Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации

Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.

Аннотация

Настоящее издание клинических рекомендаций (протоколов) оказания скорой медицинской помощи содержит информацию о диагностике и лечении наиболее распространенных заболеваний и состояний, встречающихся на догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи, а также на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи. Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи были утверждены правлением Российского общества скорой медицинской помощи и профильной комиссией по специальности «Скорая медицинская помощь» Минздрава России в 2014–2015 гг.

Издание предназначено медицинским работникам, оказывающим скорую медицинскую помощь вне медицинской организации и в стационарных условиях, а также студентам, обучающимся в медицинских образовательных учреждениях среднего, высшего и дополнительного профессионального образования.

17.4. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при асфиксии

Б.Н. Шах

Определение

Асфиксия — остро или подостро развившийся синдром дыхательной недостаточности, сопровождающийся гипоксией, гиперкапнией и проявляющийся прогрессирующим нарушением функций внешнего дыхания, кровообращения и центральной нервной системы.

Код по МКБ-10

T71 Асфиксия.

Этиология и патогенез

Механическое препятствие току воздуха в дыхательных путях на различных уровнях, сдавление воздухоносных путей извне приводят к развитию гипоксии, а невозможность удаления углекислоты — к гиперкапнии. Асфиксия может быть вызвана попаданием в дыхательные пути воды при утоплении, обтурацией трахеи и бронхов инородными телами, бронхоспазмом, компрессией трахеи и сосудов шеи при удушении. Возможно нарушение биомеханики внешнего дыхания вследствие сдавления груди тяжелыми предметами или грунтом, а также поражение мотонейронов, иннервирующих дыхательную мускулатуру, или дыхательного центра ядами, инфекционными, дегенеративными процессами и т. д. Любая причина, вызвавшая быстрое нарушение функции внешнего дыхания и сопровождающаяся выраженным цианозом лица, тахи- или брадикардией, гипер- или гипотензией и нарушениями сознания, должна рассматриваться как состояние асфиксии. Частой причиной асфиксии является передозировка наркотических препаратов, алкоголя, сопровождающаяся развитием апноэ, западением корня языка и аспирационным синдромом. Асфиксия, не купированная на протяжении 2–5 мин, приводит к необратимому повреждению центральной нервной системы и летальному исходу. Чем моложе пациент, тем дольше он может переносить асфиксию.

Классификация

Механическая асфиксия.
1. Асфиксия от сдавления:
  - странгуляционная (повешение, удавление петлей, удавление руками);
  - компрессионная (сдавление груди и живота).
2. Асфиксия от закрытия:
  - обтурационная (закрытие дыхательных путей инородными телами, слизью);
  - аспирационная (аспирация сыпучих веществ, жидкостей, крови, рвотных масс);
  - утопление.
3. Асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве.
Токсическая асфиксия (под действием препаратов, угнетающих дыхательный центр, алкоголя, метгемоглобинообразователей, цианидов).

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Диагностика

Клиническая картина асфиксии определяется скоростью развития гипоксии и гиперкапнии. Она имеет четыре фазы развития. Первая фаза характеризуется инспираторной одышкой, тахикардией, артериальной гипертензией, цианозом. Вторая — появлением экспираторной одышки, брадикардией, артериальной гипотензией, акроцианозом. В третьей фазе асфиксии наблюдается остановка дыхания, прогрессируют брадикардия, артериальная гипотония, сознание утрачивается, кожные покровы приобретают багрово-цианотичную окраску. Четвертая фаза — терминальная. Отмечается появление редких, нерегулярных вдохов (гаспинг-дыхание), артериальное давление не определяется, прогрессирует брадикардия, отмечается мидриаз, часто отмечаются судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, семяизвержение. Затем наступает клиническая смерть.

В ходе первичного осмотра необходимо выяснить предполагаемую причину развития асфиксии, а также оценить стадию острой дыхательной недостаточности, выраженность нарушения сознания, состояния гемодинамики. Оценку состояния пациента проводят по алгоритму АВС (проходимость дыхательных путей, эффективность дыхания и кровообращения) (А, 1++).

Анамнез

Осмотр с головы до пяток, измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыханий. Аускультация, ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия.

Выраженность острой дыхательной недостаточности (ОДН) оценивается следующим образом.

