Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8. |
Аннотация
Во втором издании национального руководства значительное внимание уделено современным методам профилактики, диагностики, фармакотерапии заболеваний нервной системы, а также немедикаментозным методам их лечения. Отдельные разделы посвящены клиническим рекомендациям по основным синдромам и заболеваниям.
В подготовке настоящего издания принимали участие ведущие специалисты-неврологи.
Руководство предназначено неврологам, нейрохирургам, кардиологам, терапевтам, врачам общей практики и представителям других медицинских дисциплин, а также студентам старших курсов медицинских высших учебных заведений, интернам, ординаторам, аспирантам.
20.10.7. Лечение
Исходя из основных механизмов формирования ГБН, лечение должно быть комплексным и направлено в первую очередь на нормализацию эмоционального состояния пациента и устранение мышечного напряжения, при необходимости — на коррекцию других коморбидных нарушений и лекарственного абузуса.
Лечение ГБН включает купирование болевых эпизодов и профилактическое лечение. Перед выбором лечебной тактики следует провести поведенческую терапию (см. подраздел 20.8 «Общие принципы ведения пациентов с первичными цефалгиями»).
20.10.7.1. Купирование болевых эпизодов При купировании приступов ГБН наибольшей эффективностью обладают простые анальгетики и НПВП (табл. 20.16). Лечение этими препаратами может применяться у пациентов с ЭГБН при частоте приступов не более 2 раз в неделю (не более 8 болевых дней в месяц); при большей частоте болевых эпизодов возникает риск лекарственного абузуса и развития ЛИГБ.
Использование простых анальгетиков не должно превышать 14 дней в месяц по двум причинам: во-первых, с увеличением частоты использования их эффект снижается, во-вторых, возникает риск развития ЛИГБ. Препаратом первого выбора может считаться ибупрофен в дозе 400 мг.
| Препараты | Разовая доза, мг | Уровень рекомендаций | Нежелательные явления |
|---|---|---|---|
Ибупрофен |
200–800 |
А |
НПВС-гастропатия, риск кровотечения |
Кетопрофен |
25 |
А |
То же |
Ацетилсалициловая кислота |
500–1000 |
А |
То же |
Напроксен |
375–500 |
А |
То же |
Диклофенак |
12,5–100 |
А |
То же |
Парацетамол |
1000 |
А |
Меньше, чем у НПВС |
Хорошей эффективностью нередко обладает флупиртин, имеющий комплексное противоболевое и миорелаксирующие действие. Для купирования эпизодов ГБ не рекомендованы: любые препараты на основе метамизола натрия в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, триптаны, опиоидные анальгетики, миорелаксанты, а также комбинированные обезболивающие препараты, содержащие помимо простого анальгетика кофеин, кодеин, барбитураты (в связи с высоким риском лекарственного абузуса и формирования ЛИГБ).
20.10.7.2. Профилактическое лечение
Профилактическая терапия показана пациентам с хронической формой ГБН и частой ЭГБН. Для профилактики ГБН чаще всего применяют антидепрессанты, эффект которых обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности нисходящих антиноцицептивных (противоболевых) систем (табл. 20.17). Препаратом первого выбора является амитриптилин, меньшей эффективностью обладают миртазапин и венлафаксин. К препаратам третьего выбора относятся другие три- и тетрацикличекие антидепрессанты, кломипрамин, мапротилин и миансерин.
При отсутствии эффекта через 4 нед от момента достижения максимальной дозы или при плохой переносимости амитриптилина могут быть рекомендованы препараты второго выбора миртазапин.
| Препараты | Суточная доза, мг | Уровень рекомендаций |
|---|---|---|
Амитриптилин |
30–75 |
А |
Миртазапин |
30 |
В |
Венлафаксин |
150 |
В |
Кломипрамин |
75–150 |
В |
Мапротилин |
75 |
В |
Миансерин |
30–60 |
В |
Оценка эффекта должна производиться через 1–3 мес после начала приема препарата в рекомендованной дозе; при отсутствии эффекта необходима отмена выбранного профилактического средства, использование другого препарата или комбинации средств. При наличии положительного эффекта лечения антидепрессантами каждые 6–12 мес рекомендуется делать попытку прекращения лечения.
Другие подходы (недостаточный уровень доказательности при ГБН) включают:
-
антидепрессанты группы СИОЗС — целесообразно применение СИОЗС при сочетании ГБН с паническими и/или фобическими расстройствами; при более тяжелой степени коморбидных психических нарушений необходимы консультация и дальнейшее наблюдение психиатра;
-
нейролептики — при наличии сенесто-ипохондрических нарушений;
-
антиконвульсанты (топирамат, габапентин) — могут быть рекомендованы как препараты резерва для превентивного лечения ГБН в случае неэффективности или непереносимости антидепрессантов;
-
миорелаксанты — могут применяться в качестве дополнительной терапии ХГБН, особенно у пациентов с выраженным напряжением перикраниальных мышц: тизанидин, толперизон.
В ряде исследований хорошую эффективность при лечении мышечного напряжения у пациентов с ГБН показал препарат тизанидин, который обладает не только миорелаксирующим, но и непосредственно обезболивающим действием. Подавляя высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров на спинальном уровне, тизанидин уменьшает проявления мышечного спазма, тем самым прерывая «порочный круг» пролонгированного мышечного напряжения и уменьшая боль.
Кроме того, препарат обладает также и гастропротективным действием, поэтому при одновременном применении с НПВС этот миорелаксант усиливает их обезболивающее и противовоспалительное действие, что позволяет снизить дозу НПВС и уменьшить риск возникновения гастропатий.
Начальная доза тизанидина — 2 мг на ночь; затем возможно титрование дозы до 8 мг/сут, например, 2 мг утром и днем и 4 мг на ночь. Продолжительность терапии при хорошей переносимости от 3 нед до 2 мес.
Клинические исследования не подтвердили эффективность ботулинического токсина в профилактике ГБН.
20.10.7.3. Нелекарственные методы
Несмотря на умеренную доказательную базу, нелекарственные методы целесообразно комбинировать с основной медикаментозной терапией ГБН (табл. 20.18).
Наибольшей эффективностью обладает метод БОС. Серия повторных сеансов (от 8 до 15) позволяет существенно снизить частоту эпизодов ГБН и уровень тревоги.
| Метод лечения | Уровень рекомендаций |
|---|---|
Психо-поведенческие методы
|
А |
С |
|
С |
|
С |
|
С |
* БОС-тренинг с обратной связью по электрической активности мышц скальпа и шеи.
По данным некоторых клинических исследований, при ГБН показана эффективность блокад триггерных точек с использованием местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин). Рекомендуется использовать блокады триггерных точек как дополнительный способ терапии в комбинации с другими нелекарственными методами лечения и фармакотерапией. По эффективности не получено достоверных отличий между блокадами, содержащими только местный анестетик или комбинацию в виде анестетика и глюкокортикостероидов.
В дополнение к перечисленным нелекарственным методам могут быть рекомендованы общеукрепляющие и водные процедуры, фитнес, массаж воротниковой зоны.