image

Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.

Аннотация

Во втором издании национального руководства значительное внимание уделено современным методам профилактики, диагностики, фармакотерапии заболеваний нервной системы, а также немедикаментозным методам их лечения. Отдельные разделы посвящены клиническим рекомендациям по основным синдромам и заболеваниям.

В подготовке настоящего издания принимали участие ведущие специалисты-неврологи.

Руководство предназначено неврологам, нейрохирургам, кардиологам, терапевтам, врачам общей практики и представителям других медицинских дисциплин, а также студентам старших курсов медицинских высших учебных заведений, интернам, ординаторам, аспирантам.

20.11.6. Лечение

Ведение пациентов с ЛИГБ является комплексным. Важнейшая роль принадлежит поведенческой терапии. Первой и необходимой мерой является разъяснение пациенту причины ГБ, то есть взаимосвязи между регулярным приемом обезболивающих препаратов и возникновением цефалгии. Необходимо, во-первых, объяснить пациенту, что «лечение», которое он принимает от своей ГБ, по существу служит ее причиной, во-вторых, разъяснить, что единственный путь к облегчению ГБ — отмена препарата(ов) злоупотребления.

Лечение ЛИГБ следует начинать сразу после ее выявления. Прогноз заболевания зависит от длительности злоупотребления препаратами. Основные цели ведения пациентов с абузусной головной болью включают:

  1. отмену «виновного» препарата(ов);

  2. при необходимости дезинтоксикацию;

  3. подбор альтернативного препарата для купирования ГБ;

  4. уточнение характера первичной формы ГБ (мигрень или ГБН);

  5. профилактическую медикаментозную терапию ЛИГБ и первичной формы ГБ;

  6. профилактику рецидива.

20.11.6.1. Отмена препарата злоупотребления

Основной метод лечения ЛИГБ — полный отказ от приема «виновного» препарата(ов) или существенное снижение его (их) потребления. Отмену неопиоидных анальгетиков и триптанов можно проводить в амбулаторных условиях, тогда как отмена опиоидов, барбитурат- и бензодиазепин-содержащих анальгетиков должна проводиться в условиях стационара/дневного стационара. Отмена неопиоидных анальгетиков и триптанов может проводиться одномоментно, отмену опиоидов, барбитурат- и бензодиазепин-содержащих анальгетиков лучше проводить постепенно. При отмене часто возникают «симптомы отмены» (усиление ГБ, тошнота, рвота, артериальная гипотензия, тахикардия, нарушения сна, беспокойство, тревожность, раздражительность), которые отмечаются со 2-х по 10-е сутки, но могут сохраняться до 4 нед. Для их коррекции применяют детоксикацию.

20.11.6.2. Подбор альтернативного препарата для купирования головной боли

Подбор альтернативного препарата для купирования ГБ необходим для сохранения возможности купирования болевых эпизодов после отмены «виновного» препарата. Препарат злоупотребления следует заменить на обезболивающее средство другой фармакологической группы, а при неэффективности — на другой препарат той же фармакологической группы.

В качестве симптоматических средств для облегчения ГБ отмены возможно использование НПВС длительного действия напроксена (500 мг/сут) или флупиртина (300 мг/сут) в течение 3–4 нед. При тошноте/рвоте: метоклопрамид 10–20 мг внутрь или в/м или в свечах. В период отмены и лечения ЛИГБ суммарное количество любых обезболивающих не должно превышать 8–10 доз в месяц, а в идеале должно быть сведено к минимуму (до 3–5 доз в месяц).

20.11.6.3. Детоксикация

Лечение симптомов отмены: позволяет быстро (в течение 7–10 дней) уменьшить клинические проявления ЛИГБ, в том числе симптомы периода отмены. Ниже приведена схема детоксикации:

  • кортикостероиды: дексаметазон раствор для инъекций 4–8 мг на 200,0–400,0 физ. р-ра внутривенно капельно 7–10 дней или преднизолон внутрь (1 г на кг веса: в среднем 60 мг в сутки с постепенным снижением дозы на 1–2 т каждые 3 дня в течение 1–2 нед вплоть до отмены — 7 дней;

  • амитриптилин 2,0 мл на 100 мл физ. р-ра внутривенно капельно 7 дней;

  • регидратация — потребление жидкости не менее 2 л в сутки, инфузии физ. р-ра — 200,0–400,0 мл/сут.

Другие подходы к лечению ЛИГБ включают применение бензодиазепинов (клоназепам) и нейролептиков (хлорпромазин).

20.11.6.4. Профилактическая терапия

Выбор профилактического лечения при ЛИГБ зависит от исходной формы цефалгии. Для ее уточнения необходим тщательный анализ анамнестических сведений в начале заболевания. После установления исходной формы ГБ — ГБН или мигрень — одновременно с отменой «виновного» препарата и детоксикацией следует начать профилактическую терапию. Наиболее эффективными у пациентов с ГБН+ЛИГБ является курс амитриптилина (25–75 мг в сутки в течение 2–4 мес); у пациентов с ХМ+ЛИГБ (особенно с триптановым абузусом) доказанной эффективностью обладают топирамат (50–200 мг) и onabotulinumtoxin A (по протоколу PREEMPT).

Наряду с медикаментозными для лечения ЛИГБ могут применяться и нелекарственные методы: релаксационная терапия, БОС, когнитивно-поведенческая психотерапия.

Наиболее эффективные подходы к лечению ЛИГБ приведены в табл. 20.21.

Таблица 20.21. Подходы к лечению лекарственно-индуцированной головной боли
Уровень доказательности В Уровень доказательности С Мнение экспертов

  • Совет по прекращению приема абузусного препарата, обучение пациента.

  • Преимущества отмены в условиях стационара.

  • Профилактическое лечение топираматом.

  • Профилактическое лечение онаботулотоксином А.

  • Кортикостероиды для лечения ГБ отмены

  • Начало профилактической терапии с первого дня отмены абузусного препарата

  • Преимущество одномоментной отмены абузусного препарата за исключением барбитуратов, бензодиазепинов, опиоидов.

  • Отмена барбитуратов, бензодиазепинов, опиоидов в условиях стационара.

  • Длительное наблюдение пациентов после периода отмены, профилактика рецидива