image

Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.

Аннотация

Во втором издании национального руководства значительное внимание уделено современным методам профилактики, диагностики, фармакотерапии заболеваний нервной системы, а также немедикаментозным методам их лечения. Отдельные разделы посвящены клиническим рекомендациям по основным синдромам и заболеваниям.

В подготовке настоящего издания принимали участие ведущие специалисты-неврологи.

Руководство предназначено неврологам, нейрохирургам, кардиологам, терапевтам, врачам общей практики и представителям других медицинских дисциплин, а также студентам старших курсов медицинских высших учебных заведений, интернам, ординаторам, аспирантам.

7.1.2. Классификации уровней нарушений сознания

В соответствии с классификацией нарушений сознания А.Н. Коновалова и Т.А. Доброхотовой (1998), созданной в процессе обследования больных с ЧМТ, выделяется 7 уровней состояния сознания: сознание ясное, оглушение умеренное и глубокое, сопор, кома умеренная, глубокая и терминальная. Эта классификация может быть применена и при дифференцировке нарушений сознания у других больных неврологического профиля, а также у соматических больных с неврологическими осложнениями.

Ясное сознание — сохранность всех психических функций, прежде всего способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и собственного «Я». Ведущие признаки — бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции.

По глубине угнетения сознания выделят оглушение, сопор и кому.

Оглушение — угнетение сознания, характеризующееся снижением уровня бодрствования, сонливостью, повышением порога восприятия внешних раздражителей, торпидностью психических процессов, неполнотой или отсутствием ориентировки. По А.Н. Коновалову и Т.А. Доброхотовой выделяют умеренное и глубокое оглушение. При умеренном оглушении активное внимание снижено, речевой контакт возможен, иногда требуется повторение вопроса, ответы лаконичные. Больной открывает глаза спонтанно или сразу же при обращении к нему. Двигательная реакция на боль активная, целенаправленная. Отмечаются истощаемость, вялость, обеднение мимики, сонливость. Контроль над функциями тазовых органов сохранен. Ориентация во времени, лицах, окружающей обстановке может быть неполной. В случаях глубокого оглушения отмечается выраженная сонливость, речевой контакт существенно затруднен. Вопросы и задания нередко приходится повторять. Больной отвечает на вопросы с выраженным промедлением, чаще односложно, возможны персеверации, выполняет лишь элементарные задания. Реакция на боль координирована. Контроль над функциями тазовых органов ослаблен.

Сопор — угнетение сознания с патологической сонливостью и аспонтанностью и сохранными координированными защитными двигательными реакциями, открыванием глаз и односложными ответами в ответ на боль или резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль над функциями тазовых органов нарушен. Жизненно важные функции сохранены.

Коматозное состояние (от греч. koma — глубокий сон) — выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности. При этом в зависимости от глубины комы почти полностью или полностью утрачены реакции на внешние раздражители.

Кома может возникать остро или подостро, проходя предшествующие ей стадии оглушения, сопора. По глубине нарушения сознания и состоянию жизненно важных функций Н.К. Боголепов (1962) выделяет 4 степени комы: умеренная, выраженная, глубокая и терминальная.

По А.Н. Коновалову и соавт. (1985; 1998) каждая степень комы имеет следующие клинические особенности:

  • Кома I степени (умеренная кома): больного нельзя разбудить, он не реагирует на громкий звук, не открывает глаза; при болевых раздражениях отмечаются координированные и некоординированные защитные движения (обычно по типу почесывания места укола и отдергивания конечностей). Иногда возможно спонтанное двигательное беспокойство. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы. Глотание затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность достаточно стабильны, без угрожающих жизни отклонений. На ЭЭГ отмечаются умеренные диффузные изменения в форме нерегулярного α-ритма, медленной биоэлектрической активности.

  • Кома II степени (глубокая кома): у больного отсутствуют защитные движения на боль, лишь на сильные болевые раздражения могут возникать некоординированные разгибательные или сгибательные движения в конечностях. Отмечаются разнообразные изменения мышечного тонуса: от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии, возможна диссоциация по оси менингеальных симптомов: исчезновение ригидности затылка при остающемся синдроме Кернига. Наблюдаются мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (в случае отсутствия фиксированного мидриаза) с преобладанием их угнетения. Самостоятельное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сохранены, однако наблюдаются их нарушения. На ЭЭГ α-ритм отсутствует, преобладает медленная активность, билатерально регистрируются пароксизмальные вспышки медленных или острых волн, чаще с преобладанием их в передних отделах больших полушарий.

  • Кома III степени (терминальная кома): характерны мышечная атония, арефлексия, неподвижность глазных яблок, критические нарушения жизненно важных функций: расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, выраженная тахикардия, тенденция к снижению систолического АД ниже 90 мм рт.ст. На ЭЭГ регистрируются редкие медленные волны или спонтанная биоэлектрическая активность. Поддержание жизненных функций возможно только при проведении реанимационных мероприятий.

Чем глубже кома и дольше ее длительность, особенно при очаговом поражении головного мозга, тем хуже прогноз. Борьба за жизнь больного, находящегося в коме I–II степени, может быть перспективна в первую очередь при коматозных состояниях вследствие диффузных метаболических (токсических) поражений головного мозга.

Для быстрого ориентировочного определения тяжести общего состояния больного с ЧМТ на международном конгрессе травматологов в г. Глазго в 1977 г. была предложена шкала ком Глазго. По этой шкале оцениваются в баллах: открывание глаз (спонтанное — 4 балла; на звук — 3; на боль — 2; отсутствие реакции — 1 балл), речь (развернутая спонтанная речь — 5 баллов; произнесение отдельных фраз — 4; произнесение отдельных слов в ответ на боль или спонтанно — 3; невнятное бормотание — 2; отсутствие речевого ответа на внешние раздражители — 1 балл) и движения (движения, выполняемые по команде, оцениваются в 6 баллов; определяемые локализацией боли — 5; отдергивание конечности в ответ на боль — 4; патологические сгибательные движения — 3; патологические разгибательные движения — 2; отсутствие двигательных реакций — 1 балл). Оценка состояния больного происходит путем определения баллов в каждой подгруппе и их суммирования. Сумма баллов в какой-то степени позволяет судить о прогнозе болезни.

Классификация А.Н. Коновалова и соавт. хорошо коррелирует со шкалой комы Глазго. Максимальная сумма по шкале Глазго может составлять 15 баллов и возможна лишь при ясном сознании; 13–14 баллов указывают на вероятность умеренного оглушения; 10–12 — на глубокое оглушение; 8–9 — на сопор; 6–7 — на умеренную кому; 4–5 — на глубокую кому; 3 и меньше — на терминальную кому.