image

Хирургия дегенеративных поражений позвоночника : национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. О. Гущи, А. Р. Юсуповой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 192 с. - ISBN 978-5-9704-7299-6, DOI: 10.33029/9704-7299-6-SDS-2023-1-192.

Аннотация

В книге представлены основные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Основной акцент сделан на методах хирургического лечения пациентов с данными заболеваниями.

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника являются важнейшей медико-социальной проблемой — они поражают наиболее трудоспособную часть населения. Коллектив авторов, объединяющий всех ведущих нейрохирургов и ортопедов России, сформулировал наиболее известные и общепринятые теории развития дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, обозначив свое профессиональное отношение и многолетний опыт лечения пациентов с данной патологией. Авторами были освещены как общемировые принципы лечения пациентов с данной патологией позвоночника, так и собственные знания и богатый клинический опыт с целью создания уникального руководства по хирургии дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

Издание предназначено широкому кругу врачей, занимающихся проблемами лечения дегенеративных заболеваний позвоночника, и является заглавным изданием серии книг, посвященных всем проблемам хирургической вертебрологии.

4.1.2.2. Стратегия лечения хронической неспецифической боли в спине

С позиции доказательной медицины наиболее эффективным в лечении хронической боли в спине является мультидисциплинарный подход, включающий:

  • адекватную лекарственную терапию;

  • лечебную гимнастику;

  • психотерапию (когнитивно-поведенческую терапию).

В качестве дополнительных методов применяют массаж, мануальную терапию, различные физиотерапевтические процедуры, акупунктуру, локальное инвазивное воздействие на фасеточные суставы, болезненные точки в мышцах и сухожилиях [4, 14, 30, 31].

Отношение к массажу при хронической боли в спине в различных клинических рекомендациях неоднозначно. Считается, что польза от массажа повышается при его комбинации с лечебной гимнастикой. Мануальная терапия при хронической боли в спине эффективна, если ее грамотно проводит обученный квалифицированный специалист, что справедливо и для массажа. Физиотерапевтические методы воздействия (лазеротерапия, диатермия, ультразвуковое воздействие, термотерапия, чрескожная электрическая стимуляция) достаточно широко используются в клинической практике, однако оценка их эффективности затруднительна из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований [21].

При хронической боли в спине с высоким уровнем доказательности не рекомендуются постельный режим и вытяжение позвоночника. Также нецелесообразно ношение бандажей и корсетов [12, 13].

Исходя из многообразия патофизиологических механизмов хронической боли ее медикаментозное лечение направлено на подавление как периферических, так и центральных механизмов боли, а также коррекцию сопутствующих психических расстройств.

Для снижения интенсивности боли эффективны НПВП, опиоидные анальгетики, миорелаксанты, антидепрессанты, антиконвульсанты [17, 26, 27]. НПВП достоверно снижают интенсивность хронической боли в спине. Преимущество в аналгетическом действии одного НПВП перед другим не доказано. Длительное применение НПВП сопряжено с повышением риска развития побочных эффектов, прежде всего со стороны желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем. В связи с этим НПВП должны назначаться на короткий срок — 5–10 дней (согласно Европейским рекомендациям лечения хронической неспецифической боли в нижней части спины, максимальная продолжительность приема НПВП не должна быть больше 3 мес) [29].

При отсутствии эффекта от ненаркотических анальгетиков и НПВП или при наличии противопоказаний к их использованию для уменьшения выраженности боли рекомендовано применение слабых опиоидов (трамадол, кодеин). Наиболее частые побочные эффекты включают лекарственную зависимость, запор, головокружение, повышенное потоотделение, снижение потенции [30]. Применение сильных опиоидов ограничено применением трансдермальных терапевтических систем (ТТС) с постепенным пролонгированным высвобождением препарата.

При легкой выраженности хронической боли в спине с целью снижения интенсивности боли как альтернатива НПВП могут применяться миорелаксанты, при высокой интенсивности боли — сочетание миорелаксанта с НПВП или другими анальгетиками.

Для лечения пациентов с хронической болью в спине целесообразно применение препаратов, направленных на устранение невропатического компонента боли — антидепрессантов и антиконвульсантов.

При острой неспецифической боли в спине назначение антидепрессантов нецелесообразно, в то время как при хронической они имеют высокий уровень доказательности (уровень А) [13, 29]. Амитриптилин эффективен у 50–60% пациентов с хронической болью в спине. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и норадреналина (венлафаксин 75 мг/сут, дулоксетин 60 мг/сут) включены в европейские клинические рекомендации как эффективный препарат для лечения хронической боли в пояснично-крестцовой области. Антиноцицептивный эффект СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин) значительно менее выражен, отсутствие побочных эффектов трициклических антидепрессантов позволяет их широко применять для коррекции сопутствующей депрессии, тревоги и нарушений сна.

