Нарушение когнитивных функций в пожилом возрасте : руководство для врачей

Алгоритм диагностики когнитивных нарушений

Нозологическая диагностика когнитивных нарушений представляет собой сложную задачу. Алгоритм диагностики включает комплексный подход к обследованию пациентов с нарушением когнитивных функций различной степени выраженности, включающий общий осмотр с обязательной оценкой неврологических симптомов, нейропсихологическое тестирование, лабораторные исследования, инструментальные методы диагностики, методы структурной и функциональной нейровизуализации, в исключительных случаях патоморфологическое исследование. Наиболее актуальным такой подход является при проведении этиологической диагностики додементных стадий когнитивных нарушений с целью их раннего выявления и проведения своевременных профилактических и лечебных мероприятий. С учетом того, что нет универсального метода диагностики, позволяющего с высокой чувствительностью и специфичностью устанавливать нозологический диагноз на ранних стадиях, только учет всех диагностических данных позволяет решать эту задачу с максимальной эффективностью.

Клиническое обследование. При сборе жалоб и анамнеза в обязательном порядке необходимо проводить беседу не только с самим пациентом, но и с ухаживающим лицом (так называемым информатором), родственниками больного. Помимо нарушений памяти, важно обратить внимание на способность пациента к ориентировке во времени и пространстве, наличие речевых нарушений, нарушения узнавания, оценить активность, состояние внимания и настроения. При сборе анамнестических сведений необходимо уточнять характер и давность возникновения нарушений, особенности дебюта (острое или постепенное, малозаметное начало) и динамики развития клинических симптомов (прогрессирующее, стационарное, волнообразное течение), наличие связи между дебютом когнитивных симптомов с какой-либо другой причиной. Определяющее значение имеет сбор информации о проблемах, связанных с выполнением бытовых и профессиональных навыков, наличии поведенческих и аффективных расстройств с целью оценки степени дезадаптации данного пациента в быту, социальной сфере. Важно уделять внимание выявлению сопутствующих заболеваний, способных оказывать влияние на возникновение и динамику когнитивных нарушений, уточнять семейный анамнез и анамнез жизни пациента, перечень принимаемы им лекарственных препаратов.

При объективном осмотре необходимо обращать внимание на симптомы, свидетельствующие о соматической, инфекционной патологии, возможные факторы риска их развития для исключения вторичного характера когнитивных нарушений. В процессе неврологического осмотра выявляют симптомы, свидетельствующие об очаговом поражении головного мозга, что имеет важное значение для дифференциации первичных и вторичных вариантов когнитивных нарушений.

Методы нейропсихологического обследования

Для верификации и определения степени выраженности когнитивных нарушений обязательно проводят нейропсихологическое обследование . Основные задачи нейропсихологического обследования:

Нередко при проведении тестирования в силу нехватки времени врачи пренебрегают многими факторами, в результате чего страдает качество выполнения заданий. Исследование должно проводиться в утренние часы в отдельном помещении при достаточном освещении и исключении внешних звуковых раздражителей. Обследуемые должны слышать, понимать обращенную речь, иметь остроту зрения, достаточную для восприятия заданий (допускается использование очков для чтения). При жалобах на слабость, сонливость или другие признаки, временно ограничивающие выполнение заданий, необходимо предоставить больному отдых достаточной продолжительности или перенести обследование на другой день.

Объем нейропсихологического тестирования и выбор методик должны быть обусловлены тяжестью когнитивных расстройств, характером имеющихся нарушений, целями, стоящими перед исследователем. Подбор методик должен осуществляться таким образом, чтобы максимально полно охватывать все сферы познавательной деятельности и в то же время быть доступным в общей практике. Среди широкого арсенала тестов, предлагаемых на сегодняшний день для диагностики когнитивных расстройств, большинство изначально были валидизированы для диагностики когнитивных нарушений альцгеймеровского типа. Однако, учитывая полифункциональную направленность многих шкал, значительную часть тестов, верифицирующих болезнь Альцгеймера, можно применять и при других состояниях.

Выбор методик определяется предполагаемой этиологией когнитивных нарушений, навыками и оснащенностью врача-исследователя. При выборе адекватной методики для оценки степени выраженности нарушений высших корковых функций необходимо помнить и о преимущественных изменениях, характерных для тех или иных вариантов когнитивных расстройств (табл. 4-1) [1, 2].

Комплексными скрининговыми методиками, направленными на быструю и в то же время полноценную оценку когнитивных функций в повседневной клинической практике, являются краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) [3] и Монреальская шкала оценки когнитивных нарушений (МоСА-тест, [4]). В повседневной практике требуется быстрая оценка наличия или отсутствия значимой когнитивной дисфункции, для чего предложены различные скрининговые инструменты, использование которых требует всего нескольких минут, например, шкала Мини-Ког [5]. Остальные методики могут быть применены на последующих этапах обследования для уточнения паттерна когнитивной дисфункции (методические указания по порядку выполнения основных шкал представлены в приложении).

