Неврология : национальное руководство. Том 1

В процессе неврологического обследования больных повышенное внимание обращается на следующие клинические проявления, имеющие особую информативность.

7.2.1.1. Состояние дыхания

Топической диагностике патологического очага в головном мозге и определению причины комы могут способствовать сведения о состоянии функции дыхания. Так, периодическое дыхание по типу Чейна–Стокса (чередование эпизодов учащенного дыхания и апноэ) чаще возникает при двустороннем поражении глубинных отделов обоих полушарий или нарушениях функций стволовых структур и может быть первым признаком транстенториального вклинения медиобазальных отделов височной доли в щель Биша.

Центральная нейрогенная гипервентиляция (регулярное, учащенное, глубокое дыхание) обычно указывает на поражение покрышки ствола между нижним отделом среднего мозга и средней третью моста или на диффузную корковую и стволовую дисфункцию, может быть следствием метаболического ацидоза (при диабетическом кетоацидозе, уремии, отравлении этиленгликолем). Центральная нейрогенная гипервентиляция нередко проявляется у больных пневмонией, при нейрогенном отеке легких, метаболическом ацидозе, в частности диабетической или уремической коме, может быть проявлением печеночной комы, следствием отравления салицилатами.

7.2.1.2. Зрачки и глазодвигательные нарушения

У больного с нарушением сознания необходимо обратить внимание на симметричность зрачков, их диаметр и реакцию на свет. Симметричные узкие (менее 2 мм), реагирующие на свет зрачки могут указывать на метаболический характер нарушений сознания или обусловленность поражением диэнцефального отдела мозга. Не реагирующие на свет зрачки средней величины — обычное следствие поражения крыши или покрышки среднего мозга; при этом в первом случае зрачки правильной формы, во втором могут быть неправильной формы и неравномерными. Широкий, не реагирующий на свет зрачок свидетельствует об ипсилатеральном поражении вегетативных ядер или ствола глазодвигательного нерва. Очень узкие (точечные, диаметр менее 1 мм) зрачки с вялой реакцией на свет — признак поражения моста мозга, в частности кровоизлияния в мост, но может быть также следствием передозировки барбитуратов или наркотических средств. Возможны такие узкие зрачки и у больных с глаукомой, которым проводится закапывание пилокарпина и подобных лекарственных средств.

Сохранность зрачковых реакций даже при глубокой коме с угнетением других стволовых функций — признак метаболической комы. Исключением является отравление холинолитиками (атропином, скополамином^℘, белладонной и др.), при котором зрачки резко расширены, ареактивны, Широкие, не реагирующие на свет зрачки с обеих сторон возможны при асфиксии, выраженной гипотермии, они могут оказаться признаком смерти мозга.

Изменения положения глазных яблок. Синхронные или асинхронные расстройства взора характерны для патологического очага с различной локализацией в мозге. Так, при поражении большого полушария взор нередко повернут в сторону очага. Если нарушены функции промежуточного или среднего мозга, возможны парез или паралич взора вверх, нередко в сочетании с расстройством конвергенции глазных яблок (синдром Парино). В случаях локализации процесса в покрышке моста взор может быть повернут в сторону, противоположную патологическому очагу. При поражении, в частности сдавлении, глазодвигательного нерва на ипсилатеральной стороне глаз прикрывается паретичным верхним веком; если это веко пассивно приподнять, глаз оказывается повернут кнаружи, а зрачок его при этом расширен.

Кроме того, у больного с нарушением сознания следует проверить стволовые рефлексы: окулоцефалический и вестибулоокулярный калорический. При сохранных стволовых рефлексах, как это обычно бывает при метаболических (токсических) причинах, у больного при пассивных поворотах и наклонах головы взор поворачивается в противоположную сторону (феномен «головы и глаз куклы», положительный окулоцефалический рефлекс); если этого не происходит, надо думать о деструкции структур ствола головного мозга.

При оценке рефлекторных движений глазных яблок в процессе проверки окулоцефалического рефлекса надо иметь в виду, что при коме, обусловленной двусторонним очаговым процессом в полушариях головного мозга, и метаболической коме возникает расторможенность стволовых структур и окулоцефалический, а также калорический окуловестибулярный рефлексы оказываются положительными. К этому следует добавить, что содружественные окулоцефалические реакции возможны лишь при целостности проводящих путей ствола на протяжении от верхних шейных сегментов спинного мозга и продолговатого мозга, в которых при поворотах головы возникают вестибулярные и проприоцептивные импульсы, до среднего мозга, содержащего ядра глазодвигательных нервов, а также при сохранности медиальных продольных пучков, соединяющих эти структуры.

В случае дремотного состояния здорового человека в процессе проверки окулоцефалического рефлекса при первых 2–3 поворотах головы возникают содружественные повороты взора в противоположную сторону, но затем они исчезают, так как проведение пробы ведет к пробуждению больного.

У больных в коматозном состоянии при нарушении функций медиальных продольных пучков глазные яблоки спонтанно совершают несогласованные плавающие движения (симптом плавающих глаз). Эти движения являются следствием дезорганизации взора и всегда свидетельствуют о наличии очаговой патологии в покрышке ствола головного мозга.

При поражении медиального (заднего) продольного пучка может выявляться положительный симптом Гертвига–Мажанди, при котором глазное яблоко на стороне поражения повернуто книзу и кнутри, а другое — кверху и кнаружи. При проверке окулоцефалического рефлекса могут выявляться межъядерная офтальмоплегия и так называемый полуторный синдром.