Неврология : национальное руководство. Том 1

Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.

Аннотация

Во втором издании национального руководства значительное внимание уделено современным методам профилактики, диагностики, фармакотерапии заболеваний нервной системы, а также немедикаментозным методам их лечения. Отдельные разделы посвящены клиническим рекомендациям по основным синдромам и заболеваниям.

В подготовке настоящего издания принимали участие ведущие специалисты-неврологи.

Руководство предназначено неврологам, нейрохирургам, кардиологам, терапевтам, врачам общей практики и представителям других медицинских дисциплин, а также студентам старших курсов медицинских высших учебных заведений, интернам, ординаторам, аспирантам.

22.5.5. Диагностика

22.5.5.1. Анамнез

В диагностике миастении важное значение имеют данные анамнеза, указывающие на наличие в прошлом кратковременных эпизодов слабости и утомляемости, полностью или частично регрессировавших самопроизвольно или на фоне неспецифического лечения. В 90% случаев в процесс вовлекаются экстраокулярные мышцы, что проявляется диплопией и птозом. Значительно реже отмечают эпизоды бульбарных расстройств или слабости туловищной мускулатуры. Имеет определенное значение и семейный анамнез (наличие у родственников нервно-мышечных, аутоиммунных и онкологических заболеваний).

Иногда поводом для обследования в целях диагностики миастении могут быть и выявленные при рентгенографии, КТ или МРТ признаки опухоли переднего средостения. Следует подчеркнуть, что сам факт обнаружения образования в средостении никоим образом не свидетельствует о наличии миастении и не может быть критерием диагностики этого заболевания.

22.5.5.2. Физикальное обследование

В основе клинической картины миастении лежат различной степени выраженности нарушения функции поперечнополосатой мускулатуры, приводящие к затруднению или невозможности выполнения определенных движений. При легкой степени поражения мышц нарушения функции выявляют только при многократных повторных движениях или при длительном статическом напряжении отдельных мышц. При выраженных клинических проявлениях болезни слабость выявляют без предварительной нагрузки. Различная выраженность слабости и мышечной утомляемости может быть причиной того, что врач может не выявить исходного снижения мышечной силы без использования пробы с предварительной динамической или статической нагрузкой. Для мышечной слабости при миастении характерны избирательное поражение отдельных мышечных групп; несоответствие локализации слабости зоне иннервации отдельных нервов; лабильность клинических проявлений слабости; уменьшение слабости после приема антихолинэстеразных препаратов.

В клинической практике для оценки степени выраженности двигательных расстройств используют шкалу силы мышц конечностей, предложенную A. Szobor (1976).

0 баллов — движения в мышце отсутствуют.
1 балл — минимальные движения в мышце, но вес конечности пациент не удерживает.
2 балла — пациент удерживает вес конечности, но сопротивление, оказываемое исследователю, минимально.
3 балла — пациент оказывает сопротивление усилиям изменить положение конечности, но оно незначительно.
4 балла — пациент хорошо сопротивляется усилиям изменить положение конечности, но имеется некоторое снижение силы.
5 баллов — сила мышцы соответствует возрастной и конституциональной норме обследуемого.

Для объективной оценки тяжести клинических проявлений миастении используют количественную шкалу (QMGS), предложенную R.J. Barohn et al. (1998). Она предусматривает оценку по 4-балльной шкале выраженности вовлечения в патологический процесс различных мышц (глазодвигательных, бульбарных, мимических, дыхательных, проксимальных и дистальных мышц конечностей, а также мышц шеи). Для выполнения исследования необходимы секундомер, динамометр, спирометр, а также стакан с водой. Исследование проводят после предварительной отмены антихолинэстеразных препаратов. Определяют следующие показатели.

Наличие и степень выраженности (по времени появления) диплопии при взгляде в сторону.
Птоз при взгляде вверх.
Дизартрию при счете до 50.
Силу дельтовидной мышцы при отведении вытянутой руки в сторону в положении сидя.
Силу мышц шеи при подъеме головы под углом 45° в положении лежа на спине.
Силу проксимальных мышц ног при вытягивании прямой ноги под углом 45° в положении лежа на спине.
Силу мышц кисти (по данным динамометрии).
ЖЕЛ по данным спирометрии (% от нормы).
Силу круговой мышцы глаза.
Функцию глотания (возможность выпить ¹/₂ стакана воды).

Полученные данные вносят в соответствующую форму (пример которой приведен в табл. 22.6, причем в числитель вносят показатели (в секундах, килограммах или процентах), а в знаменатель — соответствующую степень тяжести от 0 до 3.

