Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8. |
Аннотация
Во втором издании национального руководства значительное внимание уделено современным методам профилактики, диагностики, фармакотерапии заболеваний нервной системы, а также немедикаментозным методам их лечения. Отдельные разделы посвящены клиническим рекомендациям по основным синдромам и заболеваниям.
В подготовке настоящего издания принимали участие ведущие специалисты-неврологи.
Руководство предназначено неврологам, нейрохирургам, кардиологам, терапевтам, врачам общей практики и представителям других медицинских дисциплин, а также студентам старших курсов медицинских высших учебных заведений, интернам, ординаторам, аспирантам.
12.3.7. Диагностика
Для диагностики ХНМК необходимо установить связь между клиническими проявлениями и патологией церебральных сосудов. С этой целью проводится УЗИ сосудов шеи, головы, при необходимости — аорты и сердца, а также МРТ мозга. Для оптимизации клинического обследования целесообразно использовать тесты и шкалы, направленные на оценку равновесия и ходьбы, выявление эмоционально-личностных и когнитивных нарушений. Учитывая ведущую роль когнитивных нарушений в прогрессировании ХНМК, необходимо проведение динамического нейропсихологического обследования с использованием Краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), Монреальской когнитивной шкалы (MoCA), теста рисования часов, батареи лобных тестов и других тестов, не требующих большой затраты времени. При обнаружении по этим шкалам выраженных КН или деменции показана консультация психиатра.
12.3.7.1. Анамнез
Из анамнеза важно отметить наличие ранее перенесенных инсультов и ТИА, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, стенокардии, атеросклероза периферических артерий конечностей, АГ с поражением органов-мишеней (сердца, почек, мозга, сетчатки), изменений клапанного аппарата сердечных камер, нарушений сердечного ритма, СД и других заболеваний, указанных в разделе «Этиология».
При сборе анамнеза у больных, страдающих теми или иными сосудистыми заболеваниями, следует обращать внимание на прогрессирование когнитивных расстройств, эмоционально-личностных изменений, очаговой неврологической симптоматики с постепенным формированием развернутых синдромов.
12.3.7.2. Физикальное обследование
Проведение физикального обследования позволяет выявить патологию сердечно-сосудистой системы. Необходимо определять сохранность и симметричность пульсации на магистральных и периферических сосудах конечностей и головы, а также частоту и ритмичность пульсовых колебаний. Измерять АД следует на всех 4 конечностях. Обязательно следует аускультировать сердце и брюшную аорту, чтобы выявить шумы и нарушения сердечного ритма, а также магистральные артерии головы (сосуды шеи), что позволяет определить над этими сосудами шум, свидетельствующий о наличии стенозирующего процесса.
Атеросклеротические стенозы развиваются обычно в начальных отрезках внутренней сонной артерии и в области бифуркации общей сонной артерии. Такая локализация стенозов позволяет услышать систолический шум при расположении фонендоскопа у угла нижней челюсти. При наличии шума над сосудом больного нужно направить на дуплексное сканирование магистральных артерий головы.
12.3.7.3. Лабораторные исследования
Основное направление лабораторных исследований — уточнение причин развития ХНМК и ее патогенетических механизмов. Исследуют клинический анализ крови с отражением содержания тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов с развернутой лейкоцитарной формулой. Изучают реологические свойства крови, липидный спектр, систему свертывания крови, содержание глюкозы в крови. Большое внимание следует уделять наличию протеинурии — маркеру поражения не только почек, но и сердечно-сосудистых заболеваний. При необходимости проводят дополнительные анализы для исключения редких заболеваний, сопровождающихся признаками ХНМК.
12.3.7.4. Инструментальные исследования
Задача инструментальных методов — уточнить уровень, степень поражения сосудов и вещества мозга, а также выявить фоновые заболевания. Решают эти задачи с помощью различных методов исследования. Для выявления патологии сердечно-сосудистой системы проводится повторная запись ЭКГ, при необходимости — холтеровское мониторирование, эхокардиография и суточное мониторирование АД, офтальмоскопия. При подозрении на дисфункцию в вертебробазилярной системе целесообразно осуществление спондилографии шейного отдела.
С целью диагностики поражения сосудов головы и шеи широко применяются УЗ-методы исследования (УЗ-допплерография магистральных артерий головы, ТКДГ, дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных сосудов). Данные методы позволяют выявлять как нарушения потока крови, так и структурные изменения сосудистой стенки, приведшие к стенозу. Стенозы принято делить на гемодинамически значимые и незначимые. Гемодинамически значимое сужение сосуда, сопровождающееся снижением перфузионного давления, развивается при уменьшении просвета артерии на 70–75%. Однако при неадекватном коллатеральном кровообращении и наличии нестабильных бляшек гемодинамически значимым может оказаться перекрытие просвета сосуда менее чем на 70%. Нестабильная атеросклеротическая бляшка может осложниться развитием артерио-артериальной эмболии и/или кровоизлиянием в бляшку с увеличением ее объема и нарастанием степени стеноза. Считается, что ХНМК существует у 80% пациентов со стенозирующим поражением артерий головы. Очевидно, этот показатель может достичь и абсолютной величины, если для выявления признаков хронической ишемии мозга проводить адекватное клинико-инструментальное обследование.
Структурную оценку вещества мозга и ликворных путей проводят с помощью нейровизуализирующих методов исследования. Учитывая, что при ХНМК прежде всего страдает белое вещество мозга, предпочтение отдают МРТ, а не КТ. На МР-томограммах при ХНМК визуализируются перивентрикулярный лейкоареоз (изменение плотности вещества), отражающий ишемию белого вещества мозга, внутренняя и наружная гидроцефалия (расширение желудочков и субарахноидального пространства), обусловленная атрофией мозговой ткани. Могут быть выявлены мелкие кисты (лакуны), крупные кисты, а также глиоз, которые чаще всего свидетельствуют о ранее перенесенных инфарктах мозга, в том числе клинически «немых». Лейкоареоз и лакунарные инфаркты лучше выявляются в режиме Т2-взвешенного изображения МРТ, особенно с подавлением сигнала от ликвора — FLAIR.
Следует отметить, что все перечисленные признаки не считаются специфичными, диагностировать ХНМК только по данным визуализирующих методов обследования некорректно.
Для выявления аномалии сосудов и определения состояния коллатерального кровообращения проводят КТ- или МР-ангиографию, а в случае необходимости — и инвазивную ангиографию.
Исследование перфузии и метаболизма мозга с помощью сцинтиграфии, МР-спектроскопии и ПЭТ проводится в настоящее время преимущественно в научно-исследовательских целях. Так же как и функциональная МРТ, позволяющая изучать степень нарушения когнитивных функций при различных тестовых заданиях.