Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство

ОНМК, инсульты - различные состояния, начиная от внезапной потери сознания до постепенного (в течение нескольких минут, часов) появления очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 ч и может привести к смерти больного в ранний период. К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние, имеющие этиопатогенетические и клинические различия.

В зависимости от патологического процесса в мозге ОНМК разделяют на две большие категории - ишемические и геморрагические. К первой относят инфаркты мозга, которые по подтипам делят на атеротромботический, лакунарный, гемо-динамический, кардиоэмболический и гемореологический. Атеротромботический подтип развивается на фоне атероскле-ротического (или иного) поражения крупных и средних магистральных артерий головы бляшками с образованием тромба. Лакунарный инсульт формируется на фоне повреждения мелких (перфорированных) артерий мозга, преимущественно в подкорковых структурах, что связано с поражением органов-мишеней при артериальной гипертензии - мозга, сердца, почек, сетчатки. Гемодинамический вариант прослеживается при снижении сердечного выброса АД чаще во время сна в связи с явлениями сердечной недостаточности, кардиоэмболический - при различной патологии сердца и склонности к системному или регионарному тромбообразованию. Гемореологический инсульт возникает на фоне изменений в системе гемостаза и фибринолиза. К геморрагическому инсульту относят нетравматическое кровоизлияние в вещество мозга (паренхиматозное), под оболочки мозга (субарахноидальное), в его желудочки (вентрикулярное) и смешанное кровоизлияние.

Клинико-неврологические проявления ОНМК характеризуются симптомами поражения ЦНС в зависимости от вида, локализации и объема поражения тканей и структур мозга, его отека и дислокации. Выделяют пять периодов заболевания: острейший (1-я неделя заболевания), острый (1-й месяц заболевания), восстановительный (до 4 мес), поздний восстановительный (6 мес) и период отдаленных последствий - резидуальный (до 1 года).

В соответствии со Стандартом медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи), утвержденным приказом Минздравсоцразвития от 01.08.2007 № 513, больному ОНМК назначают постельный двигательный режим. Наряду с неотложными медикаментозными мероприятиями, в структуре мероприятий скорой помощи, начиная с первых часов инсульта, предусмотрен комплекс разноплановых лечебных мероприятий, объединенный понятием «ранняя активизация». Основная цель ранней активизации - профилактика осложнений (пневмонии, тромбофлебита, пролежней, запора) и ускорение функционального восстановления больного (нормализация мышечного тонуса, опорной и двигательной способностей, возможности общения и самообслуживания) с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, имеющих хорошую доказательную базу их эффективности.

В фазе ранней активизации больного в острейшем периоде инсульта в комплексе с медикаментозным лечением междисциплинарная бригада организует контроль за витальными функциями (мочеиспусканием, дефекацией, приемом пищи) и активизирующий уход - лечение положением, раннюю активизацию (вертикализацию), раннее использование прикроватного туалета (а не судна), постоянную проверку функции глотания, применение специальной диеты с достаточным количеством потребляемой жидкости, одевание компрессионного трикотажа.

Физическая терапия

Лечение положением^А. Для профилактики применяют укладку парализованных конечностей и тела больного в правильном положении (корригирующие позы) в период постельного или полупостельного (сидячего) режима. Такое лечение положением проводят всем больным в блоке интенсивной терапии вне зависимости от тяжести состоянии в первые часы инсульта. Дополнительно включают массаж паретичных конечностей и общий массаж.

Ранняя вертикализация больных^А. При ишемическом инсульте легкой и средней степени используют возвышенное положение туловища и грудной клетки (и туловища при приеме пищи) уже в первые сутки заболевания на 15-30 мин 3 раза в день (угол изголовья - не более 30°). На 3-5-е сутки головной конец кровати приподнимают и проводят присаживание больного с опусканием нижних конечностей на 15 мин в первый раз и до 30-60 мин в последующие. На 7-е сутки, при адекватном соматическом статусе, пациента обучают переходу в положение стоя на 2-5 мин, пересаживанию в прикроватное кресло, используют роботизированную механотерапию (роботы-вертикализаторы). При ишемическом инсульте тяжелой степени и геморрагическом инсульте вертикализацию проводят на 1-2 нед позже.

