Неврология : национальное руководство. Том 1

Одним из основных методов скрининга острых, подострых и хроническох ПНП — аксонопатий и миелинопатий — является метод ЭНМГ. Метод ЭНМГ позволяет установить уровень, характер и степень поражения периферических нервов.

Так, для хронической алкогольной ПНП характерна симметричная сенсорно-моторная дистальная аксонопатия, иногда с признаками вторичной миелинопатии.

Диагностика ДПН включает два аспекта:

Раннее выявление и адекватная терапия ДПН может уменьшать риск тяжелых осложнений и повышать качество жизни больных.

Скрининг для выявления ДПН у пациентов с СД 1-го типа проводится через 5 лет после выявления заболевания и больным с СД 2-го типа при постановке диагноза, затем ежегодно. В то же время у всех больных СД, независимо от наличия характерных жалоб, целесообразно проводить ежегодный скрининг на ПНП, который должен включать:

Скрининг на нефропатию проводят ежегодно с момента выявления СД 2-го типа. При появлении протеинурии ужесточаются целевые показатели АД (до 120/75 мм рт.ст.).

При порфирии — группе наследственных заболеваний, обусловленных повышением содержания промежуточных продуктов порфиринов в крови и тканях, а также присоединением преимущественно моторной ПНП, для подтверждения диагноза определяют концентрацию порфиринов в моче и плазме, активность ферментов, участвующих в синтезе гема. Окончательным этапом диагностики больных, особенно асимптомных носителей порфирии и в фазе ремиссии, является проведение ДНК-анализа.

Наиболее частой причиной вялых парезов является CIP (critical illness-polyneuropathie) — ПНП находившихся в критическом состоянии пациентов отделений интенсивной терапии после перенесенного сепсиса и полиорганной недостаточности или в связи с политравмой после длительного нахождения на ИВЛ, которая представляет собой аксональную дегенерацию периферических нервов при отсутствующих воспалительных изменениях. Для подтверждения диагноза наряду с клинической симптоматикой необходимо проведение скрининг-диагностики — ЭНМГ-исследование.

Скриниг-диагностикой у больных ХВДП являются иммунологические исследования. Отмечается увеличение уровня определенных групп антиганглиозидных аутоантител (асиало-GM1 IgM, асиало-GM1 IgG, GM1 IgM, GM1 IgG). Положительные антиганглиозидные IgM определяются только в период обострения заболевания; в период ремиссии отмечается повышение ИЛ-4. В качестве скрининг-метода для ранней диагностики острых демиелинизирующих ПНП используются методы ЭНМГ-исследования — определение скорости проведения по афферентным и эфферентным волокнам периферических нервов.

По этиологическим факторам выделяем следующие формы ПНП.

Патогенетическая классификация ПНП.

Клинические проявления аксонопатий и миелинопатий различаются по скорости вовлечения в патологический процесс мышц, по течению процесса, по особенностям вовлечения в процесс двигательных, чувствительных и вегетативных волокон.

Классификация ПНП по характеру распределения поражения:

Классификация ПНП по преобладающим клиническим признакам:

Классификация ПНП по течению:

25.2.3.1. Лабораторные методы исследования

25.2.3.2. Инструментальные методы исследования

Основными электрофизиологическими методами , позволяющими установить уровень и степень поражения, являются*ЭМГ* и ЭНМГ-исследования. Электродиагностическими признаками демиелинизации являются замедление скорости проведения импульса по нерву, блокада проводимости. В отличие от этого аксональные невропатии характеризуются редукцией амплитуды вызванных потенциалов нерва при относительной сохранности скорости проведения импульса по нерву.

Биопсия нерва проводится крайне редко: в случае подозрения на наследственные заболевания, злокачественные образования или системные поражения при множественных мононевропатиях. Как правило, берут кусочек икроножного нерва на уровне лодыжки. Исследование спинномозговой жидкости проводится также редко, в основном при острых процессах.

Сегментарные демиелинизации. Первично-демиелинизирующие ПНП, классический вариант: ХВДП, парапротеинемические ПНП и др.

При сегментарной демиелинизации отмечается снижение скорости проведения по периферическим нервам (ЭНМГ-исследование). В норме скорость проведения нервного импульса по периферическим моторным и сенсорным нервам составляет 40–70 м/с на нижних конечностях и 50–80 м/с на верхних конечностях. Наиболее выраженную демиелинизацию наблюдают при наследственных ПНП, при которых скорость проведения может составлять 5–20 м/с (синдром Русси–Леви, НМСН Ш, IV типов); при НМСН IA типа скорость проведения на нижних конечностях составляет 25–35 м/с, на руках — 30–38 м/с.

