Неврология : национальное руководство. Том 1

В основе обследования пациента с головокружением лежит тщательный анализ жалоб больного, анамнеза заболевания и результатов клинического исследования. Собирая анамнез, важно выяснить, что пациент подразумевает под головокружением, какова его продолжительность, рецидивирует оно либо возникло впервые, имеются ли сопутствующие симптомы, что провоцирует, усиливает или, напротив, ослабляет головокружение. Необходимо установить, не связано ли головокружение с приемом лекарственных средств или токсичных веществ.

Многие обстоятельства, выявляемые при сборе анамнеза, могут существенно облегчить диагностику. Так, переменой положения головы провоцируется приступ доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ), реже — центрального позиционного головокружения, например при объемных образованиях в области задней черепной ямки и краниовертебральных аномалиях. Однако быстрое прекращение головокружения в покое характерно только для ДППГ.

Сочетание головокружения со снижением слуха почти всегда указывает на поражение внутреннего уха или преддверно-улиткового нерва (крайне редко причиной острого вестибулярного головокружения и нейросенсорной тугоухости бывает инсульт в бассейне передней нижней мозжечковой артерии или артерии лабиринта). Приступы вестибулярного головокружения, сопровождающиеся прогрессирующим снижением слуха, главным образом на низкие частоты, и шумом в ухе, свидетельствуют о болезни Меньера. Сочетание головокружения с головной болью, свето- и звукобоязнью, тошнотой и рвотой характерно для мигрени.

При неврологическом обследовании особое внимание следует уделить нистагму. Вначале проверяют наличие нистагма при взгляде перед собой (спонтанный нистагм), затем — при взгляде в стороны, при отведении глазных яблок на 30° от среднего положения (установочный нистагм). Головокружение при периферических вестибулярных расстройствах сопровождается горизонтальным и/или горизонтально-ротаторным нистагмом, не меняющим направления при взгляде в разные стороны. Горизонтальный нистагм может возникать и при поражении ствола мозга или мозжечка. Вертикальный нистагм всегда указывает на поражение ствола мозга или мозжечка и не встречается при периферических вестибулопатиях. Нистагм при взгляде вниз («нистагм, бьющий вниз») особенно характерен для краниовертебральных аномалий (аномалии Киари). Он также возможен при стволовом и мозжечковом инсульте, отравлениях литием или противоэпилептическими препаратами, рассеянном склерозе и паранеопластическом поражении ЦНС. Нистагм при взгляде вверх («нистагм, бьющий вверх») обусловлен поражением ствола мозга вследствие инсульта, опухоли или РС.

Диагностическая ценность исследования нистагма значительно повышается при использовании очков Френзеля (рис. 4.1, см. цв. вклейку). Нистагм, появляющийся в очках Френзеля и отсутствующий без них, характерен для периферической вестибулопатии, поскольку фиксация взора подавляет именно периферический, а не центральный нистагм.

Помимо общепринятых при неврологическом обследовании проб (проба Ромберга, координаторные пробы в конечностях и др.), используются некоторые специальные пробы, составляющие нейровестибулярное обследование.

При пробе Хальмаги (исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса) обследуемому предлагают зафиксировать взор на переносице врача и быстро поворачивают голову поочередно в одну и другую сторону примерно на 15° от средней линии. В норме благодаря компенсаторному движению глазных яблок в противоположном направлении, взор остается фиксированным на переносице и глазные яблоки не поворачиваются вслед за головой. При утрате функции одного из лабиринтов поворот головы в сторону пораженного уха не может быть компенсирован одномоментным быстрым переводом глаз в противоположном направлении. В результате глаза возвращаются в исходное положение с опозданием — уже после поворота головы возникает коррекционная саккада, позволяющая вернуть взор в исходное положение. Положительная проба Хальмаги указывает на повреждение периферического вестибулярного аппарата.

При пробе с встряхиванием головы (англ. head-shaking) голову обследуемого, сидящего напротив врача, энергично поворачивают из стороны в сторону (вокруг вертикальной оси) со скоростью 2 Гц в течение 20 с. При этом угол отклонения головы от прямого положения должен составлять примерно 30° в каждую сторону. Затем движения резко останавливают и исследуют нистагм при помощи очков Френзеля. При одностороннем повреждении периферических отделов вестибулярного анализатора появится горизонтальный нистагм, направленный в большинстве случаев в здоровую сторону. При центральных повреждениях после встряхивания головы в горизонтальной плоскости может появиться вертикальный нистагм.