Помимо оценки характера и выраженности когнитивных нарушений важно оценить степень их влияния на повседневную деятельность пациента, включая способность к самообслуживанию, ведению домашнего хозяйства, пользованию предметами быта, профессиональную деятельность, социальное взаимодействие. В клинических исследованиях находят широкое применение функциональные шкалы, предназначенные для оценки степени дезадаптации пациента или тяжести деменции по общему впечатлению врача, проводящего исследование. К ним относятся опросник функциональной активности (Functional Activities Questionnaire, FAQ), шкала оценки повседневной деятельности при болезни Альцгеймера в ходе совместного исследования (Alzheimer’s Disease Cooperative Study — Activities of Daily Living, ADCS-ADL), шкала оценки инвалидизации при болезни Альцгеймера (Disability Assessment for Dementia, DAD), шкала оценки изменений по мнению клинициста на основании опроса и данных помощника пациента (The Clinician Interview-Based Impression of Change, CIBIC, CIBIС+), шкала общей клинической оценки болезни Альцгеймера (Alzheimer’s Disease Cooperative Study — Clinical Global Impression, ADСS-CGI), ряд других шкал, однако их применение в широкой практике ограничено трудоемкостью и необходимостью дополнительного обучения [1].

В ряде случаев требуется дифференциация выявленных нарушений с аффективными расстройствами, которые нередко имитируют клиническую картину деменции («депрессивная псевдодеменция»). Кроме того, различные нейропсихиатрические симптомы наблюдаются на разных стадиях когнитивного снижения, и их своевременное выявление и коррекция позволяют уточнить диагноз и повысить эффективность проводимого терапевтического вмешательства. Для этих целей применяют шкалы оценки тревоги и/или депрессии, например, шкала Гамильтона, шкала Бека, гериатрическая шкала депрессии, комплексная шкала оценки нейропсихиатрических симптомов (англ. Neuropsychiatric Inventory, NPI) [2].

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования проводят с целью выявления факторов риска развития и прогрессирования когнитивных нарушений, актуальных соматических заболеваний и включают обязательный и дополнительный компоненты (табл. 4-2).

Примечание: АЛТ — аланинаминотрансфераза; AРOE4 — белок, участвующий в метаболизме липопротеидов; АСТ — аспартатаминотрансфераза; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; МНО — международное нормализованное отношение; APP — белок предшественник амилоида; CADASIL — редкое наследственное заболевание, характеризуемое мутацией гена Notch3 19-й хромосомы, при котором поражаются мелкие сосуды глубинных отделов белого вещества; церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией; PSEN1 — пресенилин 1; PSEN2 — пресенилин 2.

Основная задача для проведения таких исследований — выявление потенциально курабельных состояний с целью коррекции когнитивных расстройств. Среди нередко встречающихся дисметаболических причин интеллектуально-мнестических нарушений — гипергликемия при сахарном диабете, гипотиреоз, анемии, в особенности В₁₂ -дефицитная анемия и дефицит фолатов. Для диагностики болезни Альцгеймера наибольшей чувствительностью и специфичностью обладают оценка концентрации β-амилоида, τ-белка и фосфорилированного τ-белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Типичный паттерн при болезни Альцгеймера характеризуется снижением уровня Aβ-42 (основа амилоидной бляшки) и увеличением уровней общего и фосфорилированного τ-протеина [6].

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы диагностики применяют в первую очередь для оценки актуальных соматических заболеваний, а также при дифференциальной диагностике когнитивных нарушений. Для исключения возможной сопутствующей патологии сердца у пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями (СКН) рекомендуют выполнение эхокардиографии, ЭКГ-мониторирования и мониторирование артериального давления При подозрении на сосудистый генез когнитивных нарушений целесообразно использовать методы исследования сосудов, такие как ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных отделов артерий головного мозга, которые позволяют оценивать скорость мозгового кровотока, церебральную вазомоторную реактивность, выявлять признаки окклюзирующего или стенозирующего процесса.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) не имеет самостоятельного значения в рутинной диагностике хронически протекающих когнитивных нарушений и может быть использована при остром или подостром развитии когнитивного дефицита. При ДТЛ для оценки и подтверждения вегетативных нарушений применяют сцинтиграфию миокарда с 123-метилйодбензилгуанидином, для выявления нарушений сна — полисомнографию.

