Неврология : национальное руководство. Том 1

Оптимальное ведение больных с КН предусматривает следующие мероприятия:

Одним из важнейших направлений ведения больных с КН является контроль сосудистых факторов риска, оптимизация активности, что может замедлить прогрессирование заболевания:

Выбор терапевтической тактики зависит от причины (нозологического диагноза) и выраженности КН. В стадии легкой и умеренной деменции, связанной с БА, сосудистой деменции, деменции с тельцами Леви и БП с деменцией хорошо зарекомендовали себя ацетилхолинергические и глутаматергические препараты.

В настоящее время в терапии деменции (базисная терапия) используют 3 препарата из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы: донепезил, ривастигмин и галантамин (табл. 8.4). Ингибиторы ацетилхолинэстеразы блокируют гидролиз ацетилхолина в синаптической щели и пролонгируют его действие в синапсе, благодаря чему хотя бы частично корректируется нейротрансмиттерный дефицит. Применение этих препаратов способствует временному уменьшению выраженности КН, нормализации поведения, повышению адаптации в повседневной жизни, что в конечном счете приводит к улучшению качества жизни пациентов и их ближайшего окружения.

* Отмечают у 10–15% пациентов. Проходят при уменьшении дозы или отмене препарата.

Действие донепезила связано только с механизмом ингибирования фермента ацетилхолинэстеразы. Благодаря этому уменьшается гидролиз ацетилхолина в синаптической щели и пролонгируется его действие в синапсе, что, в свою очередь, хотя бы частично корригирует нейротрансмиттерный дефицит. Донепезил хорошо всасывается при относительной пероральной биодоступности, равной 100%, и достигает максимальных концентраций в плазме через 3–4 ч. Фармакокинетика носит линейный характер в диапазоне доз 1–10 мг, применяемых один раз в сутки, что является несомненным преимуществом препарата.

Ривастигмин обладает двойным механизмом действия и наряду с ацетилхолинэстеразой блокирует бутирилхолинэстеразу. Воздействие на бутирилхолинэстеразу имеет важное клиническое значение, поскольку значение данного фермента по мере прогрессирования альцгеймеровской деменции возрастает. Кроме того, показана прямая корреляция между активностью бутирилхолинэстеразы и образованием амилоидных бляшек. Существует особая форма выпуска в виде трансдермальной терапевтической системы, которая обеспечивает постепенную доставку препарата через кожу в кровоток. Постепенное медленное высвобождение препарата из системы позволяет поддерживать его концентрацию в плазме в пределах «терапевтического окна», уменьшая амплитуду колебаний, что обеспечивает снижение частоты и выраженности побочных эффектов и повышение эффективности.

Галантамин одновременно осуществляет ингибирование ацетилхолинэстеразы и аллостерическую модуляцию никотиновых Н-холинорецепторов, благодаря которой повышается их чувствительность к естественному медиатору ацетилхолину и увеличивается высвобождение ацетилхолина и других нейромедиаторов пресинаптическими волокнами. Предполагается, что модуляция никотиновых рецепторов может оказывать нейропротективное действие, предотвращая формирование амилоидных бляшек и снижая токсическое действие амилоида, а также защищая нервные клетки от апоптоза, индуцированного â-амилоидом. Капсульная форма препарата с постепенным высвобождением позволяет приблизиться к суточному ритму выделения ацетилхолина, что оказывает потенциальные положительные эффекты на сон, память, снижает частоту возможных побочных эффектов.

К базисной терапии относится также мемантин — обратимый неконкурентный блокатор N-метил-D-аспартат-рецепторов к глутамату. Его применяют при тех же заболеваниях, что и ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Противопоказания к назначению мемантина — эпилепсия и почечная недостаточность. Побочные эффекты крайне редки.

Мемантин является потенциал-зависимым, неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов, который позволяет физиологически активировать синапсы в процессе запоминания и одновременно блокирует их избыточную патологическую активацию, вызыванную глутаматной иксайтотоксичностью.

Согласно традиционным рекомендациям, при деменции легкой и умеренной выраженности препаратами первого выбора являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы, а при умеренной и тяжелой деменции — мемантин. Однако на сегодняшний день имеются положительные результаты клинических исследований и опыт практического применения мемантина при легкой деменции, а ингибиторов ацетилхолинэстеразы — при тяжелой.

При недостаточной эффективности монотерапии целесообразно комбинированное применение ингибитора ацетилхолинэстеразы и мемантина. При этом используются те же дозы, что и в монотерапии.

Для контроля поведенческих и психотических расстройств у больных с деменцией при недостаточной эффективности базисной терапии используют нейролептики. Наиболее предпочтительны атипичные нейролептики, такие как кветиапин, оланзапин, рисперидон и др. Особенно велика склонность к осложнениям нейролептической терапии, иногда жизненно опасным, у больных с двигательными расстройствами (например, БА с экстрапирамидными симптомами, деменция с тельцами Леви, БП с деменцией).

Основной целью ведения пациентов с недементными КН является остановка или замедление прогрессирования расстройств, чтобы предотвратить или отсрочить развитие деменции. Однако на практике оценить профилактический эффект того или иного препарата очень трудно. Поэтому единого подхода к ведению больных с недементными КН пока нет. В повседневной клинической практике широко применяют препараты нейрометаболического действия (производные пирролидона, цитиколин, холина альфосцерат, церебролизин, полипептиды коры головного мозга скота), антиоксиданты (гинкго двулопастного листьев экстракт, этилметилгидроксипиридина сукцинат), α-адреноблокаторы (пирибедил, ницерголин, дигидроэргокриптин), вазоактивные препараты (винпоцетин, пентоксифиллин). Есть также положительный клинический опыт применения мемантина. Доказательств несомненного устойчивого положительного эффекта этих препаратов нет. Тем не менее на фоне их применения нередко отмечается уменьшение выраженности когнитивных расстройств, улучшение самочувствия больных. В случае положительного эффекта того или иного препарата его использование должно быть длительным.

Большое значение как при деменциях, так и, в особенности, при недементных когнитивных расстройствах имеют немедикаментозные методы. Показано, что умеренные аэробные физические нагрузки уменьшают риск усугубления КН в пожилом возрасте, снижают темпы их прогрессирования.

Противоречивые данные имеются о возможностях когнитивного тренинга: систематических упражнений по тренировке памяти и внимания. Хотя результаты проведенных исследований несколько разнятся, большинство экспертов считают когнитивный тренинг целесообразным. Наиболее ожидаем положительный эффект когнитивного тренинга у пациентов с недементными КН, легкой деменцией различной этиологии, а также при непрогрессирующих когнитивных расстройствах, например после инсульта или ЧМТ.

Согласно ретроспективным (неинтервенционным) наблюдениям, рацион питания, обогащенный натуральными антиоксидантами (витамин С и Е), способствует уменьшению риска возникновения когнитивных расстройств. Поэтому с профилактической целью можно рекомендовать включение в рацион овощей и фруктов, цитрусовых, морепродуктов, растительного, в частности оливкового, масла.

Список литературы