ОДН I стадии: пациент в сознании, беспокоен (эйфоричен), жалуется на нехватку воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, наблюдается акроцианоз. ЧДД — до 30 в минуту, ЧСС — 100–110 в минуту, АД в пределах нормы (или немного повышено).
ОДН II стадии: сознание больного или пострадавшего нарушено, возникает психомоторное возбуждение. Жалобы на сильнейшее удушье, возможны потеря сознания, галлюцинации. Кожные покровы цианотичны, профузный пот. ЧДД — до 40 в минуту, ЧСС — 120–140 в минуту, АД резко повышено.
ОДН III стадии: сознание отсутствует, наблюдаются клинико-тонические судороги, расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, пятнистый цианоз. Наблюдается быстрый переход тахипноэ (ЧДД — 40 и более) в брадипноэ (ЧДД — 8–10). АД снижается, ЧСС — 140 в минуту и более, возможны мерцательная аритмия или иные нарушения сердечного ритма.

Дополнительным критерием, позволяющим осуществить выбор метода респираторной терапии, являются данные пульсоксиметрии (табл. 17-9).

Лечение

Необходимо устранить причину механической асфиксии (петлю, удавку, груз на груди, инородное тело в дыхательных путях и т. д.). При признаках клинической смерти необходимо проводить сердечно-легочную реанимацию по протоколу СЛР (А, 1++).

Таблица 17-9. Выбор метода респираторной терапии, основанный на данных пульсоксиметрии
Показатели SpO₂, %	Оценка	Помощь
94–98	Норма	Нет
90–93	Умеренная артериальная гипоксемия	Ингаляция 50% кислорода 2–3 л/мин
85–89	Выраженная артериальная гипоксемия	Ингаляция 50% кислорода 5–6 л/мин
<85	Глубокая гипоксемия	ИВЛ 100% кислородом

Выраженность расстройств сознания оценивается по шкале комы Глазго (табл. 17-10).

Таблица 17-10. Шкала комы Глазго
Открывание глаз		Речевая реакция		Двигательная реакция
Спонтанное	4	Правильная речь	5	Выполняет команды	6
На обращенную речь	3	Спутанная речь	4	Отталкивает болевой раздражитель	5
На болевой раздражитель	2	Непонятные слова	3	Отдергивает конечность на боль	4
Отсутствует	1	Нечленораздельные звуки	2	Тоническое сгибание на боль	3
		Отсутствует	1	Тоническое разгибание на боль	2
		Отсутствует		Отсутствует	1

Сумма баллов: 15–14 — ясное сознание; 13–12 — оглушение; 11–9 — сопор; 8 и ниже — кома.

Независимо от причины асфиксии показана респираторная терапия от оксигенотерапии при ОДН I стадии до аппаратной (ручной) вентиляции легких при ОДН II–III стадии.

При признаках обтурационной асфиксии показаны выполнение приема Хеймлиха (в случае подозрения на обтурацию дыхательных путей инородным телом), попытка восстановления проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, ИВЛ масочным способом, коникотомия (А, 1+). После восстановления проходимости дыхательных путей и начала оксигенотерапии показаны катетеризация периферической вены, при ОДН II–III стадии — центральной вены (с обязательным определением величины ЦВД), медикаментозная седация, оротрахеальная интубация (ларингеальная маска, ларингеальная трубка комбитрубка), аппаратная (ручная) вентиляция легких (А, 1+). Схема седации представлена в табл. 17-11.

Таблица 17-11. Препараты для интубации трахеи
Препарат	Средняя доза пациенту массой 70–80 кг		Доза на 1 кг массы тела
Атропин	0,5–1,0 мг (но не менее 0,5 мг)	0,5–1,0 мл 0,1% раствора	0,01 мг/кг
Диазепам	5–10 мг	1–2 мл 0,5% раствора	0,15 мг/кг
Фентанил	0,1–0,15 мг	2–3 мл 0,005% раствора	1,5 мкг/кг
Если данными средствами не удается добиться соответствующего уровня анестезии и релаксации, то вводят
Суксаметония йодид (дитилин^♠ )	100 мг	5 мл ² % раствора	1,5 мг/кг

При развитии судорожного синдрома необходимо внутривенно ввести диазепам в дозе 10–20 мг, тиопентал натрий в дозе 200–400 мг (с обеспечением ИВЛ). Инфузионная терапия включает назначение кристаллоидных препаратов (раствора Рингера^♠ , 0,9% натрия хлорида, коллоидных растворов желатина, ГЭК, полиоксидония). Адреномиметики показаны при сохраняющихся признаках сердечно-сосудистой недостаточности [допамин в дозе 5–15 мкг/ (кг×мин)].