Современная диагностика когнитивных нарушений не может считаться адекватной, если она не включает использование методов нейровизуализации. Обязательным является использование методов структурной нейровизуализации [компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ)], которые применяются для решения двух основных задач:

Дополнительными диагностическими возможностями обладают методы функциональной нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтор¹⁸ -дезоксиглюкозой (¹⁸ F-ФДГ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), магнитно-резонансная спектроскопия (МРС), функциональная МРТ (фМРТ).

Основные показания к проведению функциональной нейровизуализации:

Дифференциальная диагностика когнитивных нарушений

Дифференциальную диагностику когнитивных нарушений проводят в первую очередь между различными нейродегенеративными заболеваниями, цереброваскулярной патологией, а при остром и подостром развитии и течении с инфекционной патологией, посттравматической энцефалопатией, метаболическими нарушениями. Перечень заболеваний, сопровождающихся развитием когнитивных нарушений, представлен в главе 3. Для нашей страны актуальной является проблема гипердиагностики цереброваскулярной патологии как причины развития когнитивных нарушений, что приводит к поздней диагностике, неадекватному выбору медикаментозных препаратов, ухудшению прогноза.

Особенности клинических, нейропсихологических, инструментальных и нейровизуализационных изменений при различных нозологических формах представлены в соответствующих главах.

Профилактика когнитивных нарушений

Профилактические мероприятия имеют первостепенное значение и должны проводиться у всех лиц пожилого возраста, особенно при появлении первых симптомов когнитивной дисфункции. Среди основных направлений профилактики можно выделить базисные, первичные и вторичные мероприятия (табл. 4-3).

Базисная профилактика включает общие мероприятия, такие как активная физическая деятельность, здоровое питание, отказ от курения, ограничение приема алкоголя, когнитивный тренинг. Достижение коррекции не менее четырех из этих факторов может уменьшить риск развития когнитивных нарушений на 60% [9]. Актуальность профилактических мероприятий еще больше возрастает при стойком характере когнитивных нарушений, позволяющем диагностировать синдром УКН.

Физическая активность снижает риск развития цереброваскулярной болезни, сахарного диабета, ожирения и артериальной гипертензии и, следовательно, в первую очередь риск развития сосудистых когнитивных расстройств, но не только. Метаанализ [10] показал, что высокий уровень физической активности снижает вероятность развития деменции на 38%. В недавно завершившемся в Швеции 44-летнем наблюдательном исследовании с участием женщин установлено, что занятия фитнесом три раза в неделю способствовали снижению вероятности развития деменции на 88% [11]. Всем пациентам с УКН рекомендована оптимальная физическая активность (уровень убедительности рекомендаций — А; уровень достоверности доказательств — 1 ) [12, 13].

Диета. По данным исследования PREDIMED, « средиземноморская» диета, богатая антиоксидантами, содержащимися в таких продуктах, как орехи, ягоды, красное вино, оливковое масло, способствует улучшению памяти и регуляторных функций у пожилых лиц [14]. Бессолевая и низкожировая диета DASH, разработанная для борьбы с артериальной гипертензией, также может способствовать улучшению памяти, регуляторных функций и способности к обучению. Предложена комбинация «средиземноморской» диеты и DASH-диеты, так называемая MIND-диета (Mediterranean Intervention for Neurodegenerative Delay), обладающая способностью замедлять прогрессирование болезни Альцгеймера [15]. Для предупреждения прогрессирования когнитивных нарушений всем пациентам рекомендуют придерживаться здоровой («средиземноморской») диеты (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 2 ) [12, 16].

Отказ от курения. На сегодняшний день убедительно показано, что курильщики имеют более высокий риск развития деменции любой этиологии (ОР 1,30; 95% ДИ 1,15–1,66), причем риск развития болезни Альцгеймера даже несколько выше (ОР 1,40; 95% ДИ 1,13–1,73), чем риск сосудистой деменции (ОР 1,38; 95% ДИ 1,15–1,66) [17].

Ограничение приема алкоголя. Умеренное употребление алкоголя по данным некоторых исследований связано со снижением риска развития деменции. Вместе с тем алкоголизм приводит к дефициту витамина В₁ , гиппокампальному повреждению и более быстрому прогрессированию мнестических вербальных нарушений, что показано в крупном 30-летнем наблюдательном исследовании [18].

В этой связи наиболее рациональной стратегией у пациента с наличием когнитивных нарушений является полный отказ от употребления спиртного.

Интеллектуальная, социальная активность и образование. У лиц, получивших высшее образование, риск развития деменции меньше (ОР 0,77; 95% ДИ 0,67–0,88) [19]. Одиночество и социальная изоляция также являются факторами развития деменции, значительно повышающими вероятность ее развития (на 58 и 57% соответственно) [20].

