Хроническая боль и ее лечение в неврологии

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) часто используются у больных с хронической неспецифической болью в спине в связи с их обезболивающим и противовоспалительным действием. Они используются чаще, чем другие лекарственные средства, и представляют собой препараты первого выбора из всех лекарственных средств (Насонов Е.Л. et al., 2016; Kuijpers T. et al., 2011). Доказана эффективность НПВС в сравнении с плацебо, но менее изучены отдаленные (более 3 мес) результаты их применения (Каратеев А.Е. и др., 2015; Kuijpers T. et al., 2011). В период мультидисциплинарного биопсихосоциального воздействия целесообразно использовать короткий курс НПВС, что способно повысить эффективность лечения.

Механизм действия НПВС заключается в подавлении ЦОГ, которая играет ведущую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и других), усиливающих воспалительный процесс и непосредственно участвующих в формировании болевых ощущений. Противовоспалительный эффект НПВС во многом связан с блокированием ЦОГ-2 — фермента, образующегося в период различных воспалительных процессов. Ингибирование ЦОГ-1, которая присутствует в большинстве тканей и участвует в регуляции различных физиологических процессов, напротив, может быть причиной развития большинства побочных эффектов, среди которых преобладают желудочно-кишечные расстройства. Их риск возрастает при наличии в анамнезе кровотечений или язв желудочно-кишечного тракта, при увеличении возраста пациента, приеме глюкокортикоидов, антикоагулянтов и антиагрегантов (аспирина), использовании глюкокортикоидов, нескольких НПВС.

Неселективные НПВС блокируют активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что может приводить к побочным эффектам, связанным с ингибированием ЦОГ-1. В 1999 г. зарегистрировано 16 500 смертельных исходов вследствие желудочно-кишечных кровотечений, связанных с использованием неселективных НПВС (Kuritzky L. et al., 2012). Вместе с тем серьезные побочные эффекты встречаются не столь часто у пациентов, длительно принимающих НПВС в терапевтических дозах, значительно чаще (15–30%) встречаются несерьезные побочные эффекты в виде тошноты, диспепсии, болей в животе (Rubin D.I., 2007).

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 более безопасны в отношении желудочно-кишечного тракта, но могут вызывать сердечно-сосудистые осложнения (повышение АД, инфаркт миокарда, ишемический инсульт и др.). Предполагается, чем выше селективность НПВС по отношению к ЦОГ-2, тем выше риск сердечно-сосудистых осложнений. К преимущественно селективным НПВС относятся мелоксикам и нимесулид, к высокоселективным — коксибы. В целом, селективные ингибиторы ЦОГ-2, коксибы, более обоснованы у пациентов с высоким риском побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (Kuritzky L. et al., 2012). Напротив, неселективные НПВС больше подходят при высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний.

Большинство стандартных НПВС (ацеклофенак, диклофенак, кетопрофен, напроксен, ибупрофен, индометацин, пироксикам и др.) относятся к неселективным ингибиторам ЦОГ, они блокируют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. Препараты обычно назначаются внутрь поcле еды в один или несколько приемов внутрь, для достижения быстрого эффекта можно использовать (у некоторых НПВС) внутримышечное введение препарата или ректальные свечи. При неспецифической боли в спине средняя суточная доза диклофенака составляет 50–100 мг в 2–3 приема внутрь, кетопрофена — 150–300 мг в 2–3 приема, напроксена — 500–1000 мг в 2–3 приема, ибупрофена — 1200–2400 мг в 3–4 приема, индометацина — 50–100 мг в 2–3 приема, пироксикама — 20–40 мг в 1–2 приема, ацеклофенака — 100 мг 2 раза в сутки.

Мелоксикам (Мовалис^♠ ) — умеренно селективный ингибитор ЦОГ-2 с высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Период полувыведения мелоксикама составляет 20 ч, поэтому его можно применять однократно на протяжении суток. Препарат имеет форму для парентерального введения (15 мг / 1,5 мл) и для приема внутрь (7,5 и 15 мг). Для получения быстрого лечебного эффекта можно использовать так называемую ступенчатую терапию, которая заключается во внутримышечном введении 15 мг мелоксикама в первые 3–5 дней лечения, а затем приеме препарата внутрь. Длительное время мелоксикам расценивается как одно из наиболее безопасных и хорошо переносимых НПВС (Singh G. et al., 2004).

