image

Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.

Аннотация

В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей, научных редакторов и рецензентов участвовали ведущие специалисты акушеры-гинекологи - сотрудники Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России, Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, Российского университета дружбы народов, Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова и др. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено врачам женских консультаций, родильных домов, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

42.1. БЕРЕМЕННОСТЬ И БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ

Бессимптомная бактериурия - бактериурия, количественно соответствующая истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической картины инфекции.

Эпидемиология

У беременных с бактериурией (особенно при низкой эффективности терапии) часто выявляют ультразвуковые признаки хронического пиелонефрита, а также пороки развития мочевыводящих путей, нефролитиаз, расширение мочеточника.

Код по МКБ-10

Отсутствует.

Этиология

В основном при бессимптомной бактериурии обнаруживают Escherichia coli. Реже выделяют других представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus), а также Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis и стрептококки группы B (СГВ).

Патогенез

Выделяют следующие предрасполагающие факторы при беременности, возникающие вследствие действия прогестерона на мышечный тонус мочеточников и их механической обструкции растущей маткой:

  • замедление скорости пассажа мочи из-за снижения тонуса и перистальтики мочеточников;

  • расширение почечных лоханок и верхних отделов мочеточников с формированием физиологического гидронефроза беременных;

  • снижение тонуса мочевого пузыря, увеличение количества остаточной мочи, что способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей;

  • изменение физико-химических свойств мочи, способствующих бактериальному росту (увеличение pH, концентрации эстрогенов, возможна глюкозурия).

Следует отметить, что ткань мозгового вещества почек особенно чувствительна к инфекции, поскольку гипертоническая среда в ней препятствует миграции лейкоцитов, фагоцитозу и действию комплимента.

Не доказано, что при бактериурии существует предрасположенность к развитию анемии, артериальной гипертензии, преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита или эндометрита.

Осложнения течения заболевания

У беременных с бактериурией отмечена повышенная частота самопроизвольных абортов и мертворождений, причем лечение заболевания существенно не влияет на эту зависимость. Уровень неонатальной смертности и недоношенности повышается в 2-3 раза. Бессимптомная бактериурия может быть причиной преждевременных родов, так как синтезируемые местно или системно простагландины служат важными медиаторами сократительной активности матки. Осложнениями гестации при бактериурии могут быть: угроза прерывания беременности, анемия беременных, преэклампсия, плацентарная недостаточность, задержка развития и антенатальная гибель плода.

Клиническая картина

Бессимптомную бактериурию выявляют приблизительно у 4-9% беременных.

Специфических клинических проявлений нет. В подавляющем большинстве случаев бактериурию у беременных можно диагностировать при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь в 1% случаев бактериурия развивается в более поздние сроки.

Диагностика

Анамнез

У большинства пациенток бактериурия бывает результатом колонизации периуретральной области, имевшейся до беременности, и рассматривают как фактор риска острого гестационного пиелонефрита у 30-40% женщин с нелеченой до беременности бактериурией.

Инструментальные исследования

К обязательным методам обследования при диспансерном наблюдении, которые следует проводить ежемесячно всем беременным, относят клинический и биохимический анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек и плода. Проведение курсов антибактериальной терапии способствует снижению риска развития гнойных форм острого пиелонефрита, задержки развития плода и преждевременных родов, которые отмечают более чем у 30% беременных с нелеченой бактериурией.

Лабораторные исследования включают:

  • Общий анализ крови.

  • Биохимический анализ крови.

  • Общий анализ мочи.

  • Анализ мочи по Нечипоренко.

  • Микробиологическое исследование мочи.

Бактериурию диагностируют при наличии роста (105 КОЕ/мл и более) одного и того же микроорганизма в 2 посевах средней порции мочи, собранной с соблюдением правил асептики, взятой с интервалом 3-7 сут (минимум 24 ч).

Инструментальные исследования

  • УЗИ почек.

  • Допплерометрия сосудов почек.

  • Обзорная и экскреторная урография (по показаниям).

Дифференциальная диагностика

Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если при бактериологическом исследовании обнаруживают различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы. Бессимптомная бактериурия может быть признаком не диагностированного до беременности бактериального вагиноза, отмечаемого приблизительно у 20% беременных.

Консультация других специалистов

Показаны консультации терапевта, уролога и нефролога.

Возможности скрининга для выявления заболевания

В качестве скрининга рекомендуется проводить микробиологическое исследование мочи у всех беременных в течение I триместра.

Лечение

Цель лечения

Снижение риска развития острого гестационного пиелонефрита путем обязательного лечения всех беременных с бактериурией.

Показания к госпитализации

Госпитализация показана при бактериурии, неподдающейся терапии.

Немедикаментозное лечение

Увеличить количество потребляемой жидкости (до 2,5 л жидкости в сутки), фитотерапия.

Медикаментозное лечение

Принципы медикаментозного лечения бессимптомной бактериурии:

  • короткий курс лечения (в течение 3-7 дней) пероральными формами таких антибактериальных препаратов, как ампициллин, амоксициллин + клавулановая кислота и цефалоспорины эффективен в 79-90%;

  • однократный прием фосфомицина трометамола снижает риск симптоматической инфекции мочевых путей на 80-90%;

  • препарат для начала лечения выбирают эмпирически, до получения результатов микробиологического исследования мочи;

  • при выявлении бактериурии лечение следует начинать с курса антибактериальной терапии как минимум в течение 3 сут. с последующим ежемесячным бактериологическим исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания;

  • при повторном выявлении бактериурии (в 16-33% случаев) необходимо назначать поддерживающую терапию (однократный прием лекарственного средства вечером после еды) до окончания беременности и еще в течение 2 нед. послеродового периода;

  • рекомендуется назначать поддерживающее лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибактериальным средствам;

  • возможным вариантом ведения беременных с рецидивирующей бактериуриейсчитают повторные короткие курсы уросептиков.