Таблица 22.6. Количественная шкала тяжести клинических проявлений миастении (QMGS)
Показатель	Выраженность симптома				Оценка
Показатель	0 (отсутствует)	1 (умеренная)	2 (средняя)	3 (тяжелая)	Оценка
Диплопия при боковом взгляде влево или вправо, с	61	11–60	1–10	Спонтанная	15/1
Птоз (взгляд верх), с	61	11–60	1–10	Спонтанный	61/0
Мышцы лица (зажмуривание глаза)	Нормальное закрывание	Полное, слабое, некоторое сопротивление	Полное, без сопротивления	Неполное	2
Возможность выпить ¹/₂ стакана воды	Нормальное	Минимальное покашливание или прочистка горла	Тяжелый кашель, удушье или носовая регургитация	Не может глотать	1
Разговор после счета вслух от 1 до 50 (начало дизартрии)	Отсутствует	На 30–49	На 10–29	На 9	35/1
Вытягивание правой руки (90° в сидячем положении), с	240	90–239	10–89	0–9	50/2
Вытягивание левой руки (90° в сидячем положении), с	240	90–239	10–89	0–9	41/2
ЖЕЛ,% нормы	≥80	65–79	50–64	<50	83/0
Динамометрия справа, кг: мужчины; женщины	≥45 ≥30	15–44 10–29	5–14 5–9	0–4 0–4	12/2
Динамометрия слева, кг: мужчины; женщины	≥35 ≥25	15–34 10–24	5–14 5–9	0–4 0–4	11/2
Подъем головы (в положении лежа на спине на 45°), с	120	30–119	1–29	0	60/1
Вытягивание правой ноги (в положении лежа на спине на 45°), с	100	31–99	1–30	0	30/2
Вытягивание левой ноги (в положении лежа на спине на 45°), с	100	31–99	1–30	0	35/1

Примечание. После обследования в крайнюю по горизонтали ячейку вносят количественный показатель и выраженность симптома, например, диплопия — 9/3 или вытягивание руки в сторону — 115/1. Затем суммируется каждый показатель выраженности симптома и подводится окончательный итог. Общий количественный показатель миастении может составлять от 0 (отсутствие каких-либо глазодвигательных и бульбарных нарушений, а также мышечной слабости — полная ремиссия) до 39 баллов (наибольшая выраженность глазодвигательных и бульбарных нарушений, а также мышечной слабости), в приведенном примере — 17.

Применение этой шкалы позволяет оценить выраженность важного клинического симптома — мышечной утомляемости. Безусловно, оценка слабости мимической мускулатуры и нарушений речи не лишена элементов субъективизма, тем не менее в совокупности получаемая клиническая информация достаточно объективна.

Также предложено оценивать тяжесть клинических проявлений миастении по пятибалльной шкале MGFA (Barohn R.J., 1996).

1 — изолированная слабость только окулярных мышц, во всех других мышцах сила нормальная.
2А — преобладание умеренной слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Могут быть также умеренное вовлечение в процесс бульбарной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
2В — преобладание умеренной слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
3А — преобладание средней степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Могут быть также умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
3В — преобладание средней степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры либо и того и другого. Также возможны умеренное или средней степени тяжести вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
4А — преобладание тяжелой степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
4В — преобладание тяжелой степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры. Возможны также умеренное, среднее или тяжелое вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
5 — интубация (с механической вентиляцией или без таковой), кроме случаев обычных послеоперационных вмешательств.

Существенным достоинством шкалы MGFA является возможность анализа выраженности двигательных расстройств с оценкой преимущественности и степени вовлечения в патологический процесс экстраокулярной, бульбарной и туловищной мускулатуры. Использование шкалы существенно облегчает формулировку диагноза [например, миастения (1) — миастения, глазная форма или миастения (3А) — миастения, генерализованная форма средней степени тяжести с преимущественным поражением мышц туловища и конечностей].

22.5.5.3. Фармакологический тест

Фармакологический тест с введением антихолинэстеразных препаратов считают одним из наиболее значимых критериев диагностики миастении. Используют неостигмина метилсульфат (при массе тела пациента 50–60 кг — 1,5 мл; 60–80 кг — 2 мл; 80–100 кг — 2,5 мл 0,05% раствора) или пиридостигмина бромид (при массе тела пациента 50–60 кг — 10 мг; 60–80 кг — 20 мг; 80–100 кг — 30 мг). У детей доза указанных препаратов составляет 1,0 мл или 5 мг соответственно. При возникновении мускариновых эффектов антихолинэстеразных препаратов после оценки эффективности теста вводят атропин (0,2–0,5 мл 0,1% раствора). Оценку результатов теста проводят в интервале от 40 мин до 1,5 ч после введения препарата.