Коррекция расстройств глотания^А. Золотое правило ведения больного с инсультом - он не должен есть лежа в постели. Активная вертикализация туловища в момент глотания исключает поперхивание и попадание пищи в трахею и бронхиальное дерево, что может привести к аспирационной пневмонии, повышению АД, резкой головной боли, асфиксии, потере сознания и даже к летальному исходу. Пациентам проводят скрининговое тестирование функции глотания и в зависимости от его результатов осуществляют выбор типа питания. С первых часов и суток больному поднимают и поддерживают голову во время еды. На 2-3-й день показано кормление маленькими глотками, контроль за проглатыванием, исключение скопления пищи и слюны в полости рта. При отсутствии возможности адекватного энтерального питания больному назначают парентеральное питание. При нормализации функции глотания переходят к упражнениям дыхательной гимнастики.

Онтогенетическая кинезотерапия^А. Включает восстановление двигательных функций как в онтогенезе у ребенка - направление от проксимальных к дистальным отделам конечностей, от аксиальной - к тонкой моторике. Используют пассивные движения для пораженных рук и ног, активные движения для здоровых рук и ног и активно-пассивные движения для паретичных конечностей. При выполнении движений в двух суставах и более избегают синкинезий, препятствующих восстановлению нормальных движений. Для восстановления двигательной функции применяют метод дозированного сопротивления совершаемому движению [метод H. Kabat PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation)] или метод рефлекторных механизмов движения (торможения анормальных тонических рефлексов) Bobath. Широко используют биоуправляемую механокинезотерапию.

Для развития навыков ежедневной активности проводят эрготерапию, пациентам с речевыми нарушениями (афазия, дизартрия) - логопедическую коррекцию пострадавших функций речи логопедом-афазиологом.

Противопоказания к активизации - признаки тяжелого отека мозга, угнетение сознания до сопора или комы. Сроки расширения режима и интенсивность занятий увеличивают у больных сердечно-легочной недостаточностью, со снижением сердечного выброса и наличием мерцательной аритмии.

Медицинская реабилитация

Пациентов с умеренными двигательными нарушениями и тенденцией к восстановлению функций, способных передвигаться без посторонней помощи и элементарно самообслуживаться, для продолжения лечения спустя 3-6 нед после ОНМК направляют в реабилитационные центры и реабилитационные отделения местных санаториев для проведения медицинской реабилитации. Задачи медицинской реабилитации - полное (или частичное) восстановление нарушенных функций ЦНС и возвращение (или приспособление) больного к активному труду и повседневной жизни. При определении МО для проведения медицинской реабилитации больного, перенесшего ОНМК, оценивают уровень его мобильности по шкале мобильности Ривермид. Реабилитационная программа включает моторно-кинетические методы.

Коррекцию развивающихся у пациентов, перенесших ОНМК, состояний депрессии, беспомощности, зависимости от окружающих, социальной изоляции, изменений положения в семье и на работе проводят с помощью психологической поддержки методами суггестивной психотерапии в сочетании с антидепрессантами методами социально-психологической поддержкой. В дальнейшем используют профессиональную ориентацию, общее и профессиональное образование, профессиональное обучение, содействие в трудоустройстве (в том числе на специальных рабочих местах), производственную адаптацию; социально-средовую, социально-педагогическую, социально-психологическую и социокультурную реабилитацию, социально-бытовую адаптацию (Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ).

Физические упражнения

Лечебная гимнастика^А. У больных с последствиями ОНМК базовыми в программе реабилитации являются общетонизирующие упражнения и специальные упражнения лечебной гимнастики для снижения тонуса спастичных мышц. При хорошей динамике компенсаторных реакций для восстановления двигательной активности, координации движений конечностей, бытовой деятельности и самообслуживания, восстановления мелкой моторики и координации больным назначают лечебную ходьбу, роботизированную механотерапию, эрготерапию, спортивные упражнения (игры), которые проводят под строгим врачебным контролем.

При наличии контрактур и синкинезий суставов применяют ортезы, гидрокинезотерапию, биоуправляемую механокинезо-терапию. Формирование стереотипа движения (ходьбы) выполняют с помощью сенсорных беговых дорожек С-Mill, а коррекцию нейромоторных нарушений - с помощью интерактивной системы виртуальной реальности Нирвана в сенсорной комнате. Она позволяет анализировать движения пациента и с помощью биологической обратной связи корректировать их в реальном времени. Для активации когнитивно-поведенческих функций широко используют компьютерную кинезотерапию, сенсорные роботы и нейроинтерфейсы системы Виенна и Когни-Плюс.

