image

Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.

Аннотация

В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей, научных редакторов и рецензентов участвовали ведущие специалисты акушеры-гинекологи - сотрудники Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России, Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, Российского университета дружбы народов, Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова и др. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено врачам женских консультаций, родильных домов, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

57.3. РАССЕЧЕНИЕ ПРОМЕЖНОСТИ В РОДАХ

Рассечение промежности в родах производят либо для предотвращения травмы матери (угроза разрыва промежности, родоразрешающие операции др.) или плода (преждевременные роды и др.).

Классификация

Существует несколько вариантов рассечения промежности в родах:

  • перинеотомия (срединная эпизиотомия) - это рассечение промежности по срединной линии от задней спайки по направлению к анусу, в этом месте имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний;

  • срединно-латеральная эпизиотомия - разрез промежности под углом 30-40° от задней спайки в сторону седалищного бугра;

  • латеральная эпизиотомия - разрез промежности с одной стороны через большую половую губу на 2-3 см выше задней спайки, также по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе иногда пересекают периферические ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации, образованию гематомы. Возможно ранение большой железы преддверия влагалища и ее протока.

На выбор разреза промежности влияют акушерская ситуация, состояние промежности. Чаще производят срединно-латеральную эпизиотомию. Перинеотомию выполняют только при преждевременных родах или в тех случаях, когда другой вид разреза невыполним. Латеральная эпизиотомия практически не применяется.

Рассечение промежности производят в конце II периода, во время прорезывания головки плода по показаниям со стороны матери или плода.

Показания

В настоящее время существует тенденция к ограничению показаний для рассечения промежности из-за неблагоприятных отдаленных последствий вмешательства.

Рассечение промежности в родах проводят в следующих ситуациях:

  • клинические проявления угрозы разрыва промежности;

  • операция наложения акушерских щипцов;

  • дистоция плечиков;

  • роды в тазовом предлежании;

  • преждевременные роды (дискуссионно).

Рассечение промежности с целью быстрого завершения родов нецелесообразно.

Противопоказания

Противопоказания к перинеотомии - «низкая» промежность (опасность перехода разреза в разрыв с повреждением прямой кишки).

Условия для проведения операции

Перинеотомию можно выполнять только во время прорезывания головки плода, на высоте одной из потуг.

Подготовка к операции

Обработка промежности раствором антисептика и обезболивание.

Методы обезболивания

Местная инфильтрационная или продленная эпидуральная аналгезия

Техника операции

Промежность рассекают ножницами. Вне потуги браншу с тупым концом под контролем пальца вводят по направлению предполагаемого разреза между предлежащей частью плода и стенкой влагалища. Разрез проводят на высоте потуги, когда ткани промежности максимально растянуты. Важный аспект при рассечении промежности - разрез не должен быть менее 3 см, в противном случае он продляется в рваную рану.

По окончании родов во всех случаях рассечения промежности восстанавливают ее целостность.

Для восстановления мышц промежности необходимо использовать исключительно синтетические рассасывающиеся шовные материалы, такие, как полигликолид и викрил.

Сначала накладывают швы на поврежденную слизистую оболочку задней стенки влагалища. Затем погруженными отдельными швами соединяют поврежденные мышцы промежности. Края кожи лучше сопоставлять непрерывным подкожным косметическим швом.

Осложнения

  • Интранатальные осложнения.

  • Перинеотомия может усугубить акушерскую травму и привести к разрыву промежности III и IV степеней.

  • Ближайшие последствия

    • расхождение швов;

    • боль в области промежности;

    • диспареуния.

  • Отдаленные последствия

    • несостоятельность мышц тазового дна, пролапс тазовых органов и связанное с ними недержание мочи.

Особенности ведения послеоперационного периода

В послеоперационном периоде применяют так называемую сухую обработку швов - область швов не обмывают, а осторожно обсушивают сухими стерильными тампонами и обрабатывают раствором калия перманганата или другими антисептиками. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На третьи сутки после эпизиотомии родильнице назначают слабительное. При отеке тканей промежности на область швов накладывают пузырь со льдом или проводят физиотерапию (ультразвуковую, лазерную, сверхвысокочастотное облучение дециметровыми волнами).

Информация для пациентки

Важный аспект заживления раны промежности - соблюдение правил личной гигиены.

Список литературы

  1. Кулаков В.И., Бутова Е.А. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. - 128 с.

  2. Перинеология: болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах / Под ред. В.Е. Рад-зинского. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 336 с.

  3. de Oliveira S.M., Miquilini E.C. Frequency and criteria for indication of episiotomy // Rev. Esc. Enferm. USP. - 2005. - Sep. - Vol. 39(3). - P. 288-295.

  4. Goldberg J., Purfield P., Roberts N. et al. The Philadelphia Episiotomy Intervention Study // J. Reprod. Med. - 2006. - Aug. - Vol. 51(8). - P. 603-609.

  5. Hofmeyr G.J. Evidence-based intrapartum care // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2005. - Feb. - Vol. 19(1). - P. 103-115.

  6. Senecal J., Xiong X., Fraser W.D. Effect of fetal position on second-stage duration and labor outcome // Obstet. Gynecol. - 2005. - Apr. - Vol. 105(4). - P. 763-772.

1. Лучшая практика, рекомендованная на основе клинического опыта разработчиков; не имеет альтернативы.
2. Если результаты предшествующих анализов сроком давности более 3 мес.
3. Если результаты предшествующих анализов сроком давности более 21 дня.
4. Внутривенно в дозе 1 г. При дальнейшем назначении парацетамола его доза должна составлять 4 г в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы - до 72 ч.
5. В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (дексалгин) с последующим переходом на пероральное их применение. Несмотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу! Препарат выбора - дексалгин (правовращающий изомер кетопрофена), побочные эффекты которого в виде ульцерогенного действия, значительно менее выражены, чем у кетопрофена. В первые сутки дексалгин назначается в/в трижды по 50 мг, на следующие сутки его можно назначать в/м трижды по 50 мг, либо перорально трижды по 25 мг.
6. Если эпидуральная блокада применялась во время операции. Для эпидуральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации местных анестетиков длительного действия (0,2% раствор ропивакаина или 0,2% раствор бупивакаина). Целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов.
7. Промедол до 20 мг, фентанил до 100 мг. Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования!
8. Трамадол, буторфанол. Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования!
9. Исследуют только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цель­ной капиллярной крови не рекомендовано.
10. На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измере­ния уровня глюкозы венозной плазмы).
11. По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы♠ для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном изме­рении нагрузка глюкозой♠ не нужна; при получении аномальных значений во второй точке третьего измерения не требуется.
12. Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гиперглике­мии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1Cс использо­ванием стандартизированных тестов. При симптомах гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1(:). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например СД 1 типа, СД 2 типа и т.д.
13. HbAkс использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Programm (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
14. Длительность беременности у плодов мужского и женского пола практически одинакова, но при беременности плодом мужского пола гестационный срок при сонофетометрии во II и в III триместрах беременности искусственно завышается на 1-1,5 нед, так как размеры мальчиков начинают опережать таковые девочек, начиная с конца I триместра беременности.
15. Кровотечение в анамнезе, обусловленные наличием ретрохориальной гематомы, и/или миграцией хориона, не является противопоказанием к коррекции ИЦН.