чрескожная электрическая стимуляция периферических нервов (Koes B.W. et al., 2010). Перечисленные пассивные методы (ношение фиксирующего пояса или корсета, вытяжения), в отличие от кинезиотерапии, могут замедлять выздоровление или даже способствовать поддержанию хронического течения боли за счет малоподвижности пациента, закрепления «болевого» поведения, появления дополнительных скелетно-мышечных источников боли из-за неправильных паттернов движений (White N.T. et al., 2015).

Хирургическое лечение (удаление грыжи диска) в случаях неспецифической боли в спине, развитие которой может быть связано с межпозвонковой грыжей, не имеет никаких преимуществ перед интенсивной консервативной реабилитацией, поэтому рекомендуется только в тех случаях, когда длительно (более 2 лет) не отмечается эффекта от интенсивного мультидисциплинарного лечения (Сhou R. et al., 2009). Однако в тех случаях, когда невозможно провести интенсивное мультидисциплинарное лечение, хирургическое лечение может дать положительный результат и в более ранние сроки, если боль и функциональное ухудшение состояния связаны с межпозвонковой грыжей.

Необходим тщательный отбор пациентов для операции, учитывая возможные осложнения и ее высокую стоимость. Хирургическое лечение наиболее обосновано в случае интенсивной боли, которая плохо поддается лекарственной терапии, и при наличии дегенеративных изменений не более чем на двух уровнях (обычно между IV и V поясничными позвонками и между V поясничным позвонком и крестцом) (Airaksinen O. et al., 2006).

Рандомизированное наблюдение 289 пациентов, которые страдали хронической неспецифической болью в спине и не имели положительного результата от консервативных методов лечения, показало преимущество хирургического лечения (в сравнении с наблюдением пациентов врачами общей практики) в отношении уменьшения боли и функциональной активности (Fritzell P. et al., 2001). Однако результаты другого исследования, в котором у 349 пациентов хирургическое лечение сравнивалось с комбинированным консервативным ведением (лечебная гимнастика и когнитивно-поведенческая терапия), не показали преимуществ хирургического лечения (Fairbank J.C. et al., 2005). Количество осложнений при хирургических операциях колебалось от 6 до 31% (в среднем 17–18%), при этом части (6–22%) пациентов потребовалось повторное хирургическое вмешательство.

В настоящее время хирургическое лечение у пациентов с неспецифической болью в спине часто необоснованно, во многом оно связано с тем, что хирургами не учитываются психологические и социальные факторы, определяющие во многом хроническое течение боли в спине (O’Dowd J. et al., 2014). Национальные рекомендации многих стран, в частности Великобритании, не рекомендуют хирургическое лечение при хронической неспецифической боли в спине (O’Dowd J., 2014).

Мультидисциплинарный (комплексный) подход к лечению боли широко распространен в современных специализированных клиниках Западной Европы, США, Австралии и многих других стран (Kamper S.J. et al., 2014; Kamper S.J. et al., 2015). Комплексный подход направлен на уменьшение интенсивности боли, улучшение качества жизни пациента: повышение его физической активности, работоспособности, улучшение настроения, выработку эффективных для преодоления боли стереотипов поведения. Он основывается на вовлечении различных специалистов: физиотерапевт (кинезиотерапевт), психолог, невролог, анестезиолог, психиатр, социальный работник. Он обычно проводится в специализированном центре (путем госпитализации пациента или в рамках дневного стационара) и всегда включает рационализацию медикаментозного лечения, комплекс лечебной гимнастики, коррекцию (при необходимости) рабочего места, образовательную программу (школа при болях в спине), а также когнитивно-поведенческую терапию (Kamper S.J. et al., 2014).

В международных (европейских) рекомендациях мультидисциплинарный подход расценивается как самый эффективный и целесообразный для широкого применения в специализированных центрах (Чурюканов М.В., 2013; Koes B.W. et al., 2010). Многочисленные исследования показали, что мультидисциплинарный подход представляет собой наиболее эффективный метод лечения пациентов с хронической болью в спине, он позволяет уменьшить боль и улучшить их функциональное состояние (Koes B.W. et al., 2010).

Интенсивный мультидисциплинарный подход способен помочь даже пациентам, имеющим плохой прогноз возвращения к работе (Haldorsen E.M. et al., 2002). Сравнение пациентов с хронической болью в спине, имеющих различный прогноз возвращения к трудовой деятельности, показал, что пациенты с хорошей и умеренной вероятностью возвращения к работе поправляются как при обычном, так и при интенсивном мультдисциплинарном подходе. Однако пациенты, имеющие плохой прогноз возвращения к работе, максимально выигрывают от интенсивного мультидисциплинарного воздействия (Haldorsen E.M. et al., 2002).

В целом мультидисциплинарное лечение рассматривается как наиболее эффективный метод терапии у пациентов с хронической болью в спине, которые не получают положительного результата от различных методов лечения (van Middelkoop M. et al., 2011). Оно включает как минимум один из методов физического воздействия, например лечебную гимнастику, и как минимум один из методов психологического или социального воздействия, например когнитивно-поведенческую терапию, а также оптимизацию медикаментозного лечения. Мультидисциплинарное воздействие снижает интенсивность боли, улучшает функциональное состояние и увеличивает число пациентов, возвращающихся на работу, по данным нескольких контролируемых рандомизированных исследований (Guzman J. et al., 2001). Оно может проводиться путем госпитализации пациентов в специализированный стационар либо в поликлинических условиях на основе повторных визитов пациента.

Основные рекомендации по ведению пациентов с хронической неспецифической болью в спине приведены в табл. 7-5.

Как видно из данных, представленных в табл. 7-5, ведущее значение отводится комплексному (мультидисциплинарному) воздействию и оптимизации лекарственной терапии, которые проводятся обычно в специализированном на боли в спине центре (амбулаторно или путем краткосрочной госпитализации пациента).

Во всех случаях, когда у пациента длительно сохраняется боль в спине без положительного эффекта от проводимого лечения, следует повторно вернуться к диагнозу, поскольку отсутствие эффекта от лечения повышает вероятность того, что под благоприятной по прогнозу неспецифической болью в спине скрывается специфическое заболевание, которое требует принципиально другого лечения. В этих случаях необходимо повторное обследование, при этом его план и включаемые инструментальные и лабораторные методы требуют индивидуального подхода.

В профилактике болей в спине большое значение имеют (Burton A.K. et al., 2005):

В одном из последних системных и метаанализов, посвященных профилактике боли в нижней части спины, отмечается эффективность образовательной программы (профилактика чрезмерных нагрузок, длительного пребывания в статических и неудобных позах, техника ношения и подъема тяжестей и т.п.) и лечебной гимнастики (Steffens D. et al., 2016). Все другие методы, включающие, например, ношение защитного пояса или прием хондропротекторов либо иных лекарственных средств, не доказаны как эффективные для профилактики боли в спине.

Распространенным заблуждением служит утверждение о том, что боли в спине вызваны слабостью мышц и необходимы комплексы упражнений для накачивания мышечного корсета с обилием сгибательных и скручивающих движений в различных отделах позвоночника. В настоящее время нет убедительных доказательств того, что слабый мышечный корсет спины повышает вероятность возникновения болей (Paalanne N. et al., 2011; Suri P. et al., 2015).