Неврология : национальное руководство. Том 1

А.Н. Коновалов, А.В. Козлов

Поясничный прокол производится в целях получения цереброспинальной жидкости для ее анализа, в том числе бактериологического, реже — для временного снижения внутричерепного давления или введения лечебных препаратов.

У нейрохирургических больных до операции люмбальную пункцию производят крайне редко, по особым показаниям, определяемым только нейрохирургом. Пункция не является методом дифференциальной диагностики внутричерепных и спинальных объемных процессов. При подозрении на нарушение проходимости ликворных путей на любом уровне люмбальная пункция категорически противопоказана.

Пункция обычно выполняется специальной иглой между остистыми отростками L_III–L_IV или L_IV–L_V. Больного укладывают набок с согнутыми и приведенными к животу ногами. Промежуток между остистыми отростками L_IV –L_V располагается на линии, соединяющей гребни подвздошных костей (рис. 2.158) или чуть ниже.

После обработки кожи в месте пункции дезинфицирующим раствором производят местную анестезию кожи и мягких тканей на глубину межостистого промежутка (5–6 см у взрослого). Анестезия выполняется у всех больных, в том числе находящихся в коматозном состоянии. В идеале анестезия должна захватывать все мягкие ткани в месте пункции, включая желтую связку и перидуральную клетчатку; для этого требуется ввести 10–15 мл слабого раствора анестетика (например, 0,25% раствора лидокаина). Такая анестезия требует определенного опыта, при его отсутствии можно ограничиться анестезией кожи, подкожной клетчатки и 3–4 см межостистого промежутка.

Для люмбальной пункции используют специальную иглу длиной 9–12 см с косым срезом и соответствующим ему мандреном. Иглу с мандреном продвигают строго в сагиттальной плоскости и несколько кверху в промежутке между остистыми отростками. Момент прокола твердой мозговой оболочки (ТМО) хирург определяет по ощущению проваливания иглы. Иглу продвигают на 1–2 мм глубже, затем извлекают мандрен, и из иглы вытекает цереброспинальная жидкость (в норме прозрачная, бесцветная, как вода). Если у больного возникает резкая боль, иррадиирующая в ногу или промежность, это указывает на контакт иглы с одним из корешков конского хвоста. При этом иглу следует извлечь на 1–2 мм, если же боль сохраняется и цель исследования (например, взятие жидкости на анализ) не достигнута, иглу следует извлечь и повторно ввести в несколько ином направлении.

Обычно люмбальная пункция заканчивается взятием на исследование 2–3 мл жидкости. При необходимости с помощью подсоединенной к игле трубки или специального манометра (до выведения жидкости) может быть измерено внутричерепное давление (информативность такого измерения относительна, поскольку у больного в сознании стресс и возможная боль вызывают повышение давления — и артериального, и внутричерепного).

С лечебной целью, особенно после нейрохирургических операций, может извлекаться различное количество жидкости (до 10–15 мл и более).

Ликвородинамические пробы могут проводиться для определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга. В связи с наличием более точных методов (МРТ, КТ) их используют редко.

Проба Квеккенштедта

В настоящее время пробу Квеккенштедта выполняют на этапе гемостаза, в конце внутричерепного этапа любой нейрохирургической операции, с целью выявления в ране источников венозного кровотечения. Заключается в сдавлении вен шеи, вследствие чего повышается внутричерепное давление. При отсутствии блока ликворных пространств выше уровня пункции одновременно повышается давление в пункционной игле.

Список литературы