Приобретенные демиелинизирующие ПНП, как правило, характеризуются незначительным снижением скорости проведения (30–40 м/с на нижних конечностях и 40–50 м/с на верхних конечностях).

Демиелинизирующее поражение нерва клинически проявляется развитием мышечной слабости, ранним выпадением сухожильных рефлексов, без развития мышечных атрофий. Наличие атрофий указывает на дополнительный аксональный компонент.

Аксональная дегенерация (при большинстве токсических ПНП аксональный тип СГБ, НМСН II типа, дефиците витамина В, алкогольной, уремической ПНП, васкулитах) — страдает главным образом транспортная функция осевого цилиндра, осуществляемая аксоплазматическим током, несущим в направлении от мотонейрона к мышце и обратно ряд биологических субстанций, необходимых для нормального функционирования нервных и мышечных клеток.

При аксональной дегенерации:

Сенсорные нарушения:

Особенности болевого синдрома при ПНП

Двигательные нарушения чаще встречаются при СГБ, дифтерийной, свинцовой, паранеопластической, диабетической ПНП, наследственной ПНП Шарко–Мари–Тута.

Вегетативные симптомы

НМСН I (демиелинизирующего) и II (аксонального) типов, известные как болезнь Шарко–Мари–Тута, в целом имеют схожую клиническую картину. Дебют в первом–втором десятилетиях жизни. В начале заболевания развивается симметричная слабость перонеальной группы мышц, степпаж, затем постепенно появляются атрофии мышц стоп и голеней («ноги аиста»).

Слабость и атрофии дистальных мышц нижних конечностей приводят к характерному изменению стоп (формирование «полой» или «конской» стопы, изменение стоп по типу фридрейховских). Икроножные мышцы длительно остаются сохранными. Парестезии и вегетативные расстройства не характерны. Болевой синдром редко бывает выражен и чаще всего связан с деформацией стоп и ортопедическими нарушениями.

Проксимальные мышцы остаются практически интактными, благодаря чему больные сохраняют способность к самостоятельному передвижению до конца жизни.

В 100% случаев выпадают ахилловы рефлексы, позже угасают коленные, затем — карпорадиальные рефлексы.

При всех типах генетически-обусловленных ПНП наблюдается медленно развивающаяся слабость, атрофия мышц. Снижение чувствительности в дистальных отделах конечностей. При невральной амиотрофии Шарко–Мари–Тута (НМСН I и II типов) и Дежерина–Сотта (НМСН III) слабость и амиотрофии сочетаются. НМСН V протекает с медленно нарастающим спастическим парапарезом; НМСН VI — с атрофией зрительного нерва; НМСН VII — с пигментным ретинитом, кардиомиопатией и нейросенсорной тугоухостью.

Клиническая картина синдрома Русси–Леви, фенотипический вариант НМСН IA типа, включает арефлексию, атаксию и тремор. Характерна резко выраженная демиелинизация при относительно сохранной функции аксонов. Атрофии затрагивают лишь мышцы стоп, в то время как мышцы голеней остаются относительно сохранными, поэтому для данной формы не характерен степпаж.

В 50% случаев выявляют деформацию стоп по типу фридрейховских (либо высокие своды стоп), слабость дистальных мышц стоп, гипестезию в дистальных отделах нижних конечностей, нарушение суставно-мышечного чувства, отсутствие сухожильных рефлексов.

Течение синдрома более благоприятное, чем НМСН IA типа, протекающей по типу невральной амиотрофии.

Болезнь Рефсума. Аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с накоплением в организме фитановой кислоты. Демиелинизирующая сенсомоторная ПНП.

Мозжечковая атаксия. Пигментная дегенерация сетчатки.

Катаракта. Ихтиоз. Аносмия.

Нейросенсорная тугоухость.

Сколиоз, полая стопа.

Болезнь Фабри. Аутосомно-рецессивное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой.

Дефект гидроксазилгидролазы и накопление гликолипида, тригексазида в нервной ткани, стенке кровеносных сосудов, в роговице, в почках. Генерализованная ВПН.

Снижение секреции слезных и слюнных желез. Гипоангидроз. Приступы болей и парестезий в конечностях. ГБ.

Кардиовазоренальный комплекс (АГ, отеки, почечная недостаточность, азотемия).

Кардиомиопатия, нефропатия.

ЖКТ — тошнота, рвота, диарея, боли в животе.

Острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типам.

