Легочное кровотечение : руководство для врачей

Кровотечение любого происхождения, а тем более массивное легочное, где к общим проявлениям кровопотери присоединяются специфические ощущения — непрерывное откашливание крови «полным ртом», одышка, удушье, страх смерти, сопровождается психомоторным возбуждением, усиливающим дыхательную, сердечно-сосудистую и церебральную недостаточность.

Эти пациенты нуждаются в немедленной многоцелевой консервативной терапии, тем более если геморрагический эпизод случился в неспециализированном лечебном учреждении.

Терапия ЛК предполагает следующее: психологическое и лекарственное воздействие по поводу эмоционального стресса; восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей; подавление (уменьшение интенсивности) пароксизмального кашля; разгрузку малого круга кровообращения; коррекцию волемических нарушений и анемии; адресное лечение причин ЛК, особенно нагноительных заболеваний и туберкулеза легких; коррекцию полиорганной, прежде всего сердечно-легочной, дисфункции; нормализацию свертывающей системы крови и предупреждение фибринолиза.

При эмоциональном возбуждении, если позволяет ситуация, необходимо успокоить пациента, попытаться убедить его в благополучном исходе заболевания. Назначают седативные средства [фенобарбитал + этилбромизовалерианат (Валокордин^♠), мяты перечной листьев масло + фенобарбитал + этилбромизовалерианат (Корвалол^♠), валерианы лекарственной корневища с корнями (Валериана^♠)] и транквилизаторы [мепротан^℘ , триоксазин^℘ , хлордиазепоксид, диазепам, диазепам (Cедуксен^{♠ ⊗})]. Кислородотерапию проводят через назальный катетер или лицевую маску.

Для подавления мучительного кашля и предупреждения повышения внутрилегочного давления в зависимости от точки приложения используют противокашлевые препараты центрального или периферического действия [7]. К первым относят наркотические (кодеин, этилморфин) и ненаркотические (глодуин^℘ , окселадин, бутамират) средства, ко вторым — преноксдиазин (Либексин^♠), ацетиламинонитропропоксибензол (Фалиминт^{♠ ⊗}), леводропропизин (Левопронт^♠).

Наиболее известным препаратом первой группы является кодеин (метилморфин^℘ ). Он обладает противокашлевым, обезболивающим и успокаивающим действием, особенно при пароксизмальном кашле. Продолжительность блокады кашлевого рефлекса — 4–6 ч. Сходный с кодеином эффект оказывают этилморфин (диоксин^℘) и фолькодин^℘ . Уменьшает интенсивность кашля комбинированный препарат кодтерпин^℘ (метилморфин^℘ + терпингидрат + натрия гидрокарбонат).

Кашель не следует полностью подавлять, чтобы не препятствовать экспекторации излившейся в бронхи крови. Пациенту желательно находиться в положении полусидя или лежа на стороне больного легкого.

В результате бронхообструкции и рефлекса Эйлера–Лильестранда при массивном ЛК могут развиться или усугубиться гипертензия малого круга кровообращения, острая легочно-сердечная недостаточность.

Лекарственно-индуцированная управляемая системная гипотензия (снижение систолического АД до 85–90 мм рт.ст.) способствует тромбозу кровоточащего сосуда, а снижение давления в ЛА улучшает функциональную способность сердца и легких [9].

Для этого используют артериовенозные вазодилататоры, например нитроглицерин, нитропруссид натрия^℘ , которые увеличивают емкость периферического русла и уменьшают возврат крови к правому сердцу. Применяют β-адреноблокаторы (пиндолол, целипролол), обладающие прямым сосудорасширяющим действием.

Чаще для управляемой гипотензии назначают ганглио­блокаторы типа арфонада^℘ , бензогексония^℘ , азаметония бромида (Пентамина^♠) и т.д., механизм действия которых заключается в депрессии кровообращения в целом. Инфузию ганглиоблокаторов проводят в условиях отделений интенсивной терапии с перманентным мониторингом АД. Детально методика управляемой гипотензии при ЛК описана В.Н. Яковлевым и В.Г. Алексеевым (2013) [14].