Для сохранения когнитивных способностей тренировка собственно самой памяти путем заучивания и воспроизведения слов, рисунков и предметов или смысловых фрагментов, как правило, не приносит желаемого эффекта. Более эффективны упражнения для повышения концентрации внимания, быстроты реакции, умственной работоспособности и психомоторной координации. Целесообразно также обучить пациента специальным приемам запоминания, рекомендовать ему при запоминании информации попытаться найти в ней какие-либо яркие и запоминающиеся смысловые или ситуативные ассоциации.

Помимо собственно когнитивного тренинга, необходимым условием является поддержание высокого уровня бытовой, социальной и профессиональной активности. В этой связи особое внимание следует уделять вовлечению пожилого человека с риском развития деменции в разнообразные виды социальной активности. Необходимо поощрять социальную активность больного: его интерес к происходящим вокруг событиям, к семейным делам, участие в играх, конкурсах и т.д.

Всем пациентам с УКН рекомендуют выполнение упражнений для стимуляции когнитивных функций (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 1 ) [12, 21].

Первичная профилактика предусматривает выявление и контроль факторов риска с целью предотвращения развития в первую очередь цереброваскулярной патологии. На сегодняшний день лечение артериальной гипертензии в качестве профилактической меры развития деменции имеет наиболее сильную доказательную базу [22].

Выбор гипотензивного препарата определяется общими рекомендациями по лечению артериальной гипертензии, однако в ряде исследований показано, что препаратами выбора у пациентов с когнитивными нарушениями должны быть ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы ангиотензина-II [23]. Использование β-адреноблокаторов при деменции должно быть по возможности ограничено, поскольку существуют сведения об их негативном влиянии на когнитивные функции за счет центральной адренергической депрессии [24].

Рекомендована оптимизация артериального давления с подбором антигипертензивной терапии в соответствии с актуальными терапевтическими стандартами для всех пациентов с когнитивными нарушениями, страдающих артериальной гипертензией (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 2 ) [12, 22].

У лиц пожилого и старческого возраста необходимо индивидуально подходить к достижению целевых показателей, так как артериальная гипотония, в том числе ятрогенного характера, может также приводить к ишемии головного мозга и усугублению тяжести имеющегося когнитивного снижения. Назначение антигипертензивных препаратов при деменции должно осуществляться исходя из общего состояния пациента, а также с учетом рисков, ассоциированных с такой терапией вообще и полипрагмазией в частности.

Не менее важной является и коррекция других наиболее значимых факторов риска: сахарного диабета, сердечно-сосудистой патологии, дислипидемии, гипергомоцистеинемии.

Анализ проведенных клинических исследований не позволяет однозначно говорить о доказанной эффективности статинов с целью профилактики развития и снижения скорости прогрессирования именно когнитивных расстройств. Более того, приводятся данные о том, что липофильные статины, обладая способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, даже могут оказывать негативное влияние на когнитивные способности. Однако крупный метаанализ, включивший 23 443 пациента, показал отсутствие значимой взаимосвязи между приемом статинов и риском развития когнитивных нарушений [25]. Более того, показано, что у пожилых лиц, постоянно принимавших любой из наиболее популярных статинов (симвастатин, розувастатин, аторвастатин), частота развития болезни Альцгеймера была меньше [26]. Статины оказывают протективное влияние в отношении повреждения белого вещества головного мозга у пациентов с сосудистой деменцией. Скорость прогрессирования повреждения белого вещества (до 2 баллов по шкале Fazekas) у пациентов, принимавших 10 мг розувастатина в течение 5,5 лет, была в 2,15 раза ниже в сравнении с получавшими плацебо [27]. В этой связи применение статинов при наличии соответствующих показаний не только безопасно у пациентов с деменцией, но и обосновано для профилактики ее прогрессирования.

С целью профилактики ОНМК широко используются препараты, влияющие на реологические свойства крови. У пациентов с сосудистой деменцией, получавших антитромбоцитарную терапию (или антикоагулянты при кардиоэмболии), риск смерти был существенно ниже, однако нет убедительных данных, что так же снижалась и скорость прогрессирования когнитивных нарушений. При наличии выраженных стенозирующих процессов по показаниям может быть выполнена эндартерэктомия пораженных магистральных артерий головы и шеи.

У пациентов с постинсультными СКН в целях предотвращения прогрессирования когнитивных нарушений рекомендуют проведение вторичной профилактики инсульта в соответствии с актуальной клинической практикой (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 2 ) [12].

Вместе с тем контроль факторов риска очень существенен и при уже развившемся сосудистом и/или нейродегенеративном поражении головного мозга, в том числе и с признаками когнитивных нарушений, что составляет вторичную профилактику .