Физические методы

Физические методы лечения используют для восстановления реологических свойств крови (гипокоагулирующие методы), улучшения метаболизма нервной ткани (энзимостимулирующие методы), активации корковых функций (психостимулирующие методы), усиления биоэлектрогенеза головного мозга (трофостимулирующие методы), предупреждения прогрессирования двигательных нарушений (тонизирующие методы).

Психостимулирующие методы

Транскраниальная низкочастотная магнитотерапия^В.

Индукторы располагают битемпорально. Частота воздействия - 10 Гц. Режим переменный. Напряженность магнитного поля на поверхности обоих индукторов - 45 мТл. Продолжительность процедуры - 15 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс лечения - 8 процедур. Повторный курс возможен через 3 мес.

Круглосуточная аэротерапия^С. Процедуры проводят в кли-матопавильоне, на веранде при температуре воздуха не ниже 15 °С (дневной отдых), время процедуры - 2-3 ч (режим I) (см. приложение 1) ежедневно, курс - 20 процедур.

Тонизирующие методы

Массаж волосистой части головы и воротниковой зоны, паретичных конечностей^В. Проводят в положении пациента сидя, в медленном темпе, длительностью до 15-30 мин. Применяют преимущественно приемы поглаживания, легкого растирания и разминания, непрерывной вибрации. Воротниковую область необходимо чередовать с массажем спины (20 мин, 2 ед.), в этом случае курс лечения увеличивается до 20 процедур.

Трофостимулирующие методы

Импульсная (низкочастотная) электротерапия^В

Транскутанная электронейростимуляция^В. Применяют лечебное воздействие моно- и биполярными импульсами тока прямоугольной и треугольной формы, амплитудой до 50 мА, длительностью 0,1-0,2 мс, следующими с частотой 2-40 имп.∙с^-1 ежедневно или через день, курс - 8-10 процедур.

Диадинамотерапия^В. Воздействуют на область гипотро-фированных мышц (или антагонистов спастических мышц при центральном парезе) по полям, однополупериодным волновым током - посылками однополупериодного непрерывного тока частотой 50 Гц, продолжительностью 4-8 с с постепенным нарастанием и убыванием амплитуды, следующими с паузами длительностью 2-4 с, ежедневно, курс - 8-10 процедур.

Амплипульстерапия^В. Используют ток постоянной модуляции, ПП (посылка тока с различной модуляцией-пауза), токи ПЧП (перемежающиеся частоты 150 Гц и модулированные от 10-100 Гц) с паузой между их циклами и перемежающимися частотами - чередование тока частотой 150 Гц и модулированных с частотой 10-100 Гц. Воздействуют на воротниковую область (или пораженную конечность), режим - I, последовательное воздействие токами I род работы (постоянная модуляция) - 70-100 Гц и V род работы (ПЧП) - 80-100 Гц при глубине модуляции 50-75%, с 5-6-й процедуры - 100%, сила тока - по ощущению вибрации.

Пелоидотерапия^С. Курс аппликаций илово-сульфидных, сапропелевых или торфяных пелоидов на пораженные суставы и сегментарно-рефлекторные зоны (паравертебрально на шейный или поясничный отдел позвоночника). Температура грязевой лепешки составляет 37-38 °С, продолжительность процедур - 20-30 мин (для сульфидной грязи) и 40-42 °С в течение 25-30 мин (для сапропелевой и торфяной грязи) через день, курс - 10-12 процедур. Для усиления эффекта пелоидотерапии применяют сочетанные методы - пелоэлектрофорез, пелофонофорез, амплипульспелоидотерапию.

Энзимостимулирующие методы

Суховоздушные углекислые ванны^С показаны на этапе ранней реабилитации после ОНМК ишемического и геморрагического типов, начиная с 4-6 нед. Применяют 600-литровые и иные установки со скоростью подачи углекислого газа 15-20 л/мин, температуры 32-36 °С, экспозицией 15-20 мин, в режиме 5-6 ванн в неделю, на курс - до 12 процедур.

Инфракрасная лазеротерапия^С. Применяют лазерное излучение мощностью до 4 Вт, частотой 10-1500 Гц, сканирующим методом по 4 мин на одну область, методика контактная, 10 ежедневно или через день проводимых процедур, повторный курс - через 2-3 мес.

Гипокоагулирующие методы

Низкочастотная магнитотерапия^С. Применяют магнитные поля частотой 10-150 Гц, магнитной индукцией до 100 мТл, продолжительность процедур - 10-30 мин ежедневно или через день, курс - 10-20 процедур.