Нимесулид (Найз^♠ ) — умеренно селективный ингибитор ЦОГ-2 с благоприятным сочетанием высокой эффективности и хорошей переносимости. Эффективность нимесулида при неспецифических болях в спине подтверждена клиническими исследованиями и большим опытом его применения в реальной практике (Подчуфарова Е.В., 2005). Нимесулид назначается при умеренной или выраженной боли в спине перорально по 100 мг 2 раза в день. Общая длительность использования нимесулида при болях в спине составляет обычно 14 дней.

При выборе НПВС необходимо принимать во внимание наличие и характер факторов риска нежелательных явлений, сопутствующих заболеваний, характер взаимодействия с другими лекарственными средствами. НПВС не комбинируют друг с другом, их не следует применять длительно, при болях в спине желательно ограничиться 10–14 днями лечения, что существенно снижает риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и других систем. НПВС противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, индивидуальной непереносимости, беременности. В тех случаях, когда НПВС применяются у пациентов с риском желудочно-кишечных осложнений, следует использовать НПВС с минимальным риском таких осложнений, в низких дозах и непродолжительное время. Риск желудочно-кишечных осложнений снижают ингибиторы протонного насоса, которые хорошо переносятся, уменьшают выраженность диспепсии и частоту желудочно-кишечных кровотечений. При наблюдении 8843 пациентов с ревматоидным артритом, использующих традиционные НПВС, применение мизопростола 4 раза в сутки снижало риск серьезных желудочно-кишечных осложнений (в сравнении с плацебо) почти на 40% (Silverstein F.E. et al., 1995).

У пациентов с хронической неспецифической болью в спине в сравнении с плацебо изучались напроксен (Berry H. et al., 1982), эторикоксиб (Birbara C.A. et al., 2003), валдекоксиб (Coats T.L. et al., 2004) и рофекоксиб (Katz N. et al., 2003). В этих плацебо-контролируемых исследованиях показана незначительная эффективность различных НПВС в отношении уменьшения хронической неспецифической боли. При этом не установлено преимущество одного НПВС над другими. В одном из последних исследований, посвященных сравнению эффективности НПВС при хронической неспецифической боли, не отмечено достоверных преимуществ селективных НПВС над традиционными (неселективными) (Kuijpers T. et al., 2011).

В целом использование НПВС при хронической неспецифической боли в спине должно быть по возможности коротким, не превышать 3 мес, при выборе конкретного НПВС следует учитывать риск возможных побочных эффектов (Kuijpers T. et al., 2011).

В исследовании MELISSA, включавшем 9323 пациента, показано превосходство мелоксикама над диклофенаком по профилю безопасности в отношении желудочно-кишечного тракта (Hawkey C. еt al., 1998). Мелоксикам имеет столь же низкий риск осложнений со стороны ЖКТ, как и целекоксиб. Такое заключение сделали авторы крупного метаанализа, включавшего 1561 случай серьезных поражений верхних отделов ЖКТ на фоне приема коксибов и традиционных НПВС [46]. Результаты собственных наблюдений показывают безопасность и эффективность применения мелоксикама (Мовалис^♠ ) у пациентов с хронической (в среднем 150 дней) неспецифической болью в спине (Парфенов В.А. и др., 2012). В результате лечения (средняя длительность 18 дней), включающего применение мелоксикама (Мовалис^♠ ), лечебную физкультуру, информирование пациентов (школа при болях в спине), боль средней интенсивности (5–6 баллов по ВАШ) существенно уменьшилась (до 1–2 баллов) у большинства (72%) пациентов. Эффективное противовоспалительное действие мелоксикама (Мовалис^♠ ) обеспечивается не только благодаря механизму подавления синтеза простагландина H2 на уровне циклооксигеназы, но и недавно открытой способности мелоксикама подавлять микросомальную простагландин-E2 синтетазу-1 (Xu S. et al., 2014).