Основные препараты для лечения бессимптомной бактериурии при беременности:

  • амоксициллин по 250-500 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней;

  • амоксициллин + клавулановая кислота по 625-1000 мг 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней;

  • цефиксим по 400 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней;

  • цефуроксим по 250-500 мг 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней;

  • цефтибутен по 400 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней;

  • цефалексин по 250-500 мг 4 раза в сутки в течение 3 дней.

С целью поддерживающей терапии назначают следующие лекарственные средства:

  • амоксициллин по 250 мг на ночь;

  • цефалексин по 250 мг на ночь;

  • фосфомицин трометамол в дозе 3 г каждые 10 сут.

Сроки и методы родоразрешения

Определяются по акушерским показаниям.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивают по результатам бактериологического исследования во время каждого визита по следующим критериям:

  • Выздоровление (стерильные посевы мочи или наличие следовых количеств бактерий в моче в концентрации менее 102 КОЕ/мл).

  • Персистенция инфекции (выявление того же возбудителя в моче в концентрации 104 КОЕ/мл и более).

  • Реинфекция (обнаружение в моче нового вида бактерий в концентрации 105 КОЕ/мл и более во время любого посещения).

Профилактика

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации заключается в своевременном выявлении и лечении бессимптомной бактериурии во время беременности. В целях профилактики острого пиелонефрита всем беременным во время их первого посещения женской консультации следует проводить общий анализ и бактериологическое исследование мочи.

Прогноз

Лечение бактериурии на ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, недоношенность - в 5-10%.

Список литературы

  1. Козырев Ю.В., Густоварова Т.А., Крюковский С.Б. Распространенность, факторы риска, эффективность и безопасность антимикробной терапии бессимптомной бактериурии у беременных. // Вестник новых медицинских технологий. - 2012; 19(3): 135-137.

  2. Aigere E.O., Okusanya B.O., Eigbefoh J.O., Okome G.B..Enhanced urinalysis in the detection of asymptomatic bacteriuria in pregnancy. // Nig QJ Hosp Med. - 2013; 23(2): 105-9.

  3. Darze O., Barroso U., Lordelo M. Clinical predictors of asymptomatic bacteriuria during pregnancy. // Rev Bras Ginecol Obstet. - 2011; 33 (8): 196-200.

  4. Guinto V.T., De Guia B., Festin M.R., Dowswell T. Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. - 2010; 9: CD007855.

  5. Kazemier B.M., Schneeberger C., De Miranda E. et al. Costs and effects of screening and treating low risk women with a singleton pregnancy for asymptomatic bacteriuria, the ASB study. // BMC Pregnancy Childbirth. - 2012; 21: 12-52.

  6. Schneeberger C., Kazemier B.M., Geerlings S.E. Asymptomatic bacteriuria and urinary tract infections in special patient groups: women with diabetes mellitus and pregnant women. // Curr Opin Infect Dis. - 2014; 27(1): 108-14.

  7. Sheiner E., Mazor-Drey E., Levy A. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy. // Journal of Maternal Fetal and Neonatal Medicine. - 2009; 22(5): 423-427.

  8. Widmer M., Gulmezoglu A.M., Mignini L., Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. - 2011; 12:CD000491.

1. Лучшая практика, рекомендованная на основе клинического опыта разработчиков; не имеет альтернативы.
2. Если результаты предшествующих анализов сроком давности более 3 мес.
3. Если результаты предшествующих анализов сроком давности более 21 дня.
4. Внутривенно в дозе 1 г. При дальнейшем назначении парацетамола его доза должна составлять 4 г в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы - до 72 ч.
5. В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (дексалгин) с последующим переходом на пероральное их применение. Несмотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу! Препарат выбора - дексалгин (правовращающий изомер кетопрофена), побочные эффекты которого в виде ульцерогенного действия, значительно менее выражены, чем у кетопрофена. В первые сутки дексалгин назначается в/в трижды по 50 мг, на следующие сутки его можно назначать в/м трижды по 50 мг, либо перорально трижды по 25 мг.
6. Если эпидуральная блокада применялась во время операции. Для эпидуральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации местных анестетиков длительного действия (0,2% раствор ропивакаина или 0,2% раствор бупивакаина). Целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов.
7. Промедол до 20 мг, фентанил до 100 мг. Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования!
8. Трамадол, буторфанол. Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования!
9. Исследуют только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цель­ной капиллярной крови не рекомендовано.
10. На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измере­ния уровня глюкозы венозной плазмы).
11. По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы♠ для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном изме­рении нагрузка глюкозой♠ не нужна; при получении аномальных значений во второй точке третьего измерения не требуется.
12. Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гиперглике­мии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1Cс использо­ванием стандартизированных тестов. При симптомах гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1(:). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например СД 1 типа, СД 2 типа и т.д.
13. HbAkс использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Programm (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
14. Длительность беременности у плодов мужского и женского пола практически одинакова, но при беременности плодом мужского пола гестационный срок при сонофетометрии во II и в III триместрах беременности искусственно завышается на 1-1,5 нед, так как размеры мальчиков начинают опережать таковые девочек, начиная с конца I триместра беременности.
15. Кровотечение в анамнезе, обусловленные наличием ретрохориальной гематомы, и/или миграцией хориона, не является противопоказанием к коррекции ИЦН.