Остеопороз, асептический некроз головки бедренной кости.

ПНП при порфирии. Острая перемежающаяся порфирия — наследственное аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся периодическими приступами болей в животе, которые сочетаются с острым развитием ПНП и различными нарушениями со стороны ЦНС.

Приступ провоцируется приемом алкоголя или лекарственных средств, применением наркоза, стрессом. Характерны острое возникновение болей в животе, диареи с развитием через 2–4 сут тетрапареза. В тяжелых случаях возникает поражение бульбарных и дыхательных мышц.

В большинстве случаев приступ проходит бесследно через 1–2 мес.

Распределение сенсорных и моторных нарушений неклассическое (возможно снижение чувствительности в проксимальных отделах; могут оставаться сохранными сухожильные рефлексы).

ДПН. Распространенность ДПН среди пациентов с СД составляет 54% при СД 1-го типа и 45% при СД 2-го типа. Частота бессимптомного течения ДПН среди больных СД достигает 75%. Наиболее существенными механизмами в развитии невропатии являются ишемия и метаболические нарушения в нерве вследствие гипергликемий.

Клинически ДПН может протекать в виде трех вариантов.

Первый вариант. Раннее проявление ПНП: ослабление вибрационной чувствительности и ахилловых рефлексов.

Второй вариант проявляется острым или подострым поражением отдельных нервов: чаще бедренного, седалищного, локтевого или срединного, а также глазодвигательного, тройничного и отводящего. Отмечается болевой синдром, нарушения чувствительности и парезы мышц, иннервируемых соответствующими нервами.

Третий вариант: резко выраженное поражение многих нервов конечностей с чувствительными нарушениями и парезами, преимущественно в ногах. Боли часто обостряются под влиянием тепла и в покое. Нередко нарушается вегетативная иннервация. Невропатические боли присоединяются через несколько лет после начала ПНП, часто сопровождаются мучительной аллодинией и плохо поддаются лечению. Боли нарастают, становятся невыносимыми, появляются участки кожи, окрашенные в фиолетовый и черный цвет, мумификация гангренизированной ткани. Часто в таких случаях возникает зуд, трофические язвы и явления остеоартропатии сопровождаются деформацией стоп.

Тяжесть клинических симптомов при ДПН находится в прямой зависимости с длительностью заболевания и возрастом пациентов. Поражает любые отделы сенсорных и моторных волокон периферических нервов, а также вегетативную нервную систему.

Течение ДПН обычно имеет прогрессирующий характер. Иногда ей сопутствуют признаки так называемой висцеральной ПНП, которая может обусловить нарушение иннервации внутренних органов. Особенно часто при этом развивается ортостатическая гипотония, нейрогенный мочевой пузырь, импотенция.

Тяжелым осложнением является, чаще у больных старше 50 лет, поражение глазодвигательных нервов, III, IV и VI пары ЧН, что приводит к косоглазию, анизокории, нарушению зрачковых рефлексов на свет, аккомодации и конвергенции.

Наиболее тяжелые проявления соматической ДПН приводят к развитию язвенных поражений нижних конечностей, а автономной ДПН — к высокой смертности больных.

На основании клинического обследования и ЭНМГ-исследования при ДПН можно говорить о:

СД также может способствовать развитию невропатий и туннельных синдромов.

Развивается одновременно с чувствительными расстройствами. Выявляются трофические нарушения кожи голеней, связанные как с поражением вегетативных волокон, так и с микроангиопатией.

Вегетативные нарушения не ограничиваются конечностями — характерно развитие дизавтономии, проявляющейся в недостаточной вегетативной регуляции внутренних органов (снижение вариабельности сердечного ритма, тахикардия, ОГ, импотенция, нарушение работы ЖКТ).

ПНП при инфекционных заболеваниях может не только осложнять общие инфекционные болезни, но и возникать как самостоятельное заболевание нервной системы.

В основе таких заболеваний лежит аутоиммунный процесс, когда к гликолипидам и гликопротеинам миелиновой оболочки периферических нервов вырабатываются аутоантитела.

Частота возникновения аутоиммунных ПНП колеблется от 1 до 9% от общего числа больных, поступающих в неврологический стационар.

В случаях, когда в качестве аутоантитела выступают IgG, возникает острое развитие.

Коды по МКБ-10:

G61. Воспалительные ПНП.

25.2.7.1. Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена–Барре)

Чаще возникает в возрасте от 30 до 50 лет после предшествующей острой инфекции (фильтрующийся вирус) как аутоиммунное заболевание, протекающее с деструкцией ткани (воспалительные инфильтраты в периферических нервах, корешках, сочетающиеся с сегментарной демиелинизацией).