Противопоказания. Острый период заболевания, нарушения сознания, психики (реактивные психозы) и корковых функций (афазии, агнозии), выраженные пирамидные параличи, экстрапирамидные (гиперкинезы) и мозжечковые (атаксия) нарушения, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации.

Психотерапия^В

Направлена на смягчение или устранение неврозоподобных астенодепрессивных синдромов, тренировку эмоционально-волевых качеств, укрепление веры больного в преодоление дефекта, активную борьбу с факторами риска и активного участия в реабилитационном процессе. Используют методы рациональной и суггестивной психотерапии (аутогенную тренировку и психическую саморегуляцию). На каждом этапе используют природные методы ландшафто-, музыко- и библиотерапии.

Лечебное питание^В

Больным с последствиями инсульта назначают основной вариант стандартной диеты (диету № 1) с небольшим снижением калорийности за счет жиров и углеводов, значительным ограничением соли, уменьшением потребления жидкостей. В ней увеличено содержание калия и магния, липотропных веществ, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молочные, овощи и фрукты), и ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки.

При наличии нарушений речи и выраженных когнитивных расстройствах комплексную реабилитацию больных ОНМК дополняют мероприятиями бытовой и педагогической (включая логопедическую) реабилитации, медико-социальной помощи.

Санаторно-курортное лечение

Больных с последствиями ОНМК в виде парезов, параличей, чувствительности, при общем удовлетворительном состоянии, стабилизации показателей церебральной и общей гемодинамики, без эпилептических приступов, с сохранением речевого контакта (при самостоятельном передвижении и самообслуживании пациента) через 6-12 мес после начала заболевания направляют в СКО.

Система реабилитации больных, перенесших ОНМК, регламентирована Порядком оказания медицинской помощи больным ОНМК, утвержденным приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н. Продолжению лечения (реабилитации) в условиях специализированного отделения санатория подлежат больные спустя 3-6 нед после ОНМК. Направляют больных с верифицированным ишемическим характером церебрального инсульта, ограниченным по объему (до 15-20 мл) характером паренхиматозного или субарахноидального кровоизлияния, а также больных после транзиторной ишемической атаки и мозжечкового инсульта. Переводят пациентов трудоспособного возраста, не имеющих медицинских противопоказаний к санаторно-курортному лечению, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, имеющих уровень физических, умственных и психических способностей, соответствующий положительному прогнозу восстановления трудоспособности и снижения риска возможной инвалидизации. На момент перевода больные должны иметь относительно удовлетворительное общее состояние и стабильные параметры центральной и церебральной гемодинамики. Больных направляют круглогодично на климатолечебные курорты лесостепной зоны.

Перечень физических методов лечения и упражнений определяется Стандартом санаторно-курортной помощи больным цереброваскулярными болезнями, утвержденным приказом Минздравсоцразвития от 22.11.2004 № 276.

Противопоказания. Рецидивирующий характер тромбо-эмболических нарушений, а также заболевания или состояния, сопровождаемые выраженными нарушениями двигательных функций, препятствующих самостоятельному передвижению, трофическими расстройствами и нарушением функций тазовых органов; выраженный психоорганический синдром, грубые нарушения речи, депрессия, препятствующие общению с больным, множественный стеноз или окклюзия магистральных артерий головы, не выключенная полностью из кровотока аневризма/мальформация (по данным ангиографического контроля).

Критерии эффективности

Улучшение состояния пациентов после курса медицинской реабилитации характеризуется улучшением общего состояния, стабилизацией гемодинамических показателей, нормализацией и улучшением когнитивных и интеллектуально-мнестических функций, улучшением функций черепных нервов, нарастанием силы мышц паретичных конечностей на 1-2 балла, увеличением амплитуды и темпа активных движений в них, нормализацией тонуса мышц, восстановлением координации движений, улучшением походки, восстановлением или значительным уменьшением интенсивности расстройств чувствительности и вегетососудистых реакций. Низкую эффективность реабилитационных мероприятий характеризуют: усугубление признаков очагового поражения мозга, присоединение (нарастание) общемозговых симптомов, нарастание интеллектуально-мне-стических расстройств, ухудшение мозгового кровообращения, нарастание внутрижелудочковой (внутричерепной) гипертен-зии и изменения свертывающих свойств крови.