Нимесулид, входящий в состав препарата Найз^♠ , зарегистрирован в более чем 50 странах. По результатам многоцентрового контролируемого исследования, риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта оказался минимальным на фоне приема нимесулида, ибупрофена и ацеклофенака по сравнению с другими НПВС (Laporte J.R. et al., 2004). Преимущества нимесулида продемонстрированы в эпидемиологическом исследовании, в котором было проанализировано 10 608 сообщений о серьезных нежелательных явлениях при применении НПВС в период с 1988 по 2000 г. в одном из регионов Италии [31]. Количество желудочно-кишечных осложнений на фоне приема нимесулида было в два раза меньше (10,4%), чем при назначении диклофенака (21,2%), кетопрофена (21,7%) и пироксикама (18,6%) (Conforti A. et al., 2001).

В период применения НПВС целесообразно применять другие методы лечения, обладающие доказанной эффективностью при хронической неспецифической боли в спине. В практической деятельности часто наблюдаются ситуации, когда пациенты не придерживаются рекомендаций врача по повседневной двигательной активности и не занимаются лечебной гимнастикой из-за того, что при физических нагрузках начинает появляться или усиливаться боль. Назначение НПВС в период проведения первых занятий по лечебной гимнастике может эффективно и быстро облегчать боль, что повышает приверженность пациента к лечебной гимнастике.

Миорелаксанты рекомендуются для уменьшения хронической неспецифической боли в спине, они часто используется в клинической практике (Airaksinen O. et al., 2006). В нескольких плацебо-контролируемых исследованиях доказана эффективность различных миорелаксантов в отношении уменьшения хронической неспецифической боли. Следует учитывать возможные побочные эффекты (сонливость, седативный эффект, привыкание) при использовании бензодиазепинов.

В международных (европейских) рекомендациях отмечается, что бензодиазепиновые средства, несомненно, уменьшают боль и в меньшей степени мышечный спазм; небензодиазепиновые миорелаксанты незначительно уменьшают боль и не снимают мышечный спазм (Airaksinen O. et al., 2006). В большинстве рекомендаций других стран миорелаксанты рекомендуются для лечения хронической неспецифической боли, особенно в период мультидисциплинарного воздействия с целью усиления его эффекта (Koes B.W. et al., 2010).

Для лечения болей в спине применяются бензодиазепины (диазепам и др.), баклофен, толперизон, тизанидин и другие лекарственные средства. В нашей стране в качестве миорелаксантов при болях в спине в клинической практике наиболее часто используются толперизон и тизанидин.

Толперизон оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие, он стабилизирует клеточные мембраны. Снижение мышечного тонуса при приеме препарата связывается с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной фармации, подавлением спинномозговой рефлекторной активности. Препарат обладает также умеренным центральным аналгезирующим и легким сосудорасширяющим действием. Толперизон обычно назначают внутрь по 150 мг 2 или 3 раза в сутки, он хорошо переносится даже пожилыми пациентами, его можно использовать в комбинации с различными лекарственными средствами.

Тизанидин — миорелаксант центрального действия, агонист α₂ -адренергических рецепторов. Препарат снижает мышечный тонус вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Тизанидин обладает также умеренным центральным аналгезирующим действием. Начальная доза препарата составляет 4–6 мг в сутки в 2–3 приема, средняя терапевтическая доза — 12–24 мг/сут, максимальная доза — 36 мг/сут. Эффективность и безопасность тизанидина при лечении острых болей в спине были показаны более 20 лет назад в плацебо-контролируемом исследовании (Berry H. et al., 1988). Применение тизанидина по 4 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней при острой боли в нижней части спины имело достоверное преимущество над плацебо в отношении снижения боли в покое, болевых ощущений в ночное время, увеличения двигательной активности.

Антидепрессанты часто используются при ведении пациентов с хронической болью в спине, что обосновано их противоболевым действием, а также тем, что у многих пациентов с хронической болью в спине имеется депрессивное расстройство. Предполагается, в тех случаях, когда у пациента нет признаков депрессии, эффективность применения антидепрессантов менее значительная.

В нескольких плацебо-контролируемых исследованиях показано, что использование трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина достоверно снижает интенсивность боли различного происхождения (Fishbain D., 2000). Наиболее убедителен положительный эффект трициклических антидепрессантов при хронической боли в спине (Staiger T.O. et al., 2003). Однако проведенный в 2011 г. анализ имеющихся исследований не показал достоверных данных о снижении боли, улучшении функционального состояния, уменьшении депрессии при использовании антидепрессантов у пациентов с хронической неспецифической болью в спине, поэтому вопрос об их эффективности остается дискуссионным (Kuijpers T. et al., 2011). В рекомендациях, предложенных экспертами разных стран (Австрия, Финляндия, Франция, Норвегия, Великобритания, США), отмечается целесообразность использования антидепрессантов, особенно если у пациентов выявляются признаки умеренного или выраженного депрессивного расстройства (Koes B.W. et al., 2010).