Типична белково-клеточная диссоциация в ЦСЖ. Уровень белка достигает 3–5 г/л. Высокие цифры белка определяются как при люмбальной, так и окципитальной пункции — критерий отличия СГБ от спинальной опухоли, при которой высокие цифры белка обнаруживаются только при люмбальной пункции. Цитоз не более 10 мононуклеарных клеток в 1 мкл.

В ²/₃ случаев за 1–3 нед предшествуют острые воспалительные заболевания, операции.

Ведущими в симптомокомплексе СГБ являются острая прогрессирующая слабость и периферические параличи в конечностях с быстрым угасанием сухожильных рефлексов (синдром острого периферического тетрапареза). Процесс обычно симметричный. После предшествующей острой инфекции [фильтрующиеся вирусы; цитомегаловирус, ВЭБ, возбудитель микоплазменной пневмонии (агент Итона) и др.]; как аутоиммунное заболевание с деструкцией ткани (воспалительные инфильтраты в периферических нервах, корешках, сочетающиеся с сегментарной демиелинизацией).

Могут встречаться офтальмоплегия, птоз, лицевая диплегия, слабость диафрагмы, которые напоминают миастению или ботулизм.

Диагностические критерии СГБ.

Абсолютные критерии включения:

Относительные:

Критерии исключения:

Пациенты нуждаются в интубации, поэтому этот вариант является одним из наиболее тяжелых.

25.2.7.2. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (идиопатическая, первичная)

Диагностируется тогда, когда отсутствуют какие-либо сопутствующие заболевания или воздействия токсичных веществ и других причин, которыми можно было бы объяснить наличие ПНП, указание в анамнезе на наличие инфекции, укуса насекомого за несколько недель или месяцев до начала ПНП.

Диагностические критерии синдрома ХВДП. Абсолютные критерии включения:

Относительные критерии включения:

Критерии исключения.

Клиника характеризуется симметричным вовлечением мышц проксимальных и дистальных отделов конечностей, сочетанием моторных, сенсорных и вегетативных расстройств, любые из которых могут превалировать.

Возможно возникновение отека диска зрительного нерва и тремора.

Течение ХВДП может быть рецидивирующим, хронически прогрессирующим. Заболевание чаще наблюдается у женщин, при обследовании выявляются признаки демиелинизации и в ЦНС.

Возможны различные варианты поражения периферических нервов.

Заболевание может протекать по типу дистальной симметричной ПНП, характеризующейся парестезиями, дизестезиями, чувством онемения в стопах, постепенно распространяющимся на руки.

У ВИЧ-инфицированных чаще, чем в общей популяции, развиваются СГБ и хроническая воспалительная демиелинизирующая ПНП.

В ряде случаев развиваются множественные мононевропатии.

Дифтерийная ПНП осложняет дифтерию приблизительно в 20% случаев.

Морфологически постдифтерийная ПНП характеризуется распространенной демиелинизацией. Симптомы со стороны нервной системы могут появиться с 3–4-го дня заболевания или через 2–3 нед после исчезновения острых симптомов дифтерии. Начало с бульбарных симптомов. Отличается от многих других острых форм участием в процессе ЧМН: блуждающего, глазодвигательного, отводящего, лицевого нервов. Иногда процесс ограничивается только черепно-мозговыми нервами.

Позже развивается сенсомоторная невропатия в конечностях с поражением дистальных и проксимальных мышц. При прогрессировании заболевания поражаются ветви блуждающего нерва, иннервирующие сердце. Сначала наблюдается брадикардия, а затем тахикардия с аритмией, возникает слабость дыхательной мускулатуры, что может обусловить необходимость проведения ИВЛ. Нарастают признаки поражения сердечной мышцы, что может быть причиной внезапной смерти.

Генерализованная форма постдифтерийной ПНП развивается на 4–7-й неделе дифтерии зева, в период угасания инфекции. Сухожильные рефлексы как правило исчезают. К двигательным расстройствам присоединяются нарушения поверхностной и глубокой чувствительности. Как следствие возникает резкая статическая и динамическая атаксия. Нередко единственным симптомом ПНП является отсутствие коленных и ахилловых рефлексов, максимальное развитие на 12-й неделе. После этого на протяжении 4–10 нед отмечается обратное развитие симптомов заболевания.