Общие принципы и направления лечения пациентов с когнитивными нарушениями

Лечение пациентов с когнитивными нарушениями определяется тяжестью когнитивного дефекта, его влиянием на разные стороны повседневной жизни и деятельности пациента, а также основным и сопутствующими заболеваниями. В данной главе представлены общие принципы и направления лечения. Особенности терапии когнитивных нарушений при основных нозологических формах будут рассмотрены в соответствующих главах.

До начала медикаментозной коррекции когнитивных нарушений необходимо тщательно проанализировать влияние лекарственных средств, принимаемых больным по поводу сопутствующих заболеваний, поскольку некоторые из них могут существенно влиять на состояние когнитивной сферы. К таким лекарственным средствам относятся: центральные холинолитики (Циклодол^♠ , Паркопан^♠ ), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин), нейролептики (аминазин, галоперидол), барбитураты, препараты бензодиазепинового ряда (диазепам, оксазепам, алпразолам), антигистаминные средства и ряд других препаратов. Проводя анализ сопутствующей терапии, врач должен оценить антихолинергическую нагрузку каждого из принимаемых средств.

Большое значение у пожилых лиц приобретает коррекция сопутствующей соматической патологии (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания легких, печени, мочевыводящих путей и т.д.), правильный уход за пациентом (профилактика пролежней, контрактур, при необходимости — катетеризация мочевого пузыря), социальная и психологическая поддержка.

Лечение недементных когнитивных нарушений

Ведение пациентов с недементными когнитивными нарушениями преследует главную цель — профилактику развития деменции, и подразумевает обязательное проведение профилактических мероприятий согласно общим принципам. В настоящее время убедительных данных, подтверждающих преимущества какого-либо медикаментозного лечения у пациентов с недементными стадиями когнитивных нарушений, недостаточно [12, 28]. В ряде исследований оценивали потенциальный протективный эффект некоторых веществ, включая заместительную гормональную терапию, витаминные добавки (витамины группы В, D, Е, С), нестероидные противовоспалительные препараты, дофаминергические препараты, биологически активные вещества растительного происхождения, нейротрофические средства), однако полученные результаты не позволили сделать однозначных выводов о соотношении пользы и вреда изученной терапии [28].

В нескольких небольших рандомизированных клинических исследованиях стандартизированного гинкго двулопастного листьев экстракта у пациентов с УКН было показано уменьшение выраженности субъективных симптомов и сопутствующих некогнитивных симптомов (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 2 ) [12, 29].

Лечение деменции

Выделяют обязательный, базисный компонент лечения, который основывается на результатах клинических исследований, доказавших эффективность и безопасность медикаментозных средств, и дополнительный (вспомогательный, адъювантный) компонент, выбор которого осуществляется индивидуально, а также симптоматическую терапию.

«Базисная» терапия когнитивных нарушений

Для многих нозологических форм, приводящих к развитию когнитивных нарушений, достигающих степени деменции, основой терапии является применение «базисных» препаратов для лечения деменции, к которым относятся ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ИХЭ) и мемантин. Данные препараты влияют на выраженность и скорость прогрессирования когнитивных нарушений и способствуют улучшению общих функциональных возможностей пациентов, повышению качества жизни как самого пациента, так и окружающих его людей, оказывают симптоматическое действие на выраженность нервно-психических расстройств [30, 31].

Антихолинэстеразные средства. Основным механизмом действия антихолинэстеразных средств является увеличение внутрисинаптического содержания ацетилхолина в головном мозге путем подавления активности ферментов, принимающих участие в его метаболизме, что увеличивает время действия ацетилхолина на постсинаптические рецепторы и приводит, соответственно, к увеличению холинергической иннервации и компенсации нейротрансмиттерного дисбаланса. В клинической практике применяют три препарата из группы ИХЭ: донепезил, галантамин и ривастигмин.

Донепезил является производным пиперидина и селективным «чистым» антихолинэстеразным средством.

Галантамин — алкалоид фенантреновой группы, селективное конкурентное и обратимое антихолинэстеразное средство с дополнительной аллостерической модуляцией холинорецепторов.

Ривастигмин — карбонатное соединение, представляет собой селективный ингибитор ацетил- и бутирилхолинэстеразы головного мозга.