Иные средства: аминофиллин в дозе 240–480 мг внутривенно, преднизолон в дозе 60–120 мг (гидрокортизон 125–250 мг, дексаметазон 8–12 мг) при явлениях бронхообструкции.

Транспортировка показана на носилках с мониторингом сердечного ритма, артериального давления, пульсоксиметрии.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

Все больные и пострадавшие с асфиксией любой этиологии должны быть доставлены в отделение реанимации и интенсивной терапии по предполагаемому профилю заболевания, минуя СтОСМП.

Прогноз

Прогноз благоприятный в случае развития механической асфиксии при своевременном оказании медицинской помощи. Если асфиксия вызвана органическими причинами, прогноз зависит от тяжести заболевания, его вызвавшей. Основными причинами смерти у пациентов, перенесших асфиксию, являются нарушения сердечного ритма, поражение ЦНС и инфекционные осложнения.

Частые ошибки

Попытка интубировать пострадавшего с инородным телом, обтурирующим ротоглотку или гортань, без устранения механического препятствия.

Недооценка тяжести состояния пациента и позднее начало респираторной терапии.

Список литературы

Неотложная медицинская помощь / Под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза; Пер. с англ. В.И. Кандрора, М.В. Неверовой, А.В. Сучкова и др. — М.: Медицина, 2001.
Auzinger G., Wendom J. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. — Berlin, 2002. — P. 143–148.
The UK Ambulance Service Clinical Practice Guidelines Resuscitation Supplement (2010) — For use ONLY until publication of the UK Ambulance Service Clinical Practice Guidelines (2011). — 28 p., RN, MSN.
Nolan J.P., Soar J., Zideman D.A. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary // Resuscitation. — 2010. — Vol. 81, N 10. — P. 1219–1276.

1. Если на догоспитальном этапе или сразу же после первичного обследования в СтОСМП принимается решение о ведении больного ВП в амбулаторных условиях, то антибактериальная терапия должна быть направлена на подавление наиболее частого возбудителя — Str. pneumoniaе. Для пациентов без сопутствующих заболеваний препаратами выбора являются пероральный β-лактам (амоксициллин) или пероральный макролид (D), различий в эффективности которых не выявлено (А). Пациентам с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшим в последние 3 мес антибактериальные препараты следует назначать пероральный β-лактам с ингибитором β-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота), который можно сочетать с пероральным макролидом. Назначение тетрациклинов недостаточно обосновано в связи с частой резистентностью Str. pneumoniaе к указанному антибиотику. Не следует использовать в качестве рутинного эмпирического лечения респираторные фторхинолоны; данные препараты могут быть альтернативой комбинации β-лактама и макролида при непереносимости одного из компонентов. Амбулаторным пациентам антибактериальные препараты назначают внутрь (С). Парентеральные препараты назначают при предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации. Средняя продолжительность лечения составляет 5–7 дней.

2. Растворы и дозы для ингаляций через небулайзер: – сальбутамол — 1,0–2,5 мл на ингаляцию; – фенотерол — 10–15 капель на ингаляцию; – комбинация фенотерола и ипратропия бромида: детям до 6 лет (масса тела — до 22 кг) — 0,5 мл (10 капель), 6–12 лет — 0,5–1,0 мл (10–20 капель), старше 12 лет — 1 мл (20 капель); разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида до общего объема 2–3 мл.

3. При использовании метамизола следует учитывать крайне высокий риск развития следующих нежелательных явлений: агранулоцитоза (1:1700), лейкопении, тромбоцитопении, аллергических реакций (ангионевротического отека, крапивницы), транзиторных нарушений функций почек (олигурии, анурии, интерстициального нефрита), а также вероятность развития анафилактического шока, синдромов Стивенса–Джонсона и Лайелла.