В целом применение антидепрессантов при хронической неспецифической боли в спине остается одним из методов лечения, особенно в случае выявления депрессивного расстройства и в период мультидисциплинарного воздействия.

Пластырь с капсаицином может быть использован для ослабления хронической неспецифической боли в спине. Как и применение других лекарственных средств, целесообразно использовать капсаицин коротким курсом в период проведения других нелекарственных методов терапии. Примерно у 1/3 пациентов возникают местные аллергические реакции (сильное жжение, покраснение кожи, зуд), которые могут привести к отмене лечения.

Инъекции ботулинического токсина типа А не доказаны как эффективное средство для лечения болей в спине (Waseem Z. et al., 2011). В сравнительных исследованиях было показано небольшое преимущество инъекций ботулинического токсина над плацебо (введение изотонического раствора натрия хлорида), введением глюкокортикоидов и лидокаина, иглорефлексотерапией, но международные эксперты отмечают относительно низкий уровень этих научных работ и указывают на необходимость дальнейших исследований в этом направлении (Waseem Z. et al., 2011).

Анальгетики со слабым опиоидным действием (трамадол и др.) рекомендуются в тех случаях, когда нет эффекта от других лекарственных средств у пациентов с хронической неспецифической болью в спине. Наряду с НПВС они могут быть использованы для облегчения состояния пациентов коротким курсом, чтобы избежать возможной зависимости (Kuijpers T. et al., 2011).

Введение лекарственных средств (блокады) в фасеточные суставы, крестцово-подвздошное сочленение, эпидуральное пространство широко используется во всем мире и в нашей стране у пациентов с острой и хронической неспецифической болью в спине, потому что блокады входят в перечень стандартной помощи пациентам (Баринов А.Н. и др., 2015; Исайкин А.И. и др., 2016). После проведения блокады многие пациенты отмечают существенное уменьшение боли, поэтому считают, что блокады представляют собой наиболее эффективное лечение боли и соглашаются на такое лечение, получая при этом периодические блокады в различные области с одним или несколькими лекарственными средствами (анестетики, глюкокортикоиды). В течение последних 10 лет существенно возросло число проведенных блокад и других малоинвазивных методов терапии, однако при этом не отмечено ожидаемого существенного снижения частоты хирургических методов лечения пациентов с болью в спине (Manchikanti L. et al., 2012).

Анализ имеющихся исследований, посвященных блокадам, не дает убедительных доказательств их эффективности при хронической неспецифической боли в спине (Henschke N. et al., 2011; Chou R. et al., 2015). Большинство исследований, в которых отмечена эффективность блокад, выполнены на низком методическом уровне, что не позволяет ведущим специалистам по лечению неспецифической боли в спине сделать положительное заключение об эффективности тех или иных блокад (Henschke N. et al., 2011). Применение блокады крестцово-подвздошного сочленения дает кратковременный положительный эффект (Hansen H. et al., 2012).

В дальнейших работах большое значение будет иметь поиск тех групп пациентов, которые могут получить существенный эффект от различного рода блокад. Выявление пациентов, у которых получен положительный эффект от проведения блокад фасеточных суставов или крестцово-подвздошного сочленения, позволяет провести им высокочастотную денервацию (абляцию нервов от этих суставов) с положительным результатом у тщательно отобранной группы пациентов (Hansen H. et al., 2012). Имеется конфликт интересов в использовании интервенционных методов лечения неспецифической боли в спине. В рекомендациях Американского общества боли (American Pain society, APS) и Европейских рекомендациях (COST B13Guide) не показано использование блокад и малоинвазивных нейрохирургических вмешательств, включая различные варианты радиочастотной денервации, в то время как Американское общество интервенционных методов лечения боли (American Society of Interventional Pain Physicians) опубликовало несколько системных обзоров, метаанализов и клинические рекомендации, в которых отмечается целесообразность использования этих методов лечения (Manchikanti L. et al., 2013).