Несмотря на некоторые особенности механизма действия, принципиальной разницы в эффективности и переносимости между препаратами не выявлено [32, 33]. Антихолинэстеразные средства, как правило, назначают пациентам на стадии легкой и средней степени тяжести деменции. Для получения максимально возможного эффекта данного препарата следует стремиться к его наивысшей рекомендуемой дозе. Эффективность антихолинэстеразных средств доказана не только в относительно кратковременных исследованиях, продолжавшихся 6 мес, но и в более долговременной открытой фазе исследований, продолжавшейся до 5 лет. Более того, именно при длительном применении польза ИХЭ особенно ощутима. Чтобы предупредить побочные эффекты ИХЭ, необходимо придерживаться медленной схемы титрования дозы, принимать препарат во время или сразу после еды (табл. 4-4). При появлении нежелательных явлений возможны пропуск 1–2 приемов препарата, снижение его дозы до прежнего уровня или назначение корректоров, в качестве которых могут выступать, например, домперидон (при тошноте) или атипичный нейролептик (при возбуждении или бессоннице).

Препараты из группы ИХЭ следует с осторожностью назначать при сопутствующей кардиальной аритмии, синдроме слабости синусового узла, нарушении проводимости (синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада), бронхиальной астме, обструктивных заболеваниях легких, язвенной болезни желудка, пациентам, предрасположенным к обструкции мочевыводящих путей и эпилепсии, а также во время проведения наркоза или на фоне терапии нестероидными противовоспалительными препаратами. Основным противопоказанием для назначения антихолинэстеразных средств являются гиперчувствительность и тяжелые нарушения функции печени.

Критерием эффективности ацетилхолинергической терапии считают улучшение или стабилизацию симптомов на протяжении 6 мес и более. Если при использовании одного антихолинэстеразного средства положительный эффект отсутствует, его следует заменить другим из той же группы.

Мемантин — селективный низкоаффинный антагонист NMDA-глутаматных рецепторов. Механизм действия мемантина связан с возможностью препарата физиологически активировать NMDA-рецепторы при передаче сигнала и одновременно кратковременно блокировать чрезмерную патологическую стимуляцию. В долгосрочной перспективе блокада NMDA-рецепторов, закрытие ионотропных каналов приводят к стабилизации клеточной мембраны, нормализации гомеостаза кальция, что составляет нейропротективный эффект мемантина.

В серии контролируемых исследований доказана способность мемантина улучшать и стабилизировать когнитивные функции, повседневную активность, уменьшать поведенческие нарушения у пациентов с болезнью Альцгеймера как на ранней стадии, так и, особенно, на стадии умеренной и тяжелой деменции [34].

Рекомендованная начальная доза мемантина составляет 5 мг/сут с увеличением ее на 5 мг/сут еженедельно до достижения дозы 20 мг/сут в один утренний прием или по 10 мг утром и днем. При прогрессировании заболевания в отдельных случаях возможно достижение максимальной суточной дозы 30 мг. Необходимо отметить, что в случае значительного перерыва в приеме препарата (превышающего два периода полувыведения) следует осуществлять титрацию заново, начиная с 5 мг в сутки. Такой же принцип справедлив и в отношении приема ИХЭ, в связи с чем крайне важна приверженность больного к проводимой терапии. Именно поэтому ухаживающие лица (родственники) в обязательном порядке должны контролировать, чтобы их подопечные своевременно принимали такие лекарственные средства.

Мемантин (оригинальный препарат Акатинол Мемантин^♠ ) хорошо переносится, иногда могут возникать головокружение, головная боль, беспокойство, повышенная возбудимость, сонливость, ощущение «тяжести» в голове, тошнота, запор. Все побочные явления дозозависимы, и при их возникновении необходимо более медленное наращивание дозы.

Одним из основных отличий оригинального препарата Акатинола Мемантина^♠ от дженериков является наличие большого количества клинических исследований, демонстрирующих его высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость. Значительная разница в содержании вспомогательных веществ между оригинальным препаратом и дженериками может влиять на биодоступность, стабильность препарата и адекватную всасываемость активного компонента в желудочно-кишечном тракте.

Клиническая эффективность и переносимость Акатинола Мемантина^♠ проверены во многих международных исследованиях.

Мемантин рекомендован клиническими рекомендациями «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» для лечения деменции при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции с уровнем убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1 ). Данное заключение сделано на основании клинических исследований, проведенных в основном с применением препарата Акатинол Мемантин^♠ (мемантин).

При недостаточной эффективности проводимой терапии возможна комбинация ИХЭ и мемантина, которая не сопровождается повышением риска развития нежелательных явлений. Важно подчеркнуть, что комбинация предусматривает использование двух препаратов в стандартных дозах [35, 36].

Вспомогательная (адъювантная) терапия когнитивных нарушений. Традиционно в нашей стране используется большое количество различных препаратов, назначаемых пациентам с когнитивными нарушениями, в показаниях которых указаны нарушения памяти и других когнитивных функций. Их широкое применение обусловлено сложившимся стереотипом медикаментозных схем, доступностью этих средств, однако большинство экспертов неоднозначно оценивают перспективы их использования в качестве обязательного компонента лечения когнитивных расстройств в связи с отсутствием достаточной доказательной базы.