Среди антиконвульсантов наиболее признанными препаратами для лечения невропатической боли являются габапентин и прегабалин [3, 4, 27]. Механизм их действия связан с влиянием на центральные механизмы боли: уменьшение центральной сенситизации, улучшение нейромедиаторного баланса в сторону усиления антиболевых ГАМК-эргических влияний (гамма-аминомасляная кислота) и редукции эффектов глутамата — главного нейротрансмиттера болевых импульсов. Габапентин входит в рекомендации по лечению невропатических болевых синдромов различной этиологии Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS).

Увеличение длительности хронической боли в спине ассоциировано с увеличением роли психологических факторов в течении заболевания. Основанием для применения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при хронических болевых синдромах является современная концепция, согласно которой боль и инвалидизация вызваны не только мышечной, связочной, суставной или другой патологией, но и психологическими и социальными факторами. Включение КПТ в состав мультидисциплинарного подхода значительно увеличивает эффективность лечения. Использование КПТ уменьшает количество дней нетрудоспособности по сравнению с обычной медицинской помощью (уровень доказательности А) [16, 19, 28].

В табл. 4-2 суммированы основные методы лечения хронической неспецифической боли в спине с позиции доказательной медицины.

Таблица 4-2. Методы лечения хронической неспецифической боли в спине
Метод Рекомендации Уровень доказательности

НПВП

Рекомендуются

Высокий (А)

Миорелаксанты (бензодиазепиновые производные)

Рекомендуются

Высокий (А)

Миорелаксанты (небензодиазепиновые производные)

Рекомендуются

Низкий (С)

Антидепрессанты [6]

Рекомендуются

Высокий (А)

Слабые опиоиды, трансдермальные терапевтические системы с сильными опиоидами [7]

Рекомендуются

Высокий (А)

Капсаицин местно

Рекомендуются

Высокий (А)

Лечебная физическая культура

Рекомендуются

Высокий (А)

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Рекомендуются

Высокий (А)

Мультидисциплинарный подход

Рекомендуются

Высокий (А)

Мануальная терапия

Рекомендуются

Умеренный (В)

Массаж

Рекомендуются

Низкий (С)

«Школа боли в спине»

Рекомендуются

Умеренный (В)

Акупунктура

Рекомендуются

Низкий (С)

Постельный режим

Не рекомендуются

Высокий (А)

Тракционная терапия

Не рекомендуются

Высокий (А)

Чрескожная электронейростимуляция

Не рекомендуются

Умеренный (В)

Эпидуральное введение глюкокортикоидов

Не рекомендуются

Отсутствует (D)

Физиотерапия [8]

Нет информации в пользу или против применения

Отсутствует (D)

Ношение пояса

Нет информации в пользу или против применения

Отсутствует (D)

Радиочастотная деструкция и другие малоинвазивные методы

Нет информации в пользу или против применения

Отсутствует (D)

Литература

  1. Антипко Л.Э. Стеноз позвоночного канала. Воронеж, 2001. 271 с.

  2. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. Москва, 1998. 749 с.

  3. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Хроническая радикулопатия: новые возможности терапии // Русский медицинский журнал. Специальный выпуск «Болевой синдром». 2010. № 18. С. 15–19.

  4. Исайкин А.И., Головачева В.А., Кузнецов И.В. Ведение пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015. № 2. С. 52–55.

  5. Краев С.Д., Луцик А.А. Спинально-церебральный сосудистый синдром, обусловленный патологией позвоночной артерии. В кн.: Шейный остеохондроз. Новокузнецк, 1984. С. 110–116.

  6. Луцик А.А., Раткин И.К. Нейрохирургическое лечение застарелых травматических дислокаций атланта. В учебн. пособии: Нейрохирургическое лечение шейно-затылочной травмы. Новокузнецк, 1990. С. 48–54.

  7. Мелкумова К.А. Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении хронической боли // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010. № 1. С. 9–13.

  8. Осна А.И. Особенности шейного остеохондроза // Тез. докл. обл. научн. конф. «Шейный остеохондроз». Новокузнецк, 1984. С. 12–19.

  9. Парфенов В.А., Батышева Т.Т. Боли в спине: болезненный мышечный спазм и его лечение миорелаксантами // Лечащий врач. 2003. № 4. С. 34–39.

