Психические болезни у детей и подростков : руководство для врачей

Вопросы детской психиатрии впервые были подробно освещены и систематизированы в трудах Т.А. Симсон (1948), Г.Е. Сухаревой (1959, 1974), Г.К. Ушакова (1973), М.Ш. Вроно (1971), В.В. Ковалева (1979, 1983), М.И. Буянова (1995), Н.М. Иовчук, J. Auriquerra (1970). Особенности психических расстройств у подростков стали предметом изучения несколько позднее. Специализированная система психиатрической помощи подросткам в нашей стране стала создаваться лишь в 60-х годах прошлого века. Наиболее известные труды в этой области принадлежат В.В. Ковалеву (1979, 1983), А.Е. Личко (1979), В.А. Гурьевой и В.Я. Гиндикину (1980), G. Nissen (1983), H. Remschmidt (1992), В.В. Королеву (1992) и ряду других авторов.

Данное руководство не исчерпывает описания всех проблем детской и подростковой психиатрии. Здесь представлены те из них, в которых наиболее полно отражены особенности возраста и которые требуют, соответственно, особого клинического подходу к их анализу и терапии.

Для удобства изучения патологических феноменов в возрастном периоде до 18 лет будем использовать термины «детская психиатрия», «детский возраст». Согласно имеющейся в настоящее время табели о врачебных специальностях, существует только «детский психиатр». Поэтому период до 18 лет, хотя бы формально, можно в рабочем порядке называть «детским». Далее в тексте, по необходимости, мы будем, конечно же, использовать и термин «подростковый», «подросток» — применительно к возрасту 12–18 лет. Все мы прекрасно понимаем, что указанный период жизни представляет собой особую категорию, со своими уникальными параметрами эмоционального реагирования, поведения, развития личности. Они отражаются в особых формах психической патологии.

Вначале приведем ряд статистических показателей. Это данные по частной медицинской клинике за 2016–2020 гг. Всего обследованы 346 детей в возрасте от 2,5 до 18 лет. Можно выделить три кластера патологии по частоте обращаемости в клинику.

В первом кластере проблем находятся следующие:

Во втором кластере синдромов перечислены такие формы патологии:

В третьем кластере наблюдаются:

Все названные формы обладают известными признаками детской и подростковой психопатологии, в том числе сочетанием незавершенности, маскированности симптомов с неожиданными для «внешнего наблюдателя» поступками. «Они сломали меня», — так пишет в предсмертной записке девочка, 15 лет, покончившая с собой от буллинга. Одноклассники обзывали ее «гнилой», «кривой», «шлюхой». Преподаватель называла ее «свиньей необразованной». Один пациент сказал мне, что только теперь, в 9-м классе, он возвращается к нормальным эмоциям. Они у него были до поступления в школу, но их «задавили». Школа «сломала» его. Какое поразительное совпадение!Следует отметить несколько клинических форм, которые всегда наблюдались у детей и подростков, но не вычленялись в отдельные структурно-динамические единицы, а рассматривались в других рубриках. Сюда можно отнести, например, такую значимую проблему, как агрессивное поведение.

Еще один важный аспект клинической динамики в детско-подростковой психиатрии — это принцип трансформации. Например, один регистр патологии, скажем, невротический, вдруг сменяется другим — психотическим. Это вовсе не значит, что у пациента «пропущена» шизофрения. И не стоит с умным видом говорить, что вот, мол, доктора пропустили это тяжелое заболевание. А именно так любят поступать некоторые «ученые» психиатры. Указанная динамика вполне может свидетельствовать только о том, что произошли временное изменение регистра патологии, ее расширение и углубление. Так часто бывает, например, с агрессивным поведением. Вызванная мелким бытовым поводом ситуативная агрессия может за короткий срок вырасти в психотическую форму — импульсивную, садистическую.

Подростки, не зная о законах жизни, чувствуют свою беспомощность и растерянность в неизбежном столкновении с этим «прекрасным и яростным миром». Однако если им подсказать ряд важных закономерностей, причем сделать это в доступной и уважительной форме, — то они смогут справиться с проблемами гораздо успешнее. И вот тогда произойдет то самое улучшение действия психотропных препаратов и появится возможность применения этих лекарств в наиболее оптимальных дозах. Сказанное относится и к родителям, а также к педагогам. Вступать в трудный, полный неизвестности и, увы, враждебности мир подросткам приходится часто без необходимой помощи со стороны близких людей, учителей. Часто их воспитывают в строгости, следуя неким якобы общепринятым заповедям и правилам, без учета эмоциональных особенностей самих же «объектов» воспитания. Такой подход может затушевывать «бурю и натиск» скрытых эмоций переходного возраста и привести к их выплеску в совершенно неожиданных и нежелательных формах.

Изучение расстройств психики у подростков (12–18 лет) сосредоточено прежде всего на специфике психологических реакций и психопатологии синдромального уровня, а также патоморфоза, свойственного психическим болезням на этапах возрастных кризисов. Выделены и подробно описаны многие психопатологические синдромы пубертатного периода и особенности протекания психических болезней у подростков (Г.Е. Сухарева, В.В. Ковалев, В.А. Гурьева, А.Е. Личко и др.).

В настоящем руководстве изложены данные об основных синдромах пубертатного периода. В главах, посвященных отдельным формам психической патологии у подростков, отражены их значимость в плане социальных последствий, диагностические проблемы, которые возникают на современном этапе развития подростковой психиатрии, вопросы тактики лечения, экспертизы. В руководство вошло большинство психических заболеваний и патологических состояний, которые приводят к необходимости госпитализации подростков в психиатрическую больницу, служат причиной нарушения социальной адаптации, совершения правонарушений.