«Заместительная» холинергическая терапия

В качестве альтернативы терапии антихолинэстеразными препаратами, с целью уменьшения риска развития нежелательных явлений, предложено использовать другое направление коррекции нарушенной холинергической передачи — заместительную терапию прекурсорами ацетилхолина, представителями которых являются холина альфосцерат, цитидин 5ʼ-дифосфохолин [37]. Эффективность их при лечении деменции оценивается неоднозначно.

«Сосудистые» или «вазоактивные» препараты. В лечении когнитивных нарушений, особенно сосудистого генеза, широкое применение получили вазоактивные препараты, однако в настоящее время отсутствует доказательная база влияния этих препаратов непосредственно на когнитивный дефект. В эту группу включены препараты, имеющие разный механизм влияния на перфузию и метаболизм мозговой ткани, но исторически и традиционно их называют «сосудистые» (ницерголин, пентоксифиллин, винпоцетин, нимодипин и др.). Практически все препараты, используемые в повседневной клинической практике, подвергались клиническим исследованиям, в том числе и при сосудистых когнитивных расстройствах [38].

Ницерголин. Терапевтическая эффективность ницерголина основана на α-адреноблокирующем действии, что приводит к улучшению кровотока вследствие вазодилатации, воздействии на церебральные нейротрансмиттерные системы (норадренергическую, дофаминергическую и ацетилхолинергическую), на реопозитивных и нейротрофических свойствах. Эффективность и безопасность применения ницерголина оценивалась в большом количестве исследований, часть из которых вошла в метаанализ клинической базы данных Cochrane [39].

Винпоцетин. В метаанализ эффективности винпоцетина в лечении пациентов с когнитивными нарушениями и деменцией были включены исследования, выполненные до 1990 г., различающиеся по методологии, длительности приема, что привело к выводу о недостаточности имеющихся данных, чтобы оценить эффект [40]. Многочисленные последующие постмаркетинговые исследования, выполненные в том числе в нашей стране, показали определенный эффект на состояние когнитивных функций в ближайшие сроки от начала терапии, однако судить по проведенным исследованиям о долгосрочном эффекте не представляется возможным.

Пентоксифиллин. Подобный вывод можно сделать и при анализе данных, полученных при изучении эффективности пентоксифиллина в лечении сосудистой деменции [41].

Нимодипин. По данным метаанализа, не получено убедительных доказательств эффективности нимодипина в лечении нейродегенеративной, сосудистой и смешанной деменции [42].

Обобщая результаты исследования эффективности и безопасности вышеперечисленных и некоторых других «вазоактивных» препаратов, можно сделать следующие выводы:

Таким образом, имеющиеся данные не позволяют сделать однозначный вывод о целесообразности их использования в лечении пациентов с когнитивными нарушениями [43]. Это положение абсолютно применимо при использовании данной группы препаратов как средств монотерапии, особенно на выраженных стадиях когнитивной дисфункции [38].

В ряде клинических исследований изучена эффективность стандартизированного экстракта гингко билоба (EGb 761) при деменции альцгеймеровского типа, сосудистых когнитивных расстройствах, однако сегодня более оправданным и перспективным является комплексное применение для коррекции не только когнитивных, но и других нейропсихиатрических симптомов (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 1 ) [12].

Дискутабельным в настоящее время является вопрос о целесообразности назначения ноотропных препаратов , которые в повседневной поликлинической практике по сути являются «препаратами первой линии». Анализ проведенных клинических исследований не позволяет однозначно говорить о положительном влиянии пирацетама на когнитивные функции в долгосрочной перспективе, хотя и был обнаружен эффект по шкале общего клинического впечатления [44].

Препараты, влияющие на мозговой метаболизм. Церебролизин^♠ , обладающий мультимодальным регуляторным действием на мозговой метаболизм, нейропротективными свойствами и уникальной нейронспецифической активностью, сходной с активностью фактора роста нервов, традиционно рассматривается как средство коррекции когнитивных нарушений различной этиологии. Метаанализ применения препарата у пациентов с легкой и умеренной стадиями деменции при болезни Альцгеймера в дозе 30 мл в сутки в течение 4 нед продемонстрировал положительный эффект [45]. Церебролизин^♠ обычно назначают в больших дозах — 20–30 мл в сутки внутривенно ежедневно капельно (20 инфузий) в течение месяца курсами два раза в год.