Множественная мононевропатия характеризуется чувствительными и двигательными нарушениями в зоне иннервации различных нервов (преимущественно малоберцового, срединного, локтевого нервов) или туннельными синдромами, которые представлены двигательными, чувствительными нарушениями в сочетании с положительным симптомом Тинеля.

Множественная мононевропатия при васкулите. Выявляется:

При ЭНМГ-исследовании регистрируются аксональные изменения в клинически пораженных нервах при сохранной проводящей функции близлежащих клинически интактных нервов.

ПНП обнаруживается у 30–50% лиц с алкогольной зависимостью. Связано с токсическим действием алкоголя самим по себе и, в большей степени, с нарушением питания и дефицитом в организме витаминов группы В.

Течение алкогольной ПНП в большинстве случаев подострое.

Продромальные явления — боли, парестезии в ногах. Появляются парестезии в дистальных отделах конечностей, болезненность в икроножных мышцах, причем боли усиливаются при сдавлении мышц и надавливании на нервные стволы (один из ранних характерных симптомов алкогольной ПНП). В течение нескольких дней развивается вялый парез в ногах, иногда в процесс вовлекаются и нервы рук.

Расстройства глубокой чувствительности приводят к атактическим нарушениям, и в сочетании с выпадением сухожильных и перистальных рефлексов клиническая картина напоминает табес — сифилитическую сухотку спинного мозга — и получила название псевдотабеса. Однако при этом отсутствуют характерные для сухотки расстройства мочеиспускания, боли по типу «прострела», положительная реакция Вассермана в ликворе и крови, изменения зрачков.

Формы: вегетативная форма, чувствительная форма, смешанная форма (чувствительно-двигательная), псевдотабетическая (при выраженных нарушениях мышечно-суставной чувствительности и сенситивной атаксии).

Прогноз на ранних стадиях благоприятный.

При длительном течении заболевания полного восстановления функции не происходит.

Возникает при ХПН. Обычно развивается дистальная сенсомоторная ПНП.

При ЭМГ выявляют аксональный тип изменений со вторичной демиелинизацией.

Тяжесть ПНП в первую очередь зависит от длительности и выраженности хронической почечной недостаточности.

Начало обычно с парестезии в нижних конечностях, затем присоединяются слабость и атрофии дистальных мышц ног, затем рук.

Характерно снижение вибрационной чувствительности (более чем у 90% пациентов).

Отсутствие сухожильных рефлексов (более 90%), дистальная гипестезия (16%), крампи (67%).

Мышечную слабость отмечают у 14% больных, выражена она умеренно.

В 45–59% случаев возможна вегетативная дисфункция (постуральная гипотензия, головокружение).

Возникает в результате острого или хронического отравления мышьяком.

Мышьяк используется в ряде производств (стекольная промышленность, производство красок, обоев, обработка кожи). В случаях хронического отравления тяжелых гастритических явлений не бывает, медленно развивается картина сенсомоторной ПНП, сопровождающейся интенсивной болью.

ПНП часто сопутствуют другие симптомы хронической интоксикации: сыпь, экзема, гиперпигментация кожи, анемия.

Лечение заключается в назначении тиоловых препаратов, связывающих мышьяк: димеркаптопропансульфоната натрия, дикаптола^℘, димекраптола.

Прогноз в отношении восстановления функции пораженных нервов благоприятен, но восстановление идет медленно, затягиваясь на многие месяцы.

Может развиваться как профессиональное заболевание у наборщиков, печатников, плавильщиков, литейщиков, маляров, работающих со свинцовыми красками, рабочих резиновой промышленности.

Развивается медленно, в течение нескольких недель, иногда на фоне более или менее выраженной общей интоксикации.

Характеризуется преимущественным поражением рук.

Как правило, развивается двигательная форма ПНП, значительно реже — смешанная сенсомоторная.

На руках прежде всего страдают разгибатели пальцев и кисти, сгибательные мышцы в процесс практически никогда не вовлекаются.

Ведущая роль в лечении отводится комплексонам или хелатам — веществам, образующим стабильные соединения со свинцом и способствующим резкому ускорению его экскреции с мочой.

Прогноз относительно благоприятный, но полное выздоровление может и не наступить.

25.2.17.1. Общие принципы лечения полиневропатий

Лечение невропатий проводится по следующим принципам.

А. Этиологический принцип. Лечение алкоголизма, вирусной инфекции, системного заболевания, гипотиреоза, диабета, почечной патологии, отравлений, сдавления (хирургические и стоматологические вмешательства) и т.д. В основном это дезинтоксикационная, противоинфекционная и гормональная терапия (инсулин, преднизолон, тироксин).