Полную компенсацию двигательных нарушений выявляют у 15% больных миастенией (полная компенсация предполагает восстановление силы мышцы до нормальных значений, то есть 5 баллов независимо от степени ее исходного снижения). У большинства больных миастенией (75%) отмечают неполную реакцию на введение препаратов, то есть увеличение силы мышцы на 2–3 балла, но не до нормальной. Частичная компенсация характеризуется увеличением силы на один балл в отдельных мышцах, тогда как в других мышцах она не изменяется. При полной и неполной компенсации двигательных нарушений пробу считают позитивной, при частичной — сомнительной, при отсутствии реакции — негативной.

22.5.5.4. Лабораторные исследования

У всех больных миастенией необходимо исследование сыворотки крови на уровень аутоантител к мышечному АХР, который считается одним из основных критериев диагностики заболевания. Важное значение имеет динамика этого показателя для оценки эффективности патогенетической терапии.

Изучение уровня аутоантител к титин-белку наиболее показательно у больных миастенией, сочетающейся с тимомой (повышение этого показателя отмечено у 78% больных), а также у больных с поздним началом миастении без тимомы (84%).

При миастении, сочетающейся с тимомой, важным показателем считают и увеличение уровня антител к рианодиновым рецепторам саркоплазматического ретикулума (выявляют в 35% случаев), свидетельствующее о тяжелом течении заболевания.

Аутоантитела к MuSK обнаруживают у 40–50% больных с серонегативной миастенией.

22.5.5.5. Инструментальные исследования

Один из основных критериев диагностики миастении — нарушение нервно-мышечной передачи, выявляемое посредством ЭМГ (см. подраздел 2.5.3 «Электромиография. Электронейромиография»).

Следует подчеркнуть, что с учетом многообразия клинических форм заболевания и неравномерностью вовлечения в патологический процесс различных мышечных групп понятие «стандартная для исследования мышца» при миастении теряет всякий смысл. Бессмысленно при краниобульбарной форме миастении исследовать клинически не пораженную дельтовидную мышцу. Аналогичным образом по отсутствию нарушений нервно-мышечной передачи в круговой мышце глаза, которая относится к мимическим, а не к экстраокулярным мышцам, нельзя исключить глазную форму миастении. Таким образом, очень важно выбрать для проведения ЭМГ наиболее пораженную клинически мышцу (мышцы).

Совершенствование метода стимуляционной ЭМГ позволяет в настоящее время изучать состояние нервно-мышечной передачи в мимической, жевательной и дыхательной мускулатуре, а также в дистальных и проксимальных отделах конечностей. Это обстоятельство является весьма важным, поскольку позволяет объективно оценить степень вовлечения различных мышц в патологический процесс.

Схема проведения диагностических исследований при изучении функционального состояния нервно-мышечной передачи

Измерение негативной фазы амплитуды (площади) М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул (в мВ).
Измерение величины декремента амплитуды (площади) М-ответа при стимуляции мышцы частотой 3 Гц в процентах по отношению пятого М-ответа к первому (А5/А1).
Исследование изменения амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 Гц через 2 с после окончания тетанической серии (посттетаническое облегчение) или максимального произвольного усилия в течение 10 с (постактивационное облегчение).
Исследование изменения амплитуды М-ответа и величины декремента при стимуляции частотой 3 Гц через 3 мин после окончания тетанической серии (посттетаническое истощение) или максимального произвольного усилия (постактивационное истощение) в процентах по отношению пятого М-ответа к первому и сопоставление величин декремента до и после тетанизации или максимального произвольного усилия.

Наряду с изменениями амплитуды М-ответа при низко- и высокочастотной стимуляции оценивают изменение площади М-ответа, которое в большинстве случаев соответствует степени изменения амплитуды М-ответа.

При ритмической стимуляции мышц здоровых лиц частотой 3 Гц декремент амплитуды М-ответа не выявляется ввиду большого запаса надежности нервно-мышечной передачи. Поскольку все мышечные волокна вовлекаются в активность, амплитуда суммарного потенциала остается стабильной.

При снижении фактора надежности нервно-мышечной передачи выключение из активности определенной части мышечных волокон приводит к уменьшению амплитуды суммарного М-ответа, что проявляется снижением последующих М-ответов в серии по отношению к первому, то есть декрементом амплитуды и площади М-ответа.

Величина декремента при стимуляции частотой 3 Гц отражает степень снижения фактора надежности нервно-мышечной передачи и обычно определяется отношением амплитуды пятого М-ответа к первому в процентах.

Важным является вопрос о величине декремента, которая достоверно указывала бы на патологическое снижение надежности нервно-мышечной передачи. Большинство исследователей утверждают, что она составляет более –10%, а некоторые авторы считают за нормальные значения величину декремента до –15%.