При гипервентиляционной пробе обследуемому предлагают глубоко и часто дышать в течение 30 с (или сделать 30 глубоких и частых вдохов). После чего исследуют нистагм в очках Френзеля или при помощи видеонистагмографии. В норме нистагм отсутствует. При одностороннем периферическом повреждении вестибулярного анализатора появляется нистагм, направленный в сторону поражения. Во время пробы обращают внимание на субъективные ощущения больного, поскольку форсированное дыхание может вызвать головокружение вследствие развития гипервентиляционного синдрома, характерного для тревожных расстройств (в таких случаях головокружение не будет сопровождаться нистагмом). Таким образом, провокационная проба с гипервентиляцией может иметь не только диагностическое, но и большое психотерапевтическое значение, так как больному легко объяснить происхождение головокружения.

При пробе Унтербергера обследуемому предлагают сделать 30—50 шагов на месте с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками. При односторонней периферической вестибулярной дисфункции больной постепенно поворачивается в сторону пораженного лабиринта. Проба считается положительной при значительном повороте в сторону (не менее 45°). При головокружении, вызванном повреждением центральных вестибулярных структур, проба Унтербергера обычно невыполнима из-за более выраженной неустойчивости.

Пробу Дикса–Холлпайка целесообразно проводить всем пациентам с головокружением. При выполнении пробы больного, сидящего на кушетке с головой, повернутой на 45° в сторону, быстро укладывают на спину так, чтобы голова оказалась слегка запрокинутой над краем кушетки (рис. 4.2). Если при этом после короткого (несколько секунд) латентного периода развивается вестибулярное головокружение, сопровождающееся вертикально-торсионным нистагмом (при котором вертикальный компонент будет направлен вверх) и продолжающееся 20–40 с, то пробу считают положительной. Возвращение в исходное положение (сидя на кушетке) приводит к повторному возникновению головокружения и нистагма, которые, как правило, менее выражены, чем при переходе в горизонтальное положение. Проба выявляет самую частую разновидность ДППГ, связанную с поражением заднего полукружного канала, и одновременно самую редкую, обусловленную повреждением переднего полукружного канала (в этом случае вертикальный компонент позиционного нистагма будет направлен вниз).

Проба МакКлюра–Пагнини позволяет выявить ДППГ, вызванное поражением горизонтального полукружного канала. При этом голову больного, лежащего на спине, поворачивают поочередно в одну и другую сторону (рис. 4.3). Проба считается положительной, если при повороте головы в ту или иную сторону возникают головокружение и горизонтальный нистагм.

Ортостатическая проба предназначена для диагностики ортостатической гипотензии. При этой пробе АД измеряется спустя 5 мин после пребывания обследуемого в горизонтальном положении, а затем сразу и на протяжении нескольких минут после вставания. Падение систолического АД на 20 мм рт.ст. и более при вставании свидетельствует об ортостатической гипотензии.

При исследовании зрительных саккад обследуемому предлагают переводить взгляд с одного предмета на другой в горизонтальной и вертикальной плоскости. Предметы располагают перед лицом больного примерно на расстоянии 40 см друг от друга. Отмечают точность, скорость и содружественность саккад. В норме глаза переводятся одним быстрым скачком, который может дополняться одной небольшой коррекционной саккадой. Замедление или неточность саккад особенно характерны для повреждения червя мозжечка.

При исследовании плавных следящих движений глаз больному предлагают следить за перемещениями неврологического молоточка в горизонтальной и вертикальной плоскости. Нарушение плавности движения глаз может свидетельствовать о повреждении базальных ганглиев или мозжечка.

Консультация оториноларинголога у пациента с жалобой на головокружение включает осмотр наружного слухового прохода (выявление серных пробок, следов недавней травмы, острых или хронических инфекций), барабанной перепонки, изучение костной и воздушной проводимости (тесты Вебера и Ринне), проведение инструментального исследования.