Б. Патоморфологический принцип. При аксональных поражениях назначается чаще метаболическая, сосудистая терапия, а при демиелинизирующих — антихолинэстеразные (ипидакрин, ипидакрин, пиридостигмина бромид, галантамин и др.) препараты, улучшающие проводимость по нерву.

В. Симптоматический принцип. Десенсибили-зирующая, противовоспалительная, обезболивающая, витаминная. Терапия имеет в основном паллиативное значение. Очень важны физиотерапия, ЛФК, массаж, рефлексотерапия и санаторно-курортное лечение.

Лечение ПНП должно быть комплексным: должно включать в себя лечение основного заболевания, витаминотерапию, физиотерапевтические процедуры, ряд медикаментозных методов. При выраженной ПНП рук и ног обязательно используют ЛФК, чтобы предупредить необратимые изменения в мышцах.

25.2.17.2. Лечение алкогольной полиневропатии

Лечение при алкогольной ПНП начинается с отказа от алкоголя, ведения здорового образа жизни, стабилизации питания. Проводится антиоксидантная и витаминотерапия (витамины групп В и С), назначаются сосудистые препараты и средства, улучшающие восстановительные процессы в нервной ткани. Обязательно симптоматическое лечение должно включать: обезболивание, нормализацию АД, снятие отеков. Назначают стрихнин^℘.

При бредовых состояниях — нейролептики (хлорпромазин, галоперидол и др.).

В восстановительном периоде — антихолинэстеразные препараты (ипидакрин, амиридин^℘, ипидакрин, пиридостигмина бромид, галантамин и др.); бендазол; ацетилкарнитин; поливитамины (пиридоксин + тиамин + цианокобаламин + лидокаин, поливитамины); антиоксиданты; физиотерапия.

25.2.17.3. Лечение дифтерийной полиневропатии

При дифтерийной ПНП лечение: этиологическое и симптоматическое.

25.2.17.4. Лечение острых и хронических полиневропатий

При остром СГБ патогенетически обосновано (Пирадов М.А., Супонева Н.А., 2011) и эффективно проведение плазмафереза. Плазмаферез проводится в течение 7–14 дней (3–5 процедур) и введение человеческого IgG в дозе 400 мг/кг в течение 5 дней.

Противопоказания к проведению плазмафереза:

Внутривенный IgG является полиспецифическим Ig, полученным из сывороток не менее чем 5000 доноров, содержит не менее 97% очищенной фракции IgG, без спонтанной агрегации.

При хронических формах СГБ лечение обычно начинают с 5-дневного курса внутривенного введения человеческого IgG ежедневно в дозе 400 мг/кг.

Курс повторяют через 4 нед, если отмечен положительный эффект, ежемесячную дозу снижают.

Противопоказания к проведению внутривенного Ig:

Если введение IgG не дало эффекта, назначают курс плазмафереза. Если нет эффекта от IgG и плазмафереза, назначают преднизолон в дозе 1–2 мг/кг или азатиоприл, циклофосфамид, циклоспорин.

Глюкокортикоиды (преднизолон по 12 мк/кг в сутки); антигистаминные средства; витаминотерапия (витамины группы В); антагонисты недеполяризующих миорелаксантов: средств, препятствующих гидролизу эндогенного ацетилхолина — антихолинэстеразных средств.

Если кортикостероиды неэффективны, то назначается неспецифическая терапия.

Неспецифическая терапия:

Прогноз при острых формах благоприятный, при хронических формах, в плане полного выздоровления, чаще всего неблагоприятный.

25.2.17.5. Лечение хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии

Начало терапии:

Поддерживающая терапия:

25.2.17.6. Лечение диабетической полиневропатии

Лечение диабетической ПНП

Наличие у ацетил-L-карнитина анальгетического эффекта в экспериментальных моделях различных форм невропатий, связанных с хроническими болевыми синдромами, антиоксидантные свойства, нейропротективное и нейротрофическое действие, а также значительная роль, которую выполняет ацетил-L-карнитин в функционировании митохондрий и в стабилизации внутриклеточных мембран, дало основание для клинического применения ацетил-L-карнитина при неврогенных болях (Hart A.M. et al., 2002; De Grandis D., 2007; Di Cesare Mannelli L., 2009; Kaczor T., 2011; Hosseini A., Abdollahi M., 2013 и др.). О целесообразности использования ацетил-L-карнитина в лечении ДПН имеется много сообщений (De Grandis D., Minardi C., 2002; Onofrj M. et al., 2013 и др.).