Необходимо подчеркнуть, что искусственная гипотензия при массивном ЛК по понятным причинам применяться не должна. При ЛК I–II степени ее можно назначить в терапевтическом стационаре общего профиля как выход из положения, так как специальные методы гемостаза в этих учреждениях используются редко.

При легочном, даже массивном, кровотечении, в отличие от дигестивного, пациенты страдают в основном не от анемии, а от дыхательной недостаточности и погибают от асфиксии.

Поэтому чаще неотложная гемотрансфузия не требуется, а волемические расстройства корректируют коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2. Контролируемая гемодилюция [гематокрит (Ht) = 0–32%] улучшает реологические свойства крови. При массивном рецидивирующем или длительно продолжающемся ЛК и развитии анемии (Hb <100 г/л, Ht <30%) назначают инфузию эритроцитарной массы.

Для коррекции нарушений свертывающей системы крови назначают универсальные гемостатические средства: рекомбинантный активированный фактор VII (Эптаког альфа [активированный] (НовоСэвен^♠ , Коагил VII^♠). Эптаког альфа [активированный] (90 мкг на 1 кг массы тела) вводят внутривенно струйно каждые 2–3 ч до достижения гемостаза [14].

Менее эффективно назначение витамина K, так как его гемостатический эффект проявляется лишь через 12–18 ч после внутримышечного введения [14].

Непременной составляющей инфузионной терапии является свежезамороженная плазма крови. Она эффективно нормализует волемические расстройства и содержит все факторы свертывания крови, поэтому в экстренных ситуациях, особенно при массивном ЛК, целесообразно немедленное проведение инфузии нескольких доз препарата.

Уже несколько десятилетий для профилактики и остановки внутреннего кровотечения небольшой интенсивности применяют препараты кальция, который непосредственно участвует в агрегации и адгезии тромбоцитов и стимулирует образование тромбоцитарных и фибриновых тромбов [14].

Для контроля фибринолиза при ЛК применяют 5% α-аминокапроновую и транексамовую кислоты, механизм действия которых заключается в предупреждении активации плазминогена (профибринолизина) и трансформации его в плазмин (фибринолизин). Эти препараты за счет подавления репродукции активных пептидов (например, кининов) обладают противоаллергическим и противовоспалительным действием [14, 19].

Факторы свертывания крови и системные ингибиторы плазминогена значительно увеличивают риск тромбообразования и эмболических осложнений. Следовательно, воздействовать на эту систему необходимо при дефиците факторов свертывания (коагулопатия потребления), продолжительном ЛК, нестабильном гемостазе с угрозой рецидива кровотечения.

Гемостатическую терапию при острых воспалительных заболеваниях и туберкулезе легких проводят одновременно с интенсивной антибактериальной и химиотерапией. До установления микрофлоры назначают полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды и карбопенемы. В дальнейшем антибактериальную терапию проводят с учетом результатов бактериологического исследования.

Терапевтические мероприятия по поводу основной причины и ведущих патогенетических звеньев геморрагического синдрома позволяют остановить ЛК I степени у 80–90% пациентов, но они недостаточно эффективны при массивном кровотечении. Консервативное лечение должно проводиться до, во время и/или после эндоскопического, рентгенохирургического или оперативного лечения.

Итак, применение разнонаправленных лекарственных средств рассматривается пульмонологами и торакальными хирургами как важная составная часть интенсивного комплексного лечения и профилактики рецидива кровотечения, что особенно эффективно при ЛК I степени. Улучшение результатов лечения угрожающего жизни кровотечения, профилактики и лечения асфиктической бронхообструкции связано с использованием методов парахирургического гемостаза и прежде всего эндоскопической ОБ [8].