  10. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при острых болях в нижней части спины // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15, № 6. С. 507–510.

  11. Парфенов В.А. Причины, диагностика и лечение боли в нижней части спины // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. № 1. С. 19–22.

  12. Подчуфарова Е.В. Боль в спине: механизмы развития и лечение // Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2012. № 3. С. 47–54.

  13. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.

  14. Aoki Y., Sugiura S., Nakagawa K. et al. Evaluation of nonspecific low back pain using a new detailed visual analogue scale for patients in motion, standing, and sitting: characterizing nonspecific low back pain in elderly patients // Pain Research and Treatment. 2012. Vol. 4. P. 1–4.

  15. Bland J.H. Disorders of the cervical spine. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1994. 390 p.

  16. Clark D.W., Layton D., Shakir S.A. Do some inhibitors of COX-2 increase the risk of thromboembolic events? Linking pharmacology with pharmacoepidemiology // Drug Saf. 2004. Vol. 27, N 7. P. 427–456.

  17. Chou R., Peterson K., Helfand M. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review // J. Pain Symptom. Manage. 2004. Vol. 28, N 2. P. 140–175.

  18. Ferrell B., Argoff C.E., Epplin J. et al. Pharmacological management of persistent pain in older persons. American geriatrics society panel on the pharmacological management of persistent pain in older persons // J. Am. Geriatr. Soc. 2009. Vol. 57, N 8. P. 1331–1346.

  19. Gatchel R.J., Rollings K.H. Evidence informed management of chronic low back pain with cognitive behavioral therapy // Spine J. 2008. Vol. 8, N 1. P. 40–44.

  20. Kawakami M., Tamaki T. Axial symptoms and cervical alignments after cervical anterior spinal fusion for patients with cervical myelopathy // J. Spine Disord. 1999. P. 1.

  21. Kovacs F.M., Abraira V., Pozo F. et al. Local and remote sustained trigger point therapy for exacerbations of chronic low back pain. A randomized, double-blind, controlled, multicenter trial // Spine. 1997. Vol. 22, N 7. P. 786–797.

  22. Heckmann J.G. Herniated cervical intervertebral discs with radiculopathy: an outcome study of conservatively or surgically treated patients // J. Spinal Disord. 1999. Vol. 12, N 5. P. 396–401.

  23. Herkowitz H.N., Garfin S.R., Balderston R.A. et al. The Spine. Philadelphia, London, 1999. 885 p.

  24. Parsons T. Definitions of health and illness in the light of American values and social structure. Patients, physicians, and illness. New York : Free Press, 1972.

  25. See S., Ginzburg R. Choosing a skeletal muscle relaxant // Am. Fam. Physician. 2008. Vol. 78, N 3. P. 365–370.

  26. Serpell M. Gabapentin in neuropathic pain syndromes: a randomised, 12. double-blind, placebo-controlled trial // Pain. 2002. Vol. 99. P. 557–566.

  27. Sveinsdottir V., Eriksen H.R., Reme S.E. Assessing the role of cognitive behavioral therapy in the management of chronic nonspecific back pain // J. Pain. Res. 2012. Vol. 5. P. 371–380.

  28. Szpalski M., Gunzburg R. The degenerative cervical spine. Lip. Will. & Wilk. 2001, P. 50–56.

  29. Van Tulder M., Becker A., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur. Spine J. 2006. Vol. 15, Suppl. 2. P. S192–S300.

  30. Van Tulder M.W., Koes B.W. Low back pain. BMJ: Clinical evidence // American Family Physician. 2002. Vol. 65, N 5. P. 925–929.

  31. Warner T.D., Mitchell J.A. Cyclooxygenases: new forms, new inhibitors, and lessons from the clinic // FASEB J. 2004. Vol. 18, N 7. P. 790–804.

1. Эффективно уменьшают интенсивность боли, нет аналгетических преимуществ друг перед другом;
2. эффект больше, чем комбинация с плацебо;
3. уменьшение инвалидизации, связанной с развитием хронической боли, длительности нетрудоспособности по сравнению с постельным режимом и традиционным лечением (прием анальгетиков), уменьшение интенсивности боли больше по сравнению с постельным режимом;
4. эффективность неопиоидных анальгетиков равна эффективности НПВП, опиоидные анальгетики несколько эффективнее, чем неопиоидные;
5. согревание, охлаждение, электротерапия, ультразвуковое воздействие.
6. Норадренергические и норадреналин-серотонинергические антидепрессанты;
7. при неэффективности других методов лечения, строгий контроль;
8. согревание, охлаждение, электротерапия, ультразвуковое воздействие.