Электронейромиографическое исследование двигательных и чувствительных нервов ног и рук подтвердило, что уменьшение сенсорной симптоматики произошло на фоне улучшения функционального состояния периферических нервов. Отмечено достоверное увеличение скорости проведения импульса по чувствительным волокнам периферических нервов.

Ацетил-L-карнитин уменьшает порог вибрационной чувствительности и способствует регенерации нервных волокон (Sima A.A. et al., 2005; Sima A.A., 2007); увеличивает чувствительность клеток к инсулину и является необходимым кофактором метаболизма не только липидов, но и углеводов, который нарушен у пациентов c СД. Прием ацетил-L-карнитина снижает уровень ацетил-КоА, который является ингибитором пируватдегидрогеназного комплекса, что в свою очередь повышает активность пируват-дегидрогеназы и усиливает окисление глюкозы (Power R.A. et al., 2007). Ацетилкарнитин в капсулах (в 1 капсуле — 0,25 г ацетилкарнитина) назначается внутрь по 1–4 капсулы, суточная доза — 6–12 капсул (курс лечения — 1–4 мес).

Коррекция оксидантного стресса и эндотелиальной дисфункции. Препараты тиоктовой кислоты (альфа-липоевой кислоты): тиктовая кислота по 300–600 мг/сут. Активаторы транскетолазы (препараты бенфотиамина — бенфотиамин, пиридоксина гидрохлорид, по 1 др. × 3 раза/сут, 6 нед). Активаторы невральной регенерации и реиннервации (витамины группы В, высокодозная терапия — пиридоксин + тиамин + цианокобаламин + [лидокаин] в/м по 2 мл №10 (тиамин 100 мг, пиридоксин 100 мг, цианокобаламин 1000 мг).

Необходимо назначение препаратов, улучшающих кровообращение, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты в сочетании с физиотерапевтическими процедурами. Для улучшения кровообращения применяют спазмолитические средства (ксантинола никотинат), пентоксифиллин, никотиновую кислоту — витамин PP. При наличии ПНП больным ИНСД предпочтительнее назначать из сахарпонижающих препаратов гликлазид. Последний наряду с выраженным сахарпонижающим действием оказывает также и положительное влияние на систему гемостаза, снижает повышенную чувствительность сосудов к катехоламинам. Для регуляции метаболических процессов назначают тиоктовую кислоту. α-Липоевая кислота — коэнзим митохондриальных ферментов. Активируя митохондриальные ферменты, α-липоевая кислота противодействует энергетическим потерям в нервных клетках. Под ее влиянием повышается окисление глюкозы, тормозятся гликонеогенез и кетогенез, уменьшается образование холестерина. Будучи естественным антиоксидантом, α-липоевая кислота защищает ткани от повреждающего действия свободных радикалов. При лечении α-липоевой кислотой уменьшается интенсивность боли и парестезии. Липоевая кислота является коферментом, участвующим в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и α-кетокислот. В результате более интенсивного окисления избытка этих кислот липоевая кислота устраняет их раздражающее действие на нервные окончания. Ее назначают внутрь или в инъекциях. Внутрь тиоктовую кислоту применяют в таблетках по 0,025–0,05 г 3 раза в день после еды в течение 20–30 дней; внутримышечно по 2–4 мл 0,5% раствора (0,01–0,02 г) 1–2 раза в день в течение 2–3 нед. Тиоктовую кислоту назначают внутривенно капельно медленно по 600–900–1200 мг/сут в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 4 нед (20 инъекций) с последующим переводом на его пероральный прием в той же дозе в течение 3–6 мес.

Для увеличения активности сорбитолдегидрогеназы, усиливающей окисление сорбитола, используют серосодержащие препараты — димеркаптопропансульфонат натрия или натрия тиосульфат. Димеркаптопропансульфонат натрия применяют в виде 5% водного раствора по 5 мл внутримышечно (10–12 инъекций). Изучается возможность применения блокаторов альдозоредуктазы. При выраженном болевом синдроме используют анальгетики, даже наркотические (тримеперидин, кодеин + морфин + носкапин + папаверин + тебаин), седативные препараты.

Из физиотерапевтических процедур нередко применяют магнитотерапию (10–12 сеансов), индуктотермию, УВЧ (8–12 процедур), электрофорез йода и прокаина (14–20 процедур), никотиновой кислоты и неостигмина метилсульфата (8–16 процедур), УФО, рефлексотерапию, массаж, ЛФК.

Положительное влияние на течение ПНП оказывают плазмаферез, гемосорбция, инфузии декстрана [ср.мол. масса 35 000–45 000].