Симптоматическая терапия

Коррекция аффективных и поведенческих расстройств имеет важное значение для качества жизни пациентов и ухаживающих лиц, так как их появление на различных стадиях заболевания значительно инвалидизирует пациентов, снижает их бытовую и социальную активность, затрудняет курацию. Прежде чем начинать симптоматическое лечение, необходимо оценить причины возникновения психотических расстройств, так как зачастую они могут быть обусловлены присоединившейся соматической патологией или декомпенсацией имеющихся хронических соматических заболеваний, острыми инфекционными заболеваниями и т.д.). Необходимо также проанализировать принимаемые пациентом препараты для исключения медикаментозной интоксикации и эффектов холинолитического спектра.

Коррекция психотических расстройств должна проводиться строго по показаниям после консультации психиатра . До назначения симптоматического лечения следует оценить эффективность и при необходимости изменить дозу препаратов базисной терапии (ингибиторы АХЭ и мемантин) или использовать комбинированную терапию.

Для симптоматической терапии нервно-психических симптомов при деменции используют препараты из следующих фармакологических групп: антидепрессанты, нейролептики (антипсихотики), противоэпилептические препараты и анксиолитики. Учитывая значительное количество нежелательных явлений, ассоциированных с приемом психотропных препаратов при деменции, включая антихолинергические эффекты, применение их должно быть ограничено теми ситуациями, когда возможные риски оправдываются пользой от их применения, в том числе при неэффективности немедикаментозных мер или опасности состояния пациента как для него самого, так и для окружающих лиц.

Для лечения аффективных нарушений применяют антидепрессанты с низким холинолитическим потенциалом, в частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Категорически не рекомендуется использовать трициклические антидепрессанты из-за дополнительного холинолитического действия, что может усиливать когнитивные нарушения, провоцировать спутанность сознания и психотические расстройства. При деменции могут быть использованы антидепрессанты из следующих групп: СИОЗС (сертралин, циталопрам, эсциталопрам), другие антидепрессанты, ингибирующие обратный захват серотонина и норадреналина (венлафаксин), препараты с норадренергическим и специфическим серотонинергическим действием (миртазапин) [46]. При назначении серотонинергических антидепрессантов следует ориентироваться на синдромальную типологию депрессий, учитывая эффекты антидепрессантов (стимуляторы или седативные препараты) и, по возможности, использовать препараты сбалансированного действия. При выборе препарата необходимо учитывать, что применение отдельных антидепрессантов может также оказывать благоприятное влияние при хронических болевых синдромах (венлафаксин, дулоксетин), нарушениях сна (миртазапин, тразодон, агомелатин).

При развитии поведенческих и психотических нарушений у пациентов с деменцией рекомендуют назначение атипичных нейролептиков (антипсихотиков) в минимальных дозах. Данные препараты следует использовать только при неэффективности максимальных доз препаратов базисной терапии и немедикаментозных мероприятий, а также после исключения соматических причин развития психических симптомов или их связи с приемом лекарственных препаратов. Использование нейролептиков (антипсихотиков), как типичных, так и атипичных, потенциально увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений и повышает смертность среди пожилых пациентов с деменцией. В наибольшей степени данные риски выражены при использовании типичных нейролептиков (антипсихотиков) (хлорпротиксена, галоперидола), поэтому их применение, особенно в больших дозах, у пациентов с деменцией нежелательно. Атипичные нейролептики (кветиапин, рисперидон) назначают в минимально эффективной дозе на короткий период времени. Рекомендуют начинать терапию с минимальных доз. Препараты назначают на срок продолжительностью 3–4 нед, и при исчезновении симптомов дозу препарата постепенно снижают до полной его отмены.

Пожилым пациентам с деменцией не следует назначать производные бензодиазепина с высоким риском накопления препарата (с периодом полувыведения препарата и/или его активных метаболитов более 24 ч, таких как, например, диазепам). В отдельных случаях у ажитированных пациентов с деменцией дополнительно к терапии нейролептиками (антипсихотиками) при их недостаточной эффективности возможно использование противоэпилептических препаратов (вальпроевая кислота, габапентин, ламотриджин).

При нарушении сна и бодрствования у пациентов с когнитивными расстройствами назначают прежде всего нефармакологические подходы, в том числе меры по соблюдению гигиены ночного сна и максимальному ограничению дневного сна. Для медикаментозного лечения бессонницы рекомендуется использование снотворных со свойствами агонистов бензодиазепиновых рецепторов (циклопирролонов), антидепрессантов с седативным действием, мелатонина, производных бензодиазепина короткого действия [47].

Общими принципами назначения психотропных препаратов должны быть использование их строго по показаниям, титрация, применение доз ниже стандартных, особенно у пожилых, ограниченные курсы терапии.

Список литературы