Клиническая эффективность бенфотиамина в терапии диабетической невропатии

Ограничением для применения водорастворимой формы тиамина внутрь в терапевтических дозах является его относительно низкая биодоступность, поскольку водорастворимый тиамин плохо всасывается и частично разрушается тиаминазой кишечника, в котором он в основном абсорбируется. Решением этой проблемы стало создание жирорастворимых форм тиамина, не имеющих недостатков, свойственных водорастворимой пероральной форме этого витамина. Такие формы были синтезированы в Японии в 50-х годах ХХ в., и вся группа жирорастворимых тиаминов была названа аллитиаминами. Среди них наибольшей биодоступностью и способностью проникать в клетку обладает бенфотиамин.

Липофильная форма тиамина выгодно отличается от гидрофильной по нескольким причинам. Липофильные формы (бенфотиамин) характеризуются более высокой биодоступностью, ускоренной резорбцией и более быстрым периодом насыщения. Как показали K. Schreeb et al., уровень тиамина в плазме примерно в 5–6 раз выше при введении бенфотиамина, чем после использования водорастворимой формы препарата. Абсолютная биодоступность по прошествии недели была в 3,6 раза выше. Среди липофильных производных витамина В₁ бенфотиамин имеет самую высокую биодоступность.

В многочисленных исследованиях доказана клиническая эффективность бенфотиамина при ДПНП. В табл. 25.2 приведена сравнительная характеристика проведенных клинических исследований.

Итак, полученные к настоящему времени научные данные по использованию бенфотиамина в терапии осложнений СД свидетельствуют о его ведущей патогенетической роли в лечении диабетической невропатии и возможном успешном применении при других осложнениях диабета, приводящих к стойкой потере трудоспособности и инвалидности.

Лечение невропатической боли при диабетической полиневропатии

25.2.17.7. Лечение ВИЧ-ассоциированной полиневропатии

При ВИЧ-ассоциированной ПНП невропатическая боль купируется только ламотриджином — по 25–450 мг/сут (у пациентов, получающих антиретровирусную терапию).

Чего нельзя делать

Интенсивная терапия возможно только после диагностики ПНП. В отдельных случаях, особенно в случаях с больными пожилого возраста, ПНП может являться симптомом какой-либо разновидности опухолевого заболевания злокачественного характера.

Обучение и реабилитация пациентов.

Если причину, вызвавшую ПНП, устранить невозможно, основной целью лечения неврологического расстройства становится облегчение боли и решение проблем, связанных с мышечной слабостью.

При наследственных ПНП редко удается добиться улучшения состояния, так как заболевание медленно прогрессирует. Однако пациенты, как правило, адаптируются к своему состоянию и в большинстве случаев до самых поздних стадий заболевания сохраняют способность к самообслуживанию.

При ДПН прогноз на жизнь благоприятный при условии своевременного лечения и тщательного контроля гликемии. Лишь в поздних стадиях заболевания выраженный болевой синдром способен значительно ухудшить качество жизни пациента.

Прогноз на жизнь при уремической ПНП полностью зависит от выраженности хронической почечной недостаточности. Своевременное проведение программного гемодиализа либо трансплантация почки способны привести к полному, либо почти полному регрессу уремической ПНП.

При хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии прогноз на жизнь достаточно благоприятный. Летальность очень низкая, однако полное выздоровление наступает очень редко. До 90% пациентов на фоне иммуносупрессивной терапии достигают полной либо неполной ремиссии. В то же время заболевание склонно к обострениям, применение иммуносупрессивной терапии может быть ввиду ее побочных действий, приводящих к многочисленным осложнениям.

При мультифокальной моторной мононевропатии положительный эффект при лечении Ig наблюдают у 70–80% больных.

Дифтерийная ПНП чаще всего заканчивается полным или почти полным восстановлением функции нервов в течение 6–12 мес после начала заболевания, однако при тяжелом течении в некоторых случаях остается тяжелый двигательный дефект, вплоть до потери способности к самостоятельному передвижению.

Прогноз токсических ПНП при условии прекращения интоксикации в целом благоприятный, чаще всего происходит полное восстановление функции нервов.

Профилактика ПНП связана с устранением причин, способных вызвать ее развитие:

Предупредить развитие ПНП в случае наличия общих инфекционных болезней и при нарушениях обмена веществ возможно при своевременном и правильном лечении основной болезни. Однако развитие ряда ПНП предотвратить нельзя (например, наследственные ПНП).

Список литературы